Kvalitet og pasientsikkerhet 2019

 Meld. St. 11 (2020–2021) Kvalitet og pasientsikkerhet 2019

Innspill fra Fagforbundet

Fagforbundet organiserer alt fra helsearbeidere uten formell kompetanse til sykepleiere med mastergrader, i både spesialist- og kommunehelsetjenesten. Fagforbundets overordnede bilde av pasientsikkerhetssituasjonen i helsetjenestene er ikke at vi har noen krise, men snarere store utfordringer og at det noen steder er svært stort press på de ansatte og at dette ofte er opphav til uønskede hendelser.

Departementet sier i sin oppsummering i Meld. St. 11 (2020–2021) at “Gjennomgående utfordringer som er avdekket gjennom meldingene er at mangelfull samhandling, koordinering, kommunikasjon og medvirkning bidrar til pasientskader, unødvendig ventetid og ekstra belastning for pasienter og brukere.”

Dette er en beskrivelse som Fagforbundet kan slutte seg til. Det er mye å hente på å få en helsetjeneste som henger bedre sammen. Pasientsikkerhetsmeldinga har naturlig nok stort fokus på ledelse og strukturer. Fagforbundet vil imidlertid påpeke at det er andre faktorer som spiller inn på pasientsikkerhetssituasjonen, som for eksempel samhandling og oppgavedeling mellom yrkesgrupper, eksempelvis mellom sykepleiere og helsefagarbeidere.

Vi vet at sykepleiere opplever stort arbeidspress og at de synes de gjør mange oppgaver som andre yrkesgrupper kunne gjort. Vi vet at helsefagarbeidere og hjelpepleiere ikke synes de får brukt kompetansen sin, og at de sterkt ønsker å kunne videreutvikle den. Fagforbundets yrkesundersøkelse viser også at et stort flertall av både sykepleiere og helsefagarbeidere mener at bemanningen er for dårlig på deres arbeidsplass. Samtidig vet vi også at vi har relativt god dekning av sykepleiere, målt opp mot andre land. Dette må man kunne si at i sum gir grunn til å tro at det er noe galt med måten vi utnytter den kompetansen vi har til rådighet på, noe som igjen kan gi opphav til uønskede hendelser.

Covid 19

Meld. St. 11 (2020–2021) sier om håndteringen av pandemien at “Erfaringene så langt er at vi har gode systemer, strukturer og planer, men at vi har vært sårbare ved forsyningssvikt av blant annet beskyttelsesutstyr, respiratorer og legemidler.” At mangelen på beskyttelsesutstyr, respiratorer og respiratorer var en betydelig utfordring er det vanskelig å være uenig i. Særlig frustrasjon over mangelen på beskyttelsesutstyr i deler av kommunehelsetjenesten preget mange av de tilbakemeldingene Fagforbundet fikk i pandemiens første fase.

Det er imidlertid litt tidlig, slik Fagforbundet ser det, å slå fast at “vi har gode systemer, strukturer og planer”. Fagforbundet gjorde undersøkelser blant sine medlemmer om arbeidssituasjonen under koronahåndteringen som tegner et bilde av at det var utfordringer i flere virksomheter med å få til god nok opplæring og etablere gode nok strukturer. Det er en generell utfordring knyttet til opplæring og kompetanseheving i helsesektoren, at de største ressursene settes inn til de som har de største stillingene og de lengste utdanningene, og noe av dette mønstret kan synes å ha gjort seg gjeldende under pandemihåndteringen også. 

Det er som nevnt for tidlig, så lenge pandemien er alt annet enn et tilbakelagt stadium, å konkludere omkring hvorvidt systemer, planer og strukturer var gode nok, men det er ting som tyder på at det er et forbedringspotensiale. 

Brukerstyrt personlig assistanse (BPA)

Pasient- og brukerombudene påpeker i Meld. St. 11 (2020–2021) en ordning med uønskede variasjoner mellom kommuner når det gjelder tildeling av tjeneste, både i omfang og hvordan BPA-ordningen sees i sammenheng med andre tjenester.

Fagforbundet er den eneste fagorganisasjonen som satser på organisering av assistenter i BPA-ordninger, og er enig i at det er betydelige utfordringer knyttet til denne tjenesten. Det er blant annet et utall leverandører og forståelsen av hva tjenesten skal bestå i er ikke god nok, verken hos leverandører eller kommuner. Fagforbundet avventer NOU om dette temaet, men mener at det er stort behov for avklaring av hvordan tjenesten skal avgrenses - særlig opp mot andre kommunale tjenester som hjemmesykepleie.

Fagforbundets assistentundersøkelse viser at det er stort behov for, og ønske om opplæring i BPA. Det er et ideal i BPA at de som jobber i tjenesten ikke skal ha noen egen fagsosialisering, fordi dette kan komme i veien for brukernes mulighet til selv å utforme tjenestene. De erfaringer Fagforbundet har gjort peker imidlertid i retning av at det finnes så mange utfordringer og problemstillinger som er felles for alle assistenter, at de tilsammen definerer en egen type assistentkompetanse.   

KS vil i dette notatet kommentere noen deltemaer i stortingsmeldingen.

 Konsekvenser av koronapandemien for kvalitet og pasientsikkerhet

Koronapandemien har store konsekvenser for alle deler av samfunnet, både ved dødsfall, helsetap, og økonomiske og andre samfunnsmessige skadevirkninger. Meldingen er tydelig på at det er for tidlig å si hvordan covid-19 har påvirket kvalitet og pasientsikkerhet i Norge i 2020 og hvilke konsekvenser pandemien kan få fremover.

KS støtter at det er for tidlig å si hvordan koronapandemien vil påvirke kvalitet og pasientsikkerhet. En rekke undersøkelser samt koronakommisjonens arbeid er nødvendig å ferdigstille før konklusjonene trekkes. Det vil være svært viktig også for kommunesektoren at håndtering av koronasituasjonen for kvalitet og pasientsikkerhet vurderes i et lærende perspektiv, ikke minst når det kommer til å avveie ulike tiltak opp mot hverandre. Fra den tidlige fasen av korona når det gjelder kvalitet og pasientsikkerhet er det særlig tilgangen, fordelingen og dermed prioriteringen av smittevernutstyr som er særlig fremhevet som en stor utfordring fra kommunene.

I meldingen nevnes regjeringens strategi med formål å øke helsekompetansen i befolkningen. Dette gjøres blant annet gjennom målrettet arbeid om helsekompetanse og ved å utvikle en helse- og omsorgstjeneste som er utformet for å kunne ivareta og gjøre folk helsekompetente. Som en oppfølging av strategien pågår det en nasjonal undersøkelse om helsekompetanse i befolkningen. Dette arbeidet har etter vårt syn fått en forsterket verdi også når det gjelder koronaspørsmål, med tanke på å nå ut til hele befolkningen, særlig der hvor det kan være språklige utfordringer.

Rus og psykisk helse

KS deler bekymringen som pasientombudene skisserer i meldingen knyttet til pasienter med samtidig rus- og psykisk sykdom, ROP-pasienter.  Kommunene peker på at nedbyggingen av døgnplasser i psykisk helsevern skjer for raskt til at de har tilstrekkelige ressurser og virkemidler til å håndtere det. Det er godt dokumentert at det har vært en nedgang i antall sikkerhetsplasser i spesialisthelsetjenesten. KS mener at antallet bør økes.

Tidligere har vi sett at Helsetilsynet har avdekket systemsvikt i tilbudet til mennesker med rus-/psykiske lidelser i flertallet av de undersøkte helseforetakene og i kommunene. Samordningen av tjenester er ikke alltid god nok og den somatiske helsen får ikke nok oppmerksomhet.  I samarbeid med kommunene har KS videreutviklet sine læringsnettverk på gode pasientforløp, ved å legge enda mer vekt på helhetstenkning.

Bostedsløse

Antall bostedsløse har gått ned i Norge de siste årene, men det er fortsatt for mange som står i fare for å bli eller er bostedsløse. Det er godt kjent at mange bostedsløse har vedvarende og sammensatte problemer, og sliter særlig med rusavhengighet og psykiske lidelser. Det finnes dermed ikke ett svar på denne problemstillingen. En bedre oversikt over situasjonen for bostedsløse vil derfor være viktig. 

Bosituasjonen for personer med rusproblemer og psykiske lidelser er bedret over tid. Det er også en positiv utvikling i kommunenes arbeid. I dag er arbeidet bedre forankret på ledelsesnivå. ange kommuner har styrket kompetansen, og samarbeidet mellom ulike enheter og fagområder i kommunen er mer utviklet. Erfaringsmessig har boligsosiale forhold generelt høyere oppmerksomhet i kommunesektoren, og boligens betydning for en trygg og god tilværelse for den enkelte er anerkjent.

Personer med utviklingshemming.

KS vil fremheve at Helsetilsynet fastslår at de aller fleste personer med utviklingshemming får stilt diagnosen i den delen av helse- og omsorgstjenesten som har relevant og nødvendig kompetanse til å gjøre det. Dette fremgår av Helsetilsynets konklusjon i en stikkprøveundersøkelse av diagnosesetting hos personer registrert med en psykisk utviklingshemming i et utvalg kommuner som Statens helsetilsyn gjennomførte i 2019. Det er også positivt at undersøkelsen ikke gir holdepunkt for en generell bekymring for at personer feilaktig får stilt eller feilaktig blir registrert med diagnosen psykisk utviklingshemming.

Etterlevelse av forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring

Forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten er et viktig verktøy for ledere i offentlig og privat helsetjeneste som skal sikre at virksomhetene leverer faglig forsvarlige helse- og omsorgstjenester og arbeider systematisk med kvalitetsforbedring og pasientsikkerhet. KS er enig i at en god etterlevelse av forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring er avgjørende for å få på plass et systematisk og målrettet arbeid med kvalitetsforbedring og pasientsikkerhet til beste for pasientene.

Statens undersøkelseskommisjon

KS er positiv til tilnærmingen fra Ukom, hvor de hittil har hatt en bred tilnærming knyttet til hendelser hvor ulike deler av helsetjenesten undersøkes, med utgangspunkt i hva som kan læres der hvor uheldige eller tragiske hendelser har skjedd. I meldingen påpekes det at Ukom ser at den dialogbaserte metoden og selve undersøkelsesprosessen i stor grad kan stimulere til forbedringsarbeid lokalt. KS er enig i dette, og vi registrerer også at resultatene har vært etterspurt. 

Kvalitetsindikatorer i kommunale tjenester

Det er fortsatt ønske fra kommunesektorens side om flere gode nasjonale kvalitetsindikatorer. KS har pekt på dette over tid. Vi understreker at det bør legges større vekt på utviklingen av kommunalt pasient- og brukerregister, (KPR). KS legger til grunn at hovedformålet for KPR er at kommunene skal få bedre styringsdata med utgangspunkt i parametere som kommunene selv kan påvirke. Bedre datagrunnlag vil gi grunnlag for en bedre måling og oppfølging av kvalitet også i kommunesektoren. Dette er langsiktig arbeid, men ikke desto mindre viktig. Mer forskning og bedre analyse av de dataene som finnes vil kunne gi et bredere bilde av tilstanden i tjenestene. KS understreker betydningen av at videreutvikling, bedre analyse og forenkling av datasett med utgangspunkt i KOSTRA data, er nødvendig.

Med hilsen

Helge Eide

Områdedirektør                                                                             Åse L. Snåre

                                                                                                              avd.dir

Det er positivt at Helse- og omsorgsdepartementet legger fram årlige meldinger til Stortinget om kvalitet og pasientsikkerhet i helsetjenesten. Legeforeningen har følgende kommentarer til årets melding.

Kvalitet i primærhelsetjenesten

Stortingsmeldingen refererer i kapittel 6 hva Norsk Pasientskadeerstatning peker på av årsaker til svikt i diagnostikk og behandling, men omtaler ikke løsninger for hvordan disse årsakene kan forebygges. For eksempel viser Stortingsmeldingen til at svikt i diagnostikk av kreftsykdommer er hyppigste årsak til medhold i erstatningssaker hos fastleger uten å angi hva som kan gjøres av strukturelle tiltak for å forebygge denne svikten. Kartlegging av sikkerhetskultur på fastlegekontorer ville for eksempel kunne bidratt til å avdekke fastlegepraksiser med forhøyet risiko, som man kunne ha arbeidet målrettet med.

Legeforeningen savner en vurdering av ledelsesaspektet i de kommunale helse- og omsorgstjenestene. Relevant helsefaglig ledelse av tjenestene er avgjørende for kvalitetsforbedring i primærhelsetjenesten.

Kvalitetsarbeid i klinikken

En stor utfordring er å få helsearbeidere i kliniske stillinger til å ta eierskap i kvalitetsarbeid. Legeforeningen mener en viktig forutsetning er at ledelsen informerer om arbeidet og videreformidler resultatene. Det er nødvendig å sette av tid til dette i klinikken. Hvordan sikre at leger blir involvert og at kravene til kunnskap (læringsmål og –aktiviteter) som ligger i den nye LIS-utdanningen blir fulgt opp adekvat? Reell implementering av kvalitets- og forbedringsarbeid krever strukturendringer, bedre indikatorer, ressurser og tilgjengelig kunnskap for alle. Legeforeningen understreker at det i kvalitetsarbeid er viktig å sørge for læring på tvers av avdelinger og helseforetak i spesialisthelsetjenesten og mellom legekontorer og sykehjem i primærhelsetjenesten. Det er nødvendig at det fra administrativt hold avsettes nok ressurser til dette arbeidet, som må skje på klinisk nivå.

Ønske om gode meldesystemer

Helse- og omsorgsdepartementet la i 2018 fram "Meldeordningen for alvorlige hendelser i spesialisthelsetjenesten". Denne ga systematisk kunnskap om forebygging av uønskede hendelser og pasientskader på nasjonalt nivå, og helsepersonell kunne melde sanksjonsfritt med lav terskel. Den var foreslått utvidet til å omfatte den kommunale helse- og omsorgstjenesten og inkludere melderett for pasienter, brukere og pårørende. Ordningen var ikke evaluert før nedlegging, og i den aktuelle Stortingsmeldingen har man ikke tatt opp mulige konsekvenser av nedleggingen. I den nye plattformen som etableres for melding til Helsetilsynet og Undersøkelseskommisjonen må alle opplysninger fra interne meldesystemer i foretakene legges inn på nytt, dette synes tungvint. Per nå er kunnskap om uønskede hendelser og mindre skader ikke lenger tilgjengelig på tvers av tjenestene.

Nasjonalt nivå på forbedringsarbeidet

Legeforeningen lurer også på hvordan man sikrer regional og lokal oppfølging av Nasjonal handlingsplan for pasientsikkerhet og kvalitetsforbedring over hele landet. Helse Vest omtales med regional plan – hvordan skal man sørge for at de andre regionale helseforetakene følger opp tilsvarende? Og hvordan koordineres de regionale handlingsplanene for å fremme det nasjonale, overordnede nivået og forhindre fragmenting?

Ønske om redusert saksbehandlingstid for rettighetsklager

Legeforeningen støtter pasientombudets kritikk mot langvarig saksbehandling i behandling av rettighetsklager. Dette er en trussel mot pasientsikkerheten og oppleves også belastende for det involverte helsepersonell. Potensialet for læring i institusjonene forsinkes også ved lang saksbehandlingstid.

Kvalitetsindikatorer

Overordnet savner Legeforeningen beskrivelser av hvordan kvalitetsindikatorene kan brukes til å forbedre tjenesten.

OECD-indikatorer

Det hadde vært nyttig om man vurderte endring av oppnåelse av en kvalitetsindikator opp mot tidligere år og ikke bare mot andre land. Legeforeningen mener at det er uheldig at svært vanlige og viktige indikatorer, som for eksempel forekomst av helsetjenesteassosierte infeksjoner, likestilles med svært sjeldne hendelser, som gjenglemt gjenstand. "Andel personer som er testet for blod i avføringen" er ikke en god kvalitetsindikator i Norge da man i tarmkreftscreeningen som starter i 2021 har koloskopi som foretrukket metode. Indikatoren vil dermed ikke reflektere kvalitet med hensyn til utfallet.

Nasjonalt kvalitetsindikatorsystem

Det er positivt at det har vært en reduksjon av de mest alvorlige pasientskadene siden 2012, men Legeforeningen savner forslag til en plan for reduksjon av øvrige pasientskader.

Forbruket av antibiotika på sykehus er fremdeles stort, men viser riktig utvikling. Flere norske sykehus burde ha spesialiteten infeksjonsmedisin i tjeneste og bedre tjenester for raskere mikrobiologisk diagnostikk.

Legeforeningen savner en vurdering av hva som kan vurderes som kvalitetsindikatorer. Å sette likhetstegn mellom brukeropplevelser og kvalitet er ikke nødvendigvis riktig. For eksempel vil ikke en viss ventetid hos fastlegen nødvendigvis være et tegn på dårlig kvalitet, og det kan bidra til å redusere overforbruk av helsetjenester. Kapittelet mangler faglig refleksjon om forskjell på nivå av kvalitet og opplevd grad av service og tilgjengelighet.

Fagmiljøene må involveres sterkere i retningslinjearbeid

Det er problematisk når retningslinjer utarbeides av personell som ikke har tilstrekkelig praktisk erfaring uten å involvere fagmiljøet. Dersom nasjonale retningslinjer skal få feste i klinikken, krever dette grundig forankring i fagmiljøene. Formidling av at retningslinjer er et risikoreduserende tiltak er også en forutsetning for å lykkes.

Kliniske ernæringsfysiologers forening tilsluttet Forskerforbundet (KEFF) arbeider for at fagområdet klinisk ernæring integreres i norsk helsearbeid, og for å sikre befolkningen nødvendig, likeverdig og god klinisk ernæringsfaglig tjeneste og behandling. Foreningen jobber for at utdanningen av kliniske ernæringsfysiologer samsvarer med samfunnets og pasientenes behov for trygge, sikre og effektfulle ernæringstjenester av høy kvalitet. 

I sin innstilling til samme melding i fjor skrev komitéen at “det er uakseptabelt at bare halvparten av eldre på sykehjem blir kartlagt for risiko for underernæring, og forventer at dette blir et prioritert område.” I år ser vi en ørliten bedring. Dette tydeliggjør at ernæring dessverre ikke har vært et prioritert område, og det kreves handling nå. Tilgangen på kliniske ernæringsfysiologer må økes. Dette for å sikre hele befolkningen virkningsfull, trygg og sikker hjelp, uavhengig av bosted, også når det kommer til ernæring. KEFF foreslår at: 

• Det bør etableres en opptrappingsplan for kliniske ernæringsfysiologer i kommunene. 
• Det bør det etableres tilskuddsordning med øremerkede midler til stillinger for kliniske ernæringsfysiologer. 

• Kommunene bør pålegges ved lov å knytte til seg klinisk ernæringsfysiolog på linje med andre helsepersonellgrupper. 
• Pilotering av primærhelseteam bør utvides til også å teste ut involvering av klinisk ernæringsfysiolog i teamene.  

Kvalitetsindikatorer på ernæring 
Hovedformålet med de årlige meldingene er å identifisere og belyse områder med risiko og utfordringer og bidra til større åpenhet og grunnlag for fortsatt innsats for kvalitetsforbedring og økt pasientsikkerhet i alle deler av helse- og omsorgstjenesten. I definisjonen av kvalitet i helsetjenesten inngår blant annet at helsetjenestene er tilgjengelige og rettferdig fordelt. 

Som kvalitetsindikatorer på ernæring skal kartlegging av ernæringsstatus for å identifisere pasienter og brukere i risiko for underernæring, utføres ved innkomst og deretter månedlig av alle søkere/mottakere av helsehjelp, tidsbegrensede- og langtidsopphold i institusjoner. For de som fanges opp som underernærte eller i risiko for underernæring, skal det  utarbeides en ernæringsplan. Helsepersonells evne til å identifisere og følge opp personer i risiko for underernæring, forutsetter tilstrekkelig ernæringskompetanse. 

Status 
Forekomst av underernæring og risiko for å bli underernært blant brukere av helsetjenester i hjemmet og beboere på sykehjem er høy. I hjemmetjenesten anslås at hver fjerde bruker er underernært eller i risiko for underernæring. Konsekvensene av underernæring er store. Underernæring øker risikoen for komplikasjoner, reduserer motstand mot infeksjoner, forverrer fysisk og mental funksjon, gir redusert livskvalitet, forsinker rekonvalesensen og gir økt dødelighet. I tillegg til individuelle omkostninger har underernæring store samfunnsøkonomiske konsekvenser.  

Andelen som i 2019 var vurdert for risiko for underernæring, var 19,3 prosent i hjemmetjenesten og 47,7 prosent i  sykehjem. Det var en ørliten bedring fra året før, hvor tallene var henholdsvis 15,8 og 46,2 prosent. Selv om utviklingen går i riktig retning, er dette fortsatt uakseptabelt lave tall sett i forhold til forekomsten av underernæring og de alvorlige konsekvensene underernæring har.  

Andelen som var identifisert som underernærte eller i risiko for underernæring, var 32,6 prosent i hjemmetjenesten og 41,5 prosent i sykehjem. Av de som var blitt identifisert som underernærte eller i risiko for underernæring, hadde kun 48 prosent i hjemmetjenesten og 70,7 prosent på sykehjem fått utarbeidet en ernæringsplan.  

Med så lav andel som er oppgitt å ha blitt kartlagt, må det antas at mange ikke fanges opp, noe hjerteskjærende oppslag i media om tragiske utfall, vitner om. Den triste historien som ble omtalt i Adresseavisen 6. november 2020 om en pasient som døde av reernæringssyndom, viser hvor avgjørende  ernæringskompetanse og et velfungerende system med gode rutiner og prosedyrer i alle ledd er.  

Behov for økt ernæringskompetanse 
Helsesituasjonen til brukere av hjemmetjenesten og beboere på sykehjem tilsier et økt behov for stadig mer avansert og tverrfaglig helsehjelp, og det kommer nye brukergrupper med behov for mer sammensatte tjenester. Under mål og virkemidler fremheves det som en utfordring,  dersom retningslinjer og prosedyrer utarbeides av personell uten tilstrekkelig praktisk erfaring og som unnlater å kontakte fagmiljøet. Det illustrerer betydningen av faglig kompetanse, som i mange tilfeller vil være mangelfull på ernæringsområdet.  

Dårlig ernæringsstatus og Covid-19 
Erfaringer med covid-19 er tatt med i denne stortingsmeldingen. Pasienter med dårlig ernæringsstatus har vist seg å ha  større risiko for å bli smittet og få et alvorligere forløp av korona. Ernæring ble  tatt med i de nasjonale anbefalingene for håndtering av korona i hjemmetjenester og sykehjem. Kliniske ernæringsfysiologer i kommunehelsetjenesten ble involvert i varierende grad, alt fra å bli tilknyttet egne avdelinger for koronasmittede for måling av ernæringsstatus og iverksetting av tiltak, til flere henvisninger av pasienter med behov for intravenøs ernæring.  

Skjevfordeling av ressurser 
Gjennomgående ligger hjemmetjenesten dårligere an enn sykehjem. Det er også store forskjeller mellom fylkene og kommunene. Under fordeling av helsetjenester i stortingsmeldingen fremgår at det oppstår en uønsket variasjon når helsetjenesten ikke er likelig fordelt. Tilgangen på  klinisk ernæringskompetanse er svært ulikt fordelt i landet. Spesielt i Midt-Norge og nordpå er tilgangen langt dårligere enn i det sentrale Østlandsområdet. Under oppsummeringen fremheves at det ligger et forbedringspotensiale i tilgang til helsetjenester, noe vi ser særlig i forhold til ernæringstjenester.  

Til slutt understrekes at større grad av åpenhet og deling, av både gode resultater og uønskede hendelser, vil bidra til et bedre tilbud. Det gir håp for fremtiden, men er langt fra tilstrekkelig for å bedre tilbudet om ernæringstjenester. Til dette kreves en økt og mer likelig og rettferdig geografisk fordeling av klinisk ernæringskompetanse i landet. 

Vennlig hilsen 

Mandeep Kaur Bains, leder i KEFF 

Høringsnotat til høring 19.1.2021

Meld. St. 11 (2020-2021) Kvalitet og pasientsikkerhet 2019                                                      

Pårørendealliansen er en frittstående paraplyorganisasjon med pt 31 medlemsorganisasjoner som tilsammen har nær 650 000 personer tilknyttet seg, som medlemmer eller som ansatte. Pårørendealliansen skal være kunnskapsbasert og innhente kunnskap fra og samarbeide med nasjonale og internasjonale organisasjoner og fag- og forskningsmiljøer.

 Formålet med meldingene er større åpenhet og økt oppmerksomhet om kvalitet og pasientsikkerhet både i den nasjonale og den lokale helsepolitikken.

Stortingsmeldingen viser til flere steder hvor viktig at pårørende er en del av Pasientsikkerheten og er en del av kvalitetskjeden. Som det står i meldingen:

"Pårørende-en uvurderlig ressurs

Pårørende er en svært viktig og helt nødvendig ressurs, for den enkelte som har behov for hjelp og for samfunnet som sådan. Pårørende har ofte svært nyttig informasjon som kan være et gode for pasienten og som kan forebygge uønskede hendelser."

At pårørende er en helt nødvendig ressurs har kommet godt til synet i Korona perioden med nedstengning og omprioritering av oppgaver og ressurser, er personell omdisponert for å håndtere epidemien. Dette kan i mange tilfeller ha gjort sårbare grupper og deres pårørende, enda mer sårbare.

For mange er pårørende selve garantien for sikkerhet og kvalitet. De har med seg informasjon, erfaring, historikk og kompetanse som man i behandlingen bygger på. Mange er jo som levende EPJ for den pasienten de følger.

Vi kan dessverre ikke se at denne meldingen har inkludert pårørende inn i kvalitetsarbeidet og det fremstår litt tilfeldig når man beskriver pårørendes rolle og hvordan man systematisk har brukt deres tilbakemelding for å bedre kvaliteten i tjenesten.

Det er alvorlig at en så viktig «stemme» ikke inkluderes systematisk i kvalitetsarbeidet når man erkjenner at pårørende er en viktig aktør og har et perspektiv som kan bidra til å forbedre pasientsikkerheten.

INNSPILL:

Vi har derfor følgende innspill for at intensjonene for å styrke pårørendes viktige rolle skal nås, og for at de skal bli transformert til bruk for systematisk kvalitetsarbeid i fremtidige kvalitetsmeldinger.

Følgende grep må tas for å sikre dette på systemnivå:

1. Veileder for pårørende i helse og omsorgstjenesten skal være kjent og implementert og ansvaret for denne skal plasseres hos ledelsen i helseforetak, i helsefellesskapene og i kommunene. Etter vår erfaring er Veilederen altfor lite kjent og tatt i bruk siden den kom ut i januar 2017.

https://www.helsedirektoratet.no/veiledere/parorendeveileder

For å tydeliggjøre at pårørende har en part i kvalitet og pasientsikkerhet, må Veilederen for pårørende løftes opp og få status som en Nasjonal retningslinje. Vi ber komiteen sørge for at dette arbeidet settes i gang.

1. Pårørendestrategien 2021-2024 er kommet.

https://www.regjeringen.no/no/dokumenter/regjeringens-parorendestrategi-og-handlingsplan/id2790589/

I denne er ordet Pårørendemedvirkning kommet inn. For at pårørende skal kunne medvirke må de være på plass i systemer og det må være avsatt tid og ansvar for at dette er en naturlig del av prosessen rundt pasient og bruker, ved at de har kontaktperson, en samarbeidsavtale når det offentlige og pårørende bidrar med omsorg og hjelp med mer . Vi ber komiteen følge opp at dette er med i fremtidige meldinger

1. Klart ansvar for pårørende plassert i helseforetak, helsefellesskap og i kommunene

For at pårørende skal få være den ressursen og sikkerheten de omtales som, må noen ha klart ansvar for denne gruppen i helseforetak, helseforetak og i kommunen. Det finnes i dag vedrørende barn og Pårørendestrategien foreslår å lovfeste en Barnekoordinator i kommunene. Vi ber komiteen følge opp at det vil bli utnevnt en egen ansvarlig for Pårørendemedvirkning i helseforetak, helsefelleskap og i kommunen, også som et ledd i kvalitet og pasientsikkerhetsarbeid.

1. Pårørende til sårbare grupper må skrives inn i kriseberedskapsplaner, både i den pågående og for fremtidige situasjoner. Det må også finnes en plan for hva som skjer, dersom de pårørende blir syke og ikke kan ivareta den syke.
2. Å gi tilbakemeldinger er viktig på alle områder. Hvis man ikke vet hvor svakheter er, tas de ikke tak i og man fortsetter å gjøre tiltak som ikke tar oss videre mot mål. Koronatiden har vist oss at det raskt er mulig å få til digitale løsninger også på feltet medvirkning. Vi ber komiteen følge opp at det innføres systematisk Pårørendeundersøkelser ved helseforetakene og i kommunene som et ledd i Kvalitetsarbeid og pasientsikkerhet.
3. Tilsynsmyndighetenes ansvar for å få med pårørendes roller, involvering og deres tilbakemeldinger må systematisk inn i de ulike tilsynsorganene. Her ser vi et rom for forbedringer.

Dette er de områder vi vil påpeke i henhold til meldingen som fortsatt må følges opp.

Vi ser frem til høringen!

Med vennlig hilsen

Anita Vatland                         Anne-Grethe Terjesen

Daglig leder                           Fagsjef

Kreftforeningens høringsinnspill
Meld St. 11 (2020-2021)
Helse- og omsorgskomiteen
14. Januar, 2021

Kreftforeningen er glade for at vi får en årlig melding om kvalitet og pasientsikkerhet. Meldingen representere et viktig kunnskaps- og diskusjonsgrunnlag for hvordan vi skal jobbe med kvalitetsforbedrende tiltak i helsetjenesten.

På mange områder er meldingen veldig god. Den gir en bred gjennomgang av eksisterende kilder som sier noe om kvalitet og pasientsikkerhet i helse og omsorgstjenestene. Samtidig så mener vi at oversikten i meldingen viser at på flere områder bør det gjennomføres egne pasienterfaringsundersøkelser. Hyppige tilbakemeldinger fra pasienter og deres pårørende er sentral i et løpende arbeid med kvalitetsforbedringer.

En utfordring med meldingen er at den fremstår som svært oppramsende på flere områder. Det kunne ved flere anledninger vært nyttig om meldingen så nærmere på årsaker til variasjoner i helsetjenestekvalitet, og ikke minst konsekvenser av feil eller mangler som avdekkes.

Vi savner også en litt mer fremoverlent melding, som sier noe om hva vi kan forvente på de ulike områdene de neste årene – diskusjonene rundt nye, kvalitetsforbedrende tiltak er dessverre i stor grad fraværende i meldingen.

Kvalitetsregistrene og deres rolle

Kvalitetsregistrene er en av de viktigste kildene vi har når vi skal måle kvalitet og drive kvalitetsforbedrende arbeid. På kreftområdet har vi i dag 10 kvalitetsregistre. Omtrent 10.000 pasienter rammes hvert år av en kreft som ikke er omfattet av et kvalitetsregister. Det mener Kreftforeningen vi bør gjøre noe med.

Kvalitetsregistrene er i liten grad diskutert i meldingen om kvalitet og pasientsikkerhet. Det er i våre øyne en stor svakhet.

Resultatene fra kvalitetsregistrene på kreftområdet viser til dels store variasjoner, og til dels påpeker de betydelige kvalitetsforskjeller i det tilbudet som gis. Et dagsaktuelt eksempel her er tarmkreftkirurgi hvor tall fra kvalitetsregistret har vist at sykehus ikke har oppnådd ønsket kvalitet i behandlingen.

Flere kvalitetsregistre som også omfatter pasientrapporterte mål vil kunne bedre kvalitetsarbeidet på helseområdet.

Avslutningsvis vil vi peke på betydningen av at undersøkelser knyttet til kvalitet i helse og omsorgssektoren må følges opp. Årets melding er den syvende i rekken og det kan være naturlig å be om en gjennomgang av hvordan sentrale funn i disse meldingen er fulgt opp helsetjenesten.

Formålet med meldingen om kvalitet og pasientsikkerhet er større åpenhet og økt oppmerksomhet om kvalitet og pasientsikkerhet både i den nasjonale og den lokale helsepolitikken. Det er viktig at tannhelsetjenesten inkluderes i dette arbeidet.

Målene som gjelder for helsetjenesten må selvsagt også gjelde for tannhelsetjenesten: Pasientens helsetjeneste, åpenhet, læring og forbedring og målrettet og samordnet innsats for kvalitet og pasientsikkerhet.

Kompetanseløft 2025 er et viktig virkemiddel i arbeidet med å utvikle en fremtidsrettet helsetjeneste. Den fylkeskommunale tannhelsetjenesten er inkludert i dette arbeidet. Pandemien har vist oss at det er viktig å opprettholde både høy kvalitet i tjenestene og stor evne til omstilling og tilpasning til den gjeldende situasjonen. God samhandling mellom de ulike tjenestene er svært viktig, spesielt for å sikre adekvate tjenester til personer med omfattende behov. Det er avgjørende fremover å fremme god helse og livskvalitet og å redusere ulikhetene i helse og munnhelse.

Pasientombudene

Den norske tannlegeforening (NTF) ser det som positivt at pasientombudene fra 1. januar 2020 fikk utvidet sitt mandat til også å omhandle den offentlige tannhelsetjenesten. Allerede før endringen i mandatet fikk ombudene henvendelser om tannhelsetjenester, og det er viktig at ombudene ønsker å følge opp dette mer aktivt. Personer i helseinstitusjoner eller personer som tar imot helsetjenester i hjemmet har rett til vederlagsfrie tannhelsetjenester under gitte forutsetninger. Her vet vi at det mangler rutiner for informasjonsflyt og oppfølging fra kommunene, både til pasient/foresatte og til Den offentlige tannhelsetjenesten slik at de kan følge opp pasientene. Det kan ikke være opp til den enkelte alene å kjenne og etterspørre det tilbudet de har krav på. Dette er en utfordring Den norske tannlegeforening har påpekt i mange år. Vi ber komiteen merke seg dette.

Det må sikres et bedre samarbeid mellom de kommunale helse- og omsorgstjenestene og den offentlige tannhelsetjenesten slik at pasientene som har krav på vederlagsfri behandling i den offentlige tannhelsetjenesten får et tilbud. Den offentlige tannhelsetjenesten har ingen mulighet til å gi disse pasientene det tilbudet de har krav på hvis tjenesten ikke får tilgang til informasjon fra kommunene om hvilke pasienter dette gjelder.

NPE

Privat helsetjeneste er en del av pasientskadeordningen. NPE har de ti årene privat helsetjeneste har vært inkludert i ordningen mottatt totalt 5518 saker innen privat helsetjeneste. Hovedfokus i rapporten NPE har laget for å oppsummere denne perioden er tannbehandling, ettersom dette utgjør 58 prosent av sakene innen privat helsetjeneste. I løpet av tiårsperioden har NPE mottatt 3073 saker knyttet til tannbehandling. I 2019 var 88 prosent av de 3073 mottatte sakene avgjort.

I overkant av tusen erstatningssøkere har fått medhold i erstatningskravet (ca. 81 millioner kroner). Sakene omhandler flere forskjellige diagnoser og behandlingsformer, og medholdsandelen varierer mye ut fra type diagnose og hva slags behandling som har vært utført. Det er behandling i form av kroneterapi eller bro-behandling som har ført til den høyeste medholdsandelen. De vanlige formene for skade er tap eller fraktur av tann eller implantat, smerter, infeksjon, nerveskade, eller at erstatningssøker er misfornøyd med det estetiske resultatet.

Det er viktig å understreke at antallet saker er lavt sett opp mot alle tannbehandlinger som utføres i privat tannhelsetjeneste. Nesten 90% av den voksne befolkningen går regelmessig til tannlegen. Tannlegene treffer totalt i overkant av 3 millioner pasienter i løpet av ett år og mange av dem får utført behandling flere ganger i løpet av året.

Til helse- og omsorgskomiteen

Meld. St.11 (2020-2021) Kvalitet og pasientsikkerhet 2019

Norsk sykepleierforbund (NSF) viser til invitasjon om innspill til høringen på Meld. St. 11 (2020-2021) Kvalitet og pasientsikkerhet 2019.

Riktig og kompetent bemanning ledet av ledere med gode rammevilkår og beslutningsmyndighet er helt avgjørende og nødvendig for å kunne opprettholde kvalitet og pasientsikkerhet i helse- og omsorgstjenesten. Hovedformålet med stortingsmeldingen er å identifisere og belyse områder med risiko og utfordringer. Det er riktig og viktig at man identifiserer og belyser områder med risiko, utfordringer eller områder man ønsker forbedret resultat i. Men stortingsmeldingen tar ikke inn over seg forutsetninger som må være tilstede for at det skal være mulig å ha god pasientsikkerhet og god kvalitet. Fokuset må være bemanning, kompetanse og ledelse.

Åpenhetskultur og tillitsbasert ledelse er viktige forutsetninger for kontinuerlig læring og forbedring. En lærende organisasjon er en organisasjon som tilpasser seg kompleksitet gjennom kontinuerlig læring, der ledere og medarbeidere lærer av egne og hverandres erfaringer for å forbedre praksis. Læringsmiljøet i slik lærende organisasjon er karakterisert av trygghet og tillit. Kulturendringer kommer ikke av seg selv, det må jobbes med over tid og ha lederforankring. Hele organisasjonen må være samlet om en felles visjon for å skape en god kultur hvor kontinuerlig kvalitetsforbedring, pasientsikkerhet, åpenhet og læring er i høysetet. Aspektet med pasientsikkerhetskultur er tatt inn i medarbeiderundersøkelsene i helseforetakene, og det er bra. Allikevel opplever NSF det er skrevet lite om å skape åpenhet, god meldekultur og å etablere/vedlikeholde lærende kulturer i stortingsmeldingen. Dette er helt nødvendig for å kunne arbeide med pasientsikkerhet og kvalitetsforbedring.

«Selv erfarne folk kan gjøre feil. Vi må aldri slutte å være oppmerksomme på det.» Uttalelsen kommer fra lege Fredrik S. Bendiksen. Han var Therese Johaugs lege, og peker på noe helt grunnleggende ved pasientsikkerhet og kvalitet, sammenfallende med det NSF spilte inn i til fjorårets stortingsmelding. Hvis arbeidspresset til medarbeiderne er for stort over tid, og kravene overstiger det man med rimelighet kan levere, øker risikoen for feil.[1]

Meld. St. 9 (2019–2020) Kvalitet og pasientsikkerhet 2018 [2] trekker fram sammenhengen mellom arbeidsmiljø og pasientsikkerhet, som gjensidig avhengig av hverandre. Det er lite om denne sammenhengen i årets stortingsmelding. Forbedring 2019 viser at 20 % av medarbeiderne har så høy arbeidsbelastning at de ikke rekker å ta pauser i løpet av arbeidsdagen. Forskning viser sammenheng mellom sykepleiernes arbeidsbelastning, ledelsesengasjement og dødelighet hos pasienter første uke etter innleggelse[3]. Høyt arbeidspress kan oppstå med bakgrunn i plutselige og utforutsette oppgaver, men høyt arbeidspress over tid skyldes lav bemanning og manglende kompetanse. To faktorer som reduserer kvaliteten i tjenestene og er en trussel mot pasientsikkerheten. Lav bemanning, manglende kompetanse og sykepleiermangel har vært en normalsituasjon i helse- og omsorgstjenesten i ordinær drift i mange år, og blitt satt ytterligere under press under pandemien.

Èn av de beskrevne utfordringene i stortingsmeldingen er at mange eldre ikke får klarlagt sin ernæringsstatus eller får lovpålagt legemiddelgjennomgang. Her viser indikatorene store forskjeller geografisk, som sammenfaller med våre opplysninger om hvor det er størst sykepleiermangel og lavest grad av faglærte. I Oslo hadde 79,5% mot 18,9% av sykehjemsbeboerne i Finnmark blitt vurdert for ernæringsmessig risiko.[4] Det samme viser seg med ernæringsstatus hos hjemmeboende og ved gjennomført legemiddelgjennomgang.

Stortingsmeldingen har sett på etterlevelsen av Forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring. Erfaringene er at virksomhetene i all hovedsak har implementert forskriften, men det er ulikheter i hvor langt det er kommet i dette arbeidet. NSF vil fremheve at førstelinjeledere må ha ressurser og kompetanse til å kunne gjøre dette på en tilfredsstillende måte. Svært mange av førstelinjelederne er sykepleiere, og gjennom flere undersøkelser har NSF dokumentert de svært krevende rammevilkårene de har, med svært mange ansatte å følge opp, stort sykefravær, stort driftsansvar og lite støttefunksjoner, makt og myndighet. Det er på dette nivået pasientene tilbringer mesteparten av sin tid og der kvalitet og pasientsikkerhet skapes. Dette må det tas tak i.^[5][6][7]

Stortingsmeldingen har flere avsnitt som gir godt innblikk på status, og det er en styrke at mange ulike kilder og instanser blir brukt for å belyse pasientsikkerhet og kvalitet i helse- og omsorgstjenesten. Stortingsmeldingen viser til en rekke kvalitetsindikatorer, men vi savner gode kvalitetsindikatorer på sykepleiefaglig kvalitet. ICNP, anbefalt av e-helse direktoratet vil kunne gi sykepleiefaglige kvalitetskrav for ivaretakelse av grunnleggende behov. Samtidig kan ICNP medføre økt kvalitet og pasientsikkerhet gjennom økt kunnskapsbasert praksis. NSF etterlyser sterkere politisk trykk og budsjettmessig prioriteringer til å dette innført i helse- og omsorgstjenesten.

Det har vært et svært krevende år for helse- og omsorgstjenesten, og vi er ikke ferdig med pandemien på lang tid. Pandemiens innvirkning på helse. og omsorgstjenesten og konsekvenser dette har hatt for kvalitet og pasientsikkerhet har vi ikke gått inn på i dette innspillet, der viser vi til NSF sitt innspill til koronakommisjonen.

Med vennlig hilsen

Lill Sverresdatter Larsen                                                                             Bente Lüdemann

Forbundsleder                                                                                                Fagsjef

[1] https://tidsskriftet.no/2020/12/aktuelt-i-foreningen/selv-erfarne-folk-kan-gjore-feil-vi-ma-aldri-slutte-vaere-oppmerksomme

[2] https://www.regjeringen.no/no/dokumenter/meld.-st.-9-20192020/id2681185/

[3] https://bmjopen.bmj.com/content/bmjopen/9/12/e031704.full.pdf

[4] https://www.regjeringen.no/no/dokumenter/meld.-st.-11-20202021/id2791147/

[5] http://www.nordlandsforskning.no/getfile.php/133583-1413465931/Dokumenter/Rapporter/2014/NF-rapport%204_14.pdf

[6] http://www.nordlandsforskning.no/getfile.php/1319733-1510135519/Dokumenter/Rapporter/2017/NF-rapport%2010_2017.pdf

[7] https://www.fafo.no/index.php/zoo-publikasjoner/fafo-rapporter/item/planlagt-og-faktisk-bemanning-i-sykehjem-og-hjemmesykepleien