Nytte, ressurs og alvorlighet - Prioritering i helse- og omsorgstjenesten

Gjeldene prinsipper for prioritering
FFO mener det er nødvendig å foreta prioriteringer i helse- og omsorgstjenesten for å sikre mest mulig likeverdig tilgang til helsetjenester. Kriteriene som benyttes i spesialisthelsetjenesten,
nyttekriteriet, ressurskriteriet og alvorlighetskriteriet er et nødvendig verktøy for mest mulig riktig prioritering. Det at det også foretas en sammenveiing av kriteriene på gruppenivå bidrar til en mer
rettferdig prioritering. Departementet foreslår at de samme kriteriene for prioritering også skal gjelde for den kommunale helse- og omsorgstjenesten. Vi mener at det er fornuftig å ha like kriterier
på begge tjenestenivå, fordi felles prinsipper for prioriteringer er knyttet til de verdier som rettferdighet, likhet, likeverdig tilgang til helsetjenester, faglig forsvarlighet, menneskeverd og
solidaritet.

Kunnskapsgrunnlaget for prioriteringsbeslutninger
Departementet er opptatt av å styrke kunnskapsgrunnlaget for de kommunale helse- og
omsorgstjenestene. Det er etter FFOs syn helt nødvendig å øke forskningen i den kommunale helseog omsorgstjenesten. Ikke minst er det behov for bedre kunnskapsgrunnlag som igjen er nødvendig
for riktig prioritering.

Det foreslås i meldingen at det skal utvikles et kunnskapsstøttesystem for kommunale helse- og omsorgstjenester som skal bidra til at de som beslutter skal ha kjennskap til kunnskapsgrunnlaget
som omhandler effekt, sikkerhet og kostnader. Dette er ikke noe den enkelte kommune kan innhente opplysninger om selv. Det foreslås derfor et nasjonalt system som kan bidra med
informasjonsinnhenting og analyser som kan understøtte lokale prioriteringer. FFO mener dette er viktig for å sikre kommunene nødvendig informasjon til å foreta riktige prioriteringer. FFO mener
derfor at det er viktig at arbeidet med etablering av Kommunenes strategiske forskningsforum (KSF) slik dette er foreslått fra HO21 rådet, videreføres og sikres en videre etablering og drift.

Prinsipper for prioritering i helse- og omsorgstjenesten
Det er en fordel etter FFOs syn at prioriteringskriteriene er gjennomgående i hele helse- og omsorgstjenesten fordi mange pasienter har forløp som involverer begge tjenestenivåer. Det utvikles
nye samarbeidsområder som helsefelleskap, som innebærer at spesialisthelsetjenesten og den kommunale helse- og omsorgstjenesten samarbeider om pasientene og er likeverdige partnere.
Felles prioriteringskriterier vil derfor være nyttig når spesialisthelsetjenesten og den kommunale helse- og omsorgstjenesten kobles tettere sammen.

Mestring som del av prioriteringskriteriene
FFO er fornøyd med at mestring foreslås som en del av prioriteringskriteriene. Det er viktig at det også legges vekt på mestring av hverdagen med sykdom. FFO mener at dette er et område som er
svært viktig, og særlig dette å kunne tilby pasienter og brukere målrettede kurs og god veiledning i hvordan man best kan leve med den sykdom/skade man har. Det er selvsagt flere forhold som kan
bidra til bedre mestring som tilhørighet, nettverk og familie. Medvirkning i egen behandling og det å være med å ta beslutninger om egen helse er også svært viktig for mestringsfølelsen. FFO mener at
det å vektlegge mestring i bruken av prioriteringskriteriene, og at det tilføyes i beskrivelsen av nytte og alvorlighetskriteriet, er et viktig grep for at mestring skal bli en del av tilbudet til de som trenger
det.

Åpenhet og brukermedvirkning
Det er helt avgjørende at det er åpenhet om prioriteringsbeslutninger og om prosessene som er grunnlaget for beslutningene. Beslutningsforum har vært gjenstand for kritikk for manglende
åpenhet om beslutningene som gjøres, særlig hvilke forhold det er lagt vekt på i en beslutning. Den manglende åpenheten framkom også i Probas evaluering av Beslutningsforum. Manglende på tillit til
beslutningene er ikke mistillit til prioriteringskriteriene, men praktiseringen av dem. FFO mener det er behov for større åpenhet, som vil kunne gi større aksept og legitimitet til beslutningene. Denne
åpenheten vil også være avgjørende for tilliten til praktisering av prioriteringskriteriene når de tas i bruk i den kommunale helse- og omsorgstjenesten.

Når det gjelder den kommunale helse- og omsorgstjenesten vil vi våge den påstand at brukermedvirkning i dag ikke har en fremtredende plass. Riktignok har kommunene både eldreråd og
råd for funksjonshemmede, men erfaringene viser at det er få saker som omhandler helse- og omsorgstjenestene som behandles i disse foraene. Det er derfor nødvendig å se på hvordan
brukermedvirkningen kan styrkes i den kommunale helse- og omsorgstjenesten. Vi mener at alle kommuner burde ha et eget brukerutvalg fra pasient-, bruker- og pårørendeorganisasjoner både på
systemnivå, og på tjenestenivå for å ivareta pasienter og brukeres legitime rett til medvirkning, og derigjennom ha mulighet for innflytelse på utforming av tjenestetilbudet.

På individnivå har pasient og brukere rett til å medvirke i valg av tilgjengelig behandlingsmetoder. Pasient og bruker skal være med å ta beslutninger om egen behandling sammen med behandler.
Dette er essensen i Samvalg, som innebærer en myndiggjøring av pasienter og brukere ved en behandling eller i et forløp. FFO mener at Samvalg gir pasienter og brukere en status som likeverdig
med behandler ved valg av tilgengelig behandling eller tiltak.

Pårørende
FFO mener det er bra at regjeringen er opptatt av at pårørende tas på alvor i alle deler av behandlingskjeden, og at pårørende opplever å bli møtt som en viktig samarbeidspartner. Vi mener
at pårørende er en viktig ressurs som også utfører viktige omsorgsoppgaver for sine nærmeste. De kjenner sine nærmestes behov og kan derfor bidra til at de kan få et best mulig helse- og
omsorgstilbud. Vi mener det viktig at pårørende kan bidra med kunnskap og erfaringer som er viktig for helse- og omsorgstjenesten på alle nivåer.

Juridiske virkemidler for den kommunale helse- og omsorgstjenesten
FFO er enig i at det er behov for å få på plass mer kunnskap om kriteriene i kommunene. Det må derfor utredes nærmere hvordan kriteriene kan benyttes i praksis. Det kommunale selvstyret står
sterkt, og faste prioriteringskriterier må vurderes i lys av dette. Det foreslår at kriteriene i den kommunale helse- og omsorgstjenesten bør innføres med pedagogiske virkemidler, veiledere og
kompetansehevende tiltak. FFO støtter en slik tilnærming. Vurdering om innføring av juridiske bestemmelser knyttet til prioriteringskriteriene bør vente til erfaringer og kunnskap om bruk av
prioriteringskriteriene er evaluert.

Rådet for psykisk helse støtter de foreslåtte prioriteringskriteriene slik de foreligger i stortingsmeldingen, og er spesielt positive til at mestringsaspektet er spesifisert som en del av
nytte- og alvorlighetskriteriet. Dette er viktig med tanke på livskvalitet for den enkelte pasient og kvaliteten i tjenestene. Det som bekymrer oss er hvordan kriteriene skal forvaltes, gitt de geografiske og kommunale forskjellene. Vi savner også juridiske virkemidler for den kommunale helse- og omsorgstjenesten.

Vi ønsker i det følgende å utdype fire områder: tolkning og implementering, juridiske virkemidler, samhandling og rammebetingelsene for prioritering.

Tolkning og implementering
En hovedutfordring her er hvordan de som skal anvende prinsippene forstår begrepene nytte, ressurs og alvorlighet. Det at kriteriene avhenger av en fortolkning (tross tydeliggjøringer i
utredningen og stortingsmeldingen) kan føre til geografisk variasjon i både tolkningen og anvendelsen av prinsippene. Det er allerede store geografiske variasjoner i dagens helse- og
omsorgstjenester, der adressen din i stor grad avgjør hva slags hjelp du får.

Som det fremkommer i stortingsmeldingen var mange organisasjoner og høringsinstanser bekymret for nedprioriteringen av forebygging ved bruk av disse kriteriene. Som presisert av
departementet er dette basert på en feilaktig tolkning og forståelse. Dette eksempelet peker på utfordringene i anvendelsen av slike kriterier. Vi må derfor sørge for en felles forståelse i alle
behandlingsledd av hva disse kriteriene faktisk innebærer.

I det henseende er selve implementeringen av bruken av begrepene avgjørende. Gode rutiner der man sørger for at ansatte i helsetjenestene har prioriteringsdebatter som belyser konsekvensene
prioriteringene medfører må være på plass. Dagens praksis tilsier at konsekvensene av valg og prioriteringer ikke diskuteres tilstrekkelig. Vi trenger med andre ord en sterk kompetanse- og
lederstøtte for å sikre felles forståelse og tolkning av prioriteringskriteriene.

Juridiske virkemidler

Blankholm-utvalget anbefalte blant annet å innføre juridiske virkemidler slik at kommunene i helse- og omsorgstjenesteloven pålegges en plikt til å innrette tjenestetilbudet i tråd med
prioriteringskriteriene nytte, ressurs og alvorlighet. Vi er uenige i departementets avgjørelse om å ikke benytte juridiske virkemidler. En viktig oppgave for et kommunestyre er å skille mellom
lovpålagte og ikke-lovpålagte oppgaver. Handlingsrommet som tilfaller de ikke-lovpålagte oppgavene vil for de fleste stramme kommuneøkonomier være snevert. Lovfesting vil derfor være
et viktig virkemiddel for å bidra til god implementering av prioriteringskriteriene. Vi mener dette bør lovfestes, på lik linje som det er for spesialisthelsetjenesten, jamfør spesialisthelsetjenesteloven
§ 2-1 a andre ledd.

Samhandling

Det er ulike prioriteringer og forståelser av kriteriene på de ulike behandlingsnivåene. Når den kommunale helse- og omsorgstjenesten velger at noe skal prioriteres betyr ikke det at neste ledd i
behandlingskjeden deler samme oppfatning. Dette er godt illustrert med den høye avvisningsprosenten av henvisningene fra førstelinjetjenesten til spesialisthelsetjenesten i psykisk
helsevern. Vi trenger kompetanseheving og styrking av samhandlingsarenaene i helsetjenesten for å danne en omforent oppfatning av hvem og hva som skal prioriteres. Samhandlingsstrukturene er
sentrale for å sikre en god beslutningsprosess og vurdering av prioriteringer, og helsefellesskap er i denne sammenheng sentralt. Vi må sikre felles forståelse av kriteriene ikke bare mellom regioner,
men også mellom de ulike behandlingsnivåene.

Rammebetingelsene for prioritering

Selv om vi er positive til prioriteringskriteriene slik de foreligger, bekymrer vi oss for om rammebetingelsene er gode nok i miljøene der prioriteringsvurderingene skal håndheves.
Kapasitet er på mange måter styrende for prioriteringene som foretas. Vi vil i denne sammenheng understreke at rammene må ligge til rette for å foreta gode prioriteringsvurderinger.

Avslutningsvis vil vi påpeke at den endelige tolkningen av kriteriene er prisgitt kompetansen til ansvarlig behandler/vurderingsteam. Vi trenger med andre ord god kompetanse- og lederstøtte og
juridiske virkemidler. Målsettingen er åpne prioriteringsprosesser og rettferdige helsetjenester.

Med vennlig hilsen
Rådet for psykisk helse
Tove Gundersen
Generalsekretær

1. Bakgrunn
Hjernesvulstforeningen viser til stortingsmeldingen og Blankholmutvalget NOU 2018:16, med
innkomne høringssvar.

2. Drøfting
Hjernesvulstforeningen er bekymret for at en endring i prioriteringskriteriene innenfor kommunale tjenester og tannhelsetjenester vil medføre at pasienter med sammensatte og langvarige behov vil
kunne komme dårlig ut av prioriteringskriterier som fokuserer sterkt på den ressursmessige siden av prioriteringen, gjennom at kostnadsmessig lave behandlinger og tjenestetilbud vil være det som
prioriteres uten at nødvendig fokus på sykdomsbyrde hos den enkelte og dennes familie blir tillagt nok vekt i prioriteringene.

Mestring står sentralt i stortingsmeldingen så vel som i pasienters og brukeres dagligliv. Helse- og omsorgstjenesteloven har som formål å: «forebygge, behandle og tilrettelegge for mestring av
sykdom, skade, lidelse og nedsatt funksjonsevne». Dette er ikke det samme som i spesialisthelsetjenesten som har et fokus på å diagnostisere og gi behandling før overføring til
kommunalt tilbud eller i hjemmet. Mestringsdelen av livet med det som for vår pasientgruppe normalt sett er kroniske plager og funksjonsnedsettelse, er det viktigste av alt. Denne mestringen kan
forbedres gjennom lærings- og mestringskurs, rehabiliteringsopphold og kommunale rehabiliteringstjenester, sammen med tildeling av nødvendige hjelpemidler gjennom kommunal
hjelpemiddelsentral eller NAV.

Departementet har i sin melding avslått å følge Blankholmutvalgets forslag om å utvide den tekstlige beskrivelsen av alvorlighetskriteriet, for å understreke livskvalitets- og mestringsaspektet.
Departementet mener det blir feil å erstatte «leveår» med «gode leveår». «Gode leveår» måles i to dimensjoner – levetid og livskvalitet, der den kvalitative dimensjonen (livskvalitet) måles med
utgangspunkt i strekpunkt-listen og den kvantitative dimensjonen (levetid) måles med utgangspunkt i setningen til slutt («Både nå-situasjonen, varighet og tap av….»). Slik alvorlighetskriteriet opprinnelig
er utformet, er disse to dimensjonene vektlagt hver for seg. Slik kriteriet er endret i utvalgets forslag blir det en dobbel vektlegging av livskvalitet ved at man legger til en kvalitativ dimensjon i den
kvantitative delen av kriteriet.

Departementet mener dagens formulering bør beholdes. Hjernesvulstforeningen ser ikke at det fra
Blankholmutvalget foreslåtte tillegg med «gode leveår» vil være en unødig og feil vektlegging av livskvalitet.

Ressurskriteriet som i dag gjelder for spesialisthelsetjenesten er formulert slik: Et tiltaks prioritet øker desto mindre ressurser det legger beslag på. Blankholm-utvalget valgte å supplere med:
Ressurskriteriet skal ikke brukes alene, men sammen de to andre hovedkriteriene for prioritering. Departementet mener denne suppleringen ikke hører hjemme i selve definisjonen av ressurskriteriet,men i beskrivelsen av hvordan de tre kriteriene skal anvendes sammen. Det følger av de samlede prinsippene for prioritering at de tre kriteriene skal vurderes samlet. Samtidig er det, etter departementets vurdering, vanskelig å se for seg at ikke ressursbruk vil være et viktig hensyn dersom man har to tiltak med lik nytte og alvorlighet.

Hjernesvulstforeningen mener at historikken med Nye metoder som beslutningsorgan har vist oss at det er ressurskriteriet som legges størst vekt på, og til tider unaturlig stor vekt på, etter at det i
beslutningsgrunnlaget er tydeliggjort at de økonomiske betraktningene er svært forenklede. Pasientene taper i dag både kampen om innføring av nye behandlingsmetoder samt kampen for på få
innsikt i beslutninger som i realiteten gis med forskrifts myndighet uten at det har vært reell adgang til medvirkning eller kontroll av grunnlaget for beslutningen.

Departementet foreslår følgende formulering av nyttekriteriet der mestring inngår:

Et tiltaks prioritet øker i tråd med den forventede nytten av tiltaket. Den forventede nytten av et tiltak
vurderes ut fra om kunnskapsbasert praksis tilsier at tiltaket kan øke pasientens livslengde og/eller livskvalitet gjennom å gi økt sannsynlighet for:
− overlevelse
− forbedring eller redusert tap av mestring og/eller fysisk eller psykisk funksjon
− reduksjon av smerter, fysisk eller psykisk ubehag

Departementet legger her opp til at det skal skjønnsmessig vurderes gjennom «økt sannsynlighet» hvilke tiltak som skal tilbys pasienten. Sannsynlighet er normalt sett noe som er underlagt et sett
med strenge regneregler, men i forbindelse med helsespørsmål vil dette være vanskelig, om ikke umulig, å modellere matematisk. Det skjønnet som således skal utvises, må til daglig praktiseres på
laveste nivå i helse- og omsorgstjenestene. Hvordan dette vil fungere i praksis er vi usikre på. Målet er åpne og etterprøvbare beslutningsprosesser der prioriteringskriteriene ligger til grunn for de
beslutningene som fattes. Også mellom kommuner og i større kommuner bydeler, samt fylker når det gjelder tannhelse, må det være likhet i tjenestetilbudet. Faglige veiledere og retningslinjer er
foreslått som en del av hjelpen som beslutningstakere skal få når det gjelder vurderingen av tiltak, men disse er ikke tilgjengelig for f.eks. de mange sjeldne diagnoser som er representert hos ca.
300 000 nordmenn. Heller ikke for alle vanlige diagnoser er det faglige veiledere og retningslinjer innenfor spesialisthelsetjenesten. Vi er derfor svært usikre på om det i det hele tatt er mulig å ha et
beslutningssystem som vil fungere godt etter de foreslåtte kriteriene i stortingsmeldingen.

I dag skjer prioriteringen innenfor de kommunale tjenestene og offentlig finansiert tannhelsetjeneste i dialog mellom pasient og behandler, samt etter de retningslinjer som er satt for refusjon av
kostnader. Dette er et system som er basert på tillit, og hvor pasienten står i sentrum som individ så vel som en av en gruppe. Det å innføre prioriteringskriterier lik de som er i spesialisthelsetjenesten,
vil medføre at gruppeperspektivet vil få større fokus enn individperspektivet. For vår pasientgruppe er det store individuelle forskjeller, og det er utelukkende funksjonstap og prognose for levetid hos
den enkelte som vil være relevant i beslutningsprosessen. Dette medfører også at det må være en viss grad av ulikhet innad i gruppen med samme diagnose, når det gjelder behov for hjelpemidler og
tiltak.

3. Konklusjon
Dagens regelverk er rettet mot at det som tilbys skal være forsvarlig. Utover dette er det lite som er av kriterier. Sånn sett er det å få en større ramme for vurdering av tiltak en fordel og noe som kan
styrke pasientenes rettigheter. Vi er av den formening at det fortsatt vil være vanskelig å vurdere for behandler, og at det vil være en reell fare for at kommunestyrene som har ansvaret for fordeling av
midler til de forskjellige delene av den kommunale driften fort kan være for langt unna den enkelte pasients behov for tiltak til at den enkeltes rettigheter blir godt nok ivaretatt gjennom
prioriteringsarbeidet i kommunene. Vi ber komiteen om å sikre at den enkeltes rettigheter blir ivaretatt i tilstrekkelig grad når det skal innføres et felles sett av kriterier for prioritering. Pasientenes
liv leves primært i kommunene, og gode leveår med mestring av aktiviteter i dagliglivet, samvær og relasjoner innad i familien så vel som utenfor må være det som er dimensjonerende for tiltakene.

Med hilsen
Rolf J. Ledal (sign.)
Generalsekretær

Fellesorganisasjonen (FO) er fagforening og profesjonsforbund for over 32000 barnevernspedagoger, sosionomer, vernepleiere og velferdsvitere.

FO støtter i utgangspunktet at det legges felles prioriteringskriterier til grunn for helse- og omsorgstjenester i spesialisthelsetjenestene og kommunale helse- og
omsorgstjenester. Kommunale helse- og omsorgstjenester vil i langt større grad enn spesialisthelsetjenesten har ansvar og oppgaver som går utover
behandling, og som ofte skal dekke mer omfattende, sammensatte og langvarige behov for tjenester og mulighet til å leve gode liv med utgangspunkt i
egne forutsetninger. Dette kan gjøre prioriteringer i kommunale tjenester særlig utfordrende.

Stramme økonomiske rammer i både spesialisthelsetjenestene og kommunene fører også til utfordrende prioriteringer. Vi er særlig bekymret for økonomiske
rammebetingelser og underfinansiering av kommunale helse- og omsorgstjenester. Et par eksempler på dette er innslagspunktet for
ressurskrevende tjenester, og brukerstyrt personlig assistanse (BPA) som likestillingsverktøy. En forutsetning for å innføre samme prioriteringskriterier for
kommunale helse- og omsorgstjenester er å gi kommunene bedre forutsetninger for å prioritere knappe ressurser.

En annen forutsetning for innføring er tverrfaglig kompetanse i prioriteringer og beslutninger i kommunale helse- og omsorgstjenester. Sosialt arbeid er en
viktig del av kommunale helse- og omsorgstjenester og bygger på fagkunnskap om individ og samfunn, og forståelse av pasientens eller brukerens opplevelse
av egen situasjon. Både sosionomer og vernepleiere har kompetanse til å kartlegge ressurser og behov for hjelp til å finne gode løsninger for å bedre
livskvalitet er avgjørende kompetanse for forsvarlige kommunale helse- og omsorgstjenester.

Sosialt arbeid sammen med vernepleierfaglig kompetanse er viktig for å kunne tilby gode og helhetlige kommunale helse- og omsorgstjenester. Tiltak med
tidlig innsats, forebygging og styrking av habilitering og rehabiliteringsfeltet er prioriterte områder som må styrkes i kommunene. Det er etablerte og godt
kjente felt hvor sosionomer og vernepleiere har viktig kunnskap, forståelse, metodikk og ferdigheter for å gi hjelp til selvhjelp og mestring av dagliglivets
gjøremål. Vernepleiere og sosionomer har viktig kompetanse for å bygge tjenester der tidlig innsats, aktiv omsorg og mestring står sentralt.

Vi viser også til FNs anbefalinger om å inkorporere FN-konvensjonen for personer med nedsatt funksjonsevne (CRPD). FN har blant annet kritisert
Norge for store ulikheter mellom kommuner og mangel på muligheter for å leve aktive og likeverdig liv, og manglende muligheter for selvbestemmelse.

Nærmere om prioriteringer
Offentlige prioriteringer betyr å sette noen foran andre - å gi noen forrang. Det betyr å gi bestemte grupper eller pasienter forrang ved diagnostikk, behandling,
rehabilitering, pleie og/eller forebyggende tiltak, og ved å vurdere om nye tiltak skal innføres eller ikke. Det er alltid problematisk og utfordrende.

FO er bekymret for at de foreslåtte kost /nytte-vurderinger og alder/livskvalitetsforståelser kan gi mindre likeverdige tjenester gjennom økte forskjeller og at
ulike grupper settes opp mot hverandre. For personer med funksjonsnedsettelse handler det mindre om tapte leveår og mer om mulighet til
å leve gjenværende år best mulig og om respekt og anerkjennelse av å leve et liv med annerledeshet. FO er bekymret for at personer med
funksjonsnedsettelse vil få sine gjenstående gode leveår vurdert som færre, enn personer uten slike diagnoser. FO ser at utvidelsen i alvorlighetskriteriet,
graden av fysisk, psykisk og sosial mestring skal vurderes, antakelig er tenkt å kompensere for dette. Vi forutsetter at innføring av kriteriene ikke fører til
diskriminering på bakgrunn av kjønn, etnisitet, seksuell orientering eller funksjonsnedsettelse

Kriteriene
FO støtter som sagt i utgangspunktet et felles sett av kriterier for prioriteringer i helse- og omsorgstjenestene, men mener det forutsetter at forholdene
beskrevet over blir ivaretatt. Trange kommunebudsjett og stadig flere oppgaver legges til kommunene. I tillegg er det lav og ofte manglende kompetanse til å
utføre pålagte oppgaver1. Konsekvensene er redusert handlingsrom for den enkelte kommune, og manglende mulighet for langsiktig og nødvendig
planlegging og prioritering.
1 https://www.fo.no/getfile.php/1330664-1598358898/Filer/Rapport%20komp%20i%20tjenester%20til%20utviklingshemmede.pdf

Sosiale og miljøterapeutiske perspektiver og tiltak må i større grad vektlegges for å møte brukerens behov, bidra til gode levekår og sikre et godt helse- og
omsorgstilbud. Når det gjelder forslag knyttet til nyttekriteriet mener vi første strekpunkt -overlevelse eller redusert funksjonstap bør suppleres med vedlikehold av
ferdigheter/funksjon.

Når det gjelder forslag knyttet til ressurkriterie, mener vi at det også bør inkludere prioritering av tiltak som kan være ressurskrevende på kort sikt, men
ressursbesparende på lang sikt da det kan fange opp en del ressurskrevende forebyggende tiltak.

Når det gjelder alvorlighetskriterie mener vi at det også her bør vektlegges å prioritere tiltak som øker sannsynlighet for at ferdigheter/funksjon blir
vedlikeholdt.

Med vennlig hilsen

Mimmi Kvisvik, Forbundsleder 

Anine Terland, Seniorrådgiver

Innledning

Norsk Ergoterapeutforbund, Ergoterapeutene, mener prioriteringskriteriene må legge til grunn behovet for å prioritere annerledes i tjenestene fremover. Dagens praksis er ikke
bærekraftig, verken menneskelig eller økonomisk. Ergoterapeutene mener det er riktig at mestring tas med som et element i kriteriene for prioritering, og vil i høringsinnspillet
primært omtale behovet for at mestring kommer tydeligere frem.

Mestring inn i prioriteringsgrunnlaget

Ergoterapeutene er enig i at kommunehelsetjenesten skal ha de samme prioriteringskriteriene som spesialisthelsetjenesten; nytte, ressurs og alvorlighet. Vi mener
imidlertid at mestring er et særlig relevant kriterium i kommunehelsetjenesten. Det er i kommunene hverdagen foregår, og tjenestetilbudet i kommunene skal bidra til at
innbyggerne mestrer sin helse og hverdag, til tross for sykdom eller nedsatt funksjonsevne. Mestring må derfor få en større plass i helsetjenestene. Ergoterapeutene mener at mestring må være et eget kriterium.

Bærekraftige helsetjenester

Bærekraftige helse- og velferdstjenester fordrer at vi demper behovet for tjenester. Samtidig må vi tilrettelegge slik at flest mulig kan delta i skole, samfunn og arbeidsliv.
Ergoterapeutene mener at en viktig del av løsningen blir å dreie tjenestene slik at vi fremmer mer mestring og deltakelse i befolkningen. Det er helt nødvendig å bygge opp
tjenestene som forebygger og rehabiliterer, slik at flere kan mestre egen hverdag der de lever og bor. Dette er til det beste for den enkeltes helse og livskvalitet, og for samfunnet.
Prioriteringskriteriene blir et viktig virkemiddel for å få til denne dreiningen, slik at ikke tjenestene som fremmer mestring taper i kampen mot “blålys og pleie”.
Noen kommuner er i gang med denne dreiningen. De ivaretar mestringsfokuset ved at alle som søker om tjenester først henvises til egne mottaksavdelinger hvor rehabilitering skal vurderes og prøves før det eventuelt fattes vedtak om pleie og omsorg. I Trondheim kommune blir nye søkere til hjemmetjenester vurdert av ergoterapeut før det eventuelt fattes vedtak om hjemmetjenester. Det iverksettes tiltak som fremmer ressurser hos
bruker og frigjør ressurser i omsorgstjenesten, som igjen kan brukes på personer med større pleie og omsorgsbehov. I Danmark er det lovfestet at det skal gis tilbud om
rehabilitering før pleietjenester. Prinsippet om å vurdere rehabilitering før vedtak om pleie og omsorg blir også anbefalt i Leve hele livet.

Vurdering av ressursbruk i prioritering

Ut ifra de foreslåtte prioriteringskriterier skal alle med krav på tjenester, det være seg forebygging, behandling, pleie og omsorg eller rehabilitering, få et tilbud primært basert på
kriteriene nytte og alvorlighet. Ressursbruk skal være en del av vurderingen, men tildeling av tjenester skal ikke basere seg på en økonomisk vurdering av ressursbruk alene.

Ergoterapeutene er enig i at en økonomisk vurdering ikke skal være avgjørende, men tjenester som kan redusere eller utsette behovet for de mest kostbare pleie- og
omsorgstjenestene må prioriteres når det er et potensiale for mestring. -Ikke først og fremst fordi det lønner seg økonomisk, men fordi det er til det beste for den det gjelder.
Mestring er ressursutløsende og selvstendiggjørende for den enkelte og ressursbesparende for samfunnet. Når behovet for pleie og omsorg reduseres eller
utsettes, dempes kostnadene for samfunnet. Mestring og ressurser går hånd i hånd.

Kunnskapsbasert
Ergoterapeutene er enige i at kunnskapsgrunnlaget for effekt av tiltak i den kommunale helsetjenesten er mangelfullt. Det er derfor svært viktig at det forskes mer
på den kommunale helse- og omsorgstjenesten, og spesielt på tiltak som kan føre til mer bærekraftige tjenester, slik at tilgjengelige ressurser brukes på best mulig måte.

Oppsummering
Ergoterapeutene mener prioriteringskriteriene tydelig må vurdere mulighetene for mestring. Det er en forutsetning for bærekraftige helse- og velferdstjenester. Kultur og
vaner er krevende å endre, derfor må mestringsperspektivet være tydeligere og mer fremtredende i prioriteringskriteriene. Mestring må være et eget kriterium eller, minimum,
stå som eget underpunkt under nytte og alvorlighet. 

Den norske tannlegeforening (NTF) er en profesjons- og fagforening som samler alle landets tannleger. NTF mener at tannhelsetjenesten må bidra i forebyggende og helsefremmende arbeid og at dette arbeidet må være en viktig del av fremtidens tannhelsetilbud til befolkningen. Det er sosial ulikhet i oral helse og udekket behov for tannhelsetjenester er størst blant permitterte, arbeidsledige og personer med lav utdannelse og lav lønn. Dette må bekjempes gjennom målrettede tiltak for sosial utjevning.

Sommeren 2021 fremmet regjeringen Solberg sin oppfølging av Blankholmutvalgets NOU 2018: 16 Det viktigste først. I denne Prioriteringsmeldingen fremmer regjeringen forslag til prinsipper for prioritering som skal gjelde gjennomgående i hele helse- og omsorgstjenesten, herunder også tannhelsetjenesten.

Regjeringen Solberg foreslo å ta i bruk tre prioriteringskriterier; nytte, ressurs og alvorlighet. Kriteriene er i hovedsak en videreutvikling av kriteriene som i dag gjelder for spesialisthelsetjenesten, og i tråd med Blankholmutvalgets forslag. I tillegg tilføyes mestring for nytte- og alvorlighetskriteriene. I Prioriteringsmeldingen skisseres det hvordan forslag til prinsipper for prioritering bør følges opp gjennom ulike virkemidler.

Blankholmutvalget konkluderte med at den offentlige tannhelsetjenesten er en del av den samlede offentlige helse- og omsorgstjenesten og derfor burde vurderes i sammenheng med de øvrige helse- og omsorgstjenestene, og dessuten at prioriteringskriteriene er egnet for offentlig finansierte tannhelsetjenester. Videre foreslo Blankholmutvalget at man burde gjennomgå de gruppene som har rettigheter etter tannhelsetjenesteloven, og de tilstander og tilfeller som gir rett til stønad fra folketrygden, med utgangspunkt i prinsippene for prioritering.

I Prioriteringsmeldingen er tannhelsetjenesten omtalt gjennomgående, men tjenesten som sådan er kun viet to-sider i eget kapittel. Dette kapittelet brukes i hovedsak til å oppsummere Blankholmutvalgets arbeid og sier noe om NTFs tidligere høringsuttalelser*. Denne meldingen er dermed et lite, men viktig skritt videre for NTF på veien frem mot:
- En helhetlig gjennomgang av tannhelsetjenestens organisering og finansieringen, herunder regelverket for folketrygdens stønadsordning for tannhelsetjenester.
- En gjennomgang av gruppene som i dag har rettigheter etter lov om tannhelsetjenesten

I Blankholmutvalgets rapport påpekes det at prinsipper for prioritering knyttet til offentlig finansierte tannhelsetjenester ikke tidligere har vært gjenstand for en egen offentlig utredning, og at tannhelsetjenester i liten grad nevnes i de foregående utredningene om prioriteringer i helsetjenesten. Dette sammenfaller med NTFs forståelse. I den grad tannhelse har vært gjenstand for prioritering tidligere, har dette vært opplevd som nedprioritering fra politisk hold.
NTF var derfor fornøyd da den foregående regjeringen varslet at den ville komme tilbake med en egen melding om tannhelsetjenesten. NTF mener det er helt nødvendig å se både på stønadsordningen og på hvilke grupper som er prioritert i tannhelsetjenesteloven, med mål om å styrke begge ordningene.

Som utvalget påpeker, må områdene ses på samlet. Men man må i tillegg se dette i sammenheng med prosessene og evalueringene av TOO-ordningen, de regionale kompetansesentrene, sykehusodontologiprosjektet og ikke minst den varslede utredningen og utvalget som den nåværende regjeringen har fremmet gjennom sitt statsbudsjettforlik med SV.

Budsjettforliket for Statsbudsjett 2022 innebærer at det skal igangsettes en utredning av status for tannhelsetjenestene i Norge og nedsettes et utvalg som skal komme med forslag som kan sikre at tannhelsetjenester blir likestilt med andre helsetjenester.

Helhetlig sett er det nå flere prosesser og initiativ på gang og NTF ser behovet for at disse i større grad koordineres. NTF foreslår derfor at:
- Stortinget ber Regjeringen ta initiativ til en NOU for tannhelsefeltet
- Den bebudede stortingsmeldingen utsettes til etter dette arbeidet.

Vennlig hilsen,
Heming Olsen-Bergem President

For ytterligere informasjon, ved behov, ta kontakt med:

President Heming Olsen-Bergem, 45 02 72 78 / heming@tannlegeforeningen.no, Rådgiver Christian P. Fjellstad, 90 09 23 09 / cf@tannlegeforeningen.no

*For ytterligere informasjon viser NTF til sin høringsuttalelse til Blankholmutvalget rapport:
https://www.tannlegeforeningen.no/download/18.7a15f94516e8e25421b2ef8d/1575399531630/H%C3%B8ringssvar%20-%20NOU%202018-16%20Det%20viktigste%20f%C3%B8rst.pdf

Pårørendesenteret bifaller at en nå forsøker å samle ressursene som finnes i en kunnskapsbank der kommunene kan hente erfaring- og forskningsbasert kunnskap for å
prioritere tjenestene på beste måte for innbyggerne. Gir også vår tilslutning til at mestring nå kommer til som et fjerde kriterium, noe vi ser på som viktig ikke minst for å gjøre
tjenestene mer helhetlige. Mye kan sies om denne grundige utredningen, men vi velger å kommentere det som ligger i vårt fagfelt, pårørendeperspektivet.

Brukermedvirkning blir i meldingen framholdt som en viktig faktor, og fra vårt perspektiv skulle vi gjerne ha sett at pårørende ble innlemmet som en tydeligere del av
brukerperspektivet. Dette også når bruker ikke ønsker at pårørende skal få all informasjon, men likevel har behov for aktiv involvering av pårørende for å mestre sitt liv, og kommunen
har forventninger om det samme. Dette blir stadig mer aktuelt ettersom forventningsgapet øker.

Aktiv involvering av pårørende i alle ledd vil gi bruker bedre grunnlag for å forstå vedtak og prosessene rundt, og i tillegg gi bruker støtte til å foreta de valgene som skal tas. Samarbeid
gir bedre tjenester gjennom at pårørende oppleves som en likeverdig partner, og som en ressurs. Hjelpeapparatet vil også bli kjent med hvordan bruker var før sykdom/funksjonssvikt
oppstod, noe som vil bidra til større fokus på brukers egne ressurser.

Vår erfaring er at aktivt samarbeid med pårørende er tidsbesparende, da en kan unngå konflikter og reparasjonsprosesser, som tar store ressurser i form av både tid og penger.
Dette særlig med tanke på at kommunens prioriteringer vil kunne oppleves som både uforståelige og urettferdige. Det at bakgrunn for prioriteringer kommuniseres tydelig, i en
form som er forståelig for alle, er svært viktig.

Vi vil avslutningsvis framholde det vesentlige i Senter for omsorgsforsknings høringssvar: «For å styrke kvaliteten på prioriteringer er det viktig at det finnes refleksjonsrom for systematisk etisk refleksjon på arbeidsstedet, med felles refleksjoner i kollegiet, og verktøy som underbygger handlingsvalg og gir læring til senere situasjoner der dilemma må løses. Dette kan tydeliggjøres som et virkemiddel.»

Dersom dette i enda større grad etterleves i tjenestene vil det gjenspeiles i gode tjenester og større forståelse for at prioriteringer må gjøres, da både brukere og deres pårørende er klar
over at både økonomiske og menneskelige ressurser blir knappere.

Løvemammaene støtter utvalgets konklusjon om at behovet for for systematisk tenkning rundt prioritering er like stort for den kommunale helse- og omsorgstjenesten og offentlig
finansierte tannhelsetjenester, som for spesialisthelsetjenesten, samt at det er logisk at de allerede etablerte kriteriene fra Blankholm-utvalget (NOU 2018:16): Nytte, ressurs og
alvorlighet, setter utgangspunktet for prioriteringer også innen kommunale helse- og omsorgstjenester.

Å prioritere etter kriteriene nytte, ressurs og alvorlighet er gode strategier, og en god tilnærming for å få like tjenester til alle som bor i Norge, uavhengig av bosted.Løvemammaene vil i sitt innspill fokusere i hovedsak på de kommunale helse- og omsorgstjenestene og de forskjellene som finnes i landet i dag, og da med hovedfokus på
barn, unge og deres familier.

Mestring har sentral betydning når barn og familier mottar kommunale helse- og omsorgstjenester. Barn og familier skal ikke bare overleve, de skal leve og familier skal leve
liv preget av mestring. Vi leste nylig om historien til Vegard og familien i NRK (02.01.22), hvor Stavanger kommune presenterte at årsaken til at familier er misfornøyde med tjenestene de mottar, kan være at tilbudet hos kommunen ikke samsvarer med forventningene til familien. Løvemammaene mener at kommunenes manglende kunnskap, føringer og frie tolkning
innenfor hva som er “forsvarlige tjenester”, resulterer i forskjellsbehandling og unødvendige kamper og byrder for familier. Løvemammaene vil derfor presisere at begreper som
“mestring” og “forebygging” er helt sentrale når det når det kommer til å praktisere kriteriene: Nytte, ressurs og alvorlighet.

Løvemammaene gir mer utdypende innspill innen følgende kapitler:
- Kap. 4 - Verdigrunnlaget i helse og omsorgstjenesten
- Kap. 5 - Rammene for prioriteringsbeslutninger
- Kap 6 - Gjeldende prinsipper for prioritering
- Kap 7 - Forskjeller mellom tjenestenivåene
- Kap 8 - Kunnskapsgrunnlaget for prioriteringsbeslutninger
- Kap - 9 - Prinsipper for prioritering i helse- og omsorgstjenesten
- Kap - 10- Særskilt om alvorlighet og forebygging
- Kap - 13 - Åpenhet og brukermedvirkning
- Kap 14 - Virkemidler for å understøtte prioritering

Løvemammaenes utdypende innspill til gjeldende Meld. St.38 (2020-2021): Nytte, ressurs og alvorlighet - Prioritering i helse- og
omsorgstjeneste: Nedenfor følger Løvemammaenes innspill i kronologisk rekkefølge:

4. Verdigrunnlaget i helse- og omsorgstjenesten
Løvemammaene stiller seg fullt og helt bak regjeringens ambisjon ved at “helse- og omsorgstjenesten må organiseres med utgangspunkt i pasientens behov, og pasientene
sikres et likeverdig tilbud av helse- og omsorgstjenester over hele landet”. Men så lenge hver enkelt kommune står relativt fritt i både organiseringen av, og praktiseringen av tjenestene,
så mener Løvemammaene at regjeringens mål dessverre ikke vil nås. Det må stilles tydeligere og konkrete krav til praksis, herunder hvilke kriterier som skal inngå i kommunens
vurderingsgrunnlag. Verdigrunnlag, prinsipper og ambisjoner er bra, men de er lite verdt dersom de ikke innarbeides i konkrete handlingsveiledere.

5. Rammene for prioriteringsbeslutninger
Løvemammaene erfarer at det er svært stor variasjon i tjenestetilbudet hos barn og familier. Vi finner stor variasjon mellom kommuner i tjenestetilbud, beslutningsgrunnlag og ikke
minst hvordan familier erfarer å bli tatt imot av tjenesteyter. Barn og familier får ulik informasjon om rettigheter og tilbud, der Løvemammaene gang på gang erfarer at mange
kommuner har for liten kunnskap og at informasjon som blir gitt er direkte feil. Vi erfarer at barn og familier med tilsynelatende samme behov og kriterier mottar svært ulik hjelp. Ulik
praksis, ressurser og beslutningsgrunnlag innenfor den enkelte kommune hindrer derfor også regjeringens ambisjon om likeverdige tjenester. Løvemammaene ser at det i dag er
store variasjoner hos den enkelte kommune både innenfor samtlige nivå av beslutning (faglig, administrativt og politisk).
Når det gjelder faglige beslutninger støtter Løvemammaene utvalgets tilføying knyttet til pårørende, hvor pårørende besitter viktig informasjon som kan være av betydning når det
skal fattes vedtak eller beslutning. Løvemammaene mener også at kriteriet “barnets beste”burde ha plass under faglig beslutningsnivå.
Løvemammaene deler Blankholm-utvalgets vurdering om at den kommunale helse- og omsorgstjenesten må ta hensyn til de sammensatte behovene menneskene i denne delen av
tjenesten ofte har, da mennesker er ulike og har derfor behov for ulike tjenester, selv om det kan virke som om de i utgangspunktet har de samme utfordringene.
Departementets syn er at det i vedtak som gjøres på kommunalt nivå, er rom for prioriteringer som gjøres på klinisk nivå. Her vil Løvemammaene presisere at det er kommunen som i dag har beslutningsmyndighet, og at de kan overprøve spesialisthelsetjenesten i valg av tjenester, selv om spesialisttjenesten har fremmet forslag om tiltak. En viktig presisering er at dette ikke gjelder alle kommuner i landet, noen er dyktigere på å lytte til spesialister og de belutninger som utføres på klinisk nivå, men Løvemammaene ønsker å fremme spesialisthelsetjenesten sitt mandat opp mot kommunale tjenester, slik at familier som har barn med store sammensatte utfordringer ikke føler seg overkjørt, men blir lyttet til og får ha spesialisthelsetjenesten i ryggen i beslutninger som blir vedtatt kommunalt.

6. Gjeldende prinsipper for prioritering
Departementet viser til Meld.St 34 (2015-2016) Verdier i pasientens helsetjeneste, som ligger
til grunn for dagens prinsipper for prioritering innen spesialisthelsetjenesten.
Departementet viser til at “et viktig anliggende for stortingsmeldingen var å beskrive
forholdet mellom verdigrunnlag, prinsipper og virkemidler”. Løvemammaene støtter
verdigrunnlaget og prinsippene kriteriene er bygget på, samt at det er hensiktsmessig og en
fordel at kriteriene er er de samme for både kommunale helse- og omsorgstjenester,
offentlige tannhelsetjenester og spesialisthelsetjenester.
Løvemammaene vil bemerke følgende ved Meld.St 34, hvor forholdet “virkemiddel” står
nevnt. For spesialisthelsetjenesten foreligger det offentlig beslutningssystem som nevnt i
kapittel 5. Løvemammaene vil igjen presisere behovet for offentlig beslutningssystem som et
“virkemiddel” for å sikre gjeldende prinsipper for prioritering.
Løvemammaene støtter seg til flere av dagens prinsipper som fremgår av pkt. 6.1 og hvor
prioritering innen spesialisthelsetjeneste også vil være gjeldende ved kommunale tjenester.
Det er spesielt godt å se at det er spesifisert andre muligheter til vurdering når ikke alle
vilkår er tilstede. Vi vil spesielt trekke frem punktene:
- Ved vurdering av tiltak rettet mot små pasientgrupper med alvorlig tilstand hvor det
er vanskelig å gjennomføre kontrollerte studier av effekt, kan et lavere krav til
dokumentasjon aksepteres.
- Ved vurdering av tiltak rettet inn mot særskilt små pasientgrupper med svært alvorlig
tilstand, eksempelvis barn med medfødte genetiske sykdommer, der det ofte ikke
finnes god dokumentasjon av nytten, kan det aksepteres høyere ressursbruk enn for
andre tiltak.
Løvemammaene viser til pkt. 6.2 “hvordan anvendes prinsippene for prioritering i dag?” Det
fremgår her at beslutninger i spesialisthelsetjenesten baseres blant annet
metodevurderinger og faglige beslutningsstøtteverktøy. Løvemammaene referer til siste
avsnitt side 25 i høringsutkast: “For å understøtte ønsket prioritering må prinsippene for
prioritering reflekteres i relevante virkemidler på de ulike nivåene”. Løvemammaene vil igjen
påpeke behovet for konkrete virkemidler til kommunene for å sikre at prinsippene blir
gjeldende i praksis.
7. Forskjeller mellom tjenestenivåene
Løvemammaene erfarer at det er forskjeller mellom de ulike tjenestenivåene, og slik må det
fortsette å være til en viss grad. De kommunale tjenestene skal være tilgjengelig for alle
innbyggerne i kommunen og legge til rette for at det skal være enkelt å oppsøke dem. Vi har
stor forståelse for prioriteringene som gjøres, og støtter prioriteringsnøkkelen hos både
ergoterapeuter og fysioterapauter.
Under 7.1.3 “Innholdet i tjenestene” fremgår de kommunale helse- og omsorgstjenestens
ansvar for å ivareta et bredere sett av behov, enn av hva som fremgår av
spesialisthelsetjenestens ansvar. Løvemammaene viser igjen til hvor spesialisthelsetjenesten,
med smalere fokus har bedre virkemidler og verktøy fra nasjonalt hold, enn hva kommunene
har.
Selv om kommunene blir underlagt statlige prioriteringer, så har hver enkelt kommune stort
handling- og tolkningsrom, noe Løvemammaene erfarer at slår uheldig ut etter hvilken
kommunen man bor i. Løvemammaene erfarer at bistandsnivå og valg av tjenester i større
grad er styrende av hvor man bor, heller enn funksjonsnivå og behov. Løvemammaene
frykter at forskjellene mellom kommunene og tjenestene vil bli enda større, ettersom noen
kommuner lykkes med å implementere nye prioriteringer godt, mens andre henger langt
etter.
Løvemammaene fremmer en større styringsrett sentralt for vurdering av tjenestetilbud hos
den enkelte, her tenker vi spesielt på vurderinger gjeldende BPA, og hvor mange timer den
enkelte kan få innvilget for å leve et selvstendig og likestilt liv. Det er ikke greit at en 15 år
gammel jente ikke får bistand i den grad at hun kan være sosial med sine venner og delaktig i
samfunnet! Mennesker trenger mer i livet, enn kun å få dekket sine helt basale behov.
Til spesialisthelsetjenesten kommer man enten med en henvisning eller via ambulanse pga.
en akutt hendelse. Her har det - som det er poengtert i dokumentet - allerede blitt
gjennomført en prioritering og det bør driftes på samme måte videre som det gjøres i dag,
ved at fastlege, legevakt, ambulanse tar en vurdering og henviser pasienten videre når det er
behov.
8. Kunnskapsgrunnlaget for prioriteringsbeslutninger
Løvemammaene støtter viktigheten av at forskning og kunnskap skal bidra til utvikling av
fremtidens helse- og omsorgstjeneste. Departementet skriver videre (side 34) at “når tiltak
skal iverksettes, er kunnskap om effekten av den grunnleggende, for å kunne gjøre gode
prioritetsvurderinger i tråd med kriteriene”. Løvemammaene vil her understreke viktigheten
av gode måleverktøy for sikre at rett vurdering. Flere av våre barn og familier har
sykdomsbilder, funksjonshemninger og hverdager som ikke er lett målbare med andre.
Hvordan måler en effekt og hva er ønsket effekt, vil være sentrale spørsmål. Videre om
effekt skal måles fra kommune til kommune? I så tilfelle vil utviklingen av fremtidens helseog omsorgstjenester bære preg av enda større avstand og forskjeller enn hva en ser i dag.
Løvemammaene ønsker å vise til behovet for et kompetanseløft innen kommunale helse- og
omsorgstjenester. Departementet skriver selv under pkt. 8.3 at både helsepersonell,
administrativ ledelse og politikere trenger et bedre kunnskapsgrunnlag for å kunne ta
beslutninger i tråd med prioriteringskriteriene. Videre viser departementet til KSF
(kommunens strategiske forskningsorgan), hvor tanken er at klynger av kommuner selv tar
eierskap til kunnskap- og innovasjonsbehov. Dette er vel og bra, men Løvemammaene
mener at her tar ikke departementet nødvendig ansvar for å sikre nødvendig kompetanse på
kort sikt, som er svært mangelfull og variert i dag. Løvemammaene støtter behovet for
kunnskapsstøttesystem som fremgår i pkt 8.3.1, og deler departementets vurderinger.
Løvemammaene vil likevel understreke behovet for at dette arbeidet prioriteres og at
kommunene gis nødvendig verktøy og system for kunnskapsstøtte til å kunne tilby
likeverdige tjenesten ut fra gitte prioriteringer.
9. Prinsipper for prioritering i helse- og omsorgstjenesten
Løvemammaene er enig i departementets vurdering av prinsipper, samt at meldingen er det
naturlige stedet å legge fram forslaget om felles operasjonalisering av disse i hele helse- og
omsorgstjenesten. Løvemmammaene støtter også departementet intensjon om å sikre en
helhetlig planlegging og tenkning rundt ressursbruk ved at kriterier for prioritering er de
samme hos de ulike tjenesteområdene.
Løvemammaene viser til enkelte høringsinstansers skepsis rundt kriteriene og at de i dag
skaper en utfordring hos de som forvalter de kommunale helse- og omsorgstjenestene.
Løvemammaene mener at skepsisen nødvendigvis ikke beskriver utfordringer ved selve
prinsippene, men heller mangel på verktøy, kunnskap og metoder for å operasjonalisere
prinsippene.
Løvemammaene er enig med departementet at oppnåelse av målbildet krever god
samhandling og forståelse mellom tjenestenivåene, men Løvemammaene reagerer på
departementet igjen legger ansvaret for utarbeidelse av felles praksis til den enkelte
kommune (tilnærming og operasjonalisering). Løvemammaene mener at med en slik praksis
som departementet foreslår i 9.1.3, så vil forskjellene mellom kommunene bare øke.
Forskjellene mellom kommunenes ressurser er allerede i dag stor, og Løvemammaene
frykter enda større forskjellsbehandling med en slik praksis enn hva vi erfarer i dag.
Tjenestene som kommunene skal forvalte er stadig mer komplekse og sammensatte, og
krever stor grad av kompetanse og ressurser som kommunene ikke har (ref.
Telemarksforsknings publikasjon “Samhandlingsreformens konsekvenser i de kommunale
helse- og omsorgstjenestene”). Her må departementet sikre kommunene nødvendig
kunnskap og verktøy, om en ønsker at prioriteringene skal sikre regjeringens ambisjon om
likeverd. Løvemammaene ønsker her å understreke betydningen av det politiske nivået for å
sikre god operasjonalisering på tvers av kommuner og på tvers av tjenester innen den
enkelte kommunene.
Løvemammaene viser til pkt. 9.2 hvor mestring blir vurdert som en del av
prioriteringskriteriene, og Blankholm-utvalget mener at “mestring” er et sentralt mål for den
kommunale helse- og omsorgstjenesten. Utvalget foreslår at mestring bør integreres i nytteog alvorlighetskriteriene. Løvemammaene støtter dette forslaget, samt departementets sin
forståelse av mestringsbegrepet, og hvordan begrepet kommer til anvendelse i de ulike
prioriteringsbeslutninger.
Løvemammaene ønsker å fremheve Sandnes kommune sitt høringssvar gjeldende innholdet
i begrepet mestring:
“Mestring er avgjørende for å kunne leve med en tilstand og vil ha stor betydning for
livskvaliteten til den enkelte. Mange tiltak i den kommunale helse- og omsorgstjenesten vil
målet være at pasienten/ brukeren skal mestre hverdagen tross for sykdom, smerter og/ eller
fysiske, psykiske og/ eller sosiale funksjonsnedsettelser….”
Løvemammaene mener at mestring er sentralt for våre barn og familiers livskvalitet, og kan i
mange tilfeller utgjøre forskjellen på “å leve”, fremfor å bare “å overleve”.
Tjenestene må være bygd opp på en slik måte at hvert enkelt individ mottar tjenester i en
slik grad at de selv opplever at de mestrer hverdagen. I dag er det ofte store forskjeller på
familiens oppfatning og kommunens vedtak. Er det slik at en familie som sover et par timer
hver natt, kun skal få innvilget nattevakt 3 eller 4 netter per uke?
Skal en familie i en slik setting som sitert ovenfor klare å mestre hverdagen, må basale behov
være dekket opp først, der nok søvn er et stort og viktig tiltak. Da blir det også helt feil at
dersom familien flytter over kommunegrensen, så vil de plutselig kunne få nattevakt hver
natt og noe avlastning på kveld og helg i tillegg. Ja, for det er akkurat slik realiteten til våre
medlemsfamilier er i Norge i dag!
Løvemammaene støtter departementets vurdering om å endre ordlyden fra “helsehjelp” til
“tiltak” i nytte- og alvorlighetskriteriene, og ordlyden rommer således bedre omfanget av
tiltak og ulike menneskers behov som den kommunale helse- og omsorgstjenestens står
ovenfor.
Departementet foreslår i 9.3 en forenkling av nyttekriteriet. Løvemammaene støtter
departementets splitting av strek-punktene under nyttekriteriet, hvor både
leveårs-dimensjonen og livskvalitet-dimensjonen kommer tydeligere frem. For mange av
Løvemammaenes medlemsfamilier er det nettopp sistnevnte dimensjon tiltakene handler
om, nemlig å mestre innen livskvalitet-dimensjonen. Som en av våre løvemammaer så sterkt
beskriver: “det handler ikke om å fylle livene med år, men å fylle årene med liv”.
Løvemammaene ønsker også å understreke viktigheten av det forebyggende arbeidet under
nyttekriteriet. Vi ser at det vil kunne være vanskeligere å måle resultat og effekt av
forebyggende tiltak i et kunnskapsperspektiv, og mener derfor at det er viktig å ha med dette
videre når en skal utvikle gode måleverktøy.
Under pkt 9.4 fremgår forslaget til prioriteringskriterier med strekpunkter. Løvemammaene
ser det som svært viktig at det fremgår tydelig at kriteriene alltid skal ses i sammenheng
med hverandre. I samme punkt under “alvorlighetskriteriet” siste avsnitt, vil
Løvemammaene foreslå å endre fra:
“Både nå-situasjonen, varighet og tap av fremtidige leveår har betydning for graden av
alvorlighet. Graden av alvorlighet øker jo mer det haster med å komme i gang med tiltaket”.
til:
“Både nå-situasjonen, varighet og tap av fremtidige leveår og/eller livskvalitet har betydning
for graden av alvorlighet. Graden av alvorlighet øker jo mer det haster med å komme i gang
med tiltaket”.
Som det fremgår i pkt. 9.6 ved anvendelse av kriteriene på beslutningsnivå støtter
Løvemammaene departementet i at det er viktig med gode virkemidler som kan veilede
beslutningstakere, eksempelvis veiledere og faglige retningslinjer. Løvemammaene erfarer at
behovet er stort for å få på plass nasjonale retningslinjer for prioritering av tjenester, og ber
om at dette får høy prioritet i det videre arbeidet. Løvemammaene støtter fullt ut
departementets vurdering (side 57) om at det bør utarbeides en nasjonal veileder for
prioritering i den kommunale helse- omsorgstjenesten, samt departementets beskrivelse av
innholdet i denne.
Departementet viser til (under pkt. 9.6.2) at som en konsekvens av det kommunale
selvstyret, så har man ingen enhetlig beslutningspraksis til innføring av tiltak i helse- og
omsorgstjenesten på tvers av kommuner. Løvemammaene har forståelse for dette når det
gjelder administrativt og politisk nivå, men mener at på faglig nivå så bør beslutningspraksis
gi føringer, sammen med tydelige nasjonale retningslinjer og veiledere. Løvemammaene
mener vi da vil være mye nærmere likeverdig tilgang til tjenester, og samtlige kommuner vil
sikres nødvendig kunnskap- og beslutningstøtte uten at det går på tvers kommunen som
demokratisk selvstyre.
I dag synes vi som kjenner på hvor skoen trykker, at den største forskjellen er i den
kommunale tjenesten, herav helse- og omsorgstjenester som hjemmesykepleie, BPA,
sykehjem, støttekontakt, assistent og bruk av omsorgsstønad. Her brukes det mye skjønn og
man ser at befolkningen i sin helhet blir eldre og sykere. Forskjellen er stor, også hos barna
som mottar kommunale helse- og omsorgstjenester, og foreldre opplever ofte at deres
opplevelse av situasjonen og rop om hjelp for å få bistand ikke når frem.
Å prioritere etter kriteriene nytte, ressurs og alvorlighet er et godt virkemiddel og en god
strategi for å få like tjenester til alle som bor i Norge, uavhengig av bosted. Poenget vårt da
blir at dette må også gjelde kommunale helse- og omsorgstjenester i en slik grad at vi ikke
får de forskjellene som finnes i landet i dag. Kriteriene må være av en slik art at menneskene
som søker tjenester får økt livskvalitet og gode leveår.
Det er i denne sammenheng da verdt å nevne at man også må ta høyde for foreldrenes
opplevelse av situasjonen de står i når det gjelder å ha et sykt og/eller funksjonshemmet
barn. De kjenner best hvor skoen trykker og har ofte en formening om hvilken bistand som
er riktig for dem, og når denne bistanden skal finne sted. Vi må få slutt på at kommunalt
ansatte har en ovenfra og ned-holdning overfor foreldre som søker hjelp. Vi må også få slutt
på at foreldre blir truet med bekymringsmeldinger til barnevernet dersom de klager på
hjelper som gis eller som de ikke får, for eksempel fordi de er slitne og har behov for mer
enn 3 timer søvn hver natt. Dette er dessverre en alt for vanlig praksis i dag.
10. Særskilt om alvorlighet og forebygging
Løvemammaene stiller seg bak forslaget om at også forebygging er en viktig faktor opp mot
alvorlighet og at man må se forebygging på individnivå, men også på hele befolkningen.
Ved å forebygge øker man menneskenes livsløpsstandard til de som bor i den enkelte
kommune, og man får bidratt til at mennesker holder seg friskere. I barneperspektiv er
forebygging viktig for å holde på funksjoner som barnet allerede har. Dette gjør hverdagen
enklere, også når barnet blir eldre, for barnet selv og for de som hjelper barnet i
hverdagslige sysler.
Løvemammaene støtter departementets vurdering om at alvorlighet ved forebyggende tiltak
skal vurderes hos de som faktisk forventes å få gevinst av tiltaket, og da på det tidspunktet
hvor gevinsten inntreffer. Løvemammaene er også enig i at prioriteringskriteriene og
begrepet mestring er viktige inn her. Hvorvidt dette vil bidra til mer forebyggende innsats er
Løvemammaene usikre på. Dette da både nødvendige handlingsveileder og tydeliggjøring av
hvordan forebyggende tiltak skal vurderes mangler. Løvemammaene viser her til
kompleksiteten ved å vurdere effekt og nytte av forebygge tiltak, hvor effekten gjerne ikke
opptrer parallelt og kan være vanskeligere å måle i et validert perspektiv. Løvemammaene er
bekymret for at en uten nødvendige beslutningsverktøy her, vil se store forskjeller i
kommunens praktisering av forebyggende tiltak. Dette til tross for departementets vurdering
av dagens diskonteringsrate (pkt. 10.4.1).
13. Åpenhet og brukermedvirkning
Løvemammaene støtter departementets vurdering at åpenhet er en viktig premiss for gode
og legitime prioriteringsbeslutninger. Videre at for å oppnå legitimitet om
prioriterongsbeslutninger må ikke bare prinsippene for prioritering oppleves som rimelige,
men også prosessene knyttet til prioriteringsbeslutningene må oppleves som rettferdige.
Innflytelse og åpenhet er sentrale begrep i arbeidet med å få på plass gode tiltak og
Løvemammene ønsker å fremheve viktighet av å se familier med funksjonshemmede og/
eller syke barn som en helhet. Dette er familier og barn som skal mestre, og for å gjøre gode
prioriteringer må tjenesteyter se det funksjonshemmede/syke barnet i sammenheng med
sine søsken og foreldre. Slik vil man kunne få større effekt av tiltak, samt lykkes med
forebyggende tiltak som gjerne er de som profiterer bra under prioriteringskriteriet ressurs.
14. Virkemidler for understøtte prioritering
Løvemammaene er enig med departementets uttalelse: “For å bidra til ønsket prioritering
må de foreslåtte prinsippene for prioritering reflekteres i relevante virkemidler.”
Løvemammaene støtter også en trinnvis innføring av virkemidlene.
Departementet viser i sin vurdering i bruk av juridiske virkemidler (pkt 14.1.3) at de deler
Helsedirektoratets og NAPHA sin vurdering ved at det er behov for å få på plass mer
kunnskap om kriteriene i kommunene, og at virkemidler overfor kommunene bør være
pedagogiske og andre kompetansehevende tiltak.
Løvemammaene mener at juridiske virkemidler ved presisering av kriterier innen Helse- og
omsorgslovgivning må være et av virkemidlene for å understøtte prioritering. Behovet for
mer kunnskap om kriteriene eliminer ikke dette behovet, men setter heller en rekkefølge for
hvordan juridiske virkemidler kan utarbeides.
Løvemammaene stiller seg støttende til Departements vurdering når det gjelder
pedagogiske virkemidler, innhold og utarbeidelse (pkt. 14.4.1), samt vurderingen av
økonomiske virkemidler (14.5.2). Ved god og helhetlig plan for innføring av pedagogiske
virkemidler og etterhvert også juridiske virkemidler, så bør en være på god vei til å sikre en
god implementering av prioriteringskriteriene overfor kommunene.
Løvemammaene ønsker avslutningsvis å vise til Riksrevisjonens undersøkelse av helse- og
omsorgstjenester til barn med funksjonsnedsettelser (Dokument 3:15(2020-2021), og mener
at konklusjonene må tas med som grunnlag i det videre arbeidet med utarbeidelse av
virkemidler som nasjonale føringer og veiledere. Rapporten er viktig, fordi den belyser en
sammensatt, alvorlig og høyst problematisk praksis som vi har ropt høyt om at rammer
familier som oss hardt i mange år allerede.
Løvemammaene referer til Riksrevisjonens konklusjon (side 5 av 16):
- Det er store forskjeller og utilstrekkelig kapasitet i helseforetakenes
habiliteringstilbud til barn
- Det er store variasjoner mellom kommunene i bruken av avlastning
- Statsforvalterens behandling av klagene har store betydning for hvilke tjenester
familien får
- Familiene må ta et stort ansvar selv for å få hjelp og koordinere tjenestene
- Det er store geografiske variasjoner i tjenestetilbudet
Med hilsen
Løvemammaene

Legemiddelindustrien (LMI) er bransjeforeningen for legemiddelindustrien i Norge. LMI har over 60 medlemsbedrifter som består av norske og utenlandske legemiddelselskaper som utvikler, produserer, selger og markedsfører legemidler i Norge. Prinsipper for prioritering er viktig for LMIs medlemmer, ettersom disse legger føringer for innføring og bruk av legemidler i Norge.

Perspektivmeldingen, som ble lagt frem i 2021, viser at etterspørselen for helsetjenester vil øke fremover. Andelen eldre i befolkningen øker, og endringer i sykdomsbildet med en økning i kroniske og komplekse sykdommer vil sette større krav til kvalitet og tilgjengelighet i tjenestene. Det er et stort behov for å ta i bruk ny teknologi som kan bidra til å avlaste tjenesten og gi pasienter den beste behandlingen.

Prioriteringer er nødvendig innen helsetjenesten for å sikre rettferdig fordeling av begrensede ressurser. LMI støtter Blankholm-utvalget og departementets forslag om å anvende prioriteringskriteriene nytte, ressurs og alvorlighet, som er etablert i spesialisthelsetjenesten, også i den kommunale helse- og omsorgstjenesten og tannhelsetjenesten. Som departementet påpeker, vil pasienter og brukere følges opp i ulike deler av helsetjenesten, og det er derfor viktig at prioriteringer i helsetjenesten fremstår som helhetlige og som bygger på et felles verdigrunnlag.

Inkludering av mestring i prioriteringskriteriene utfordrer dagens avgrensning av nytteeffekter

LMI synes forslaget om å justere dagens nytte- og alvorlighetskriterium til å inkludere begrepet mestring er interessant, og mener i likhet med departementet og Blankholm-utvalget at dette vil bidra til å tydeliggjøre pasientens stemme og behov i møte med helsetjenesten.

LMI mener at inklusjonen av mestringsbegrepet har en tydelig kobling til pasientens deltakelse i arbeidslivet. Samtidig oppfatter vi at gjeldende Meld. St 38 – Nytte, ressurs og alvorlighet legger til grunn at nytten av at pasienten kan jobbe som følge av helsetiltaket skal inkluderes, men  nytteeffekten ved at pasienten faktisk kommer tilbake til arbeidslivet grunnet helsetiltaket skal ikke inkluderes. Om det er tilfellet, stiller vi samtidig spørsmålstegn til hvordan mestring skal fanges opp ved bruk av dagens mål for nytte (QALY), om det skal bli brukt sammen med eller i stedet for dagens QALY.

 Avgrensningene i Meld. St. 34 – Verdier i pasientens helsetjeneste, foreslås videreføres i Meld. St. 38 – Nytte, ressurs og alvorlighet. En av avgrensningene er at produksjonsvirkninger av et helsetiltak ikke skal vektlegges i helseøkonomiske beregninger. Hovedbegrunnelsen for dette knytter seg til at pasienter som ikke vil kunne returnere til arbeidslivet som følge av et helsetiltak, særlig uføretrygdede og pensjonister, lettere kommer bak i prioriteringskøen om dette inkluderes i beslutningsgrunnlaget. Dette innebærer en vesentlig innskrenkning i analyseperspektivet sammenlignet med samfunnsøkonomiske analyser av tiltak i andre sektorer. Bakgrunnen for å ikke inkludere produksjonsvirkninger er for å sikre likebehandling, men LMI mener at ved å inkludere mestring i prioriteringskriteriene vil samme problemstilling være gjeldende. Det er kun de som kan returnere til arbeidslivet som vil kunne få nytte av å kunne jobbe igjen og dermed få nytten av mestring. På bakgrunn av dette mener vi at ved å inkludere mestring må det også gjøres en ny vurdering om nytteeffekter som produksjonsvirkninger skal inkluderes i beslutningsgrunnlaget.

LMI anerkjenner at det å inkludere produksjonsvirkninger i beslutningsgrunnlaget kan medføre problemstillinger knyttet til ulik ressursfordeling mellom yrkesaktive og uføre, og sykdomsgrupper. Samtidig mener vi at dagens praksis hvor det ikke vektlegges noen form for produksjonsvirkninger ikke er den ideelle løsningen, og det kan medføre underinvesteringer i helsesektoren sammenlignet med andre sektorer.[1]

Viktig å sikre likhet i analyseperspektivet på tvers av sektorer

LMI mener, i tråd med den overordnede intensjonen til den aktuelle Stortingsmelding (Meld. St. 38) at likhet i prioriteringskriteriene på tvers av helsesektoren bør sikres. I forlengelsen av dette mener LMI at det er viktig å sikre konsistens og likhet med hvilke analyseperspektiv og nytteeffekter som inkluderes i prioriteringsbeslutninger.

I dag er det en systematisk inkonsistens både innad i helsesektoren og mellom sektorer, om hvilket analyseperspektiv (herunder, utvidet helsetjenesteperspektiv eller samfunnsperspektiv) som legges til grunn, og konsekvenser dette har for den enkelte pasient og samfunnet. På oppdrag fra LMI har Menon Economics utarbeidet rapporten Ulik praksis og prioritering av liv og helse i helserelaterte investeringer. Rapporten viser gjennom konkrete eksempler at det er tilfeldig om man legger til grunn et utvidet helsetjenesteperspektiv eller samfunnsperspektiv, og at dette er gjeldende innad i helsesektoren.[2]

På bakgrunn av dette er vårt forslag, i tråd med Menon Economics sin anbefaling, å gå bort fra et utvidet helsetjenesteperspektiv og legge til grunn et samfunnsperspektiv i analysene som inngår i beslutningsgrunnlaget. [3] Dette vil gi større konsistens i vurderingsgrunnlaget som ligger til grunn i andre sektorer.  Det er viktig å påpeke at det ikke er en beslutningsautomatikk knyttet til samfunnsøkonomisk analyse og lønnsomhet. Den må vurderes i en større sammenheng, blant annet knyttet opp mot fordelingshensyn.   

Meld. St. 38 er opptatt av like prinsipper for prioritering i hele helsesektoren. LMI har i dette høringssvaret argumentert for, at i forlengelsen av dette, bør konsistens i beslutningsgrunnlaget for prioritering innad i helsesektoren og mellom sektorer etterstrebes. Avgrensningene som ligger til grunn for hvilke nytteeffekter som skal inkluderes i beslutningsgrunnlaget, mener vi bør revurderes og legge til rette for at produksjonsvirkninger av helsetiltak skal kunne belyses i beslutningsgrunnlaget.

LMI vil også påpeke viktigheten av å se arbeidet med gjeldende Stortingsmelding (Mels. St.38) opp mot varslet ny prioriteringsmelding i Hurdalsplattformen. 

[1] Menon – publikasjon nr. 126/2021 Ulik praksis og prioritering av liv og helse i helserelaterte investeringer, side 4

[2] Menon – publikasjon nr. 126/2021 Ulik praksis og prioritering av liv og helse i helserelaterte investeringer

[3] Menon – publikasjon nr. 126/2021 Ulik praksis og prioritering av liv og helse i helserelaterte investeringer, side 4

Norsk Tannpleierforeining, NTpF, takkar for anledning til å  gi skriftleg innspel på melding til stortinget om Meld. St. 38. I innspelet, vil Tannpleierforeininga spesielt leggja vekt på i varetaking av det førebyggjande arbeidet i forhold til prioriteringsbegrepa. NTpF registrerer at kriteria for det helsefremmande- og førebyggjande arbeid, retta mot tiltak for heile eller delar av folket, ikkje er blitt del av meldinga.

NTpF støttar at meldinga legg til grunn felles prioriteringsprinsippa i pleie- og omsorgstenesta og tannhelsetenesta. Det understrekar verdien av at munnhelsa blir naturleg del av helsebegrepet og dermed viktig del av helsetenesta. Samtidig skapar det forståing for at munnhelsa påverkar den generelle helsa. Like begrep og prioriteringar, styrker nødvendig samhandling på tvers av forvaltningsnivå og tenester og gir meir samstemt teneste overfor brukarane.  

Tannpleiaren si yrkesutøving: 
Tannpleiarane arbeider i 1. linje tenesta og er nøkkelpersonell i det helsefremming og førebygging arbeidet i tannhelsetenesta. Tannpleiaren samarbeider med pasienten, veileidar og motiverer til eigen meistring, undersøke tenner, stille diagnose, gir rens, henviser evt. vidare. God dialog med barn og unge, gir også grunnlag for å unngå angst for tannbehandling på sikt.  Ei sentral oppgåve i tannpleiaren si yrkesutøving, er samhandling på tvers av tenester og forvaltningsnivå.

Orda meistring og brukarmedverking i bruk av prioriteringskriteria, vil styrka det førebyggjande området med bakgrunn i det som er vist til. Ved å inkludere meistring, blir brukaren si stemme viktig, både i utvikling av tenesta og i møte mellom den enkelte brukar og tannhelsepersonell.  

Prioritering av førebygging i tannhelsetenesta:

Vi veit at redusert satsing på førebygging, legg unødig belastning på pleie- og omsorgssektoren og påverkar tilbod til andre prioriteringsgrupper i tannhelsetenesta.  Sjølv om det i Lov om tannhelsetjenesten, blir prioritert førebygging føre behandling, blir tiltak som gir rask effekt, lett prioritert. Resultat visar derimot at fylka som vel å vektlegg individuelle førebyggjande tiltak overfor barn og unge, og styrka samhandling med naturlege samarbeidspartar både i helsestasjon, skule, pleie- og omsorgssektoren, oppnår resultat som skil seg frå resultat oppnådd i andre fylke. Resultat frå tidlegare Buskerud fylke viser stor forbetring av munnhelsa for pasientar i institusjon når samhandling med kommunen vart satt i system.  

Munnhelse er ein av dei ikkje-smittsame sjukdommar, NCD. Risikofaktorar som sukkerinntak, dårleg munnhygiene og tobakk er faktorar vi kan påverka både gjennom individuelle og strukturelle tiltak. Det visar at dei fleste sjukdommar i munnen som karies og tannløysing, kan førebyggjast.

Førebyggjande tiltak gir spesielt rask og ekstra gevinst på munnhelsa.  Felles strategi mot ikkje-smittsame sjukdommar, NCD, vil redusera sjukdommar i munnen, diabetes, hjarte/kar sjukdommar, luftvegssjukdommar, overvekt mm.  

Korleis prioriteringsprinsippa kan styrka førebygging:

I nyttekriteriet aukar tiltaket sin prioritet med forventa nytte av tiltak. Forsking utført av tannpleiarar, visar at gjennom god dialog med pasienten, utviklar pasienten eigen tannhelsekompetanse og utløyser ressursa hos seg sjølv og samfunn. Det stimulera til betra munnhelse, og auka velvære og livskvalitet. (Halvari et al. 2010).

Gjennom dialog og individuell rettleiing, vil pasienten  bli involvert i tiltak for å betra eiga munnhelse. F eks er tannløysning, periodontitt, den sjette mest vanlege kroniske sjukdommen i verda. Samtidig kan den førebyggjast ved etablert god, dagleg munnhygiene. 

Munnhelseparadokset er at fleire gjenståande tenner, aukar risken for sjukdommar i munnen hos svake individ med redusert evne til å ta i vare eigen munnhelse.  Målgruppa blir pleiepersonell i heimesjukepleie eller på institusjon. Nødvendig tannhelsefagleg kunnskap hos tilsette er avgjerande for å utføra adekvat munnstell av den pleietrengjande pasienten.  Tilstanden hos  sjukeheimspasienten, er ofte så redusert at tannbehandling vanskeleg lar seg gjennomføra og resultatet blir nedkariert tannsett og smerte. Alvoret i situasjonen, viser nytten av alvorleghetskriteriet, og tidleg intervensjon for å unngå forfall av tannhelsestatus. Omsorgsplanen for pasientar i heimesjukepleiene, kan omfatte fleire tiltak for å handtera nedgang i eigenkapasitet. Ved å registrera endra meistring, kan tiltak bli sett inn før behovet for hjelp oppstår. Annmodningsvedtak om tannpleiar tilsett i kommunen, må få merksemd og tannpleier i kommunen, kan få viktig rolle i helse- og omsorgstenesta.  

Prioritet av tiltak, aukar desto mindre ressurs det legg beslag på. Ved vurdering av bruk av tannhelsepersonell, har tannpleiaren 3-årig bachelorutdanning og jobbar stort sett utan assistanse. Auka bruk av tannpleiar i tenesta, er ressurssparande og samfunnsøkonomisk av di førebygging får større fokus.

Prioritet i meldinga:

Skal førebygging få den prioritet i tannhelsetenesta som meldinga legg opp til, må tannpleier også vera representert i ledande stillingar i tenesta. Satsing på førebyggjande arbeid, bør gjenspeglast i kompetanse i embetsverk som eks i Helsedirektoratet.   

Avslutningsvis, støttar Tannpleierforeininga  behov for etablering av nasjonalt kompetansemiljø som kan gi hjelp i utøving av prioriteringskriteria. Kriteria må regulerast rettsleg og NTpF ser fram til melding frå regjeringa til Stortinget om tannhelsetenesta.

Venleg helsing

Hilde Aga, leiar

Norsk Tannpleierforening

Dersom det skal innføres prioriteringskriterier i kommunale helse- og omsorgstjenester støtter Norsk psykologforening forslaget om at disse kriteriene skal være like for kommunale helse- og omsorgstjenester, tannhelsetjenesten og spesialisthelsetjenester.

Vi mener imidlertid det er grunn til å stille spørsmål ved om kommunene har tilstrekkelige betingelser for å prioritere nødvendig styrking og utvikling av psykisk helse og rusbehandling.

Befolkningen har etter lov om kommunale helse- og omsorgstjenester rett til nødvendig hjelp med psykisk helse- og rusutfordringer og tjenestene skal tilpasses den enkeltes behov. Det er imidlertid uklart hva kommunenes ansvar for nødvendig psykisk helse- og rusbehandling i kommunene er. Tilbudet varierer i stor grad fra kommune til kommune og mange får ikke den hjelpen de har behov for. Noen indikasjoner på dette er at ca. 1 av 5 avvises ved henvising til psykisk helsevern[1] (referanse). Mange av disse skulle sannsynligvis fått hjelp i primærhelsetjenesten. Riksrevisjonen pekte i 2021 [2] på at psykisk helsehjelp avhenger av hvor man bor og at det er alvorlig med ulik tilgang til helsehjelp er alvorlig for personer som allerede er i en sårbar situasjon. Riksrevisjonen konkluderer blant annet med at:

• tilgangen til psykiske helsetjenester i kommunene er ulik
• mange med psykiske plager og lidelser får ikke hjelp når de trenger det.
• Ungdommer med samtidige psykiske lidelser og rusmiddelproblemer får ikke god nok behandling.

Norsk psykologforening mener at disse utfordringene til dels skyldes manglende normering, mangler i registrering og dokumentasjon i kommunene og et finansieringssystem som forskjellsbehandler fysisk og psykisk helse.

Ulikt finansieringssystem for psykisk og fysisk helsehjelp
Kommunale helse- og omsorgstjenester finansieres hovedsakelig gjennom frie inntekter, men staten bidrar gjennom folketrygden til både medisinsk, fysikalsk og annen behandling (gjennom ulike former for driftstilskudd, takstrefusjoner o.l gjennom Helfo). Dette sikrer blant annet forebygging, utredning og behandling knyttet til fysioterapeutiske behov. I kontrast til dette må kommunene selv fullfinansiere og vurdere om de kan prioritere psykisk helse- og rushjelp gjennom for eksempel rask psykisk helsehjelp (RPH), tilsetting av psykolog i kommunale helsetjenester mv.

Manglende normering av kommunalt ansvar for psykisk helse og rushjelp og behandling.

Det foreligger ingen tydelige forskrifter som regulerer kommunalt ansvar for psykisk helsehjelp i kommunale tjenester. Det er eksempelvis ingen føringer for hvilke forventninger som skal stilles til psykologer i kommunale tjenester, til tross for at denne kompetansen både er et lovpålagt krav (fra 2020). Dette gir seg blant annet utslag i at noen distriktskommuner mener å oppfylle lovkravet gjennom avtale om telefonkonsultasjon fra privatpraktiserende psykologer langt unna (for eksempel i Oslo), mens andre tilsetter denne kompetansen i tjenester til både barn, unge, voksne og eldre, med oppdrag om å understøtte både folkehelse, forebygging, utredning, behandling og veiledning til lærere, annet helsepersonell mv. Dette gir ikke likeverdige psykisk helsetjenester til befolkningen.

Manglende registrering av nødvendig psykisk helsehjelp

Kommunalt pasientregister (KPR) er etablert (2017) blant annet for å gi lokal og nasjonal styrings- og prioriteringsinformasjon. KPR omfatter imidlertid ikke informasjon om all den psykiske helsehjelpen som tilbys med lav terskel i kommunale helsetjenester slik som RPH, utredning og behandling hos psykolog, behandlingstilbud som gis i varianter av kommunale psykososiale sentre. Det som registres er hovedsakelig data fra pleie- og omsorgstjenestene (IPLOS), data fra Helfo basert på takster fra fastleger, fysioterapeuter o.l. Slik vi har forstått det vurderer Helsedirektoratet hvordan øvrig psykisk helse og rushjelp i primærhelsetjenestene kan registreres, men vi er bekymret for at dette ikke går raskt nok og at kommunale og nasjonale prioriteringer kan foretas uten tilstrekkelig informasjon om befolkningens reelle behov for psykisk helsehjelp.  

Bekymring for manglende relevant kunnskapsstøtte.

Stortingsmeldingen peker på behov for kunnskapsstøtte når prioriteringer skal gjøres lokalt og har gitt FHI i oppdrag å vurdere dette. Det pekes på at et mulig system å vurdere er «Nye metoder» som gjelder for spesialisthelsetjenesten i dag.  Dette er et system som kanskje passer til avgrensede vurderinger av medisinske metoder, medisiner osv. i spesialisthelsetjenesten. Dette kan gi en litt snever ramme for kommunal psykisk helse og rushjelp.
Psykisk helse og rusbehandling i kommunen kan være sammensatt og kompleks og ofte med utgangspunkt i tverrfaglige og tverretatlige tjenester. Behandling, livskvalitet og mestring kan omfatte et spekter av ulike fag, tjenester brukertilpasninger. Vi kan vanskelig se at dette kan fanges opp i en enkelt vurderingsmetode for prioritering gjennom et system som «Nye metoder».

Konklusjon

Stortinget bør be regjeringen om at kunnskaps- og prioriteringsgrunnlaget for å sikre utvikling av nødvendig psykisk helse og rusbehandling i kommunale tjenester er på plass ved innføring av prioriteringskriterier. Dette må skje i tett dialog med fag- og kompetansemiljøer og organisasjoner. Regjeringen må også utrede likeverdig finansiering av psykisk og somatisk behandling i kommunen som en del av den varslede Opptrappingsplanen for psykisk helse[3].  

Norsk psykologforening

[1] Riksrevisjonens undersøkelse av psykiske helsetjenester, Dokument 3:13 (2020–2021)
Helsedirektoratets tall fra Norsk Pasientregister

[2] Riksrevisjonens undersøkelse av psykiske helsetjenester, Dokument 3:13 (2020–2021)

[3] Hurdalsplattformen

Kreftforeningen takker for muligheten til å gi innspill i forbindelse med den muntlige høringen om Meld. St. 38 (2020-2021) Nytte ressurs og alvorlighet. Prioritering i helse- og omsorgstjenesten. Regjeringen har i Hurdalsplattformen sagt at det skal komme en ny prioriteringsmelding, så noen av våre innspill må også sees i lys av dette.

Prioritering i teori og praksis

Regjeringen mener at det er behov for å opprette et nasjonalt kunnskapsstøttesystem for prioriteringer i kommunene, og at det er naturlig å ta utgangspunkt i modellen som er bygget opp i Nye metoder, og gode og dårlige erfaringer herfra. I lys av den ferske evalueringen av Nye metoder, bør man gjøre grundige vurderinger av hvordan et slikt kunnskapsstøttesystem skal understøtte prioriteringer i praksis. Kreftforeningen støtter alle forslag som bidrar til å styrke forskningen på tiltak i den kommunale helse- og omsorgstjenesten og tannhelsetjenesten, da kunnskapsgrunnlaget i dag er svært mangelfullt, som meldingen påpeker.

En viktig erfaring fra Nye metoder er imidlertid at det kun er 20 % av sakene som ikke er legemidler, og erfaringene med disse sakene er også svært dårlige. Proba påpeker at dette står i et misforhold til den andelen legemidler legger beslag på av de totale økonomiske ressursene i spesialisthelsetjenesten, som er på omkring 6 %. Noe av grunnen til at dette likevel kan legitimeres er fordi kostnader til legemidler er jevnt økende, uten tegn til utflating. På tross av dette er det endog besluttet av et samlet Storting at i prinsippet alle nye metoder, legemidler eller ei, skal metodevurderes, samt at systemet også skal vurdere og beslutte utfasing av metoder. Sistnevnte har systemet forsøkt å bygge opp en modell for, men hittil uten å lykkes. Derfor stiller vi oss undrene til at kommunehelsetjenesten skal få til dette på en bedre måte, gitt kompleksiteten og den store variasjonen i utformingen i tilbudene i de ulike kommunene.

Proba peker på i sin evaluering at det verken er forventet eller hensiktsmessig at systemet skal håndtere og vurdere absolutt all klinisk aktivitet. Derfor blir spørsmålet hvilke metoder som skal vurderes og hvordan de skal velges ut. Meld.St. 34. Verdier i pasientens helsetjeneste baserte seg på en årelang forankring av prinsipper for prioritering i Norge, og verdigrunnlaget den baserer seg på har møtt lite motstand. Evalueringen av Nye metoder har imidlertid vist at det er langt mellom ambisjoner og faktisk måloppnåelse.

Ved etablering av et kunnskapsstøttesystem som skal gi kommunene et bedre grunnlag for prioriteringer vil det derfor bli svært viktig å lene seg på disse erfaringene som er gjort i spesialisthelsetjenesten. I lys av erfaringene med Nye metoder vil vi understreke nødvendigheten av å kommunisere hvordan et slikt kunnskapsstøttesystem skal være veiledende, og bidra til gode, åpne og demokratiske beslutningsprosesser. Det siste er også i tråd med regjeringens ambisjoner i prioriteringsarbeidet.

Når det gjelder den praktiske opprettelsen av et slikt system, er det selvsagt nødvendig å bygge på eksisterende strukturer og forskningsmiljøer i den videre utviklingen, og vi støtter at det er nødvendig å fokusere på behovet for koordinering, oversikt over, spredning og implementering av den kunnskapen som allerede foreligger.

Mestring som en del av prioriteringskriteriene

Vi støtter meldingens redegjørelser for hvorfor inklusjon av mestring i nytte- og alvorlighetskriteriene er viktig for å understøtte kommunenes brede ansvarsområde knyttet til brukeren/pasientens behov. Inklusjon av mestring i prioriteringskriteriene vil komme til nytte for alle de kreftoverleverne som lever med senskader i dag. Det er svært viktig at tiltak som vil øke opplevelsen av livsmestring får økt prioritet for denne pasientgruppen, som ikke på langt nær opplever seg friske på tross av at de har overlevd sin kreftsykdom.

Prioritering på tvers av tjenestenivåer

Kreftforeningen støtter vurderingen av at felles prioriteringskriterier kan bidra til å understøtte økt samhandling og løse prioriteringsutfordringer mellom tjenestenivåene. Meldingen redegjør for og diskuterer imidlertid hvordan spesialisthelsetjenesten hovedsakelig prioriterer innenfor helsetjenesten i motsetning til kommunene, som både må prioritere mellom og innenfor tjenesteområder. De siste årene har det flere ganger vært oppe til diskusjon de problematiske sidene ved at spesialisthelsetjenesten kun prioriterer innenfor egne budsjetter, uten hensyn til de konsekvensene deres prioriteringer kan ha for samfunnet eller andre deler av helsetjenesten for øvrig. Vi registrerer at departementet ikke er enig med Blankholmsutvalget i at det er relevant å ta hensyn til ressursbruk og eventuelt ressursbesparelser i andre sektorer enn helse- og omsorgssektoren når ressursbruk/besparelse kan knyttes direkte til tiltak i helse- og omsorgssektoren. Vi mener problemstillingen ikke er tilfredsstillende drøftet i meldingen og ber derfor om at Regjeringen utreder disse spørsmålene på nytt i arbeidet med en ny Prioriteringsmelding, slik Hurdalsplattformen skisserer. Det vil bidra til økt legitimitet til beslutningene som tas.

Prioritering av forebyggende tiltak

Kreftforeningen registrerer at departementet mener at det faktum at kommunene i dag strever med å prioritere forebyggende tiltak nettopp er et argument for å innføre og bruke prioriteringskriteriene, da den motsatte holdningen hviler på en misforståelse. Vi mener imidlertid at regjeringen må følge ekstra godt med på at innføringen av kriteriene faktisk vil understøtte forebygging.

I arbeidet med en ny prioriteringsmelding blir det viktig å drøfte erfaringene fra den etablerte enheten ved Folkehelseinstituttet, slik at utviklingen av metodikken som skal omfatte prioritering mellom ulike folkehelsetiltak blir kjent og anvendt.

Forholdet mellom prioritering på gruppenivå og individnivå, og veien videre

Som vi understrekte i vårt høringssvar til Blankholmutvalget, er vi opptatte av at prioriteringskriteriene i minst mulig grad må komme i konflikt med nødvendighetsprinsippet (det vil si retten til nødvendig helsehjelp) og et forsvarlig helsetilbud, der kommunene plikter å tilrettelegge tjenestene slik at den enkelte gis et helhetlig og koordinert helse- og omsorgstilbud.

Det grunnleggende forholdet mellom prioriteringer på gruppenivå og individnivå må få stor plass i den kommende prioriteringsmeldingen som regjeringen har varslet. Det er svært viktig i arbeidet med overordnede prioriteringer at vi samtidig sørger for gode ordninger som sikrer at enkeltindivider får et forsvarlig helsetilbud. Vi vil understreke at vi ikke kan vente på en ny prioriteringsmelding før det tas grep som sikrer at pasienter får forsvarlig helsehjelp etter en individuell vurdering.

Ved spørsmål, kontakt Thomas Axelsen, seksjonsleder samfunnspolitisk seksjon: 930 61 573

KS støtter at kriteriene som i dag brukes i spesialisthelsetjenesten også er egnet for den kommunale helse- og omsorgstjenesten og for offentlig finansierte tannhelsetjenester, men mener det er behov for noen justeringer for å ta høyde for særegenhetene ved den kommunale helse- og omsorgstjenesten og offentlig finansierte tannhelsetjenester. KS mener at dette legger et godt grunnlag for en helhetlig prioritering.

Det er tre prinsipielle forskjeller mellom spesialisthelsetjenesten og kommunal helse- og omsorgstjeneste; Kommunens brede samfunnsoppdrag, ulike faglige målsettinger og ulikheter i forskningsgrunnlaget. Mens spesialisthelsetjenesten kan vurdere og eventuelt avvise henvisninger, kan ikke den kommunale helse- og omsorgstjenesten henvise pasienten/brukeren til en annen instans i helse- og omsorgstjenesten.

Departementet foreslår at kriteriene i helse- og omsorgstjenesten bør tas i bruk gjennom pedagogiske virkemidler, veiledere og andre kompetansehevende tiltak. KS støtter forslaget og forutsetter at kriteriene er konkretisert og tilpasset det kommunale samfunnsoppdraget og de tjenestene som skal ytes til befolkningen gjennom et livsløp.

I det videre arbeid og prosess må det vektlegges å klargjøre grenser mellom å utøve lokalt skjønn ved prioriteringer og nasjonalt fastsatte prinsipp og regelverk. Det er vanskelig å se at prioriteringskriterier nedfelt i lovverk, faglige retningslinjer og normer ikke vil påvirke det kommunale selvstyret og kommunenes mulighet til å organisere og dimensjonere tjenestene ut fra lokalt utfordringsbilde og behov.

Tillitsreformen i offentlig sektor er et av regjeringens viktigste prosjekter. Et av målene med tillitsreformen er å gi mer velferd og bedre tjenester til innbyggerne. Tillit i relasjonene mellom innbyggere, ansatte, ledere og folkevalgte gir et godt grunnlag for å utvikle offentlig sektor og kommunale tjenester i møte med fremtidens muligheter og utfordringer.

Tillitsreformen bør videre bidra til å styrke det lokale og regionale demokratiets evne til å løse stadig flere oppgaver på en måte som befolkningen oppfatter som grunnleggende tillitsvekkende. Det innebærer at kommunene og fylkeskommunene må ha mulighet til å tilpasse tjenestene etter lokale behov og prioriteringer, ivareta hensyn til etikk, rettssikkerhet og åpenhet i forvaltningen og samarbeide med næringslivet og sivilsamfunnet.

Utvikling av forskning og kunnskap

Formålet med et kunnskapsstøttesystem for kommunale helse- og omsorgstjenester er å gi kommunene et bedre grunnlag for å kunne ta beslutninger i tråd med prioriteringskriteriene. Et mål om bedre beslutningsstøtte og kunnskapsgrunnlag, er samtidig ikke i konflikt med det kommunale selvstyret.

KS støtter at det arbeides videre med å utvikle et kunnskapsstøttesystem for kommunale helse- og omsorgstjenester, og dette må skje i samarbeid med kommunesektoren samt sees i sammenheng med pågående aktiviteter for kunnskapsløft i de kommunale helse-, omsorg- og velferdstjenestene.

Det er viktig å sette kunnskapsbasert praksis som en forutsetning og se forskning, innovasjon, utdanning, utvikling av kunnskapsgrunnlag, beslutningsstøtte og prioriteringer i sammenheng. Det er behov for en forskningsinfrastruktur, som anbefalt av Kommunenes strategiske forskningsorgan (KSF) i 2019, og HelseOmsorg21. KSF vil bidra til en nasjonal koordinering av den samlede innsatsen av forskning-, innovasjon og utdanningsaktiviteter i den kommunale helse-, omsorg- og velferdstjenesten.

KS har vært pådriver for et systematisk kunnskapsløft i kommunesektoren og har det siste året pilotert forskningsinfrastrukturen KSF i de kommunale og fylkeskommunale helse-, omsorg- og velferdstjenestene. I dag har halvparten av landets kommuner og fylkeskommuner meldt sin interesse, herunder universitetskommuner og omsorgsforskningskommuner. 85 kommuner har samlet seg i klyngestrukturer og regionale samarbeidsorgan sammen med universiteter, høgskoler samt flere av kunnskaps- og kompetansesentrene utenfor spesialisthelsetjenesten.

Forskningsinfrastrukturen KSF legger til rette for avtaleverk og møtearenaer mellom offentlige og private aktører med felles mål innen forskning, innovasjon og utdanning lokalt, regionalt og nasjonalt. KSF vil kunne bidra til å bygge et solid kunnskapsgrunnlag til støtte for fremtidige krevende beslutninger, operasjonalisere kunnskapsbasert praksis gjennom implementering av beslutningsstøtteverktøy samt synliggjøre realiserte gevinster lokalt, regionalt og nasjonalt.

KS mener at det er nødvendig å understøtte aktivitetene som foregår i kommunene og samle og koordinere disse gjennom videreutvikling av forskningsinfrastrukturen KSF. KSF vil kunne gis utvidet mandat til støtte for overordnede prioriteringsvurderinger og være utøvende arena for kunnskapsstøttesystemet.

Å få samordnet landets folkevalgte til å prioritere en felles satsing på forskning, innovasjon og utdanning i kommunenes og fylkeskommunenes helse-, omsorg- og velferdstjenester uten en sentral, nasjonal koordinering vil være utfordrende. KS foreslår derfor å se til KSF i videreutviklingen av tiltaksporteføljen i Kompetanseløft 2025.

Implementering

KS støtter at tilrettelegging for etisk refleksjon kan bidra til at prioriteringsdilemmaer som oppleves i tjenestene, blir identifisert og løftet til åpen debatt. Dette kan bidra til en prioritering som er mer i tråd med prinsippene for prioritering.

KS støtter også at innholdet i helsefaglige utdanninger bør reflektere prinsippene for prioritering.

KS støtter behovet for bedre tilgang av styringsdata blant annet gjennom Kommunalt pasientregister (KPR). Dette vil også bidra til å understøtte gode prioriteringer. I tillegg er sann tids informasjon helt sentralt for å sikre overgangene med beslutningsgrunnlag for prioriteringer mellom behandlingsnivåer og tjenester.

Det må lages en plan for informasjon og bruk av veilederen, og det må avsettes midler for implementering av innholdet i veilederen. Det er en utfordring at veiledere blir lite brukt og derfor har begrenset nytteverdi. Utarbeidelse av veilederen må derfor følges av et opplegg der kompetansebygging vektlegges.

Endring tar tid, og krever aktive ledere og medarbeidere, med nødvendig kompetanse, autonomi og en god rolleforståelse seg imellom. KS vil understreke betydningen av at prioritering i helse- og omsorgstjenesten er brukerorientert. Offentlig forvaltning skal sikre at alle innbyggere gis en likeverdig behandling, og at felles ressurser forvaltes ansvarlig og effektivt. 

Blankholm-utvalget skrev i sitt utvalgsarbeid forut for denne meldingen at :

- "pårørende er viktige i brukermedvirkningen. Pårørende vil ofte ha informasjon om pasienten/brukeren som er nødvendig for å kunne utforme et godt tjenestetilbud."

Dette er mildt sagt et understatement. 

Eksempel: Hver dag hele året går rundt 640 000 elever  på skolen . Vi ville ikke tenkt på at det ikke var naturlig at deres foreldre og foresatte var en del av deres rammer som burde få nødvendig informasjon og som man samarbeidet med. Desto mer behov for støtte, desto tettere samarbeid skole og hjem.

Hvert år er rundt 1,9 millioner pasienter innom norske sykehus og rundt 380 000 pasienter/brukere får kommunale helsetjenester. At deres pårørende og familier som involveres i og lever med pasienter og brukere også trenger støtte, oppfølging og informasjon samt å være tatt med som egen part, er ikke i nærheten av å ha samme systematikk som nevnt over. 

Tvert om preges samarbeidet med både spesialisthelsetjenesten og ikke minst i kommunene av tilfeldig og ikke systematisk oppfølging, også med store variasjoner ut fra hvilke diagnoser eller grupper de tilhører.

Pårørende får ofte høre at de er en ressurs, men ressursen lyttes ikke til på en systematisk måte. 

Dette utsetter de sårbare gruppene for å være enda mer sårbare, noe som pandemine har satt et forstørrelsesglass på. De sårbare gruppene som er definert i Helse og sykehusplan er særlig:

1. Barn og unge med sammensatte diagnoser og tilstander
2. Pasienter i behandling for rus og/eller psykiske lidelse
3. Pasienter med kroniske og mange sammensatte diagnoser/sykdommer
4. Eldre og sårbare pasienter med mange og sammensatte sykdommer/diagnoser

For disse er deres nettverk av pårørende og familie som støtter opp særdeles viktige, men de blir altså veldig vilkårlig behandlet. 

Pårørende og familier yter minst 50 % av omsorgen som de sårbare gruppene og andre får. De utgjør "Heimevernet" - de som er der og yter hjelp og omsorg, når helsetjenesten (Forsvaret ) har gjort sitt. 

Da er det på tide å ta dem å alvor og ikke for gitt. "Heimevernet" trenger også informasjon og nødvendig støtte!

Skal dette tas på alvor,  for å få gode vurderinger på behov for prioritering, alvorlighet og behovet for hjelp, må man derfor lytte til og ta med i vurderingene  hva pårørende og familier har å si, særlig  når pasient/bruker ikke kan si fra selv av ulike årsaker!

I St. meld 38 står det:

" Helse- og omsorgstjenestene skal ha systemer og rutiner som legger til rette for dialog med pårørende, enten pårørende har rollen som informasjonskilde, representant for bruker, omsorgsgiver eller støtte for bruker, eller har egne behov for støtte.

Pårørendelliansen peker på 3 viktige verktøy for å sikre dette:

1. Pårørendemedvirkning  - å få si fra som pårørende og være med på de planer og løp som legges, når man er en del av støtteapparatet . Omtales i Pårørendestrategien med handlingsplan
2. Samarbeidsavtale - avtale mellom kommune og pårørende med tyngende omsorg, som avklarer en rekke forhold på hvem gjør hva, har ansvaret, følger opp, avlastning etc. Omtales i Pårørendestrategien med handlingplan
3. Kontaktperson - en å ringe til for hjelp i vanskelige situasjoner og som er der for pårørendes del . Nevnt bl a i Pårørendeveilederen og som innspill til Koronakommisjonen når det gjelder bredskapsplaner fremover.

Ved å gjøre dette sikrer man at pårørende og familier har en stemme inn på det nivået de hjelper til på, noe som er ekte medvirkning!

Med tanke på dagens demografiske utvikling med flere som lever lengre på grunn av medisinske fremskritt, flere syke eldre, færre pårørende og mangel på helsepersonell er det viktig å legge til rette for at all nødvendig informasjon kommer frem, for å kunne gjøre gode vurderinger av nytte, ressurs og alvorlighet!

Vi ser frem til høringen om denne Stortingsmeldingen og står til tjeneste for ytterligere kontakt eller informasjon! 

PS - La oss berolige alle parter - de 3 forslagene kan fint gjøres uten at Taushetsplikten brytes! DS

I meldingen fremmet av forrige regjering fremmes forslag til prinsipper for prioritering som skal gjelde gjennomgående i hele helse- og omsorgstjenesten. Det foreslås tre prioriteringskriterier; nytte, ressurs og alvorlighet, som er likelydende med dagens prioriteringsforskrift hjemlet i spesialisthelsetjenesteloven. Kriteriene er således i hovedsak en videreutvikling av kriteriene som i dag gjelder for spesialisthelsetjenesten og for legemidler finansiert over folketrygden, men i tråd med Blankholm-utvalgets forslag, så er mestring innlemmet i  nytte- og alvorlighetskriteriene.

NSF har fulgt arbeidet frem til denne meldingen nøye og kommet med en rekke innspill i prosessen, både til utvalgsarbeidet og til meldingsarbeidet. Vi støtter gjennomgående kriterier i norsk helsetjeneste og mener det er et klokt grep å inkludere mestring som en del av kriteriegrunnlaget. I tillegg er det i denne meldingen lagt til grunn en verning av grunnleggende behov knyttet til bruk av prioriteringskriteriene. Dette er et viktig prinsipp for å verne om tilstrekkelig ressurser til brukere med store og langvarige behov.

I meldingen skissere tre ulike nivåer for bruk av prioriteringskriteriene- Klinisk nivå, virksomhets nivå og politisk nivå(samfunn). Dette matcher nivåene skissert i grunnlagsdokumentene til helsefellesskapene. NSF mener derfor prioriteringskriteriene kan være egnet for å testes ut i helsefellesskapene samhandlingsavtaler og knyttet til å faktisk prioritere de fire pasientgruppene, som i grunnlagsdokumentene for helsefellesskapene skal gis prioritet(Barn og unge, personer med alvorlige psykiske lidelser og rusproblemer, skrøpelige eldre og personer med flere kroniske lidelser).

NSF vil videre understreke at det er flere sentrale aspekter i Blankholmutvalgets innstilling, som ikke er fulgt opp i meldingen. Særlig to aspekter ønsker vi å informere komiteen om:

1. Utvalget forslo en gjennomgang av ulike finansieringsordninger for de kommunale helse- og omsorgstjenestene og vurdere eventuelle utilsiktede konsekvenser av disse som ikke matchet politiske målsettinger for tjenesten, prioriteringskriteriene og øvrig lovverk, som skal sikre rettferdig fordeling og forsvarlighet i tjenesten. NSF mener det er behov for en slik utredning, som et grunnlag for å sikre riktig ressursbruk og tilgang på nødvendige kommunale helse- og omsorgstjenester og rett bruk av de nye prioriteringskriteriene. NSF mener mangelen på en slik utredning gjør det vanskelig å sikre samsvar mellom intensjonen med kriteriene og realiteten ute i tjenestene.
2. Utvalget foreslo å nedfelle kriteriene i den kommunale helse- og omsorgstjenesteloven. Dette har man gått bort fra i meldingen. NSF stiller derfor spørsmål om hvor potente prioriteringskriteriene kan bli dersom å bruke dem er frivillig og dermed opp til hver enkelt kommune?

NSF mener virkemidler som dras opp i meldingen er for svake til å kunne bidra til å gi kriteriene legitimitet i den kommunale helse- og omsorgstjenesten. Å legge kriteriene til grunn i utarbeidelsen av veiledere etc, samt utvikle egen veileder for prioritering i kommunene er det eneste konkrete nye tiltaket som lanseres.

Andre tiltak som videreutvikling av KPR og beslutningsstøttesystemer er pågående viktige arbeider, som er helt avgjørende for å lykkes med intensjonene i meldingen, men de er altså pågående arbeid over mange år, som NSF mener det er behov for å få fortgang på.

Videre er vi uenige i et premiss, som dras opp i meldingen knyttet til å ikke gå videre med utredning av dagens finansieringsordninger for de kommunale helse- og omsorgstjenestene. Det står at det ikke er tradisjon i Norge for å bruke finansielle virkemidler for å sikre rett prioritering i helse- og omsorgstjenesten. Det er riktig, men er ikke et argument mot å se om dagens finansieringsordninger bidrar til riktig prioritering og ressursbruk. NSF mener også det er problematisk å vise til at finansieringsordningene vi har er prioriteringsnøytrale når alle slike ordninger har tydelige målsettinger om effekt på verden, som åpenbart bærer i seg prioritering knyttet til mål om effektivitet og kvalitet. Alternativt kunne det vurderes å rammefinansiere tjenesten i sin helhet.

NSF er opptatt av prioritering i helsetjenesten og ser frem til høringen om denne meldingen.

Barnekreftforeningen ønsker å understreke at gjennom vellykket behandling for sin kreftsykdom, og god nok oppfølging av eventuelle seneffekter, kan et barn leve et langt og rikt liv med utdanning, arbeid og familieliv. Ser man dette opp mot den forventede nytten av behandlingen er alle kriterier innenfor denne rammen nådd. Driften av seneffektspoliklinikker kan sees i sammenheng med dette og bør fortsette ved alle norske sykehus med behandlingsansvar for barnekreft.
Også mulighetsrommet ved persontilpasset behandling bør sees i et livsløpsperspektiv, hvor kostbare medisiner kan redde flere liv, og gi færre og mindre alvorlige seneffekter.  

Det er per i dag lite som tilsier at ikke alle tiltak skal iverksettes når barn rammes av kreft, men prioritering på papir betyr lite dersom ikke ressursene medfølger, og Barnekreftforeningen ser med bekymring på følgende risikofaktorer tross gode intensjoner:
- Bemanning. Dersom ikke-tallfestede oppgaver nedprioriteres i mangel på tid og mulighetsrom, vil timene som brukes på internasjonalt samarbeid og oppsøking av nye metoder kunne bli færre.
- Mangelfull psykososial oppfølging skaper også ettervirkninger for pasient og pårørende, som i et livsløpsperspektiv vil kunne ha stor kostnad både for den enkelte og i et samfunnsøkonomisk perspektiv. Barnekreftforeningen mener det er behov for forbedring av den psykososiale oppfølgingen familier rammet av barnekreft får. Dette er også et bemanningsspørsmål.

Det er viktig for Barnekreftforeningen at barn med svært aggressiv, tilbakevendende og/eller behandlingskrevende kreftsykdom får tilbud om utprøvende behandling der dette er hensiktsmessig. Barnekreftforeningen finansierer flere store, nasjonale forskningsprosjekter for å forbedre livsvilkår og overlevelse hos barn som rammes av kreft, og finansierer også studiesykepleiere som gjør forskningsarbeidet mulig. Dette arbeidet bør også i større grad støttes av det offentlige.
Tilfredsstillende kompetanse og regionsomspennende kompetansenettverk er helt nødvendig for at dette arbeidet skal lykkes.

Tilfredsstillende palliativ behandling fra tidlig tidspunkt bør være en selvfølgelighet uavhengig av hvor i landet en bor. For å komme i mål med dette, bør det opprettes barnepalliasjonsteam ved landets sykehus, og kompetansenettverk for barnepalliasjon som støtter både spesialist- og primærhelsetjenesten.  

Forståelse av alvorlighet er også en faktor for prioritering. En del av henvendelsene Barnekreftforeningen får fra medlemsmassen vitner om opplevd kunnskapsmangel hos fastleger, deler av primærhelsetjenesten og ved mindre sykehus.   
Barnekreftforeningen mener at kompetanse, også i kommunene, må prioriteres. Dagens opplevde realitet med ulik praksis hos ulike kommuner må utjevnes gjennom strukturert og systematisert overføring fra spesialisthelsetjenesten, inkludert oppfølging og opplæring. Barnekreftforeningen etterspør vurdering av eget Pakkeforløp hjem for kreftpasienter for barn.

Bergen kommune ser positivt på felles prioriteringskriterier for spesialist- og kommunehelsetjenesten, spesielt i lys av oppgaveoverføringen etter samhandlingsreformen. Vårt hovedinnspill er at det er behov for et styrket kunnskapsgrunnlag for primærhelsetjenesten, slik at vi kan gjøre gode prioriteringer på samme vilkår som i spesialisthelsetjenesten. Det vil si en styrket innsats på:

1. primærforskning på løpende tilbud og tiltak i kommunene
2. prosesstøtte for å identifisere og formidle kvalitetssikret og oppsummert forskning til beslutningstakere i kommunen, samt for metodevurdering av ulike tiltak i den kommunale helse- og omsorgstjenesten som kan måles ut fra prioriteringskriteriene
3. mekanismer for å sette kommunene i stand til å løfte, koordinere og prioritere kunnskapsbehov – og mekanismer for å klare å ta imot ny kunnskap og anvende den i beslutninger og tjenesteutvikling.

I motsetning til i spesialisthelsetjenesten, har ikke kommunene forskning som en lovpålagt oppgave. NIFUs rapport av 2016 om kommunehelsetjenestene viste at det er lite forskningsaktivitet i sektoren – og at forskningsresultater i liten grad når kommunene og blir avvendt i beslutninger og tjenesteutvikling.  NIFUs nye rapport av 2021 viser en viss utvikling i primærforskningen, men at kommunene fortsatt i stor grad er et forskningsobjekt, og kun i mindre grad har en aktiv rolle i forskningsaktiviteter som bestiller, partner eller bruker av forskning. Med usikkert kunnskapsgrunnlag – knyttet både til manglende forskning og manglende systemer for bruk av forskning – er det vanskelig å gjøre gode prioriteringer. Bergen kommune ser derfor utviklingen av et kunnskapssystem for kommunene som en grunnleggende del av et system for prioriteringer, og vi er svært positive til plassen dette vies i stortingsmeldingen.

I Bergen og Kunnskapskommunen Helse Omsorg Vest har vi sammen med FHI (Område for helsetjenester) og Høgskulen på Vestlandet et løpende forsknings- og innovasjonsprosjekt, støttet av Forskningsrådet, hvor målet er å utvikle og utprøve et system for kunnskapsstøtte. Prosjektet har vært i oppbygning over flere år, det omfatter nå alle kommuner i Vestland og Rogaland, og vil løpe til sommeren 2023. Her identifiserer, vurderer og formidler våre forskningspartnere (FHI og HVL) oppsummert kunnskap til kommunene. Prosjektet evalueres fortløpende med sikte på å nå beslutningsnivået i kommunene, og vi ser det som naturlig at viktige erfaringer og dokumentasjon fra prosjektet legges til grunn for utviklingen av kunnskapssystemet.

Vår erfaring i kommunen er at det er vanskelig å sette av ressurser til langsiktig kunnskapsarbeid, all den tid oppgaver knyttet til dette ikke er lovpålagt. Det må finnes ønske, vilje og overskudd i en kommune for å mobilisere eksterne ressurser til støtte. Eksempelvis er Kunnskapskommunen sine tre rådgivere samfinansiert av 7 forskningspartnere og 9 kommuner. Dette kan være mulig å få til i store kommuner som kan være motorkommuner for mindre, i et klyngekonsept, slik Kommunenes Strategiske Forskningsorgan (KSF) har anbefalt i sin sluttrapport. Det mangler like fullt en systematikk for å få til et kunnskapsløft for samtlige av landets kommuner. Slik kommunene er organisert i dag ut fra ressurser og kompetanse, er det behov for mye sterkere virkemidler for samarbeid med forskningsmiljøene.

Kommunene ivaretar viktige samfunnsoppgaver på vegne av innbyggerne, og trenger sterke kompetansemiljøer som ligger tett på kommunenes løpende kunnskapsbehov. I samsvar med punktene nevnt innledningsvis foreslår vi følgende virkemidler:

1. Styrket finansiering og styring av forsknings- og kompetansemiljøer som mottar offentlige midler, og som er kunnskapsleverandører til kommunene og forsker på kommunenes tjenester. Dette kan gjøres over føringer i tildelingsbrev til disse miljøene. Det kan også gjøres gjennom resultatindikatorer for FoU-institusjoner, for samarbeid og implementering i kommunene. Publiseringspoeng og internasjonale samarbeid er vanlige indikatorer, og en viktig driver for god forskning. Men hvis forskningen måles utelukkende på dette, har miljøene lite insentiver for å drive med kommuneinitiert forskning og å jobbe med resultatformidling til kommunene. Forskningsrådet har på den konkurranseutsatte arenaen gjort viktige grep for å løfte offentlig sektor som forskningspartner, og vi håper å se en lignende utvikling i basisbevilgningene til forskningsmiljøene.
2. Forskningsbehovet kan neppe anses som mindre i kommunens tjenester enn i spesialisthelsetjenesten. Men der sistnevnte har både forsknings- og driftsoppgaver i én sektor, er et kunnskapssystem for kommunene avhengig av prosesstøtte utenfra for å adressere kunnskapsbehov, og formidle forskningsresultater. Primærforskning i kommunene er viktig, men ikke tilstrekkelig. Det er ressurskrevende for kommunene å delta i, det er ikke alltid lett å måle kvaliteten på forskningen, og det er risikabelt å basere tjenesteutvikling på enkeltresultater av prosjekter. Kommunene har heller ikke tilgang på publiseringsdatabaser for å innhente forskningsresultater. Derfor er det behov for prosesstøtte, for å innhente og formidle oppsummert kunnskap (sekundærforskning). Dette vil i sin tur vise hva en har kunnskap om, hvor sikker kunnskapen er, og hva en mangler kunnskap om.   
3. Videre må kommunene settes i stand til å oversette kunnskapsbehov til forskningsspørsmål, de må være sentrale i å identifisere aktuell forskning, og de må være i stand til å ta imot og bruke forskningen til beslutninger og implementering. Det er innad i kommunen behov for en funksjon som jobber opp mot forskningsmiljøene og knytter arenaene sammen. Dette bør koordineres nasjonalt, i tråd med anbefalingene fra KSF sin sluttrapport. Det er urealistisk og uhensiktsmessig at alle landets kommuner gjør samme jobb, og derfor foreslår vi at KSF sine anbefalinger om organisering av FoU-arbeid i kommunene legges til grunn for et nasjonalt kunnskapsløft for kommunene. Våre erfaringer viser at det er behov for en formidlingskanal i kommunesektoren som samarbeider med forskningsmiljøene, og som sikrer at kommunene har eierskap til kunnskapssystemet. Hvis ikke er det fare for at viktige forskningsresultater forblir ubrukt. Kostnadene for en slik styrket innsats for kommunene bør måles mot kostnadene for tapt helsegevinst ved å ikke gjøre det.

I et slikt system vil kunnskap gjøres tilgjengelig og oversiktlig, og kunnskapshull vil avdekkes, slik at en kan igangsette ny primærforskning. For å nyttiggjøre seg av forskning må kommunene ha kanaler for å «bestille» forskning, og de må kunne omforme forskningskunnskap til politikk. I ovennevnte prosjekt utvikles det dokumentasjon for alle ledd i prosessen fra bestilling og beslutning, og det er spesielt viktig å styrke kapasiteten til beslutningsstøtte basert på forskningskunnskap, erfaringsbasert kunnskap og brukerkunnskap.

Kommunene har mye å lære av spesialisthelsetjenesten når det kommer til forskning og systematisk innhenting av forskningskunnskap. Kommunenes kunnskapsbehov kan ofte være mer komplekse, og omfatte ofte både flere andre sektorer og sosiale variabler - innenfor folkehelse, forebygging og helsefremming. Ofte finnes det ikke nok, eller god nok, forskning på det kommunene er interessert i. Like fullt har ofte de samme brukerne, vi deler målet om best mulig helse for innbyggerne og vi har et stort behov for samhandling. Det er derfor fortjenstlig at vi har de samme prinsippene for prioriteringer og at vi, som i spesialisthtj. utvikler gode systemer for kunnskapsinnhenting.

For å få dette til må virkemidlene styrkes. Bergen kommune foreslår derfor at aktuelle forskningsmiljøer tildeles en rolle som kunnskapsprodusenter i et kunnskapssystem for kommunene, over departementets tildelingsbrev. Og videre at det som finansieres nasjonale og regionale koordinatorstillinger i kommuneklynger – som et minimum 5-6 årsverk i en oppstartsfase – for å sørge for at kunnskapssystemet blir nyttiggjort i kommunene.  

Innledning

Overordnet er Legeforeningen positiv til at de foreslåtte prioriteringskriteriene fra Blankholm-utvalgets offentlige utredning Det viktigste først — Prinsipper for prioritering i den kommunale helse- og omsorgstjenesten og for offentlig finansierte tannhelsetjeneste følges opp i Stortingsmeldingen. I likhet med Blankholm-utvalget mener Helse- og omsorgsdepartementet (HOD) at de samme prioriteringskriteriene som i dag gjelder for spesialisthelsetjenesten – nytte, ressurs og alvorlighet – også bør gjelde for den kommunale helse- og omsorgstjenesten. Legeforeningen mener det må være gjennomgående prioriteringskriteringer i helsetjenesten, og støtter forslaget om å innføre nytte-, ressurs- og alvorlighetskriterier i kommunehelsetjenesten. I tillegg til nytte, ressurs og alvorlighet, foreslås det at mestring suppleres under kriteriene nytte og alvorlighet. Mestring er en sentral forutsetning for å kunne leve med en sykdom eller tilstand, og har stor betydning for livskvaliteten til den enkelte. Legeforeningen støtter derfor tilføyelsen av mestring. Å bidra til mestring, inkludering og verdighet er i tråd med god klinisk praksis. Inkludering av mestring er også, av samme grunner, hensiktsmessig i spesialisthelsetjenesten. Legeforeningen mener derfor at mestring også bør innlemmes i kriteriene for spesialisthelsetjenesten.

Prioriteringskriteriene må gjøres anvendelige i den kliniske hverdagen

Det er avgjørende at dersom de foreslåtte prioriteringskriteriene blir innført, så må det igangsettes et arbeid slik at de blir anvendelige i den kliniske hverdagen. Fagmiljøene må gis mulighet til å gå i gang med å se på virkemidler og tiltak som vil sikre at prioriteringskriteriene faktisk kan gjennomføres og blir til hjelp i deres arbeidshverdag.  

Prioriteringsveilederne som har blitt utarbeidet for spesialisthelsetjenesten har vært nyttige verktøy. I Stortingsmeldingen foreslås det å utvikle en nasjonal faglig prioriteringsveileder for kommunale helse- og omsorgstjenester. Legeforeningen støtter dette tiltaket. Samtidig er det viktig å være bevisst på at medisinskfaglige prioriteringer og omsorgsfaglige prioriteringer krever ulike verktøy, selv om det også er avhengigheter. Ulike fagmiljøer må spille sammen om prioriteringer når det er nødvendig og relevant. De medisinske tilbudene i kommunene har i stor grad andre prosesser og utfordringer enn omsorgstjenestene. Dette må også gjenspeiles i prioriteringsveilederne. Skal kommunene lykkes med godt prioriteringsarbeid må relevante medisinske fagmiljøer inkluderes i arbeidet med utforming av prioriteringsveilederne.

Klinikerinvolvering må sikres på enkeltsaks- og systemnivå

Stortingsmeldingen diskuterer pasient- og brukermedvirkning, men er mangelfull når det gjelder beskrivelse av klinikerinvolvering. Et sentralt tiltak som foreslås i Stortingsmeldingen er utvikling av et kunnskapsstøttesystem for kommunale helse- og omsorgstjenester. Dette planlegges i første omgang innført som et parallelt system med Nye metoder – spesialisthelsetjenestens system for prioriteringsbeslutninger, men som på sikt ønskes konvergert med Nye metoder. Nye metoder er nylig evaluert, og et av de mest sentrale funnene er behov for styrket åpenhet, transparens og medvirkning, både på enkeltsaknivå og systemnivå. Tilsvarende må et kunnskapsstøttesystem for kommuner aktivt og tett involvere kliniske fagmiljøer i prosessene som foreslår, velger ut, prioriterer, bestiller og utarbeider metodevurderingene.

Et kunnskapsstøttesystem med ambisjon om å utarbeide metodevurderinger for nær sagt alle prioriteringsbeslutninger i kommunehelsetjenesten forutsetter betydelige ressurser. Et hovedfunn i evalueringen av Nye metoder er at spesialisthelsetjenestens prioriteringssystem har et urealistisk ambisjonsnivå og at det er behov for å avgrense Nye metoders virkeområde samt å tilrettelegge for raskere metodevurderingsløp. Legeforeningen mener at klinikerinvolvering i prosessene som foreslår, velger ut, prioriterer, bestiller og utarbeider metodevurderingene vil være et viktig og konstruktivt bidrag for et bærekraftig kunnskapsstøttesystem for kommunene.

Legeforeningens innspill til evalueringen av Nye Metoder om at klinikere involveres tidlig og gjennom prosessene i enkeltsakene helt fram til prioriteringsbeslutning, er like relevant for beslutningsstøttesystemet for kommunene som for Nye metoder. Dette gjelder også Legeforeningens forslag om at fagmedisinske foreninger bør ha forslagsrett til oppnevninger av kliniske eksperter. Dette for å sikre involvering av klinikere med relevant kompetanse og et nasjonalt, overordnet perspektiv i prosessene. Videre bør et kunnskapsstøttesystem for kommunen, tilsvarende Nye metoder, tilrettelegge for klinikerinvolvering på systemnivå, ved å etablere et medvirkningsorgan der klinisk fagmiljø og andre eksterne interessenter kan løfte overordnede problemstillinger for felles drøfting sammen med systemaktørene.

Prioriteringsarbeidet som i dag er innarbeidet i spesialisthelsetjenesten er i stor grad basert på data knyttet til en avgrenset behandling eller pasientgruppe. Ved prioritering i førstelinjens uselekterte populasjon har pasientene ofte flere samtidige plager som ikke er utredet eller diagnostisert til fulle. Kommunehelsetjenesten er avgjørende for å forhindre overdiagnostikk og overbehandling. Sosial ulikhet og dårlige etterspørrere reiser også egenartede utfordringer i førstelinjen. Retningslinjer som er innrettet på enkeltdiagnoser og -behandlinger har da begrenset relevans. Hvis vi skal lykkes med å prioritere riktig i kommunehelsetjenesten må datagrunnlag og forskning på uselekterte populasjoner styrkes.

Styrking av fastlegeordningen vil bidra til bedre prioriteringsbeslutninger

Vurderingene og beslutningene fastlegene tar, får store konsekvenser for ressursbruken i helsetjenesten. Dette er en tematikk som ikke vies oppmerksomhet i Stortingsmeldingen. Legeforeningen er som kjent svært bekymret for rekrutteringskrisen i fastlegeordningen, en krise som har blitt kraftig forverret det siste året.

Uten en velfungerende fastlegeordning vil konsekvensene for prioriteringene og ressursfordelingen i hele helsetjenesten, særlig i spesialisthelsetjenesten, vokse dramatisk. Fastlegene har ansvar for alle pasientene på listen, og står i et kontinuerlig prioriteringsvalg for hvem som kan ha nytte av ulike tjenester til enhver tid. Legeforeningen mener det er avgjørende at det er faglige og verdimessige hensyn som er styrende for prioriteringene, ikke økonomiske hensyn - eller press på å gi tjenester som ikke er medisinsk begrunnet. For å lykkes med dette er det nødvendig å øke kapasiteten i ordningen. Det er godt dokumentert at kapasiteten i fastlegeordningen er på bristepunktet. For stort arbeidspress gjør det mer krevende å ivareta pasientene på en god måte.

Med en styrket fastlegeordning, med færre pasienter per liste, vil fastlegene ha mer tid til hver pasient. Dette kan både bidra til bedre prioriteringsbeslutninger og mindre press på spesialisthelsetjenesten.

Bruk av SKIL i prioriteringsarbeidet

Senter for Kvalitet i Legekontor (SKIL), er en stiftelse hvis formål er å arbeide for kvalitetsutvikling og pasientsikkerhet i legetjenester utenfor sykehus.  SKIL-metoden er et verktøy som skal gjøre fastlegene bevisste på egen praksis og egneprioriteringer. SKILs mål er å få med alle norske legekontor, der både leger og medarbeidere er med. For å lykkes med dette må SKIL inngå i et samarbeid med staten og kommunene. SKIL har vist gode effekter og er et viktig kvalitetshevings-verktøy. Legeforeningen mener SKIL i større grad kan brukes i prioriteringsarbeidet i kommunene. En moderne og god fastlegeordning skal tilby høy kvalitet og ivareta pasientene på en god måte, og gjennom SKIL har fastlegene en arena hvor de kan heve sin kompetanse og diskutere viktige prioriteringsbeslutninger med kollegaer. SKIL nevnes ikke i Stortingsmeldingen, men Legeforeningen mener kommunene i større grad må satse på i SKIL i prioriteringsarbeidet.

Universitetsmiljøene må  bidra i utredningsarbeidet  innen tannhelse

Tannhelse har vært en sentral del i fjorårets valgkamp og den sittende regjeringens utgangspunkt for arbeidet med tannhelsetjenesten er nedfelt i Granavolden-plattformen. Her er det slått fast at tannhelsetjenesten skal videreutvikles, og at skjermingsordningene gradvis skal utvides.

I stortingsmeldingen som vi nå leverer høringsinnspill til står det: 

«Forskning og kunnskap skal bidra til utviklingen av fremtidens helse- og omsorgstjeneste. Når tiltak skal iverksettes, er kunnskap om effekten av dem grunnleggende for å kunne gjøre gode prioriteringsvurderinger i tråd med kriteriene.»

Det er naturlig at Det odontologiske fakultet, som den største utdannings og forskningsinstitusjon i Norge innen tannhelsefeltet, bidrar i det videre utredningsarbeidet.

Hvordan skal man komme frem til et sett av felles kriterier nå når tannhelsetjenesten skal videreutvikles, og skjermingsordningen gradvis utvides?  Og hvem skal være premissleverandører inn i dette?

Det er viktig at forskningsmiljøer innen oral helse er sentrale i dette arbeidet.

Universitetene hviler på et prinsipp om at forskningen skal være fri og uavhengig. Noe som gjør at faglige kriterier kan formidles i en ubunden kontekst. Kunnskapsbaserte politiske beslutninger kan fattes først når de er faglig forankret 

Fakultetet er ikke underlagt noen føringer som er knyttet til fagforeningspolitikk, politiske partier, eller andre særinteresser.  Vi kan derfor bidra til å løfte kunnskapsgrunnlaget i en retning som tar utgangspunkt i pasientens behov, slik det står i meldingen.

  Et annet viktig prinsipp, når det kommer til befolkningens munnhelse, er at det ikke finnes noen pasientorganisasjon som ivaretar denne pasientgruppen. Det skyldes at mennesker med dårlig munnhelse er en fragmentert pasientgruppe som det både, mangler kunnskap om omfanget av, samtidig som det ofte også dreier seg om mennesker som befinner seg i marginaliserte posisjoner i samfunnet, uten evner eller muligheter til å få sin stemme hørt.

Med dagens organisering og finansiering blir oral helse ikke oppfattet som en del av den generelle helsen, med den konsekvens, at nødvendig medisinsk behandling i munnhulen ikke blir iverksatt.   Vi vet også at sykdommer som opptrer i barndommen, som f.eks. kreft kan få store konsekvenser for hvordan den orale helsen vil være som voksen.

 Tuftet på det grunnleggende prinsippet, om at alle har like rettigheter til helsetjenester, er vi i en særstilling til å kunne se på pasientenes behov med utgangspunkt i et faglig perspektiv som vil være et viktig bidrag inn i et utredningsarbeid som regjeringsplattformen nå legger opp til.  

 Videre mener vi at gjennom å bli med aktivt i utredningsarbeidet på faglig og uavhengig grunnlag, også vil være viktig for hvordan vi fremover skal jobbe med å legge opp vår undervisning. En undervisning som skal sikre at vi utdanner tannleger, tannpleiere og spesialister som best ivaretar et endret tannhelsetjenestetilbud i fremtiden.

  I aktiv dialog med andre aktører i utredningsarbeidet kan vi veksevis bidra med faglig innhold samtidig, som vi kan optimalisere navet i våre utdanningsløp som er spesialistutdanningen. Fordi all vår kliniske undervisning er sentrert rundt spesialistutdanningen, og det er samspillet mellom grunnutdanningen og spesialistkandidatene som gjør, at vi kan utdanne tannleger og tannpleiere på det høye nivået vi gjør i dag. 

 Vårt viktigste budskap i dag er altså følgende: Undervisning og forskningsmiljøer innen oral helse i universitetssektoren må bidra i utredningsarbeid innen tannhelse.

Både med tanke på, at vi kan bidra inn som en uavhengig faglig aktør, men også fordi dette arbeidet vil påvirke hvordan vi innretter våre utdanningsløp på alle nivåer, slik at vi fortsetter å svare på det samfunnsoppdraget som er blitt gitt oss.

Norsk Fysioterapeutforbund (NFF) er enig i at nytte, alvorlighet og ressurser er tre viktige prinsipper for prioritering innen hele helsetjenesten. Likeledes mener vi det er viktig at mestring tilføyes og får en naturlig plass når prioriteringer foretas.

NFF er imidlertid bekymret for at i praksis, så vil alvorlighetskriteriet alltid trumfe nyttekriteriet. Denne bekymringen har blitt aktualisert i løpet av koronapandemien, som har satt helsetjenestens kapasitet og ressurser på prøve. Fysioterapiklinikkene ble stengt. I mange kommuner er helsepersonell, inkludert fysioterapeuter, tatt ut av sine ordinære stillinger og satt til smittesporing, til vaksinering, og til andre koronarelaterte oppgaver – fordi koronasituasjonen var og er alvorlig. Pasienter har fått sitt behandlingstilbud satt på vent, til tross for stor nytte.

Mange av utfordringene i den kommunale helse- og omsorgstjenesten handler om forhold som må løses med andre styringsverktøy enn prioritering. Vi kan ikke prioritere oss til bedre kapasitet. Hvis vi ser på Helseregnskapet ser vi at spesialisthelsetjenesten og pleie- og omsorgssektoren blir prioritert. Begge tjenester vektlegger alvorlighet. Til sammenlikning går en svært liten andel av samme budsjett til forebygging og rehabilitering, tjenester som har svært stor nytte. Likevel er det her samfunnsverdiene ligger. Å ha en frisk, arbeidsfør befolkning er Norges formue, en formue som er mye større enn oljefondet.

I Meld. St. 38 (2020-2021) står det at «Å prioritere betyr å sette noe fremfor noe annet. I helse- og omsorgstjenesten kan man skille mellom to typer situasjoner hvor det prioriteres: Den første dreier seg om å ordne køen; alle får, men noen må vente. Den andre situasjonen handler om at noen får, mens andre ikke får». NFF etterlyser en grundigere diskusjon rundt hva prioritering i et system med begrensede ressurser faktisk innebærer. Altså situasjoner der noen får mens andre ikke får, selv om de fyller vilkårene for å få.

Spesialisthelsetjenesten kan skrive ut pasienter når pasienten ikke lenger har nytte av behandlingen, selv om situasjonen fortsatt er alvorlig. De kan veie alvorlighet mot nytte. Kommunen derimot kan ikke skrive ut pasienter, brukere eller innbyggere så lenge tilstanden er alvorlig. Alvorlighetskriteriet vil derfor alltid måtte ha forrang foran nytte, ettersom ressursene er begrensede. Det betyr i praksis at jo flere pasienter, brukere og innbyggere med alvorlige tilstander en kommune har, jo færre ressurser gjenstår til pasienter med mindre alvorlige tilstander. Selv om tiltaket har stor nytte og krever få ressurser. Resultatet er at det finnes pasientgrupper som systematisk blir prioritert ned fordi det ikke er tilstrekkelige ressurser, på tross av stor nytte. Og, vi ser en negativ spiral der kommunene ikke prioriterer for eksempel i fallforebyggende tiltak for hjemmeboende (stor nytte, potensielt alvorlig, få ressurser) grunnet store utgifter til pleietrengende (stor alvorlighet). Resultatet av manglende forebygging er flere fall og flere pleietrengende.

NFF har stilt og stiller fortsatt spørsmålet om det i kommunal helse- og omsorgstjeneste er mulig å tillegge alle tre kriteriene like stor vekt på samme måte som i spesialisthelsetjenesten. Og, på tross av forsikringer om det motsatte i Stortingsmeldingen, så er vi svært bekymret for hvordan kommunene i praksis skal vektlegge det helsefremmende og forebyggende arbeidet. Helsefremming og forebygging krever få ressurser og det gir stor nytte. Men, nytten er frem i tid, og den er komplisert å tallfeste. Pasienter med alvorlige tilstander banker på døren her og nå.

NFF er på ingen måte uenig i at alvorlige tilstander er mer alvorlig enn mindre alvorlige tilstander og at disse pasientene bør gå foran. Poenget vårt er imidlertid at det også må finnes ressurser til de som har en noe mindre alvorlig tilstand, men der nytten er svært høy. Vi må prioritere opp forebygging og rehabilitering, tiltak med høy nytte. Det er nødvendig for bærekraften i helsetjenesten og velferdssamfunnet vårt.

Å prioritere i systemer med begrensede ressurser, men mange lovpålagte oppgaver, har flere konsekvenser. For det første er NFF bekymret for en situasjon der noen får, mens andre ikke får og blir uføre og pleietrengende isteden. Alvorlighet prioriteres først, både å redde liv, og å ta vare på liv; akutt-tjenester og pleie- og omsorg. Da er det få ressurser igjen til helsefremming, forebygging, habilitering og rehabilitering, samt mestringstiltak og behandling av mindre funksjonsnedsettelser. Dette er tjenester med stor nytte. Vi mener det ikke er bærekraftig at personer som ville hatt stor nytte av forebyggende og rehabiliterende tiltak blir prioritert ned og ut fordi det ikke er ressurser igjen etter at personer med alvorlige tilstander har fått helsehjelp. Vi ser en stadig økning i antall uføre og sykemeldte med muskel- og skjelettsykdommer. Flere av disse kunne vært i jobb dersom de hadde blitt prioritert opp i helsetjenesten. Vi mener det er et paradoks at kapasiteten i helsetjenesten har en negativ påvirkning på samfunnsøkonomien. Dersom flere klarer seg selv vil vi kunne kanalisere ressursene mot de som trenger det mest.

For det andre er vi bekymret for likeverdigheten i helsetjenesten. Vi ser en tendens der personer med økonomiske ressurser velger å benytte helprivate helsetilbud. Å prioritere for å ordne køen hindrer ikke at køen kan være for lang. Når man har grunn til å tro at et tiltak vil gi stor nytte, og nytten øker basert på hvor raskt man får hjelp, da vil de som ha økonomi til det prioritere egen helse. Resultatet er større sosial ulikhet i helse, da det å komme raskt til behandling svært ofte har betydning for forløpet. Prioriteringsreglene og begrensede ressurser kan slik sett bidra til å forsterke sammenhengen mellom helse og økonomi i et todelt helsevesen.

For det tredje er vi bekymret for fysioterapeutene. Prioriteringer skal gjøres på systemnivået, ikke av det enkelte helsepersonell. Det er utarbeidet prioriteringsnøkler for selvstendig næringsdrivende fysioterapeuter med driftstilskudd som benyttes i en rekke kommuner (se Meld. St. 38 (2020-2021) boks 7.2).  Nøklene skal bidra til at fysioterapeutene prioriterer i henhold til kommunens behov. Prioriteringsnøklene problematiserer ikke at det å prioritere noen opp betyr å prioritere noen ned. Ved knappe ressurser betyr prioriteringsnøklene at noen prioriteres opp, noe som i praksis betyr at noen prioriteres ut. Hver gang noen med større alvorlighet kommer inn vil de med lavere alvorlighet, men med like stor eller større nytte, bli prioritert nedover som en uunngåelig konsekvens. Mange fysioterapeuter strekker seg langt ut over ordinær arbeidstid for å tilby helsehjelp også til disse menneskene. For de vet at dersom de ikke tilbyr helsehjelpen, så vil pasientene ikke få nødvendige tjenester. Den enkelte terapeut opplever derfor et stort ansvar for andre mennesker liv. Dette ansvaret skulle ligge på systemnivået.

Utfordringen er ikke så mye et behov for å ordne køen, men klare og tydelige føringer på hvor lang køen skal være, og hvem som får og hvem som ikke får tjenester. Slik vi ser det er det nødvendig med nye styringssignaler og ledelse på feltet. Det må kommuniseres klart og tydelig at helsefremming, forebygging, habilitering- og rehabilitering, tiltak med stor nytte, må prioriteres høyere. Bare slik skaper vi bærekraft i helsetjenesten.