Endringer i helse- og omsorgstjenesteloven mv. (oppheving av lovregel om godkjenningsmodell for fritt brukervalg m.m.)

NHO Service og Handel organiserer bransjen Helse og Velferd, som blant annet organiserer virksomheter som leverer hjemmetjenester (praktisk bistand og hjemmesykepleie) og BPA (Brukerstyrt Personlig Assistanse)

Hjemmetjenester skiller seg vesentlig fra institusjonstjenester ved at de foregår i pasienten/brukerens hjem. Det å ha innflytelse og påvirkningskraft på hvem som faktisk skal utføre tjenester for deg i ditt eget hjem, er grunnleggende rettigheter i en moderne velferdsstat. Brukervalg handler ikke bare om å velge noe, men viktigere, å kunne velge bort noe for noe bedre. Vi vet at svært få klagesaker hos Statsforvalter fører til endringer eller forbedringer, fordi det nesten alltid vil være mulig å dokumentere at tjenestens innhold og kvalitet er i henhold til lovverk og forsvarlighetskrav. Selv om det er mulig å legge til rette for større påvirkning på hvem som skal komme hjem til deg, også i en kommunal monopol-ordning, vil en kommunal ordning pluss alternativer levert av private som del av offentlig tjeneste med lik tilgang uavhengig av egen lommebok gi økt medbestemmelse.

Når kommunene aktivt legger til rette for brukervalg, gir de sine egne innbyggere større råderett og innflytelse over de tjenestene de mottar hjemme. Makt og myndighet til å velge bort leverandører som man ikke er fornøyd med, eller makt og myndighet til å velge bort et utilfredsstillende kommunalt tilbud er god forbrukerpolitikk. Det skaper gode insentiver til at både kommunale og private tilbydere har noe å strekke seg etter, for å bli enda bedre på å yte gode tjenester av høy kvalitet.

Befolkningen er gjennomgående positive til brukermedvirkning i de kommunale tjenestene. Ved behov for hjemmehjelp ønsker de fleste (73 prosent) å kunne velge hvem som kommer hjem til dem og når hjelpen skal komme, viser Helsepolitisk barometer 2021 utført av Kantar. Dette er en stor årlig helseundersøkelse som måler befolkningens holdninger til ulike helsepolitiske spørsmål, og undersøkelser over flere år har vist at 7 av 10 oppgir dette som viktig eller svært viktig, og på tvers av politiske preferanser. 

For tjenester innen Brukerstyrt Personlig Assistanse (BPA) vil medvirkning og selvbestemmelse være enda mer grunnleggende. Denne brukergruppen har ofte store og sammensatte behov for å kunne leve fullverdige liv på lik linje med funksjonsfriske. Her viser vi til NOU 2021:11 Selvstyrt er velstyrt hvor utvalget enstemmig fremhever verdien av brukervalg i kommunene, og at fordelen med fritt brukervalg er langt flere enn ulempene. NOUen anbefaler også å se nærmere på sentrale godkjenningsmodeller, for å gjøre det lettere for kommunene å tilrettelegge for fritt brukervalg på BPA. Utvalget anbefalte ikke å pålegge fritt brukervalg for kommunene, men anbefalte sterkt at kommunene legger til rette for brukervalg, og at Regjering og Storting ser på muligheten for å benytte godkjenningsordninger som et verktøy i å sikre brukervalg.

Vi ser at mange kommuner har forsøkt å gjennomføre brukervalgs ordninger, men uten at det har vært reell vilje og oppmerksomhet, knyttet til kunnskap om ordningen i egen organisasjon, markedsføre den for innbyggerne, og å skape gode samarbeidsarenaer for både den kommunale og private delen av kommunens hjemmebaserte tjeneste. Kommuner vil ha egeninteresse av å tildele sine egne flest mulig oppdrag, og vil indirekte sørge for at færre oppdrag tilfaller private. Det vil igjen føre til at forutsetningen for private aktører brister, konkurser kan oppstå, enten som følge av mangel på brukere/oppdrag eller anbud/prismodeller som ikke har tatt opp i seg det reelle kostnadsbildet til aktørene.

En sentral frivillig godkjenningsmodell kan standardisere og profesjonalisere prosessen, og redusere ressurser og kompetansebehov lokalt. Vi registrerte også at flere kommuner med ulik politisk sammensetning var positive til forslaget før det ble innført, nettopp fordi det er verktøy som kan forenkle prosesser og forarbeid for kommunene, samtidig som de selvsagt skal ha det overordnede ansvaret for at forsvarlighetskravet i de lovpålagte tjenestene følges.

I forslaget til Prop 63L argumenteres det mot ordningen, med at det kan medføre konkurser blant leverandørene, fordi kommunene ikke kan styre dette selv og antall leverandører. Videre at kommunene uansett må ha tjenestene i egenregi også med godkjenningsmodellen. Det ville vært merkelig om kommunenes sørge for ansvar skulle frafalle med egendrift, om private bidrar i tjenesten. Vår erfaring er at kommunene ikke så langt har sittet med problemer knyttet til overkapasitet i egen hjemmetjeneste. Derimot har flere private hatt krevende avtalevilkår, fordi kontraktsvilkårene og måten kommunene praktiserer brukervalg på, ikke er bærekraftige. Da er også konkurser en reell fare, men hovedproblemet er altså ikke å ha nok å gjøre i kommunenes egen hjemmetjeneste. Veksten i hjemmebaserte tjenester har også vært økende over mange år, og villet politikk på tvers av partigrensene.

Videre er det spekulativ å antyde i begrunnelsen for lovforslaget, at det kan være en sammenheng mellom den svenske godkjenningsmodellen og koronadødeligheten i svensk eldreomsorg. Dette er det ikke ført bevis for. Tvert imot er det ikke så langt vi kjenner, fremlagt dokumentasjon på at smitte og dødelighet var høyere der private opererte i hjemmetjenesten enn kommunene. Dødelighet og smitte var jevnt fordelt uavhengig av kommunal eller privat drift. Den store forskjellen mellom Norge og Sverige var selve strategien og forvaltningsmodellen. Der Sverige styrte gjennom fylkene, satte norske helsemyndigheter kommune fremst i linje, med klare nasjonale føringer. Eierskap har ingen sammenheng med smitte og dødelighet, men lederskap og strategi har det.

Vi tar til etterretning lovforslaget om å oppheve godkjenningsordningen for fritt brukervalg, og som er ventet gitt de politiske signalene i Hurdalsplattformen til Regjeringen. Lovforslaget bærer tydelig preg av å være en politisk bestilling på reversering. I stedet for å skrote hele ordningen, burde man sett på justeringer og forbedringer for å øke innbyggernes medvirkning og valgmuligheter i hjemmebaserte tjenester.

Eksempler på endringer kunne vært å gi kommunene rett til å begrense antall leverandører etter lokale forutsetninger, for å sikre sunn konkurranse og bærekraftige ordninger, men beholde kompetansepotensialet en godkjenningsordning kan gi. Godkjenningsordningen kunne vært et kompetanse-senter for kommunene, knyttet til anbudsprosess/krav og gjennomføring. Særlig mindre kommuner ville hatt stor nytte av dette.

Uavhengig av den konkrete ordningen som nå avvikles, bør både nasjonale og lokale politikere, være mer opptatt av å sikre medvirkning og brukervalg i hjemmebaserte tjenester, og derigjennom også rammeverk for at dette faktisk reelt kan skje, uavhengig av den enkeltes lommebok og kommune vedkommende bor i.


Vennlig hilsen
NHO Service og Handel
Torbjørn Furulund
Direktør Helse og Velferd 

Torbjørn Sølsnæs
Direktør Helse og Velferd
Fagsjef næringspolitikk og myndighetskontakt

Blå Kors er landets største private ideelle tilbyder av behandlingstjenester innen TSB med seks institusjoner med avtale med regionale helseforetak og en institusjon godkjent i ordningen med fritt behandlingsvalg. Blå Kors skal om kort tid dessuten ta over en institusjon med avtale som også er godkjent for fritt behandlingsvalg.

Tilbudet innenfor FBV utgjør i dag en del av den samlede helsetilbudet innenfor TSB og er slik sett en likestilt del av pasientenes rett til fritt behandlingsvalg. I følge tall fra Helsedirektoratet for 2020 er den samlede døgnkapasiteten innen TSB 1875 plasser. Den samlede kapasiteten innen FBV-ordningen innen TSB utgjør om lag 150 plasser – en ikke ubetydelig tilleggskapasitet for en sårbar pasientgruppe.  For å sikre at pasienttilbudet innen TSB ikke vesentlig forringes ved nedleggelsen av FBV-ordningen, er det viktig at det legges en plan for hvordan de samlede tjenestetilbudene innen TSB vil fremstå fra 2023 – i tråd med helse- og omsorgsministerens omtale i oppdragsdokumentet for 2022 og årets sykehustale fra helseministeren. For å skape så god forutsigbarhet som mulig – både for pasientene, men også for de institusjoner som inngår i ordningen - er det viktig at denne planen kommuniseres på en tydelig måte. I en slik plan er det også av stor betydning å få en snarlig avklaring på følgende problemstillinger:

• Hvordan skal den kapasiteten som i dag eksisterer innen FBV for TSB ivaretas fra 2023?
• Når skal institusjoner slutte å ta inn pasienter før ordningen avvikles fra 2023 for å unngå at pasienter får avbrudd i sitt behandlingsforløp fra 2023 – dette både for pasientenes del, men også for den enkelte institusjon sin del?
• Hvordan skal man ivareta de pasienter som står på ventelister når FBV-institusjoner avvikles?
• Hvordan kan den kompetansen som i dag representeres ved FBV-institusjonene innen TSB ivaretas fra 2023?
• Når skal henvisende instanser ikke lenger kunne henvise til FBV-institusjoner?
• Er det vurdert å innføre en overgangsordning for å kunne ivareta forutsigbarhet for pasienter og ansatte?
• Vi er kjent med at Helfo fortsatt godkjenner institusjoner innen fritt behandlingsvalg – når vil slik godkjenningsordning bli avviklet?

Så er et slik at FBV-institusjoner innen TSB i spesielle områder/regioner utgjør en betydelig andel av det samlede tilbudet i respektive region. Dette som følge av at det øvrige offentlige tilbudet på langt nær er tilstrekkelig for å kunne dekke behovet for døgnbehandling innen TSB. Derfor er det viktig at behandlingstilbudet til rusavhengige sikres i alle helseregioner på en forsvarlig måte etter at FBV-ordningen blir lagt ned fra 2023. En slik situasjon er særlig aktuell på Sørlandet ettersom det offentlige i stor grad er avhengig av FBV-tilbud innen TSB. Det kan betyr at mennesker bosatt på Sørlandet og som trenger døgnbehandling innen TSB må ut av fylket for å få behandling. 
Det har vært et politisk mål over lenger tid at ventetidene innen TSB skal reduseres. Vi er bekymret for at man ikke vil nå målene for ventetidene innen TSB dersom den kapasiteten som FBV-institusjonene i dag representerer blir borte. En slik utvikling vil være til stor skade for en svært sårbar pasientgruppe. 

NSF innspill til behandling av  Prop. 63 L (2021–2022)

Endringer i helse- og omsorgstjenesteloven mv. (oppheving av lovregel om godkjenningsmodell for fritt brukervalg m.m.)

NSF[KØB1]  stiller seg bak forslaget om oppheving av lovregel om godkjenningsmodell for fritt brukervalg. Forslaget er helt på linje med det NSF har ment i høringer og øvrig prosess rundt ordningen med fritt brukervalg. Vi mener, i tråd med det som fremkommer i denne proposisjonen at det opprinnelige forslaget manglet vurderinger av mulige negative konsekvenser som forslaget kunne ha, slik som økt byråkrati, vanskeligere samhandling innad i helse- og omsorgstjenesten, større forskjeller i tjenestetilbud i landet jf  uthuling av det kommunale «sørge for ansvaret» og en vesentlig svekking av den beredskapen vi har vært så avhengig av under den pandemien. NSF mente overordnet at vi ikke bør innføre blåkopier av andre lands reformer uten å vurdere dette opp mot særegne utfordringer i Norge, som demografi, samt om lovforslaget vil kunne svekke den beredskapsevnen vi har i dag.

Vår overordnede oppfatning av dette lovforslaget var derfor at utredningsarbeidet hadde betydelige innholds mangler, og at kravet i utredningsinstruksen ikke var overholdt. NSF reagerte også på fraværet av arbeidstakerperspektivet ved økt bruk av private tjenesteleverandører til å yte lovpålagte tjenester. NSF støtter derfor skrotingen av lovforslaget.

Departementet foreslår videre i proposisjonen en endring i helsepersonelloven § 51 som skal gi en tydelig hjemmel til å fastsette forskrifter om etterutdanning for helsepersonell med spesialistgodkjenning. Vi støtter forslaget i sin helhet og mener at dette er et klokt grep. Det vises til at regulering knyttet til spesialisering i allmennmedisin i dag reguleres gjennom adgang til å bruke tilleggstekst. NSF mener på prinsipielt grunnlag at sikring av tilstrekkelig kompetanse i tjenestene må reguleres gjennom egne forskrifter og ikke gjennom finansieringssystemet.

Det vises derfor til uheldige konsekvenser knyttet til jordmor og helsesykepleiers reelle henvisningsadgang til gynekolog med avtale og poliklinikk i psykisk helsevern for barn og unge. Jordmødre og Helsesykepleiere har ikke reell henvisningsadgang fordi de ikke er listet opp i HELFO sitt regelverk, som gyldige henviser. Dette gjør at gynekolog og poliklinikk ikke kan utløse takst dersom henviser er jordmor eller helsesykepleier.  I dag vil det å gjøre endringer i takstsystemet kreve en forankring i forhandlingsinstituttet mellom legeforeningen og staten. NSF mener dette er et samfunnsanliggende spørsmål og ikke et profesjonsanliggende. Reguleringer utenfor det som direkte går på legenes lønnsdannelse må holdes utenfor rene lønns forhandlinger for å sikre at kommuner og helseforetak har nødvendige virkemidler til å utnytte kompetansen og ressursene de besitter, for å overholde sitt sørge for ansvar. Dagens system hindrer kvalitet, nødvendig samhandling og effektiv ressursbruk i tjenestene. NSF støtter derfor at departementet legger til rette for å bruke forskrift forankret i tjeneste lovgivningen, som utgangspunkt for å sikre at ansvar og tilstrekkelig kompetanse henger sammen. På sikt vil dette bidra til bedre pasientsikkerhet, mer sammenhengende tjenester og bedre ressursbruk enn det vi har i dag. Tilretteleggingen vil også gi myndighetene større muligheter til å legge til rette for tverrfaglig samarbeid, ny teknologi og tverrfaglige team rundt de store oppgavene som skal løses i helse- og omsorgstjenesten i årene som kommer.

Løvemammaene har valgt å gi innspill til følgende kapitler i proposisjonen:

Kap 2 - Oppheving av lovregel om godkjenningsmodell for fritt brukervalg

Departementet foreslår å oppheve helse- og omsorgstjenesteloven § 3-11 om godkjenningsmodell for fritt brukervalg. Løvemammaene deler departementets bekymring som danner grunnlag for forslag om opphevelse av gjeldende lovparagraf.

Løvemammaene støtter Departementets forslag om å oppheve helse- og omsorgstjenesteloven § 3-11. Løvemammaene er opptatt av at kommunene må sikre gode tjenester, og samtidig gis nødvendig handlingsrom for å tilby tjenester tilpasset barn og familienes sine behov.

Løvemammaene mener også at Helse- og omsorgstjenesteloven § 3-1 gir kommunene nødvendig handlingsrom når det gjelder organisering, samarbeid og bruk av private tjenestetilbydere, men mener at det må sikres gode rutiner og rutiner for anbud og konsesjonsrunder, hvor barn og familienes behov og faglig kvalitet er styrende for både prosesser og beslutninger som tas.

Vi ønsker å trekke frem tjenesten brukerstyrt personlig assistanse (BPA) for å vise behovet for fritt brukervalg, samtidig som en sikrer gode anbud- og konsesjonsprosesser. Løvemammaene mener det er viktig at antall leverandører begrenses i kommunen, blant annet å redusere tidsbruken til arbeidsleder i vurdering om hvilken BPA- leverandør som passer barn og familiene best. Vi mener at det likevel må være et minimum antall leverandører i alle kommuner. Vi mener at et minimum antall BPA- leverandører i mindre kommuner bør være mellom 4-8 leverandører, og i større kommuner bør taket være mellom 8-15 leverandører.

Løvemammaene mener at det må sikres gode føringer og rutiner i hver kommune ved anbudsrunder, hvor en gjennom bruk av faggrupper sikrer både konkurransegrunnlag og kvalitet både ved prosess og ved beslutning. Løvemammaene mener at alle kommuner må ha tilbud om å gå inn i avtale med BPA-leverandører som oppfyller kommunens krav, selv om de ikke «ligger på listen over BPA-leverandører». På den måten begrenser man tidsbruken for arbeidsleder i valg av leverandør, men sikrer samtidig fritt brukervalg og brukermedvirkning.

Løvemammaene mener at departementet må fortsatt ha fokus på, og arbeide fremover for å sikre fritt brukervalg, med det resultat at de enkeltes barna og familienes behov ivaretas. Når det gjelder BPA, så er tjenesten et godt eksempel som leveres med større kvalitet gjennom private leverandører, enn hva kommunen selv er rustet til å håndtere per i dag. Dette handler om erfaring og spesialisering innen tjenesten, som private leverandører arbeider etter, hvor de innehar stor kompetanse og verktøy som bedre tilpasses barna og familienes behov og premisser.

Konklusjon:
- Løvemammaene mener at Departementet må foreslå videre prosess for utarbeidelse av gode rutiner og føringer hos kommunene når det gjelder bruk av private og ideelle aktører. Dette for å sikre at faglig kvalitet og at barna og familienes behov er styrende for de tjenester som tilbys etter Helse- og omsorgstjenesteloven.