Endringer i psykisk helsevernloven og pasient- og brukerrettighetsloven mv. (bedre beslutningsgrunnlag og behandling)

Pårørendealliansen (PA) er en frittstående paraplyorganisasjon som skal arbeide for å ivareta pårørendes interesser og rettigheter, uavhengig av hvem man er pårørende til. 800 000 pårørende og rundt 150 000 barn og unge pårørende utfører i dag en innsats på 140 000 årsverk for landets pasienter, brukere og eldre. Pårørendealliansen skal synliggjøre pårørendes utfordringer i alle livsfaser og skal være en aktiv pådriver i utformingen av en pårørendepolitikk i Norge som sidestiller alle pårørendegrupper. Vi har i dag 45 medlemsorganisasjoner med til sammen 800 000 personer tilknyttet som medlemmer eller ansatte.  www.parorendealliansen.no

Pårørendealliansen ønsker å gi disse innspillene til Prop. 31 L (2024–2025):

Proposisjonen foreslår omfattende endringer i psykisk helsevernloven og pasient- og brukerrettighetsloven, og vi ser positivt på mange av forslagene som styrker pårørendes rolle.  

Noen fakta om pårørendes situasjon innen psykisk helsefeltet og tvang

• Manglende pårørendeinvolvering i helsetjenesten er ikke noe nytt, men pårørende opplever å ha fått økt belastning og mer ansvar for pasienter med alvorlig psykisk lidelse de siste årene.  Samtykkeutvalgets rapport «Bedre beslutninger, bedre behandling» gjorde en kunnskapsoppsummering som er et godt grunnlag for å bedre pårørendes rolle. Se rapporten på www.regjeringen.no -> Bedre beslutning, bedre behandling
• Lovendringene fra 2017 har ikke ført til økt pårørendeinvolvering til tross for at man har utarbeidet en pårørendeveileder som skulle være et støtteverktøy for helsepersonell til å involvere pårørende.  Pårørendes rettigheter i tilfeller hvor pasienten mangler samtykkekompetanse er for dårlig kjent i helsetjenesten. Dette medfører alt for ofte at pårørende ikke får gitt informasjon som kan være viktig for videre behandling av pasienten, noe som kan ha alvorlige konsekvenser for pasientens rettssikkerhet.
• Et fragmentert og vanskelig praktiserbart lovverk, særlig knyttet til taushetspliktens grenser, har trolig bidratt til manglende pårørendeinvolveringen og til at pårørendes selvstendige rettigheter ikke er ivaretatt, spesielt når pasienten mangler samtykkekompetanse.  Pårørende kan vurdere pasientens samtykkekompetanse, voldsrisiko eller fare for selvmord forskjellig fra helsepersonell. De kan legge andre kriterier til grunn og de kan sitte med informasjon som helsepersonell ikke kjenner til. Samtidig involveres pårørende i for liten grad i samtykke- og voldsrisikovurderinger.

Med dette bakteppe er det bekymringsfullt at i dag er det under 5 prosent av pasienter/brukere med alvorlig psykose lidelse får tilbud om psykoedukativt familiesamarbeid som en del av behandlingen, når dette en sterk anbefaling i de Nasjonal faglig retningslinje for utredning, behandling og oppfølging av personer med psykoselidelser.

PA vil trekke frem følgende punkter i meldingen som vil støtte opp under pårørendes rolle:  

• Beslutningskompetente pasienter skal ikke kunne nekte pårørende informasjon og medvirkning når hensynet til pasientens barn eller risiko for andre tilsier dette. Da justerer man taushetsplikten i situasjoner der pasienten utgjør en alvorlig fare for eget eller andres liv og helse, for å tillate nødvendig informasjonsdeling med helsepersonell og pårørende. 
• At det innføres en plikt for helsepersonell til å involvere pårørende når pasienten utgjør en nærliggende og alvorlig fare for andres liv eller helse. 
• Det innføres tydeligere krav til helsepersonell om å vurdere behovet for å involvere pårørende i vurderinger av farevilkår og beslutningskompetanse. 
• Pårørende skal tas hensyn til ved overføringer mellom ulike behandlingsregimer, eksempelvis ved overgang fra døgnbehandling til poliklinisk oppfølging. 
• At man ser behovet for å klargjøre og styrke rettighetene til barn og unge som pårørende, særlig ved bruk av tvang
• Forenklet regelverk for å tilby helsehjelp til pasienter uten beslutningskompetanse som ikke motsetter seg behandlingen

På bakgrunn av den kunnskapen vi har på feltet mener PA at det fortsatt er det store svakheter innen psykisk helsevern når det gjelder praksisen med å inkludere og ivareta pårørende.

PA mener at man bør lovfeste at man skal ha pårørendeansvarlig i spesialisthelsetjenesten, ikke bare vurdere om dette skal lovfestet. Ved en slik lovfestet endring mener vi en at man i mye større grad får implementert forskningsbasert kunnskap om pårørendeinvolvering, styrket kompetanse hos helsepersonell og sikret rutiner og prosedyrer for pårørendearbeid. 

Den Nasjonale pårørendeveilederen som kom i 2017 gir gode verktøy til å møte pårørende i tjenestene. Samtidig så viser evaluering av implementering av veilederen at det mangler prioritering og forankring på ledelsesnivå, for å kunne ta pårørendeveilederen mer systematisk i bruk i tjenestene. Vi mener at ved å sørge for en faglig ansvarlig for pårørende, vil det kunne bidra til bedre praksis. Vi vil også påpeke at pårørendeveilederen har en del kunnskapshull.

PA mener at denne veilederen bør revideres og gjøres om til faglige råd for godt pårørendearbeid slik at det blir mere forpliktene å samarbeide med pårørende i fremtiden.

Oppsummering

Pårørendealliansen støtter hovedlinjene i Prop. 31 L (2024–2025) og er positiv til tiltakene som styrker pårørendes rolle i psykisk helsevern, selv om vi mener vi ikke er helt i mål.

Vi oppfordrer til ytterligere klargjøring av ansvar, støtte til pårørende og utvikling av strukturer som sikrer reell medvirkning med konkrete anbefalinger som å:

• Tydeliggjøre forankring av pårørendeansvaret i spesialisthelsetjenesten med en lovendring
• At man reviderer pårørendeveilederen og gjør den til faglige råd for pårørendesamarbeid

 PA vil bidra videre i dette viktige arbeidet med den kunnskapen vi har innenfor dette feltet og ser frem til å legge dette frem for komiteen.

Departementets forslag om å lovregulere ECT gitt uten pasientens samtykke under Lov om etablering og gjennomføring av psykisk helsevern (psykisk helsevernloven LPHV) støttes.

ECT gis ved alvorlige psykiske lidelser, fortrinnsvis alvorlige depresjoner, med eller uten psykose. ECT gis i narkose, dvs at pasienten sover under behandlingen. Det gis en liten dose strøm, som utløser et selvbegrensende epilepsiliknende anfall. Vanligvis vil behandlingen gis over 8-12 ganger, 2--3 ganger per uke og derfor vare i 3-4 uker. ECT er den mest effektive behandlingen vi har ved slike tilstander, og gis under forutsetning av skriftlig eller muntlig samtykke. Alvorlige depresjoner kan, i verste fall, lede til at pasienten slutter å spise og drikke, og blir sengeliggende, med fare for å dø.  Slike pasienter vil, med få unntak, være innlagt i psykisk helsevern, men om pasienten blir lagt inn under tvungent psykisk helsevern eller under frivillig opphold kan variere. Noen ganger kan pasienter, innlagt med samtykke i psykisk helsevern, få sin tilstand forverret under oppholdet, slik at pasienten mister sin beslutningskompetanse i forløpet.  Pasienter med alvorlige depresjoner vil, på grunn av depresjonens egenart, kunne ha store vanskeligheter med å ta beslutning om egen behandling, og vil derfor i noen tilfeller ikke kunne ta stilling til, eller samtykke til forslag om behandling. Pasienter med alvorlig depresjon som blir næringsvegrende og står i fare for å få alvorlig helseskade eller dø har blitt behandlet med ECT uten at det er gitt muntlig eller skriftlig samtykke.

Tidligere og dagens praksis har basert slik behandling på §17 i Straffeloven, den såkalte «nødrettsparagrafen».  Denne praksisen innebærer for så vidt at pasienten får nødvendig behandling, men krav til dokumentasjon, involvering av kontrollkommisjon, pasientens adgang til å klage på beslutningen om å gi ECT har vært begrenset. Dessuten har nødrettsparagrafen ikke hatt noen tidsbegrensning, selv om Sivilombudet ga en klinikk kritikk for å ha gitt seks ECT på nødrett «en bloc».

Det nye lovforslaget vil løse en del av denne problematikken.

Departementet foreslår at det bør være en snever adgang til å bruke ECT som livreddende tiltak og at ECT uten samtykke bare skal kunne brukes dersom unnlatelse av å gi ECT i løpet av få uker vil føre til alvorlig fare for personens liv.

I det nye lovforslaget til LPHV introduseres en ny §4-4 b. Det betyr at det nye forslaget hører inn under §4-4 Vilkår for vedtak om undersøkelse og behandling uten eget samtykke. Det er denne paragrafen som ligger til grunn for f.eks behandling uten samtykke med legemidler. Plasseringen virker derfor fornuftig, men det skal understrekes at denne paragrafen gjelder pasienter som er under tvungent psykisk helsevern.

• 4-4 b Elektrokonvulsiv behandling uten eget samtykke

Den faglig ansvarlige kan, etter samråd med annet kvalifisert helsepersonell, treffe vedtak om at en pasient som mangler beslutningskompetanse, etter pasient- og brukerrettighetsloven § 4-3, kan gis elektrokonvulsiv behandling dersom:

1. a) unnlatelse av å gjennomføre behandlingen i løpet av få uker vil medføre alvorlig fare for pasientens liv, og
2. b) pasienten ikke motsetter seg slik behandling.

Vedtaket skal straks nedtegnes, og det skal opplyses der hvordan vilkårene etter første ledd er vurdert, og om oppfatningen til annet kvalifisert helsepersonell.

Vedtaket kan gjelde for inntil to uker i samme behandlingsserie. Det kan ikke treffes nytt vedtak i samme behandlingsserie.

Pasienten og pasientens nærmeste pårørende kan påklage vedtak etter paragrafen her til kontrollkommisjonen.

Jeg har følgende kommentarer:

Implisitt leses det som at pasienter som får ECT under §4-4 b skal være underlagt tvungent psykisk helsevern. Loven åpner for dette i dag, i og med at en frivillig innleggelse kan konverteres til tvungent døgnopphold, gitt forverring i pasientens tilstand. En slik konvertering skal gjøres ved at en ekstern lege (f.eks legevakt) vurderer pasienten. Dette er fornuftig også ved ECT gitt uten samtykke etter §4-4 b.

Det fremgår ikke av proposisjonen eller lovforslaget hva som ligger i «kvalifisert helsepersonell». Det fremgår heller ikke om det kan være samråd mellom kolleger på samme avdeling/post, eller om «annet kvalifisert helsepersonell» skal være tilknyttet en annen post/avdeling.

Under punkt a) fremgår det at unnlatelse vil medføre «alvorlig fare for pasientens liv». Det bør stå «alvorlig fare for liv og helse». Begrunnelsen for dette er at de fleste som får ECT i Norge er eldre pasienter. Eldre pasienter med alvorlige depresjoner er mer utsatt for langvarige alvorlige konsekvenser av sengeleie enn yngre, i form av liggesår og venøse embolier (som lungeemboli og dyp venetrombose), som i seg selv kan gi betydelig svekket og forlenget rehabiliteringspotensial etter en depresjon.

Det foreslås inntil to uker, uten mulighet for nytt vedtak i samme behandlingsserie. Dette er fornuftig. Pasienter som skal respondere på ECT bør ha vist tegn til bedring og evne til å beslutte evt videre behandling i løpet av seks behandlinger, som to ukers behandling vanligvis innebærer. Spørsmålet er om en i stedet bør tallfeste antall behandlinger, snarere enn varighet av behandling, da antall behandlinger innenfor to uker nødvendigvis vil kunne variere en god del.

I proposisjonen sies det:

Dersom en pasient på et tidspunkt da vedkommende fortsatt var beslutningskompetent har gitt uttrykk for at han eller hun ikke ønsker å motta ECT selv om vedkommende skulle komme i en situasjon der helsepersonell mener at det kan være livreddende, må det respekteres.

En må-formulering innebærer «uten unntak». En frisk person, eller en person med lettere depresjon kan lett uttrykke at vedkommende aldri skal ha ECT, fordi vedkommende er i en fase der mange tiltak for å bedre depresjonene ligger foran pasienten (legemidler, psykoterapi, kombinasjoner av legemidler, trening, sosial aktivitet, selvhjelpsprogrammer). Utsiktene til bedring er derfor gode. Proposisjonens formulering dreier seg imidlertid om de pasientene som ikke har respondert på noen av disse behandlingsforsøkene, der ECT ansees som en «siste utvei». Disse pasientene er altså i en nærstående fare for tap av liv og helse, en situasjon de knapt kunne forestille seg at de kunne havne i da de fikk sin depresjon. Hva vil personen, eller dennes nærmeste, tenkt om sin tidligere erklæring da? Etter undertegnedes oppfatning representerer proposisjonens formulering en unnfallenhet overfor alvorlig syke pasienter, og en misforstått respekt for pasientens autonomi.

I verste fall, kan en slik beslutning innebære at en alvorlig næringsvegrende deprimert pasient som risikerer å dø på grunn av sin depresjon, kan overføres til kommunal omsorg for palliativ pleie. Hvis denne formuleringen skal gjelde, mener vi at det uttrykkelig bør fremkomme i forskrifter at helsepersonell som respekterer pasientens beslutning, med fare for at pasienten vil dø av sin depresjon, ikke kan stilles til ansvar dersom alvorlig skade eller død skulle inntreffe. Komiteen bør vurdere om den siste delen av setningen bør omformuleres slik: "Dersom en pasient på et tidspunkt da vedkommende fortsatt var beslutningskompetent har gitt uttrykk for at han eller hun ikke ønsker å motta ECT selv om vedkommende skulle komme i en situasjon der helsepersonell mener at det kan være livreddende, må det tas med i vurderingen."

Om Forandringsfabrikken (FF): FF henter systematisk inn erfaringer og råd fra barn om møtet med barnehager, skole, helsetjenester, barnevern, politi og rettssystem. Barn og unge med erfaring fra de ulike systemene, inviteres med i nasjonale, kvalitative undersøkelser. De inviteres til å dele erfaringer og råd. Svar som går igjen fra mange barn på mange ulike steder, blir undersøkelsens hovedfunn. Dette kaller vi kunnskap direkte fra barn. Målet med FF sitt arbeid er at barn og unge opplever barnehage, skole, hjelpetjenester, politi og rettssystem som er trygge og nyttige. 

Bruk av tvang i psykisk helsevern har vært et tema som har fått igjen i flere undersøkelser på helsefeltet. Ungdom i FFs undersøkelser har forklart hvordan det oppleves å bli utsatt for tvang, og hvilke konsekvenser dette har. Ungdommene har også gitt råd til hvordan voksne kan stoppe barn trygt, og hvordan lage trygge sengeposter. Innspillene vi gir under bygger på svarene fra barn og unge, og barns prosessrettigheter etter FNs barnekonvensjon. 

FF har to hovedinnspill 

1. Det kan ikke stå i formålsparagrafen til loven at den skal “fremme riktig bruk av tvang” og formålsparagrafen må sikre et tydelig mål for psykisk helsevern for barn
2. Det må lages et eget lovkapittel som regulerer tvang for barn og unge i psykisk helsevern. Synspunktene til barn og unge som berøres av loven inkluderes og vektlegges i arbeidet. 

INNSPILL 1: Formålsparagrafen
Det FF foreslår at tas ut av paragrafen, er skrevet med understrek
Det FF foreslår settes inn i paragrafen er skrevet i kursiv 

1-1 første ledd skal lyde: Formålet med loven her er å sikre helsehjelp av god kvalitet for personer med psykiske lidelser og at etablering og gjennomføring av psykisk helsevern skjer på en forsvarlig måte og i samsvar med menneskerettighetene og grunnleggende rettssikkerhetsprinsipper. Loven skal bidra til å fremme tillitsforholdet mellom pasienter, nærmeste pårørende og helse- og omsorgstjenesten. Det er et formål med reglene å forebygge, og begrense og fremme riktig bruk av tvang.

Det er et formål å bidra til at barn og unge får det bedre. Dette gjøres gjennom å ha fokus på å finne mening, årsakene til det som er vondt eller strevsomt og å gi barn og unge verktøy til livet. 

Begrunnelse for å fjerne “fremme riktig bruk” av tvang
HOD foreslår å legge inn i formålet at det skal fremmes “riktig” bruk av tvang. Dette er en skremmende utvikling. Tvang betyr også å legge barn i bakken, isolere dem, tvangsmedisinere dem og også å legge dem inn med tvang. 

Rapporten “Hvis jeg var ditt barn, om tvang i psykisk helsevern” viste tydelig hvilke skader tvang kan lage for barn der og da, og senere i livet. Det gjør at barn mister respekt og grenser for egen kropp, det forsterker tidligere traumer og lager nye traumer, det gjør at barn ser på seg selv som syke eller farlige. Mange barn og unge har måttet gå i traumeterapi i årene etter å ha blitt utsatt for tvang. Dette er svært alvorlige svar til Norge. Kan vi da ha i et formål i norsk lov å fremme riktig bruk av tvang?

Uavhengig av om det kalles riktig bruk, har tvang alltid en stor risiko for å lage langvarige skader i barns liv. Derfor kan det ikke kalles riktig bruk av tvang. Det må kalles maktbruk mot barn og da må man stå for de valgene som tas på tross av alle skadevirkningene det kan gi. 

Begrunnelse for nytt andre ledd
FFs undersøkelser viser at mange barn som har fått hjelp i psykisk helsevern, har hatt klare ønsker og forventninger om at de skal få snakke om og jobbe med det som er vondt. Hos BUP har mange blitt møtt med diagnoser og behandling av symptomer. For mange har det opplevdes som “overflatebehandling”. Det har hjulpet svært kortvarig. Når 3 av 4 barn IKKE forteller det vondeste eller vanskeligste til psykisk helsevern må systemet grunnleggende forandres. 

Svarene fra barn er klinkende klare: Målet med hjelpen i psykisk helsevern må være at fagfolk som jobber der finner ut hvorfor barn har det vondt eller strevsomt inni seg, finner mening i hverdagen deres og gir hjelp til dette og verktøy til livet. 

I dialoger mellom unge og fagfolk, har det blitt tydelig at det ikke finnes et klart mål for psykisk helsetjenestene for barn og unge i Norge. For å sikre fokus på det viktigste for barn og for at barn skal få hjelp som de opplever som nyttig, må loven tydelig vise dette. 

INNSPILL 2: Barn må få et eget kapittel i psykisk helsevernloven

Innspill
FF ber komiteen legge inn en merknad hvor det står: 

• Stortinget ber Regjeringen sette i gang et arbeid for å lage et eget kapittel i psykisk helsevernloven med egne bestemmelser for barn under 18. Synspunktene til barn og unge som berøres av tiltaket inkluderes og vektlegges i arbeidet. 
• Stortinget ber regjeringen legge inn barns prosessrettigheter i de egne bestemmelsene for barn i psykisk helsevern 

Begrunnelse
Barn må få egne regler i psykisk helsevern
Barn i dag har svært dårlig rettssikkerhet i psykisk helsevern og loven beskytter ikke barn godt nok. Nå har dere i Stortinget mulighet til å sikre at barn i psykisk helsevern får rettssikkerhet, derfor ber FF veldig sterkt om at dere ber regjeringen sikre et eget kapittel i loven som omhandler barn. Barn har rett på et særlig vern om deres rettigheter, fordi de er avhengige av voksne for å få oppfylt deres rettigheter. 

Barn under 16 år er ikke beskyttet av loven mot tvang
Dette er en stor utfordring, sett fra barn og unge. Så lenge loven ikke beskriver tvang for barn under 16 år som tvang, risikerer Norge hver eneste dag å utsette barn for stor skade, med foreldrenes samtykke. 

I dialoger FF har hatt med fagfolk rundt i landet, har dette blitt pekt på som en stor utfordring. Også Sivilombudet har pekt på dette. De skriver: 

Når barn er under 16 år, innlegges de på foreldrenes samtykke uavhengig av om innleggelsen skjer i tråd med eller mot barnets vilje. Innleggelsen omfattes derfor ikke av lovens strenge vilkår for tvangsinnleggelse. Dette svekker rettssikkerheten til barn og unge og gjør det også vanskelig å holde oversikt over hvor mye tvang de under 16 år faktisk utsettes for.

Heller ikke inngripende behandlingstiltak som skjerming, sondeernæring eller tvangsmedisinering regnes som tvang overfor barn under 16 år. Slike tiltak hviler på samtykke fra foreldrene eller andre med foreldreansvar. 

Når vi vet hvor skadelig tvang mot barn er og at dagens lov ikke er godt nok for å beskytte barn - må det komme egne regler for tvang mot barn. Disse reglene må stå tydelig nok i loven sånn at fagfolk vet hvordan de kan brukes i praksis og sikre barns rettigheter etter barnekonvensjonen. Først da vil barn kunne få reell rettssikkerhet. 

Norge skal høres i FNs barnekomité mai
Barnekomiteen har stilt Staten et tydelig spørsmål om:

“Hvilke Retningslinjer og tiltak som er på plass for å sikre at barn i (...) mentale helseinstitusjoner ikke blir utsatt for mishandling, inkludert overdreven bruk av makt, isolasjon, tilbakeholdenhet, tvang og skjerming?”

Til dette har BFD svart at
“Barn har samme rettslige vern mot misbruk og uforholdsmessig bruk av tvang som voksne. og at “I Hdirs rundskriv om psykisk helsevernloven og psykisk helsevernforskriften understrekes at bruken av tvang må begrenses til det som er strengt nødvendig og at behovet for bruk av tvang må vurderes konkret i hvert enkelt tilfelle.”

Samtidig har vi et lovverk som ikke gir barn det samme rettslige vernet mot bruk av tvang som voksne. Sivilombudets rapporter viser at barn i psykisk helsevern har svært dårlig rettssikkerhet, særlig barn under 16 år. 

I sin rapport til barnekomiteen skriver sivilombudet blant annet:
"bruken av skjerming (mot barn) utgjør en risiko for inhuman og nedverdigende behandling, særlig brukt i lengre perioder, og på en måte som begrenser bevegelsesfriheten, kontakt med omverdenen selvbestemmelse. Denne risikoen øker når det gjelder barn."

Vennlig hilsen Forandringsfabrikken 

Fagforbundet organiserer medlemmer fra alle yrkesgruppene som arbeider i tjenester hvor bruk av tvang er lovhjemlet, inkludert innen psykisk helsevern.

I alle våre tidligere høringssvar på tvangsområdet, har vi påpekt det vi mener er en manglende vurdering av utfordringene vi ser knyttet til implementering, ressurser og arbeidsmiljø innen psykisk helsevern spesielt. Dette ønsker vi derfor å adressere igjen i dette innspillet.

Vi ønsker først og fremst å rose regjeringen for å ta et viktig steg mot å endre lovgivningen på tvang, noe våre medlemmer har etterspurt. Fagforbundet støtter derfor intensjonen bak de foreslåtte lovendringene, særlig styrkingen av pasienters rettssikkerhet og vektleggingen av frivillighet.

Viktige forbedringer i psykisk helsevern

Fagforbundet har tidligere påpekt at begrepet «samtykkekompetanse» kunne gi et misvisende inntrykk av at pasienter kun vurderes ut fra sin evne til å samtykke, ikke til å ta egne beslutninger. Vi er derfor positive til at regjeringen nå foreslår å bruke begrepet «beslutningskompetanse». Dette mener vi fremmer pasientens autonomi og gir en mer nyansert forståelse av deres evne til å ta beslutninger i ulike faser av sykdomsforløpet. Det er imidlertid viktig at dette følges opp med klare retningslinjer og opplæring, slik at vurderingene blir likeverdige og basert på standardiserte metoder.

Det å senke beviskravet fra «åpenbart» til «overveiende sannsynlig» mener vi er et viktig skritt for å gi helsepersonell en mer realistisk juridisk standard i vurderingen av beslutningskompetanse. Våre medlemmer som jobber i tjenesten påpeker derimot at det på den ene siden kan gi en bedre balanse mellom å ivareta pasientenes rett til selvbestemmelse og rett til nødvendig helsehjelp, men på den andre siden kan føre til at et økt antall personer underlegges tvungent vern i en innledende fase. De har derfor understreket at målet med denne lovendringen må være at den kan bidra til færre svingdørspasienter og lavere antall personer som underlegges tvungent vern på sikt som følge av at de etter faglig standard har mottatt riktig behandling. Det må etter vårt syn være mekanismer på plass som hindrer vilkårlig bruk av tvang, og Fagforbundet anbefaler at det stilles krav til dokumentasjon og dialog med tverrfaglige team.

Det siste vi vil trekke frem som spesielt er gledelig er at regjeringen foreslår en tydelig plikt til samarbeid mellom tjenestenivåene. Dette mener vi er avgjørende for å sikre gode pasientforløp og en mer helhetlig tilnærming til behandling.

Bekymringer knyttet til implementering

Fagforbundet har som nevnt i alle våre tidligere innspill på endringer i tvangslovverket kommentert at arbeidstakerperspektivet er utilstrekkelig vurdert i forslagene. Endringer i tvangslovgivning kan i seg selv føre til økt risiko for vold og trusler mot helsepersonell. Det er avgjørende at implementeringen av endringene også ivaretar HMS-perspektivet, med tiltak som økt bemanning, god opplæring i konflikthåndtering og en generell tilrettelegging for trygge arbeidsforhold for alle ansatte.

De foreslåtte lovendringene legger opp til mer omfattende vurderinger av pasientens beslutningskompetanse, løpende vurderinger av tvangsvilkår, og økt bruk av tverrfaglige team og spesialister. Dette krever betydelige ressurser, både i form av tid og økt bemanning, samt opplæring for å sikre at helsepersonell har tilstrekkelig kompetanse til å utføre disse oppgavene på en rettssikker måte. Våre medlemmer i psykisk helsevern rapporterer om en presset arbeidshverdag med nedleggelser av sengeposter, høy turnover og rekrutteringsutfordringer. Selv om intensjonene bak forslagene er gode, er vi bekymret for hvordan de skal implementeres uten tilstrekkelige ressurser.

Løpende vurderinger av tvangsvilkår og økte krav til dokumentasjon, er viktige rettsikkerhetsgarantister, men vil kunne føre til at helsepersonell bruker mer tid på administrative oppgaver, noe som kan gå på bekostning av tid til viktig pasientkontakt. Det bør derfor legges til rette for økt bemanning og finansiering for å sikre tilstrekkelig kapasitet, samtidig som det etter Fagforbundets syn er helt nødvendig at det legges til rette for viktige kompetansehevende tiltak til de som allerede jobber i tjenesten.

Regjeringens forslag nevner behovet for kompetanse, men det mangler konkrete tiltak for å sikre en helhetlig og systematisk opplæring av helsepersonell. Vurdering av beslutningskompetanse og bruk av tvang krever en felles forståelse og praksis blant helsepersonell. Hvis det ikke tilbys omfattende opplæring og tilgang til veiledning, kan det oppstå store forskjeller i hvordan lovendringene praktiseres. Fagforbundet mener at opplæringen må favne alle som arbeider i psykisk helsevern, inkludert fagarbeidere og andre yrkesgrupper som ofte har nærmest kontakt med pasientene, men som samtidig ofte er de som utelates fra kompetansehevende tiltak på arbeidsplassen.

Vi mener også at det fram til nå i altfor liten grad er tatt hensyn til den psykososiale belastningen det er for helsepersonell. Det å for eksempel gjøre kontinuerlige vurderinger av beslutningskompetanse, og balansere pårørendeinvolvering med pasienters rettigheter og medfølgende taushetsplikt, er krevende. Det er en viktig del av implementeringen av de foreslåtte lovendringene at dette perspektivet ivaretas.

Fagforbundet takker for muligheten til å gi innspill og stiller oss til disposisjon for videre samarbeid i arbeidet med å implementere lovendringene.

NSFs faggruppe innen psykisk helse og rus (SPoR) takker for muligheten til å gi innspill til foreslåtte endringer i psykisk helsevernloven og pasient- og brukerrettighetsloven mv.

SPoR representerer sykepleiere og spesialsykepleiere innen fagfeltet psykisk helse, rus og avhengighet, som strekker seg fra barn og unge til voksne og eldre innen både spesialisthelsetjenesten og kommunehelsetjenesten. Sykepleiere og spesialsykepleiere er den største faggruppen i både psykisk helsevern, tverrfaglig spesialisert behandling og i kommunale psykisk helse- og rustjenester.

Overordnede betraktninger

Det er positivt at oppfølging av flere utvalg gjennom de siste årene nå resulterer i forslag til endringer/justeringer i eksisterende lovverk, noe som er på høy tid. Vi har valgt å vektlegge forslagene ut fra et sykepleiefaglig perspektiv med et spesielt fokus på etiske og menneskerettslige spørsmål. Vi fremhever områder vi mener bør tas i betraktning for å sikre pasientenes verdighet, selvbestemmelse og rettssikkerhet.  

• SPoR støtter endringene i formålsbestemmelsen, med at helsehjelp skal være av god kvalitet, jamfør Helsedirektoratets definisjon, med en større vektlegging av riktig sammensatt kompetanse i tjenestene
• Implementering av endringene krever økt kompetanse, opplæring og ressurser, spesielt for vurdering av beslutningskompetanse og risiko, både i kommunehelsetjeneste og spesialisthelsetjeneste. Nasjonal faglige råd for forebygging av tvang i psykisk helsevern for voksne, må bidra til kunnskapsbasert praksis i tjenestene
• Det må sikres alternativer til tvang som baserer seg på frivillig helsehjelp og meningsfull aktivitet, gitt av kompetent personell med rom for individuelle tilpasninger og kontinuitet i relasjoner
• SPoR støtter at overføring av pasienten til tvungen observasjon eller tvungent psykisk helsevern uten døgnopphold skal gjøres i samråd med den kommunale helsetjenesten. Det vil være særlig viktig å gjøre vurdering i samråd med de som har kjennskap og relasjon til pasienten. Det kan være spesialsykepleier innen psykisk helse og rus eller annet helsepersonell
• Forslaget om tvangsbehandling i sykehjem: intensjonen god, samtidig vil endringen utfordre etiske prinsipper om frivillighet og føre til praktiske utfordringer i gjennomføringen. Forslaget forutsetter at det stilles krav til institusjoner og kompetanse slik det er for institusjoner som er godkjente iht phvl. Her kan tverrfaglige ambulante-team være en løsning som sikrer kompetanse

Sykepleiefaglig perspektiv

Fra et sykepleiefaglig perspektiv anerkjenner vi behovet for en oppdatering av lovverket som styrker pasientenes medvirkning og selvbestemmelse. Sykepleiere er ofte nærmeste kontakt for pasientene og kan derfor spille en sentral rolle i vurderingen av beslutningskompetanse.

• Overgangen fra “samtykkekompetanse” til “beslutningskompetanse”:

Vi ser positivt på denne endringen, da begrepet «beslutningskompetanse» tydeliggjør betydningen av å forstå og ta informerte beslutninger om helsehjelpen. For å sikre korrekt vurdering av beslutningskompetanse, anbefaler vi nasjonale retningslinjer og opplæring for helsepersonell (ikke bare vedtaksansvarlige), med samvalg og informasjonsutveksling som grunnleggende prinsipp.

• Tydeliggjøring av sykepleiers rolle i beslutningsstøtte:

Sykepleiere bør systematisk involveres i beslutningsprosesser, da de har unik innsikt i pasientens sykepleiefaglige behov og daglige funksjon. Implementeringen av beslutningsstøtteverktøy er nødvendig for å styrke pasientens rett til medvirkning, samt sikre god informasjonsutveksling for å sammen kunne ta best mulige beslutninger.

Endringene belyser flere etiske dilemmaer, spesielt knyttet til bruk av tvang og respekt for pasientens autonomi:   

• Forenkling av regelverk:

Tiltaket om å tillate helsehjelp uten tvang til pasienter med manglende beslutningskompetanse som ikke motsetter seg behandling, kan bidra til mer verdig og god helsehjelp. Det avgjørende at helsepersonell har klare og implementerte retningslinjer, for å sikre riktig lovanvendelse og god praksis.

• Bruk av tvang:

Forslaget om å senke beviskravet for manglende beslutningskompetanse til “overveiende sannsynlig” kan i praksis øke antall tilfeller der tvang anvendes. Dette kan utfordre prinsippet om minst mulig inngripen og føre til subjektive vurderinger og varierende praksis. Om endringen innføres forutsetter dette å styrke mekanismer for å sikre at tvang bare anvendes som siste utvei. Det er en fare for mer individuelle vurderinger noe som stiller større krav til kompetanse, god dokumentasjon og tverrfaglig samarbeid.      

• Lovfesting av ECT:

SPoR anerkjenner viktigheten av å regulere ECT i psykisk helsevernloven for å sikre pasientens rettssikkerhet og god behandling. Samtidig understreker vi behovet for å innhente pasientens og pårørendes perspektiver, selv i situasjoner med manglende beslutningskompetanse.     

• Rett til medvirkning:

SPoR støtter forslaget om økt involvering av pårørende når pasienten vurderes til å være til fare for seg selv eller andre. Samtidig reiser dette viktige etiske spørsmål om blant annet relasjon, tillit mellom pasient og helsepersonell og pasientens rett til privatliv. Kunnskap om menneskerettigheter og relevant lovverk må sikres hos alt helsepersonell av hensyn til pasientens autonomi og bedre involvering av pårørende.

Menneskerettslig perspektiv

SPoR mener er det behov for å styrke enkelte områder:      

• Respekt for autonomi:

Prinsippet om selvbestemmelse står sentralt i FNs konvensjon om rettighetene til personer med nedsatt funksjonsevne (CRPD). Det er positivt at endringene fremmer pasientens rett til å samtykke eller nekte helsehjelp. Vi understreker viktigheten av at lovendringene følges av klare tiltak for å redusere bruk av tvang, blant annet gjennom opplæring og implementering av kunnskapsbasert praksis.   

• Rettferdig tilgang til helsehjelp:

Forslaget om å tillate bruk av varslingsteknologi for personer med utviklingshemming er et steg i riktig retning. Dette bør imidlertid ledsages av retningslinjer, kompetanse og opplæring som sikrer at teknologien brukes på en etisk forsvarlig måte.    

• Barnerettigheter:

Vi anerkjenner vektleggingen av barn og unges rettigheter ved bruk av tvang. Det er essensielt at myndighetene prioriterer utarbeidelsen av retningslinjer for å sikre barns beste i tråd med FNs barnekonvensjon.

Oppsummering

Vi støtter endringene som styrker pasientenes selvbestemmelse og rettssikkerhet, og understreker viktigheten av å:

• sikre utarbeidelse og implementering av retningslinjer for helsepersonell om vurdering av beslutningskompetanse
• sikre god implementering av endringene gjennom økt kompetanse, spesielt for tverrfaglig vurdering av beslutningskompetanse og voldsrisiko
• stille krav til systematisk arbeid for å styrke tilbud om frivillig helsehjelp og redusere bruk av tvang
• styrke dialog og samhandling med pasienter og pårørende
• sikre at alle tiltak er i tråd med Norges menneskerettslige forpliktelser

Vi ser frem til å følge implementeringen av disse forslagene som vi tror vil kunne bidra til et helsevesen som i større grad ivaretar pasientenes verdighet, autonomi og rettigheter. Vi forventer at endringene følges tett med evaluering og følgeforskning. 

Endringer i psykisk helsevernloven og pasient- og brukerrettighetsloven mv. (bedre beslutningsgrunnlag og behandling)
Legeforeningen ga gjennom høringen av rapporten fra Tvangslovsutvalget (2019), og oppfølgingen av deres forslag (2021), tydelig uttrykk for at disse forslagene var basert på ideologi, ikke kunnskap, og fremsto som virkelighetsfjerne. Det var en bekymring for at forslagene ville medføre at personer som var alvorlig syke ikke fikk den hjelpen de hadde behov for. Samtykkeutvalgets rapport (2023) innebar en tydelig kursendring, der problemstillingene og forslagene fremsto mer realistiske og i tråd med det Legeforeningens fagfolk anbefaler for å sikre at de sykeste og mest hjelpetrengende får den behandlingen de har behov for.

Kapasitet
Ressurs- og bemanningssituasjonen innen rus og psykiatri er bekymringsfull. Mye tyder på at de utfordringene man forsøker å møte ved lovendring egentlig henger sammen med manglende kapasitet i tjenestene. Uten en styrking av kapasiteten er det vanskelig å se for seg at lovendringene vil ha ønsket effekt.

Det rapporteres om høy avslagsprosent i psykisk helsevern, og at det er et trangt nåløye for å motta behandling på døgnbasis. God kapasitet og tilstrekkelige ressurser vil øke sannsynligheten betydelig for at man skal oppnå den ønskede effekt av planlagte tiltak, og kunne også tenkes å styrke kvaliteten i helsetjenesten som den er.

Formål
Legeforeningen støtter forslaget om å endre formålet i psykisk helsevernloven ved å ta inn at loven skal sikre helsehjelp av god kvalitet. Legeforeningen er enig i at dette er et overordnet mål for denne loven. Legeforeningen mener det er viktig at lovverket er innrettet slik at man sikrer nødvendig helsehjelp til de som trenger det – uavhengig av evnen til å samtykke. De foreslåtte endringene vil bidra til at helsetjenesten vil kunne hjelpe de som har behov for det.

Legeforeningen støtter også at det tas inn i formålsbestemmelsen at loven skal bidra til å styrke tillitsforholdet mellom pasient, pårørende og helse- og omsorgstjenesten.

Samtykkekompetanse
Legeforeningen støtter ikke at man går bort fra begrepet "samtykkekompetanse" og innfører "beslutningskompetanse" i stedet. "Samtykkekompetanse" er et godt innarbeidet begrep. Det er fremstår unødvendig å endre det, og begrepet "beslutningskompetanse" er egnet til å skape uklarhet.

Legeforeningen støtter å ta ut sykdomsvilkåret og å senke terskelen for når personen anses å ikke ha samtykkekompetanse fra "åpenbart" til "overveiende sannsynlig". Vi deler også departementets vurdering av at det er vurdering av pasientens forståelse som er det sentrale.

Forbud med tvangsbehandling med ECT
Legeforeningen støtter at bruk av ECT-behandling når pasienten motsetter seg det kun helt unntaksvis skal kunne gjennomføres der dette vil kunne være livreddende.

Pasienter som ikke motsetter seg behandling
Legeforeningen støtter forslaget om lovfesting av at det ikke er nødvendig med tvangsvedtak overfor pasienter som ikke motsetter seg et tiltak.

Arenafleksible regler om behandling av alvorlige psykiske lidelser
Legeforeningen er positiv til lovendringen som innebærer at det skal kunne gis legemidler ved bruk av tvang overfor pasienter i sykehjem og deler vurderingen av at dette fremstår som et mindre inngripende alternativ enn at de må flyttes til en psykiatrisk institusjon for slik behandling. Samtidig bør man vurdere om dette også skal omhandle pasienter med psykoselidelse og høy voldsrisiko som følges i kommunale sikkerhetsboliger og som yter fysisk motstand når depotinjeksjon skal gis.

Pasienter underlagt tvungent psykisk helsevern uten døgnopphold (TUD)                                                                   
Det er viktig å sikre et avklart rammeverk for samhandling mellom spesialist og kommunehelsetjenesten om rolle- og ansvarsfordeling for disse pasientene. Legeforeningen støtter at den faglig ansvarliges vurdering av om en pasient bør overføres til TUD skal skje i samråd med den kommunale helse- og omsorgstjenesten. Legeforeningen vil også understreke at det er en forutsetning for at dette skal fungere at kommunene har tilstrekkelig ressurser til å håndtere disse pasientene. Ofte vil manglende kapasitet bli førende for hva som tilbys, og ikke vurderingen av hva som vil være det helsemessig beste for pasienten.

Pårørende
Legeforeningen har tidligere påpekt at det er viktig at pårørendes sikres rettigheter. Retten til et minimum av informasjon og rett til å klage på tvangsvedtak betyr mye for nærmeste pårørendes mulighet til å utøve sin rolle som pårørende på en god måte.

Legeforeningen støtter departementets vurdering av at det ikke er hensiktsmessig å lovfeste krav om en pårørendeansvarlig.

Informasjonsdeling
Legeforeningen støtter lovfestingen av adgangen til å dele taushetsbelagte opplysninger med annet helsepersonell ved nærliggende og alvorlig fare for eget eller andres liv.

Høring i helse og omsorgskomiteen på Prop. 31 L (2024-2025) -Endringer i psykisk helsevernloven og pasient- og brukerrettighetsloven mv. (bedre beslutningsgrunnlag og behandling)​ 

Formålet med endringene om å fremme lovforslag om oppfølging av forslag fra Samtykkeutvalget og enkelte av forslagene fra Tvangslovutvalget er KS positive til. KS kommenterer enkelte av endringene i lovforslaget.  

Om vilkår for beviskrav 

KS er i hovedsak positiv til de endringene som foreslås, og at de kan innebære en bedre balanse med hensyn til behov for tidligere innsats for brukergruppen og den enkeltes autonomi. Vi er enige i at tvang utgjør et alvorlig inngrep i selvbestemmelsesretten, og at dette tilsier at terskelen for å vurdere en pasient for ikke å være beslutningskompetent bør være høy. Men vi har mottatt gjentatte tilbakemeldinger fra kommunene om at terskelen oppleves som for høy i dagens regelverk, slik det fortolkes av ulike instanser. Derfor er det foreliggende forslaget til endringer av vilkår for samtykke positivt. Senkning av beviskravet for manglende beslutningskompetanse til «overveiende sannsynlig» i tråd med Samtykkeutvalgets forslag støttes av KS.  

Om beslutningsstøtteordning. 

Når det gjelder endringen om å erstatte begrepet samtykkekompetanse med beslutningskompetanse er vår erfaring med endring i begrepsbruk av lovverk at det alltid innebærer implementeringskostnader og utfordringer, og som regel er de undervurdert. Og hvis det ikke er ment å være noen realitetsendring slik det beskrives i høringsnotatet, hva innebærer da tydeliggjøringen? Jfr departementets beskrivelser i kap 8 side 107: «Det samme gjelder forslaget om å erstatte «samtykkekompetanse» med «beslutningskompetanse», som ikke er ment å innebære noen realitetsendring, men kun skal tydeliggjøre det som allerede er gjeldende rett.» Det må hensyntas at endring av begrepet vil kreve ressurser i videre arbeid for alle involverte parter, siden dette trolig vil få innvirkning på praksis.  

Flere kommuner har tidligere pekt på at det trengs en endret forståelse i samtykkevilkåret, og at vektingen av pasientens rett til helsehjelp må få større plass. Lovendringen kan virke positivt inn på denne utfordringen.  

Dagens utfordringer løses ikke med lovendringene. Kapasiteten i spesialisthelsetjenesten og kommunehelsetjenesten må styrkes, og det må utvikles nye tilbud særlig rettet mot pasienter med forhøyet voldspotensial. 

Lovfesting av krav om vurdering av fare mv. 

KS har over tid pekt på utfordringene ved at det ikke gjøres tilstrekkelige voldsrisikovurderinger.  Det er derfor positivt at det lovfestes vurdering av fare.  

Lovforslaget om å lovfeste at den faglig ansvarliges vurdering av om en pasient bør overføres til tvungent vern uten døgnopphold (TUD) skal skje i samråd med den kommunale helse- og omsorgstjenesten er positivt. Departementet peker på at det vil kunne føre til en beskjeden økning i ressursbruk før overføringen, men det antas at det vil bli spart inn igjen ved bedre samarbeid etter overføringen. Det vil være behov for å ha prosedyrer for samhandling knyttet til pasienter på TUD i kommune- og spesialisthelsetjenesten. Det er ingen tvil om at det kan være utfordrende å få til samhandlingen mellom de to nivåene på dette feltet. Utviklingen av disse prosedyrene må utvikles sammen med kommunal sektor. KS viser også til at det eksisterer et tvisteløsningsorgan mellom sykehus og kommuner, og læring fra saker derfra kan være nyttig.  

Varslings- og lokaliseringsteknologi for personer med utviklingshemning 

I lovforslaget redegjøres det for at mennesker med «psykisk utviklingshemning» skal få samme mulighet til å gjøre seg nytte av varslings- og lokaliseringsteknologi som andre pasienter. Departementet antar at dette kan føre til noe redusert behov for personellressurser og administrative ressurser i den kommunale helse- og omsorgstjenesten fordi det må treffes færre tvangsvedtak. Statsforvalteren må også overprøve noe færre vedtak. Dette er svært positivt.  

Vi ber om at komiteen overveier om det bør anbefales at det gjennomføres et prosjekt hos statsforvalterne hvor de sammenligner sin praksis på dette feltet, når nytt regelverk skal implementeres. Erfaringsmessig er dette et felt med uklarheter omkring hva som er tillatt og ikke. Kommunene er avhengig av at det åpnes opp for mer bruk av denne teknologien, som kan gi flere muligheter for mer selvstendig livsutfoldelse, men det krever at ikke regelverket implementeres på en så ressurskrevende måte at effekten blir økt dokumentasjon og dermed mer ressursbruk.  

Andre forhold 

Samtykkeutvalget foreslo å utrede hvordan bo- og behandlingstilbud for personer med alvorlig psykisk lidelse og forhøyet voldspotensial kan bedres. KS var glad for at utvalget så tydelig foreslo en avklaring om halvannen linjetjenester og sikkerhetshjem, og at dette utredes. Det har kommunesektoren bedt om lenge. KS imøteser videre resultater av dette arbeidet. Det er spesialisthelsetjenesten alene som bestemmer når pasienten er utskrivningsklar, som kjent er tjenestene til disse brukerne svært ressurs- og kostnadskrevende, og det mangler kapasitet til å håndtere disse brukerne både i spesialisthelsetjenesten og i kommunene. Kommunal sektor har overtatt svært store oppgaver som tidligere var lagt til sykehus. Fortsatt manglende døgnkapasitet i psykisk helsevern i sykehus gir store oppgaver i kommunene som går på bekostning av tjenester til andre grupper.   

Det er fortsatt slik at den mangeårige nedbyggingen av døgnplasser innen psykisk helsevern har ført til at kommunene har fått ansvar for bolig og tjenester til personer med alvorlige psykiske lidelser, omfattende rusmiddelproblemer og i en del tilfelle en vurdert høy potensiell voldsrisiko.  KS ber om at komiteen følger opp behovet for flere døgnplasser i videre budsjettbehandlinger.

Med hilsen

Helge Eide

områdedirektør samfunn, velferd og demokrati

Til Helse- og omsorgskomiteen

                                                                                                          Oslo 22. januar 2025
                                                                                                          Journalnr.  18-25 / Vår ref: AFJ/RS/

Innspill til Prop.31 L (2024-2025)

Norsk Psykologforening takker for muligheten til å delta i komitehøringen.  Et stort antall av våre snart 12 000 medlemmer arbeider på områder i helsetjenestene hvor de foreslåtte endringene vil ha sin virkning.

Vi vil i det følgende gjøre komiteen særlig oppmerksom på:

Risiko for mer tvang ved redusert beviskrav

Psykologforeningen er bekymret for at senkningen av beviskrav for manglende beslutningskompetanse til “overveiende sannsynlig” i pasient- og brukerrettighetsloven § 4-3 kan føre til at flere samtykkekompetente personer blir tvangsinnlagt. Departementet foreslår å endre kravet fra “åpenbart” til “overveiende sannsynlig”, som innebærer en sannsynlighet på over 50% for å fastslå manglende beslutningskompetanse (alminnelig sannsynlighetsovervekt). Vi mener dette beviskravet er for lavt og foreslår i stedet et krav om kvalifisert sannsynlighetsovervekt som er en mellomting mellom alminnelig sannsynlighetsovervekt og “åpenbart”.

 Å beslutte tvungen behandling i psykisk helsevern er en av de mest inngripende handlingene mot et individ. Derfor er det viktig at beviskravet sikrer pasientenes rettssikkerhet og selvbestemmelse. Psykologforeningen understreker behovet for et høyere beviskrav for å beskytte disse verdiene.

 Departementet foreslår også å fjerne sykdomsvilkåret i pasient- og brukerrettighetsloven § 4-3 annet ledd, og dermed også kravet om årsakssammenheng mellom sykdommen/ tilstanden og manglende forståelse. Psykologforeningen støtter at bestemmelsen blir diagnosenøytral, da dette vil fokusere mer på individets aktuelle funksjon og behov. Samtidig er vi bekymret for at denne endringen, sammen med det det lavere beviskravet, kan føre til økt og feilaktig bruk av tvang. 

På denne bakgrunn foreslår vi et krav om kvalifisert sannsynlighetsovervekt som vilkår for tvangsinnleggelse i psykisk helsevern. Dette vil gi en bedre balanse mellom rettssikkerhet og behovet for tvang.  Stortinget bør be regjeringen legge frem en vurdering av fordeler og ulemper ved å endre beviskravet til “kvalifisert sannsynlighetsovervekt,” som en nødvendig del av beslutningsgrunnlaget før en eventuell lovendring.

 Beslutningsstøtte

Psykologforeningen støtter de foreslåtte lovendringene som skal styrke pasientenes rettsikkerhet. For å kunne gjennomføre det nye lovkravet om løpende vurderinger av om lovens vilkår for tvangsbruk er oppfylt er beslutningsstøtte helt sentralt. Helsedirektoratet er gitt i oppdrag å utrede hvordan beslutningsstøtte ordningen kan innføres i psykisk helsevern lov[1]. Dette er bra, og det er behov for en betydelig satsning og nyutvikling på dette området.  Skriftlige forhåndserklæring om hva slags helsehjelp pasienten ønsker å bli møtt med og trenger i dårlig perioder er ett godt eksempel på dette.

Implementeringsplan for lovendringene

I forbindelse med endringene i psykisk helsevernlov i 2017 var implementering, opplæring og gjennomføringen av samtykkevurderingene mangelfullt. God nok opplæring til fagfolk og godt validerte beslutningsstøtte verktøy manglet, og det har derfor utviklet seg ulik forståelse og praksis. Mange steder er det fortsatt behov for kompetanseheving for å foreta gode vurderinger og generelt bør tjenestene danne seg en mer ensartet forståelse av hva samtykkekravet reelt innebærer.  

Behovet for en solid implementeringsplan vil også denne gangen være helt avgjørende om lovendringene skal kunne virke etter sin intensjon og vi ber Stortinget instruere dette.

Ingen oversikt over antall på tvang

Til tross for at regjeringen er opptatt av at bruken av tvang må ned og at den tvangen som brukes skal bli mer treffsikker, har man siden 2022 ikke hatt oversikt over hvor man mennesker som er innlagt på tvungent vern i Norge, eller bruk av tvangsmidler i psykisk helsevern.[2] Dette bekymrer Psykologforeningen[3], da det er avgjørende for å vite om helsehjelpen vi gir til de få, men svært alvorlig syke er av god kvalitet. God kvalitet i denne sammenhengen defineres blant annet ut fra om tjenestene er trygge og sikre, er virksomme og om pasienten er involvert i egen behandling.  For pasienter, pårørende og helsepersonell som arbeider med tvang er slike følge-med-på tall kritisk viktig både for å kunne samarbeide om forbedringer og aller helst arbeide frem alternativer til tvang. Uten disse grunnleggende tallene er også kontrollkommisjonens rapporteringer om kontroll av tvangsbruk[4] mindre verdifull.  Vi vet faktisk ikke noe om hvor mange som totalt var på tvungent vern eller ble utsatt for tvangsmiddelbruk i samme periode og dermed er det heller ikke mulig å vurdere hva økningen i klagesaker rapportert fra kontrollkommisjonen betyr. Stortinget bør be regjeringen sikre at oversikt over tvangsstatistikk er offentlig tilgjengelig før implementering av eventuelle lovendringer.

Med vennlig hilsen,
Norsk psykologforening

 Håkon K. Skard
President

[1] chrome-extension://efaidnbmnnnibpcajpcglclefindmkaj/https://www.regjeringen.no/contentassets/d8f63d7d01d64def982cb7c8ce1eeb64/tildelingsbrev-til-helsedirektoratet-for-2024.pdf

 (2] Tvangsinnleggelser i psykisk helsevern for voksne - Helsedirektoratet

[3] https://mentaltperspektiv.no/aktuelt/tvang-ingen-vet-hvor-mange-det-gjelder/

[4] https://www.helsedirektoratet.no/rapporter/kontroll-av-tvangsbruk-i-psykisk-helsevern-2023

Mental Helse er imot å senke beviskravet fra «åpenbart» til «overveiende sannsynlig» i pasient- og brukerrettighetsloven § 4-3 annet ledd. Vi er bekymret for at dette vil føre til en forringelse av rettssikkerheten til pasienter og brukere og åpne opp for en for stor grad av skjønn. Å senke beviskravet fra åpenbart til overveiende vil kunne gi flere feilvurderinger og øke tvangsbruken. 

Det at det blir brukt tvang betyr ikke nødvendigvis at helsehjelpen blir bedre. Vi må satse mer på god og tidlig frivillig hjelp, fremfor mer bruk av tvang. Pasientsikkerheten og pasientens autonomi blir svekket hvis denne lovendringen går gjennom.

Den største utfordringen er imidlertid at lovarbeidet rundt bruk av tvang i psykisk helsevern er fragmentert. Regjeringen gjør det ikke lett for Stortinget, når de velger å dele dette opp istedenfor å innføre tvangsbegrensningsloven. Mental Helse mener at hele lovforslaget bør sendes i retur til regjeringen med oppdrag om at departementene må samordne lovgivningen og se lovarbeidet i sammenheng.

Arbeidet med endringer i vergemålsloven skjer samtidig som det pågår en omfattende prosess for å revidere lovverket for tvang i psykisk helsevern og Helsedirektoratet har fått i oppdrag i å utrede en ordning for Beslutningstøtte for pasienter under tvang. Disse tre områdene overlapper i stor grad, særlig når det gjelder spørsmål om autonomi, selvbestemmelse og menneskerettigheter. Mangelen på koordinering mellom disse prosessene er uheldig og svekker muligheten for å utvikle et helhetlig og konsistent regelverk som balanserer selvbestemmelse, god helsehjelp og samfunnsvern.

Innfør tvangsbegrensningsloven

Mental Helse vil også påpeke at arbeidet med tvangsbegrensningsloven, med anbefalingene fra tvangsbegrensningsutvalget, gjenopptas og innføres. Innføring av tvangsbegrensningsloven må følges opp med ressurser, slik at helsetjenestene kan omstilles til å følge det nye lovverket og forebygge situasjoner som krever tvangsbruk. Dessuten bør alle behandlingsinstitusjoner som kan gjennomføre tvang, gjennomgå ny opplæring og kompetanseheving ved iverksetting av tvangsbegrensningsloven. Det er det som er den største og viktigste utfordringen. Lovendringen fra 2017 kom uten kvalitetssikring, gode screeningverktøy og ressurser til opplæring. Da som nå, har vi en tjeneste med alvorlige kapasitetsutfordringer, hvor pasienter stadig må skrives ut før de er ferdigbehandlet, for å rydde plass til nye pasienter. Mental Helses store bekymring er at et mangle på fagfolk, dårlig organisering og manglende opplæring og kompetanse mange ganger gjør tvang til eneste utvei. Vi får inn meldinger fra mange om at det mange områder i landet ikke blir gitt akutt psykiatrisk døgnplass til frivillig behandling, men at knappheten på sengeplasser gjør at det er kun de som kommer på tvang som blir prioritert. Da hjelper det lite med lovendringer.  

Helt siden lovendringen ble innført i 2017 har vi sett en tydelig økning av tvangsinnleggelser og bruk av tvangsmidler. I 2017 var det 7500 tvangsinnleggelser, i 2023 har det økt til 9100. Dette viser at dagens regelverk ikke reduserer bruk av tvang, og en skjerping vil heller ikke redusere bruken. 

Norges befolkning har ikke tilgang på andre frivillige behandlingsalternativer på sykehusene. Kommunene klarer ikke å bygge opp et poliklinisk tilbud i for å møte nedleggelser av døgnplasser og DPS (Distriktspsykiatriske senter) over hele landet. På tross av politiske vedtak om det motsatte, så legges altså behandlingsplasser ned i et forrykende tempo. Det er besynderlig at Stortinget sitter stille og ser på at Stortingets mange vedtak om å stanse nedbyggingen av døgnplasser ikke blir fulgt opp av regjeringen.

Mental Helse mener at vi starter i feil ende. Forebygging, kommunale tilbud, behandlingsalternativer, styrking av poliklinisk tilbud og døgnkapasitet er faktorer som reduserer tvang, og ikke ett skjerpende lovverk. La oss i stedet gå videre med arbeidet for en samlet og tydeligere tvangslovgivning. Det haster å nå målet om en bedre behandling og redusert bruk av tvang. Psykisk helsevernloven at loven skal sikre helsehjelp av god kvalitet og målet burde være å redusere bruk av tvang. Med denne lovendringen vil vi fremdeles være et land som er i toppen av statistikkene når det gjelder tvangsbruk innenfor psykisk helsevern. Det er ikke noe å være stolte av.

Mangelfull involvering av brukere og pårørende

Selv om dialog med sivilsamfunnet har vært fremhevet som en del av arbeidet med blant annet vergemålsloven, er det uklart hvordan erfaringene til personer som har vært underlagt vergemål eller tvang i psykisk helsevern er blitt aktivt brukt i utviklingen av forslagene. En mer systematisk og representativ involvering kunne styrket legitimiteten og kvaliteten på arbeidet.

Beslutningskompetanse

Det som imidlertid er positivt, er forslaget om at «samtykkekompetanse» blir erstattet med «beslutningskompetanse» for å markere at pasienten som utgangspunkt har rett til både å samtykke til og nekte å ta imot tilbudt helsehjelp. Beslutningskompetanse beskriver også pasienten som en mer aktivt deltakende part i beslutningsprosessen rundt egen helse.

Aurora- interesseorganisasjon for psykisk helse har gjennom medlemmers tilbakemeldinger en oppfatning av at psykiatrien preges av manglende kunnskap, forståelse og innsikt i hvordan psykiske helseutfordringer oppleves for pasientene og deres pårørende. I behandlingen blir det ikke tatt tilstrekkelig hensyn til pasientenes ønsker for eget bedringsmål. Mainstream behandlingsmodell kan lindre symptomer, men tar ikke tak i de underliggende årsakene til psykisk uhelse. Mangel på relevant informasjon om erfart kunnskap om psykiske helseutfordringer gjelder for befolkningen generelt, men etter Auroras mening, gjelder dette også innen offentlig forvaltning og blant mange helsefagfolk. Vi mener at besluttende myndigheter ikke i tilstrekkelig grad oppfyller sin informasjonsplikt når det gjelder det psykiske helsefeltet. Hvordan innhenter myndighetene kunnskap fra brukere og pårørende, og hvordan anvendes denne kunnskapen? Vi mener at det er viktig at myndighetene tar lovfestet brukermedvirkning på alvor!

Landets statsminister for et par ti-år tilbake måtte sykemeldes for en periode på grunn av en psykisk reaksjon. Det kan skje alle. Hadde han fått samme helsebehandling som tilbys befolkningen generelt, ville kanskje også han ha havnet i en pasientgruppe med kroniske og tilbakevendende psykiske plager. Svingdørspasienter koster samfunnet dyrt!

Offentlig endringsarbeid av lov- og forvaltningspraksis innen psykisk helsefelt bør betraktes i lys av konkrete enkelttilfeller, der det kan dokumenteres at behandlingen har hatt god og ønsket effekt. Aurora mener også at lovendringen må føre til styrket rettsvern. Det er også viktig med god kvalitet i tjenestene, som etter forslaget skal innføres i lovforslaget. Dette er vi ikke enige i. Dessverre kan vi ikke se at det samlede lovforslaget legger opp til verken større tillit mellom pasient og helsepersonell, eller at behandlingen skal ha god effekt. Tvert i mot!

Dessverre er stigma og negativ presseomtale knyttet til personer med psykiske helseutfordringer. Psykisk helse, ruslidelser og vold omtales under ett innen offentlig forvaltning og administrasjon. Dette øker stigmatisering og gir et feilaktig inntrykk av at pasienter med psykiske helseutfordringer ruser seg og er farlige. Stigma og fordommer kan, i verste fall, også påvirke offentlige myndigheters vurderinger, forslag og tiltak, også hos Stortinget som lovgiver.

Aurora er positiv til en endring av begrepet samtykkekompetanse til beslutningskompetanse, når hun/han skal vurderes til å ikke være beslutningskompetent. Dette ble først foreslått av Paulsrud utvalget (2011). Manglende beslutningskompetanse medfører som regel at pasienten ikke klarer å uttrykke seg rasjonelt. Det betyr ikke at vedkommende ikke kan merke at behandlingen er til skade. Vi ønsker derfor større fokus på registrering (i journal) av negativ effekt av behandling med og uten tvang. Dette gjelder først og fremst feil- og/eller overmedisinering, elektrosjokk, beltelegging og isolasjon/skjerming, og om behandlingen ble gjennomført frivillig, som noen ganger også kan være skjult tvang pga trusler el. l, eller uten eget informerte samtykke. Det er dokumentert at et stort flertall av pasienter ønsker medikamentfri behandling. Dette behandlingstilbudet er blitt pålagt alle de regionale helseforetak helt siden 2010 av skiftende regjeringer. Et lite antall pasienter fikk benytte dette tilbudet, som nå er blitt ytterligere beskåret av sittende regjering, til tross for protester fra frivillige organisasjoner som Mental Helse, LPP, Hvite Ørn, WSO og Aurora. 

Pasienter som blir vurdert å mangle beslutningskompetanse, får nesten alltid først behandling med medikament. Aurora foreslår at det forut for oppstart av behandlingen innføres en rutinemessig kartlegging av pasientenes ressurser, interesser og ev tidligere erfaringer i og utenfor helsevesenet. Vi foreslår også at pasienter med moderate symptomer i større grad enn nå kan tilbys et medikamentfritt behandlingsforløp. Vi mener at forslaget ikke vil kunne hindre medikamentell feil- og overbehandling.

En foreslått endring fra åpenbar til overveiende sannsynlig kan utgjøre et tveegget sverd. Hittil har praksis mange steder vært å avvise pasienter inntil symptomtrykket ble stort nok til at de har mistet sin beslutningskompetanse. Forvirring/psykose og fravær av beslutnings-kompetanse henger sammen. Psykose er etter flere av våre medlemmers erfaring et grenseoverskridende fenomen som opptrer i en tidsavgrenset periode. Samtidig er en psykose adskillig mer komplisert å behandle enn moderate forvirringstilstander. Aurora mener at begrepet ’manglende beslutningskompetanse’ med overveiende sannsynlighet kan åpne for tvangsbehandling, som ikke er til pasientens beste. Det kan også være lite kjent at nevroleptika kan forsterke symptomene hos noen pasienter. Det å havne i en forvirringstilstand kan skje alle som er i en livskrise. Bakgrunnen kan være kjærlighetssorg, død i nær relasjon, en jente som grubler for mye, eller en gutt som isolerer seg hjemme med dataspill, barselkvinner og krigsveteraner, for å nevne noen. Det kommer an på størrelsen på krisa og om den rammedes personlighet er robust nok til å takle den. Krigsveteraner, f. eks., er neppe mer arvelig belastet enn andre. Negativ miljøpåvirkning utgjør kanskje en større årsak til psykiske reaksjoner enn det forskere og helsepersonell hittil har trodd.

Det er stor faglig uenighet på det psykisk helsefeltet. En diagnose i psykiatrien er resultatet av en behandlers tolking av symptomer, som kan være vage og også være tegn på somatisk sykdom. (Sitat Øystein, en av Auroras grunnleggere: ”Helsevesenet opptrer som om vi som har vært innlagt i psykiatrien, kan være vaksinerte for alle andre sykdommer på livstid.”)

Det psykiske helsefeltet bygger visst på myten om at psykiske helseutfordringer er det samme som ’hjernesykdom’, jf innlegg av Norsk psykiatrisk forening i ’pilleskamdebatten i Aftenposten høsten 2023. Det underkjennes at mye er overlatt til skjønn og antagelser, også når en diagnose skal settes. En diagnose gitt av en behandler, som omfattes av ’alvorlig sinnslidelse’, som er vilkåret for tvangsbehandling, ville kanskje en annen behandler ha satt en annen diagnose, eller ingen diagnose i det hele tatt. Kanskje det heller ville bli forsøkt å bidra til pasientens recovery? Hvilken behandler og hvilken diagnose en pasient får, kan altså avgjøre om hun/han vil kunne komme inn under tvangsbestemmelsene i lov om psykisk helsevern.

Pasientenes interesseorganisasjoner har lenge pekt på at feildiagnostisering er et stort problem innen det psykiske helsefeltet. Vi har også lenge påpekt at mange har opplevd å få feil behandling blant annet ved feil-og/eller overmedisinering. Siden så mye innen det psykiske helsefeltet ikke har presise begreper og symptomer på samme måte som i somatikken, mener vi at det må utvises svært stor forsiktighet ved vedtak om behandling uten pasientens informerte samtykke! Vi kan ikke se at lovforslaget gir uttrykk for denne usikkerheten, som vi mener fører til at psykisk helsebehandling preges av vilkårlighet, noe som også er også blitt dokumentert gjennom forskning.

Aurora mener at en viktig forutsetning for behandling med medikamenter uten eget informerte samtykke, hvor behandler må prøve seg fram, er at effekten må dokumenteres underveis i dialog med pasienten. Til tross for at det finnes dokumentasjon på overveiende negativ effekt av tvangsbehandling med medikamenter, og også av elektrosjokk, gjennom-føres fortsatt medikamentell behandling med tvang. Maks 20% hadde positiv effekt av slik behandling i hht Paulsrudutvalget, Sivilombudet og tidligere høyesterettsdommer Ketil Lund.

Vi mener at lovforslaget i praksis åpner for en ytterligere økt bruk av tvang, til og med ved elektrosjokk. I tillegg foreslås at tvangstiltak skal kunne utføres uten krav om enkeltvedtak.

Aurora mener at dette er helt uforsvarlig, og at lovforslaget derfor må sendes tilbake!

1.Bakgrunn
Likestillings- og diskrimineringsombudet (LDO) har lovfestet tilsynsansvar med FNs konvensjon om rettighetene til personer med funksjonsnedsettelse (CRPD). LDO har levert omfattende høringssvar til flere ulike forslag til endringer av lovverket om tvang på helse og omsorgsrettsområde; NOU 2011: 9 Økt selvbestemmelse og rettssikkerhet, NOU 2019: 14 Tvangsbegrensingsloven og Samtykkeutvalgets rapport 2023 «Bedre beslutninger, bedre behandling». Som det fremgår av våre høringssvar, mener LDO at det er behov for omfattende endringer i norsk rett for å styrke selvbestemmelse og rettssikkerhet for personer med psykiske lidelse og eller kognitive funksjonsnedsettelser i tråd med CRPD.[1]

Ot. prop 31 L (2024-25) følger opp enkelte av forslagene i disse lovutvalgene, men mye gjenstår i den helhetlige oppfølgingen av NOU 2019:14 På enkelte områder følger lovproposisjonen opp omstridte forslag i NOU 2019: 14, uten samtidig å følge opp tilknyttede forslag som var ment å styrke kvalitet og kontroll.  Dette gir et uoversiktlig bilde og gjør at Stortinget ikke får et samlet bilde av utfordringer og løsninger som har vært fremhevet av utvalg og høringsinstanser.

LDOs  vurderinger og forslag på dette feltet er omtalt i vår rapport fra desember 2023 Inkorporering av CRPD : Likestillings- og diskrimineringsombudets anbefalinger om norsk rett og praksis side 33-77. I denne rapporten er vi blant annet opptatt av behov for å utvikle og sikre beslutningsstøtte. Tilgang til beslutningsstøtte vil kunne gjøre at personer får styrket sin forutsetning for å forstå og ta frie og informerte valg om helsetjenester. Å få på plass en slik beslutningsstøtteordning i lov og praksis bør prioriteres høyt og inngå som forutsetning for det videre arbeidet med endringer i tvangslovgivningen.

I denne aktuelle høringsrunden til Stortinget prioriterer vi forslag i proposisjonen som vi mener går i feil retning når det gjelder respekt for autonomi og sikring av rettssikkerhet for personer med psykiske lidelser. Innspillene nedenfor er ikke uttømmende.

2.Innføring av lovhjemmel for ECT (elektrosjokk) uten samtykke
ECT uten fritt og informert samtykke er et vesentlig inngrep i pasientens integritet og selvbestemmelse. I dag gir noen sykehus ECT uten samtykke med grunnlag i ulovfestet nødrett med analogi til straffelovens straffrihetsgrunn. LDO er enig i dette ikke sikrer rettssikkerhet. I vårt høringssvar til NOU 2019:14 tok LDO til orde for at ECT uten fritt og informert samtykke bør forbys. Vår begrunnelse for dette var blant annet at dokumentasjonen for effekt av ECT er av lav kvalitet og anbefalingene som støtter bruk av ECT er gradert som svake. Regjeringen anerkjenner at noen pasienter får kognitive problemer etter behandlingen, [2] og at det er faglig uenighet om hvordan ECT kan føre til symptomlette og at det er betydelig uenighet om kunnskapsgrunnlaget for ECT. [3] Regjeringen har ikke lagt frem kunnskapsgrunnlag som tilsier at lovfesting av ECT uten samtykke er et nødvendig og forholdsmessig inngrep i tråd med kravene i EMK artikkel 8 eller CRPD artikkel 17. Regjeringen har heller ikke utdypet hva som tilsier at ECT uten samtykke er medisinsk forsvarlig og forenlig med forbudet mot umenneskelig og nedverdigende behandling jf EMK artikkel 3 og CRPD artikkel 15. FNs CRPD-komite har anbefalt Norge å slutte med bruk av ECT uten fritt og informert samtykke. Denne anbefalingen gir CRPD-komiteen i tilknytning til CRPD artikkel 15 som forbyr umenneskelig og nedverdigende behandling overfor personer med funksjonsnedsettelser. [4][5]

Forslaget i Ot prop. 31 L til regulering av ECT uten samtykke reiser en rekke nye vanskelige spørsmål: I utkast til ny § 4-4 i psykisk helsevernloven heter det at ECT uten samtykke kun skal gis dersom unnlatelse av behandlingen i løpet av få uker vil medfører alvorlig fare for pasientens liv og pasienten ikke motsetter seg behandlingen se § 4-4 b. I sitt forslag til lovfesting av ECT uten samtykke har imidlertid regjeringen ikke fulgt opp de forslag til rettssikkerhetsmekanismer som var foreslått av Tvangsbegrensningslovutvalgets flertall. Flertallet i tvangsbegrensningsloven utvalget foreslo mulighet for å reservere seg mot ECT uten samtykke. Flertallet foreslo også krav om at det skulle foreligge anbefaling fra en lege som erfaring med ECT som har undersøkt personen og som er uavhengig av den vedtaksansvarlige.

Vår vurdering er at forslaget om å lovfeste bruk av ECT uten fritt og informert samtykke overfor personer som mangler beslutningskompetanse, medfører høy risiko for behandling som ikke er forholdsmessig og som medfører risiko for å være  umenneskelig eller nedverdigende.  Vi anbefaler at ECT uten fritt og informert samtykke forbys. [6]

3.Svekket krav til bevis for konklusjon om at beslutningskompetanse mangler:
Vilkåret om at pasienten må mangle samtykkekompetanse for bruk av tvang i psykisk helsevern som ble innført i 2017, gjelder ikke når det er fare for pasientens eget liv eller andres liv eller helse. Innføringen av dette kravet var et skritt i retning av økt respekt for selvbestemmelse og gjenspeilet mål om tilpasning til prinsippene som ligger til grunn for CRPD. 

Ombudet er imot å senke dette beviskravet. Et senket beviskrav kan føre til at faglige ansvarlige i mindre grad gjør grundige undersøkelser av hva pasienten forstår og hvordan pasienten resonnerer. Senket beviskrav kan derfor medføre konklusjon om at beslutningskompetanse mangler, med svakere begrunnelse enn tidligere.  I Ot prop. 31 L anerkjenner regjeringen at et senket beviskrav medfører fare for noe større utglidning av tvangsbruk i praksis. Regjeringen legger til grunn at det kan treffes flere tiltak mot en slik utglidning blant annet med nye nasjonale veiledere og retningslinjer for kompetansevurderinger, gode verktøy og en økning av personale med tilstrekkelig kompetanse. [7]De tiltakene som Ot. prop. 31 L  foreslår for å hindre utglidning, er blant de tiltakene som kunne vært nyttige for å sikre kvaliteten på vurderinger av beslutningskompetanse i tråd med de strenge beviskravene i gjeldende rett. Disse tiltakene bør utprøves før det eventuelt foreslås lovendring som er egnet til å svekke pasientens rettssikkerhet.

På samme måte som tvangslovutvalget i NOU 2019:14 foreslår ombudet derfor å beholde et sterkt beviskrav i favør av beslutningskompetanse for å hindre utglidning og mer bruk av tvang.

4.Forslag om å innsnevre selve tvangsbegrepet
Under overskriften «Bedre pasientforløp» i Ot prop. 31 L kapittel 6, foreslår regjeringen en endring som vil innebære at undersøkelser og behandling til personer som mangler beslutningskompetanse, men som ikke motsetter seg behandlingen, kan gjennomføres uten at tvangsvedtak fattes. Ombudet støtter ikke dette forslaget. Som fremhevet i tidligere høringsrunder er vi blant annet bekymret for at passivitet eller fravær av negativt standpunkt til for eksempel medisinering med nevroleptika hos personer med psykiske funksjonsnedsettelser kommer som følge av en tilpasning til gjeldende maktforhold, heller enn at det er uttrykk for fritt samtykke. Lovgiver bør istedet prioritere å få på plass solide systemer for beslutningsstøtte i tråd med CRPD, slik at personer med psykiske lidelser og/eller kognitive funksjonsnedsettelser får støtte til å forstå informasjon og konsekvensene av sine valg, slik at de kan anses beslutningskompetente til å motta behandling frivillig dersom de ønsker det. 

Vennlig hilsen 

Likestillings -og diskrimineringsombudet  

Guri Hestflått Gabrielsen

fagdirektør

[1] Høring - oppfølging av forslagene fra Tvangslovutvalget - regjeringen.no

[2] Prop 31 L side 45.

[3] Prop 31 L s 44

[4]Høring - oppfølging av forslagene fra Tvangslovutvalget - regjeringen.no

[5] CRPD/C/NOR/CO/1 para 26 a

[6] Fornyet vurdering kan eventuelt gjøres dersom ny kunnskap legges frem som tilsier at tiltaket fremstår forholdsmessig og ikke utgjør risiko for umenneskelig og nedverdigende behandling.

[7] Prop 31 L side 40.

WSO er en bruker og interesse-organisasjon for menneskerettigheter, selvbestemmelse og verdighet innen psykisk helse 

WSO mener flere av de foreslåtte lovendringene går i helt feil retning, både i forhold til menneskerettighetene og internasjonal utvikling, samt målet om trygg, tillitsbasert og tilgjengelig behandling.

Internasjonal utvikling og menneskerettighetene går mot å avvikle tvangsbruk. I en rapport fra 2023 skriver WHO og FNs høykommissær for menneskerettigheter;

«Å få slutt på tvangsbruk i psykisk helsevern - som tvangsinnleggelse, tvangsbehandling, isolasjon og beltelegging - er avgjørende for å respektere rettighetene til mennesker som bruker psykiske helsetjenester. Tvang er skadelig både for den fysiske og psykiske helsen og fører til at mennesker fremmedgjøres fra det psykiske helsevesenet og hjelpeapparatet. Videre har mange personer med psykiske lidelser og psykososiale funksjonsnedsettelser opplevd traumer i livet. Når vold, tvang og overgrep forekommer i psykisk helsevern, blir de ikke bare sviktet av tjenestene, de kan også bli retraumatisert og få forsterket sine opprinnelige vansker. Mens tvang «en gang ble betraktet som et "nødvendig onde", er det stadig mer evidens som støtter implementering av tvangsfrie metoder.»[i]

I departementets vurderinger og forslag er ikke potensiell skade ved tvangsbruk nevnt overhodet. Det gir et svært feilaktig bilde å hevde at konsekvensen av økt tvangsbruk i hovedsak er at flere får helsehjelp tidligere. Økt tvangsbruk kan føre til det motsatte, brudd i tilliten og begrunnet frykt for hjelpesystemet fører til at mennesker mister muligheten til å få den støtten de trenger. WSO frykter at dette vil føre til en forsterkning av de problemene lovendringene søker å løse.

En kunnskapsoppsummering gjort for Paulsrud-utvalget viser en rekke skader ved tvang dokumentert i forskningen, og oppsummerer dette slik; Til tross for at opplevelser og erfaringer med tvang er varierte, gir litteraturgjennomgangen et solid grunnlag for å si at tvang kan føre til ulike former for skade, til dels av svært alvorlig karakter. Den kan også bidra til å redusere brukernes opplevelse av psykisk helse.

Tvang er «høy-risiko-intervensjoner» både for pasienter og personalet (Norvoll, 2011).

Ut i fra historiene til nåværende og tidligere pasienter kan man ikke legge til grunn at tvangsinnleggelse eller behandling i psykisk helsevern er et gode som fører til at retten til helse ivaretas. Mange har opplevd at det skader mer enn det hjelper. 

Senke beviskrav til fratagelse av beslutningskompetanse

Å bli fratatt samtykkekompetansen i psykisk helsevern åpner for noen av de mest alvorlige inngrepene som er lovlig i norsk sivilrett. Konsekvensene er åpenbart svært store for den enkelte. Å senke beviskravet vil svekke rettssikkerheten ytterligere for en gruppe som allerede er svært utsatt for rettighetsbrudd, og som har liten mulighet til å reelt rettslig overprøvevedtakene.

Argumentasjonen om at et lavere beviskrav vil føre til høyere kvalitet på vedtakene er dårlig begrunnet. Etter vårt syn er det mer sannsynlig at det vil føre til enda lavere kvalitet, og for flere.

Endre tvangsdefinisjonen fra manglende samtykke til utrykt motstand

Utgangspunktet for all helsehjelp skal være fritt og informert samtykke. Man bør legge til grunn hvorvidt pasienten tilslutter seg behandlingen, ikke hvorvidt man er i stand til å yte motstand. Utvikling av beslutningsstøtte i tråd med CRPD vil være sentralt for å sikre personer muligheten til å kommunisere sin vilje og preferanser, uavhengig av beslutningskompetanse. 

Vi kan ikke se at et snevert tvangsbegrep basert på motstand er i tråd med menneskerettighetene, heller ikke ifølge praksis fra EMD. 

Innen psykisk helsevern er fritt og informert samtykke i utgangspunktet under press. Det er uklare grenser mellom hva som oppleves som frivillig, og hva som formelt regnes som tvang. Både forskning og erfaringer viser at det er mye skjult og uformell tvang. Forslaget vil føre til at disse grensene blir enda mer tilslørt.

Det kan være en rekke årsaker til at mennesker ikke uttrykker/ er i stand til å utrykke motstand i psykisk helsevern, uten at det betyr at de ønsker behandlingen. Det kan trekkes klare paralleller til argumentasjonen for en samtykkebasert lov om voldtekt.Det er uhyre problematisk at psykisk helsevern skal gå i motsatt retning, og basere seg på personens evne til å vise motstand.

Tvangslovutvalget beskriver «Problemstillingen er mer generelt aktuell for personer i psykisk helsevern som tidligere har opplevd alvorlige traumer. Den mest grunnleggende alarm- eller overlevelsesreaksjon vi har er det man kalles «immobilisering», som er en slags overgivelses/resignasjonsrespons når faren/overmakten er overveldende, eller når man har lært at det ikke finnes noen fluktmulighet. Samme reaksjonsmønster kan utløses i nye situasjoner hvor man opplever overmakt, for eksempel i et usymmetrisk maktforhold i en behandlingssituasjon, eller hvis personen er redd for å bli utsatt for tvang».[ii]

Det er tillegg en rekke andre mekanismer som er gjeldende i psykisk helsevern;

Tidligere erfaringer med negative konsekvenser hvis man har vist motstand, som. belter, skjerming, isolasjon og hardhendt behandling. Frykt for mer omfattende tvang, slik at en person aksepterer medikamenter fordi vedkommende opplever det som mer ydmykende å bli utsatt for injeksjon på tvang. Mangel på valgmuligheter, mangel på informasjon eller feil informasjon om risiko og nytte. Dette er utbredt når det gjelder psykofarmaka og elektrosjokk.

Det er innen psykisk helsevern nødvending med et skjerpet fokus på hva fritt og informert samtykke innebærer. En innsnevring av tvangsbegrepet vil føre til en ytterligere tilsløring av hva den reelle situasjonen er.

Elektrosjokk uten samtykke

FNs spesialrapportør for Tortur uttalte i 2013 "States should impose an absolute ban on all forced and non-consensual medical interventions against persons with disabilities, including the non-consensual administration of psychosurgery, electroshock and mind-altering drugs, for both long- and short- term application".[iii]

Elektrosjokk uten samtykke er i dag forbudt etter psykisk helsevernloven, selv om det forekommer uhjemlet med begrunnelse i nødrett. Forslaget om å gjøre ECT uten samtykke lovlig hvis pasienten ikke yter/ evner å yte motstand innebærer en legalisering av tvangselektrosjokk, og en svært alvorlig utvidelse av tvangslovgivningen.

ECT uten samtykke bør forbys, i tråd med menneskerettighetene og klare anbefalinger Norge har fått fra FN.

Departementet har i sine vurderinger ikke svart på de alvorlige bekymringene fra flere høringsinstanser, inkludert Sivilombudet, NIM, LDO og WSO om at ECT uten samtykke kan medføre høy risiko for brudd på torturforbudet. Det foreligger heller ingen reell drøfting eller forholdsmessighetsvurdering, kun en stadfestelse av at Departementet mener det ikke vil være i strid. Risiko for å påføre mennesker skade ved elektrosjokk er verken nevnt eller vurdert.

ECT kan gi alvorlige kognitive og fysiske og psykiske skader.

Samtidig viser kunnskapsgrunnlaget lav evidens for positiv effekt og at ECT ikke gir langvarig bedring. 

Det fremlegges ikke overbevisende begrunnelse eller forskning som viser at ECT er livreddende, det henvises kun til klinisk erfaring. Mindre inngripende tiltak, som nødvendigvis er i bruk der ECT ikke benyttes, er ikke utredet.

Det vises til at ECT på tvang vil være mest aktuelt i alderspsykiatrien, men lovforslaget har ingen slik begrensning. ECT med hjemmel i nødrett brukes også ovenfor yngre pasienter

Forslagene har ingen nærmere utredning av hva en klageadgang til kontrollkommisjonen innebærer, og hvordan og når KK skal behandle disse klagene. 

[i] World Health Organization and United Nations, 2023. Mental health, human rights and legislation, Guidance and practice. Side 55. 

[ii] NOU 2019:12, S 369

[iii] Statement by Mr. Juan E Méndez, 22nd session of the Human Rights Council 2013

Mental Helse Ungdom:

Først og fremst vil Mental Helse Ungdpm understreke viktigheten av å involvere ungdom i beslutningsprosesser som angår deres egen behandling. Ungdommer har unike perspektiver og erfaringer som er avgjørende for å utvikle effektive og meningsfulle behandlingstilbud. Vi mener at lovendringer må sikre at ungdom får mulighet til å uttrykke sine ønsker og behov, og at de blir hørt i alle ledd av behandlingsprosessen.

Videre er det avgjørende at endringene i lovverket fremmer helhetlige og individuelle behandlingsforløp. Mange unge opplever at de blir møtt med standardiserte løsninger som ikke tar hensyn til deres spesifikke situasjon. Derfor må lovgivningen legge til rette for fleksible behandlingstilbud som er tilpasset den enkeltes behov. Dette inkluderer også nødvendigheten av tidlig intervensjon og forebygging, slik at ungdom får den støtten de trenger i tide.

I tillegg er informasjon om rettigheter grunnleggende . Mange unge er ikke klar over hvilke rettigheter de har når det kommer til psykisk helse. Det er bra at en ønsker bedre informasjonsflyt mellom helsepersonell og pasienter.

Med de nye endringene vektlegges brukernes rett til å delta aktivt i beslutningsprosesser som angår deres behandling. Dette kan føre til at pasienter føler seg mer involvert og hørt, noe som kan øke deres tilfredshet med behandlingen.

Avslutningsvis vil jeg si at Mental Helse Ungdom ser frem til et samarbeid om å utvikle et lovverk som faktisk forbedrer livene til unge med psykiske helseutfordringer. Takk for oppmerksomheten