Endringer i lov om folketrygd (opphevelse av § 5-9 om stønad til dekning av utgifter til undersøkelse og behandling hos kiropraktor)

Å avvikle folketrygdens dekning av utgifter til kiropraktorbehandling vil ha store konsekvenser for pasienter og samfunnet som helhet. Muskel- og skjelettplager er den største årsaken til sykefravær i Norge, og ifølge NAV står disse plagene for over 32,7 % av alt legemeldt sykefravær (NAV, 2024). Kiropraktorer behandler hvert år omtrent 400 000 pasienter i Norge, og mange av disse pasientene søker hjelp for plager som direkte påvirker deres evne til å være i arbeid.

Kiropraktorer har en unik posisjon i det norske helsevesenet. De har primærhelseautorisasjon, noe som betyr at pasienter kan oppsøke kiropraktor direkte uten henvisning fra fastlege. Kiropraktorer kan både utrede, behandle og henvise pasienter videre til spesialister eller andre relevante instanser. I tillegg til å redusere smerter og bedre pasienters funksjonsevne, bidrar kiropraktisk behandling til å avlaste fastlegeordningen.

Statistikk fra NAV (2016), viser at tidlig behandling av muskel- og skjelettlidelser er avgjørende for å redusere varigheten av sykefravær. Disse lidelsene har en høy risiko for å utvikle seg til kroniske tilstander dersom de ikke behandles raskt og korrekt. Kiropraktorbehandling bidrar til å forkorte sykefravær og forhindre kronisk sykdomsutvikling, noe som er avgjørende for å holde flere i arbeid. Kostnaden for folketrygdens refusjon til kiropraktorbehandling, inkludert tverrfaglig samarbeid med annet helsepersonell, er anslått til om lag 141 millioner kroner årlig. Dette er en beskjeden utgift i konteksten av de samlede helsekostnadene, men gir betydelig effekt ved å sikre pasienter tilgang til nødvendig behandling. Forslaget om å avvikle refusjonsordningen vil ikke bare ramme pasientene økonomisk, men også undergrave nødvendig tverrfaglig samhandling mellom kiropraktorer og annet helsepersonell, som fastleger. Disse samhandlingsmøtene er avgjørende for å sikre helhetlige og effektive behandlingsløp. Det er urealistisk å forvente at pasienter skal dekke kostnadene for slike møter selv, eller at kiropraktorer skal gjennomføre dem vederlagsfritt. En avvikling av refusjonen rammer de mest sårbare gruppene hardest – de som allerede har lave inntekter og store helseutfordringer. Dette vil føre til at enda flere velger å avstå fra behandling, noe som igjen kan resultere i lengre sykefravær og økt risiko for permanent utstøting fra arbeidslivet. Erfaringer fra tidligere kutt viser at færre pasienter oppsøker behandling når egenandelen økes, med påfølgende negative konsekvenser for helse, arbeidsdeltakelse og samfunnsøkonomi.

Ironisk nok har regjeringen selv fremhevet behovet for mer helsedata. Ved å pålegge rapporteringsplikt for privatfinansierte spesialisthelsetjenester og kommunale helse- og omsorgstjenester, har de argumentert for at bedre data gir bedre beslutningsgrunnlag, både for helsemyndigheter og forskningsmiljøer. Likevel vil avviklingen nå medføre at vi mister data fra en hel profesjon som spiller en avgjørende rolle i behandlingen av landets mest utbredte helseplager. Muskel- og skjelettplager er en ledende årsak til ikke-dødelig helsetap i Norge og forårsaker betydelig sykdomsbyrde. Ifølge Folkehelseinstituttet (FHI, 2022) vil problematikken øke med nesten 30 % innen 2050. Registerdata fra Kommunalt pasient- og brukerregister (KPR) og HELFO er avgjørende for å forstå og forbedre helsetjenestene. Disse dataene gir innsikt i pasientforløp, behandlingseffektivitet og ressursbruk, og er essensielle for kunnskapsbasert tjenesteutvikling og forskning. Flere konkrete forskningsprosjekter som bruker registerdata på muskel- og skjeletthelse fra primærhelsetjenesten er i oppstartsfase og under planlegging ved både Universitetet i Oslo, Oslo Universitetssykehus og NTNU. Disse prosjektene er avgjørende for å skaffe mer kunnskap om primærhelsetjenesten og for å utvikle effektive og bærekraftige helsetjenester. Samtidig er det verdt å merke seg at implementeringen av rapporteringskravene for privatfinansierte helse- og omsorgstjenester fortsatt er langt unna realisering. Mens Folkehelseinstituttet utreder og arbeider med å etablere ordningen, går verdifulle data tapt hver dag, noe som skaper betydelige kunnskapshull. Dette svekker muligheten for å oppnå en helhetlig innsikt i helsetjenestene og for å bygge opp nødvendig kompetanse for fremtidige analyser og forbedringer.

Muskel- og skjelettplager rammer i stor grad kvinner, eldre og personer med lav utdannelse. Avviklingen av refusjonsordningen forsterker den sosiale helseulikheten og går stikk i strid med regjeringens løfter om å redusere slike ulikheter. For å sikre gode pasientforløp, samhandling, likeverdig tilgang på helsetjenester og bærekraftig ressursutnyttelse, trenger vi registerdataene fra hovedaktørene innen muskel- og skjeletthelse i primærhelsetjenesten. Avvikling av refusjonsordningen vil ikke bare skade pasientene, men også svekke vår evne til å utvikle og forbedre helsetjenestene i fremtiden. Det kan føre til lengre ventetider, økt belastning på fastlegene, og i verste fall, en forverring av pasientenes helse og arbeidskapasitet. På lang sikt kan dette tiltaket derfor føre til høyere samfunnsøkonomiske kostnader i form av økt sykefravær og redusert produktivitet.

Vi oppfordrer derfor sterkt til at dette usosiale kuttet blir reversert.

Martin Langaas
Fagdirektør,
NHO Geneo, Helse og Velferd

Muskel- og skjeletthelse – en samfunnskritisk utfordring 

Muskel- og skjelettsykdommer er blant de mest utbredte helseutfordringene i Norge. Hvert år rammer disse sykdommene over 1,4 millioner nordmenn og medfører en samfunnskostnad på over 255 milliarder kroner. Sykdommene påvirker bevegelsesapparatet – en forutsetning for arbeid og samfunnsdeltakelse. Muskel- og skjelettsykdommer den hyppigste årsaken til sykefravær, og sto for 32,7 % av tapte dagsverk i første kvartal av 2024. 

Til tross for denne store sykdomsbyrden beskrives behandlingstilbudet som fragmentert, og det finnes forbedringsmuligheter i både kapasitet og forebyggende innsats. Manglende prioritering og koordinering mellom ulike helsetjenestenivåer gjør det utfordrende for mange pasienter å få riktig behandling til rett tid. 

Hvorfor er dette viktig nå? 

Regjeringen foreslår i Prop. 39 L (2024–2025) å avvikle refusjonsordningen for kiropraktorbehandling fra 1. januar 2025, en ordning som i 2023 omfattet 397 000 pasienter. Disse pasientene møter nå et mer sparsomt tilbud og dette kan øke presset på primærhelsetjenesten, som allerede opplever begrensninger i kapasitet. For å sikre at pasientgruppen ivaretas, er det nødvendig å prioritere forebygging i form av oppdatert informasjon om muskel- og skjeletthelse, økt fysisk aktivitet og bedre tilgang til tidlig behandling. 

Utfordringer og behov 

Fragmenterte tjenester og begrenset koordinering:

• Mange pasienter opplever at de ulike nivåene av helsetjenestene ikke henger godt nok sammen, noe som kan føre til at nødvendig behandling forsinkes. Bedre koordinering kan sikre mer effektive forløp og redusere belastningen for pasientene som slipper å gjenta deres sykehistorie hver gang de møter nye behandlere.  

Mangelfull satsing på forebygging: 

• Forebyggende tiltak, som å styrke bevisstheten rundt egen helse og hvordan muskel- og skjelettsykdommer kan unngås, er underprioritert. Dette er særlig viktig for å redusere risikoen for kroniske sykdommer og plager som påfører både pasienter og samfunnet store kostnader. 

Tidlig behandling og tilgang til kvalitetssikret informasjon: 

• Tidlig innsats er avgjørende for å hindre utvikling av kroniske plager. Mange pasienter trenger bedre veiledning og lettere tilgang til kunnskapsbasert informasjon for å kunne håndtere sine plager på en god måte. 

Hvordan styrke tilbudet til pasientene 

For å møte behovene til pasienter med muskel- og skjelettsykdommer, foreslår vi at de 128 millioner kronene som spares ved avvikling av refusjonsordningen for kiropraktorer, reinvesteres i en helhetlig strategi med fokus på forebygging, informasjon og tidlig behandling: 

Forebyggende tiltak som kan fremme god muskel- og skjeletthelse: 

• Utvikle nasjonale programmer som øker bevisstheten rundt muskel- og skjeletthelse og viktigheten av fysisk aktivitet som forebyggende tiltak. 
• Styrke helsestasjons- og skolehelsetjenesten for å tidlig identifisere risikogrupper og tilby relevant oppfølging.  

Tidlig behandling og bedre tilgang til informasjon: 

• Øremerke midler til å styrke kapasiteten i primærhelsetjenesten, slik at pasientene kan få rask tilgang til rehabiliteringstjenester og annen nødvendig oppfølging. 
• Opprette informasjonsportaler og lavterskeltilbud som hjelper pasientene å navigere i helsetjenesten og forstå hvilke tiltak de selv kan iverksette. 

Bedre koordinerte pasientforløp: 

• Innføre standardiserte pasientforløp som sikrer effektiv kommunikasjon mellom ulike helsetjenestenivåer og legger til rette for en helhetlig oppfølging. Særskilt mellom primærhelsetjenesten og spesialisthelsetjenesten.  

Forskning og innovasjon: 

• Øke forskningsmidlene for å utvikle nye og bedre metoder for både forebygging og rehabilitering av muskel- og skjelettsykdommer og plager. 
• Utforske muligheten i digitale løsninger ved å gjøre informasjon og behandling mer tilgjengelig, som kan bidra til å redusere belastning på helsevesen og pasienter.  

Samfunnsgevinster ved tidlig behandling og forebygging 

Forebyggende tiltak og tidlig behandling har dokumenterte gevinster for både pasientene og samfunnet. Studier viser at tidlig innsats reduserer risikoen for kroniske eller langvarige sykdommer og plager, forebygger sykefravær og uførhet samt bidrar til å lette presset på helsetjenestene. Dette er avgjørende i en tid der befolkningen eldes, og etterspørselen etter helsetjenester øker samtidig som kostnadene i helsevesenet øker. 

Et tidsskille for muskel- og skjeletthelse 

Muskel- og skjelettsykdommer er en samfunnsutfordring som krever økt oppmerksomhet og målrettede tiltak. Midlene som frigjøres ved avvikling av refusjonsordningen for kiropraktorbehandling, må reinvesteres i pasienten i form av forebygging, tidlig behandling og bedre koordinerte tjenester. Dette vil ikke bare komme pasientene til gode, men også styrke bærekraften i det norske helsevesenet.

Kritisk for ryggpasienter

Ryggforeningen i Norge og våre medlemmer har allerede merket innstramming i muligheten til å få innvilget tverrfaglig spesialisert rehabilitering. De fleste av våre medlemmer med langvarig smerteproblematikk er heller ingen prioritert gruppe i primærhelsetjenesten hos fysioterapeuter med driftstilskudd. En fjerning av resten av refusjonen til kiropraktorbehandling vil ytterlig forverre ryggpasienters mulighet til å få hjelp, og vil bidra til rekruttering av flere mennesker som vil ha NAV som arbeidsgiver livet ut.

Raskere tilbake til jobb ved hjelp av kiropraktor

Får man akutt vondt i ryggen er det viktig å ikke legge seg ned eller vente-og-se. Ventetid er forbundet med økt kompleksitet. Ved å oppsøke en behandler som har lang utdannelse innen muskel og skjelett, får vi raskere avklart om det er en tilstand som trenger oppfølging av lege og spesialist, eller som blir bedre ved hjelp av fysikalsk behandling. Kiropraktorer er ikke bare et supplement, men for mange eneste behandler som kan yte den helsehjelpen nettopp de trenger for å komme tilbake i jobb og aktivitet.

3 for 1 og avlastning for fastlege

Fastleger er knapp faktor. Ikke alle har fastlege. De som har, opplever lang ventetid. Er det ryggsmerter som er problemet, opplever mange av oss ryggpasienter at det er bedre å gå til en behandler som er spesialist på rygg. Kiropraktorer har lang utdannelse (5 år) innen muskel og skjelett, og har kompetanse til å henvise videre til lege og spesialisthelsetjeneste dersom sykehistorie og undersøkelse tilsier dette. De har også mulighet til å sykmelde i inntil 12 uker. 

Unødvendig mange blir kronikere

De fleste oppsøker fastlegen sin når de får akutt vondt i ryggen. Vi opplever å bli møtt av en vente-og-se holdning, og behandlingen de fleste av oss mottar er sykemelding og resept på smertestillende medikamenter. I de nasjonale kliniske retningslinjene for behandling av korsryggsmerter deles korsryggsmertene inn i akutte (varighet under 3 måneder), og langvarige, også kalt kroniske. Får vi ikke hensiktsmessig behandling i akutt fase, blir situasjonen mer kompleks, og det er vanskeligere å behandle oss. Fordi fastlegene ikke henviser til billedtaking og spesialisthelsetjenesten før det er gått mange uker, og fordi det er lange ventetider, blir smertene ofte kroniske og vanskeligere å behandle. Ryggforeningens kontor og tillitsvalgte har i årenes løp snakket med mange som har brukt opp hele sykemeldingsperioden sin på å vente på utredning og behandling. Sykelønn og deretter arbeidsavklaringspenger bidrar til stram økonomi, og det å oppsøke private behandlere blir derfor for dyrt for mange. En metaanalyse har vist at hele 32 % av ryggpasientene ikke er tilbake i arbeid etter én måned. Senere i forløpet flatet andelen som var tilbake til arbeid tydelig ut, noe som indikerer at man bør sette inn mer effektive tiltak på et tidligere tidspunkt. (1)

Refusjonskuttet forsterker et todelt helsesystem

Det er veldig dyrt å gå til behandlinger. Vi bruker flertallsform, for det er sjelden at én behandling er nok. Dere sier sikkert at da må man prioritere. Men når valget står mellom livsnødvendigheter og kiropraktortimer, sier det seg selv hva som må prioriteres. I tillegg tilkommer reisekostnader dersom man ikke har egen bil eller kan benytte seg av offentlig transport. Det er med andre ord ikke bare refusjonen på 47 kroner som blir borte, men også muligheten til å komme seg til og fra kiropraktoren.

En fjerning av den siste lille rest av refusjon til behandling hos kiropraktor er med på bygge en enda sterkere grunnmur for det todelte helsesystemet som har utviklet seg de siste tiårene. De som har god økonomi eller har helseforsikringer merker ikke noe til innstrammingene. De som har stram økonomi og trenger støtte til behandling aller mest, er de som rammes sterkest.

I tillegg vil kuttet medføre at aktivitetsdata til forskning, styring og kvalitetssikring forsvinner uten at regjeringens alternativ er i nærheten av å være klart.

Vi er oppriktig bekymret for økt sykefravær, press på helsetjenestene og tap av viktige data til forskningen på muskel- og skjelettplager.

Pasientens behov som bør være utgangspunktet

Pasientrettet eller pasientsentrert behandling innenfor muskel og skjelett, hvor pasienten selv velger fysikalsk behandler, og hvor refusjon følger pasienten og ikke profesjonen burde innføres og testes ut for å se om det kunne hatt effekt på sykemelding- og uførhetsstatistikken.

Ryggforeningen opplever at alt for mange havner utenfor det optimale behandlingsvinduet pga for dårlig kapasitet og manglende tverrfaglig kompetanse på behandlere i primærhelsetjenesten.

I stedet for å fjerne den siste lille rest av refusjon for kiropraktorbehandling, burde heller loven utvides og bli profesjonsnøytral. Kiropraktorer, osteopater og naprapater har alle spesialutdannelse på muskel og skjelett. Refusjonen burde ikke følge profesjon, men følge pasienten. Å yte refusjon kun til fysikalsk behandling hos fysioterapeuter og manuellterapeuter fremfor alle profesjonene som har spesialisert utdannelse innen muskel- og skjelett og som er autorisert som helsepersonell, er diskriminerende da ikke alle har reell tilgang på den type behandler som kan hjelpe dem best pga økonomi.

Utnytt kompetanse og kapasitet i behandlingskjeden

I dagens samfunn leser og hører man til stadighet om knapphet på varme hender. Det at du må klare deg selv til du dør, er paradoksalt når politiske føringer og vedtak hindrer oss i å hjelpe oss selv, slik at køene til NAV i form av søknader om AAP og uføre bare vokser og vokser.

Vi trenger å utnytte all den kompetansen og kapasiteten i behandlingskjeden vi har, og etablere tettere samarbeid på tvers av faggrupper for å få oss som er ryggpasienter raskere tilbake i jobb og aktivitet. Refusjon bør følge pasient og ikke profesjon, sånn at man kan finne den type behandler som gir best nytte og effekt, under forutsetning at behandler er autorisert som helsepersonell.

De fleste ryggpasienter blir bedre

og kommer tilbake i jobb og aktivitet. Men så er det en prosentandel som blir så dårlig at de etter hvert blir en del av uførestatistikken. Ryggforeningen mener at det må forskes mer på området for å finne ut hvilke pasienter som trenger raskere og bredere tilnærming, og tiltak for å unngå langvarig sykemelding og etter hvert uførhet. Ryggpasienter er ikke like, og trenger individuell tilnærming og differensiert behandling. Noen trenger fysioterapeut, andre trenger kiropraktor. Det optimale var om politikerne ville legge til rette for at hver enkelt pasient selv kan velge den behandleren som hjelper dem best til å komme tilbake i arbeid og aktivitet så fort som mulig.

1.Wynne-Jones G, Cowen J, Jordan JL et al. Absence from work and return to work in people with back pain: a systematic review and meta-analysis. Occup Environ Med 2014; 71: 448 – 56. 

Til Helse- og omsorgskomiteen 

Landsforeningen for vestibulære sykdommer (LFVS) er en interesseorganisasjon med 550 medlemmer for pasienter med vestibulær sykdom og deres pårørende. Vestibulære sykdommer er en gruppe sykdommer som påvirker balanseorganet og dets forbindelser til hjernen, og forårsaker svimmelhet, kvalme og balanseforstyrrelser. Blant denne kategorien finner man sykdommer som krystallsyke, Ménières sykdom og labyrintitt. Det anslås at mellom 10-16% av befolkningen opplever symptomer knyttet til denne sykdomsgruppen.  

Høringssvar til Prop. 39 L (2024–2025)  

Landsforeningen for vestibulære sykdommer takker for muligheten til å komme med høringssvar på lov om folketrygd. 

Landsforeningen for Vestibulære Sykdommer (LFVS) retter med dette høringssvaret en sterk oppfordring til Stortinget om å avvise regjeringens forslag om å fjerne folketrygdens stønad til kiropraktorbehandling. For mennesker med svimmelhet og vestibulære sykdommer er kiropraktorbehandling ofte et avgjørende lavterskeltilbud. Fjernes denne stønaden vil det ramme en allerede sårbar gruppe, øke presset på fastlegeordningen og fysioterapitjenesten, samt potensielt påføre samfunnet høyere utgifter på sikt. 

Vestibulære lidelser som Ménières sykdom, BPPV (krystallsyke) og vestibulær migrene gir alvorlige symptomer som svimmelhet, balanseproblemer, kvalme og høy fallrisiko. Studier viser at personer med svimmelhet også har betydelig mer muskelskjelettsmerter enn befolkningen for øvrig, noe som gjør behovet for helhetlig behandling ekstra viktig. Jo mer smerter man har, jo større risiko er det for at plagene blir langvarige og alvorlige – og nettopp derfor er tilgang til ulike behandlingstilbud for muskelskjelettplager avgjørende. Selv om vi ikke kan slå endelig fast at smertereduksjon automatisk fjerner svimmelhet, er sammenhengen mellom smerter og svimmelhet så tydelig at det er god grunn til å forvente at redusert smerte også kan bidra til mindre svimmelhet.¹

Mange kiropraktorer innehar spesialisert kompetanse på svimmelhet og behandling av BPPV, og de kan hurtig henvise videre til øre-nese-hals-spesialister eller andre relevante fagmiljøer ved behov. For pasienter med svimmelhet kan det være avgjørende med rask behandling for å hindre kronisk sykdom. I tillegg avlaster de fastlegene ved å kunne sykmelde pasienter i en begrenset periode og samarbeider ofte tverrfaglig med fysioterapeuter, audiografer og nevrologer for å gi et helhetlig tilbud.  

Dersom refusjonsordningen fjernes, vil mange pasienter i stedet henvende seg til fastlegene eller fysioterapitjenesten, som allerede sliter med lange ventelister. Regjeringen argumenterer med at midlene skal prioriteres til andre deler av helsevesenet, men det er uklart hvordan dette skal skje. Ved første øyekast kan man tro at pengene vil gå til å korte ned fastlege- og fysioterapikøene, men i praksis kan køene bli enda lenger når pasienter mister et rimelig lavterskeltilbud. For mange kan nettopp god oppfølging av muskelsmerter være det som avgjør om man klarer å stå i jobb eller blir helt ufør. 

I et samfunnsøkonomisk perspektiv kan innsparingene på rundt 140 millioner kroner fort spises opp av økte kostnader til sykepenger, rehabilitering og NAV-stønad når stadig flere pasienter med svimmelhet og smerter ikke får tilstrekkelig hjelp. Dette utfordrer regjeringens argument om at omdisponeringen av midlene er et effektivt tiltak for helsesektoren som helhet. 

Regelmessig og rask tilgang til kiropraktorbehandling gir mennesker med vestibulære sykdommer en bedre mulighet til å håndtere både svimmelhet og smerter, samtidig som det avlaster andre deler av helsevesenet. Resultatene fra nyere forskning bekrefter at svimmelhet og smerter ofte går hånd i hånd, og at disse tilstandene bør behandles i sammenheng. 

Å fjerne refusjonsordningen vil kunne forverre livskvaliteten til dem som allerede er hardt rammet, øke presset på fastleger og fysioterapeuter og medføre høyere samfunnsøkonomiske kostnader på lang sikt. Med dette oppfordrer LFVS Stortinget til å avvise forslaget i Prop. 39 L (2024–2025) og beholde folketrygdens stønad til kiropraktorbehandling. 

Med vennlig hilsen 

Lene Mari Olsen, styreleder 
Oslo, 22.01.2024 

¹ https://academic.oup.com/ptj/advance-article/doi/10.1093/ptj/pzaf001/7953050?utm_source=advanceaccess&utm_campaign=ptj&utm_medium=email 

Endringer i lov om folketrygd (opphevelse av § 5-9 om stønad til dekning av utgifter til undersøkelse og behandling hos kiropraktor) 

Norsk kiropraktorforening er glade for muligheten til å gi våre synspunkt til lovforslaget fra regjeringen. Vi viser også til våre innspill i forbindelse med behandlingen av statsbudsjett for 2025.  

La oss være helt tydelige; vi ber Stortinget om å avvise forslaget fra regjeringen. Forslaget er ikke utredet og konsekvensene av det er ikke kjent, og berørte aktører er ikke hørt eller informert. Det vil være uansvarlig av Stortinget å endre loven på det grunnlaget som forelagt i denne saken. 

Om muskel- og skjelettlidelser
Først litt om omfanget av muskel- og skjelettlidelser i samfunnet vårt i dag; vi ønsker å gjøre oppmerksom på noen nøkkeltall: 

• Antall pasienter behandlet av kiropraktor årlig: 397 000 av totalt 1,4 millioner 

• Andel av sykefraværet forårsaket av muskel- og skjelettlidelser i 2023: 32,7 % 

• Antall sykemeldinger foretatt av kiropraktorer i 2024: 42 107 

Departementets forslag og vurdering 

Kiropraktor er ikke en lovpålagt tjeneste som kommunen plikter og tilby, pasienter med muskel- og skjelettplager kan gå til private fysioterapeuter med avtale med kommunen. 

Den største delen av sykefraværet i Norge skyldes muskel- og skjelettlidelser, noe som gjør det nødvendig med et bredt spekter av helsetjenester. Valget mellom fysioterapeut og kiropraktor er ikke uten betydning, da hver faggruppe har sin unike kompetanse og tilnærming. Sammen utgjør de et helhetlig behandlingstilbud som sikrer at pasienten får den hjelpen som faktisk fungerer for deres individuelle behov.

Vi opplever at regjeringen, når de henviser til lovpålagt fysioterapitilbud, ikke anerkjenner den reelle kapasiteten i tilbudet. Ventetid for behandling hos fysioterapeut med offentlig driftstilskudd er 8-12 uker; noen deler av landet er ventetiden langt lengre enn dette. Det forlenger sykefravær. Det er i tillegg stor forskjell i behandlingsforløp: 

• Gjennomsnittlig behandlingsforløp hos kiropraktor: 5,7 behandlinger 

• Gjennomsnittlig behandlingsforløp hos fysioterapeut med offentlig driftstilskudd: 14,5 behandlinger 

At pasienter med behov for behandling har et bredere tilbud enn regjeringen legger opp til at det offentlige skal bidra til, har vært besparende. Dersom en skal skalere opp fysioterapitilbudet til å erstatte kiropraktorenes bidrag vil det være langt dyrere enn dagens ordning: 

• Snittkostnad for det offentlige per behandlingsløp kiropraktor: 350 kr 

• Snittkostnad for det offentlige per behandlingsløp fysioterapeut med offentlig driftstilskudd: 9000 kr  

Fjerning av kiropraktikk i folketrygdloven handler om langt mer enn kun økonomien i refusjonsordningen, og det er pinlig at regjeringen ikke ser dette. Dersom refusjonsordningen avvikles og diagnosekodene for kiropraktorbehandling forsvinner, vil tilgangen til resultater av undersøkelser og utredninger gjort hos kiropraktor ikke være like tilgjengelig for annet helsepersonell. Dette vil vanskeliggjøre samarbeidet mellom leger, spesialisthelsetjenesten, og kiropraktor og være en hindring for godt tverrfaglig samarbeid. Resultatet er at pasienten blir den skadelidende. Det står i sterk kontrast til regjeringens samhandlingsplan. 

Regjeringens forslag flytter økonomisk ansvar fra det offentlige over på pasient og profesjonsutøver. Det vil føre til økt sosial ulikhet. Forslaget forsterker et problem fremfor å bidra til å løse det.  

Det er også verdt å merke seg at pasienter mister rett til refusjon for pasientreise med dette forslaget, selv om regjeringen ikke opplyser om dette i sitt notat. 

«Samtidig som rett til stønad til kiropraktorbehandling avvikles, vil også pasientenes rett til å få dekket utgifter til pasientreise potensielt kunne falle bort. Dette vil bli vurdert i arbeidet med de nødvendige lov- og forskriftsendringer som må til for å følge opp avviklingen.» 

Manglende konsekvensutredning 

Det er en rekke mulige konsekvenser som regjeringen har unnlatt å belyse, men som vi ber Stortinget legge vekt på for en ansvarlig behandling av lovforslaget. 

Sykefravær 
Hvilke konsekvenser vil avviklingen få for sykefraværet? Vi vet at den største andelen skyldes muskel- og skjelettlidelser og at kiropraktorene har håndtert en stor andel av disse pasientene. Regjeringen sier de vil få ned sykefraværet. Forslaget fra regjeringen vil isteden bidra til det motsatte.  

Forskning 
Avviklingen av refusjonsordningen vil føre til at datagrunnlaget i Kommunalt pasient- og brukerregister (KPR) for kiropraktorene forsvinner (KUHR-data). Dette er en svært alvorlig konsekvens som både vil gå ut over pågående forskningsprosjekt og fremtidige. Det skaper hull i dataserien og regjeringens svar er et ikke-eksisterende rapporteringssystem som ingen vet når blir ferdig utviklet. FHI kan ikke love at noe er på plass i løpet av 2025.  

Press på øvrige deler av helsetjenesten 
Regjeringen har ikke konsekvensutredet økt belastning på fysioterapeuter og fastleger dersom færre pasienter oppsøker kiropraktor. 
 
Pasienten 
Hvordan vil pasientene oppleve en slik lovendring og bortfall av rettigheter? Hva vil det bety å måtte vente lenger på behandling? Regjeringen har ikke spurt de det gjelder.  

Udemokratisk prosess 
«Det forberedende lovarbeidet foregår i departementene. Det departementet som har fagansvar for loven, plikter å utrede saken grundig før den legges frem for Stortinget. Under utredningen sendes saken ut på høring, for å få innspill fra berørte parter og aktuelle faginstanser.» 

Vi vil gjøre Stortinget oppmerksomme på hva som har vært, eller snarere ikke vært, prosessen som ledet frem mot dette lovforslaget. Vi reagerer sterkt på at regjeringen viser så dårlig forvaltningspraksis som de har gjort i denne saken og mener de ikke har fulgt sine plikter. Det alene er grunn nok til å avvise forslaget.  

• 2023: Regjeringen foreslår en halvering av refusjonssatsene i statsbudsjett for 2024. Ingen av oss som berøres av dette var involvert i forkant. Ingen utredning av konsekvenser er offentliggjort.   

• 2024: Regjeringen foreslår å sette satsene for 2025 til 0,-. Ingen av oss som berøres av dette var involvert i forkant. Ingen utredning av konsekvenser er offentliggjort.   

• 2025: Regjeringen legger frem lovforslag om å avvikle refusjonsordningen og fjerne kiropraktikk fra folketrygden. Ingen av oss som berøres av dette var involvert i forkant. Ingen utredning av konsekvenser er offentliggjort.   
   

Dette er en årelang prosess som nå kulmineres med lovforslaget Helse- og omsorgskomiteen har til behandling. På ingen punkter i prosessen er noen blitt informert eller hørt. Det er vanskelig å se for seg noe annet enn at regjeringen hele tiden har hatt til hensikt å avvikle refusjonsordningen. Det er sterkt kritikkverdig at dette er prosessen de velger for å presse dette igjennom i Stortinget. Vi opplever at regjeringen bruker muligheten budsjettbehandlingen gir til å unnta dette offentligheten og med det omgå den korrekte prosessen behandlingen av lovforslag skal ha. I stedet for at de i 2023 startet en skikkelig prosess med konsekvensutredning og høringer, har de gått en omvei om to budsjett.  

Uansvarlig å vedta forslaget 

Det er ikke gjort noen faglige vurderinger av konsekvensene og det ser ut til at regjeringen mener, uten utredning, at dette ikke vil få noen særlige følger for sykefravær, forskning, pasienter og kiropraktorer. Det illustreres av et tynt saksgrunnlag i følge med lovforslaget. Regjeringen gjør en rekke antakelser på vegne av kiropraktorer og pasienter, uten å ha konsultert dem om konsekvensene. Vi opplever at vanlige demokratiske prosesser ikke er fulgt i denne saken. Dersom ikke Stortinget hadde invitert til høring, ville dette lovforslaget kunne blitt vedtatt uten noen form for tilbakemelding fra berørte parter eller andre interessenter. Det er ikke demokratiet vårt verdig, og vi ber om at Stortinget gir en tydelig beskjed om at dette ikke godtas. 

Vi ber om at Stortinget avviser forslaget fra regjeringen. 

Helse- og omsorgsdepartementet har vedtatt endringer i forskrift om stønad til dekning av utgifter til behandling hos kiropraktor. Takstene er nå satt til null, og det gis fra 1. januar 2025 ikke lenger stønad til kiropraktorbehandling. Kvinnehelsealliansen har derfor bedt om deltakelse i åpen høring i Stortingets helse- og omsorgskomite 28.januar.

 Flere sykdommer og lidelser som kvinner får er sammensatte og krever tverrfaglig samarbeid og samhandling mellom ulike tjenester på tvers av tjenestenivå og yrkesgrupper.  Kvinnehelseutvalget la i NOU 2023: Den store forskjellen, vekt på at kjønns betydning for helse er særlig fremtredende med sammensatt utfordringsbilde der bl.a. mangelfull samordning gir dårligere helsetjenester for spesielt kvinner. Et område er at anerkjente diagnoser ikke kan forklare symptomer fullt ut, ett annet perspektiv er at ulike type behandlere kan tilby ulik behandling til kvinner med behov.  Fysikalsk behandling spiller ofte en viktig rolle i kvinnehelse og tilbyr tjenester og forbedre livskvalitet for mange kvinner som kan oppleve smerter i bekkenområdet, muskelsmerter, leddsmerter og kroniske smerter. Her er det også store kjønnsforskjeller mellom kvinner og menn. Fysikalsk behandling tilbys av mange ulike yrkesgrupper, og muskel og skjelettlidelser er en av hovedårsakene til økende sykefravær.

I statsbudsjettet for 2025 foreslås det å fjerne refusjonsordningen for kiropraktorpasienten. I praksis betyd dette at kostnaden flyttes til pasienten selv. Dette er Kvinnehelsealliansen sterkt imot da flere av våre kvinnelige pasienter lider nok som de gjør. Den som sliter mest rammes hardest, det blir dyrere og dyrere å være pasinet og fører til en todeling av helsevesenet. Dette er spesielt alvorlig for en som har en sykdom der det er avgjørende med hjelp for å unngå langvarig sykdom. Ofte er det slik at den som sliter mest  rammes hardest. Når behandling blir dyrere vil det være en fare for at kvinner kan avstå fra behandling. Sykefraværet kan øke også. Fjerning av refusjon vil også kunne øke belastningen på øvrige helsetjenester.

En kiropraktor er spesialist på muskel- og skjelettsystemet, og kan hjelpe med en rekke forskjellige plager og problemer som kan ramme kvinner. Til eksempel nakke og ryggsmerter. Rundt 3 av 10 voksne lever med langvarig smerte og forekomsten er økende der smerter i muskel og skjelettsystemet er den vanligste form for langvarig smerte. Flere kvinner enn menn rammes og det gjenspeiles i uførestatistikken. Dette kan være artrose, betennelsesreaksjoner, leddgikt, bekkenleddsmerter. Kiropraktorer er offentlig godkjent helsepersonell som jobber kunnskapsbasert og et viktig bidrag til kvinner med bekkenleddhelse utfordringer som pasientgruppe.

Sammensatte lidelser kan medføre at du faller ut av arbeidslivet. Å kunne imøtekomme disse kvinner på en god måte krever tverrfaglighet og gode, helhetlige og sammenhengende tjenester på tvers av fag og nivå. Kvinner med uforklarte plager og symptomer må tas alvorlig og møtes med respekt og anerkjennelse. Kiropraktoren kan tilby tjenester som justerer og manipulerer for å lindre og forbedre funksjon. Kiropraktorer kan også tilby hjelp for idrettsskader, forstuede ankler, skulderproblemer, knesmerter og lignende. Da gjennomføres undersøkelser for å identifisere kilden til smertene, og det settes en behandlingsplan som kan hjelpe deg å komme tilbake i aktivitet så raskt som mulig. Ved fravær av presis diagnostikk og veldefinerte behandlingsmuligheter opplever kvinnelige pasienter ofte frustrasjon i møte med helsetjenestens ansatte. Men rask behandling er viktig. Ett poeng som også tas opp i Kvinnehelseutvalget er at mange kvinner føler og opplever at deres helseplager blir bagatellisert og ikke tas hensyn til. Dette kan føre til et svekket helsetilbud hvor konsekvensen er at kvinner søker hjelp hos til eksempel kiropraktor.  Kvinners bekkenbunnshelse har god effekt av kiropraktikk, også endometriose og PCOS kan bruke kiropraktorer og kiropraktikk kan ha tilbud for flere kvinnelige pasienter og deres plager. Kvinnehelsealliansen håper derfor at stønadsordninger vil bli.

Innspill til høring om «Endringer i lov om folketrygd (opphevelse av § 5-9 om stønad til dekning av utgifter til undersøkelse og behandling hos kiropraktor)

Vi takker for muligheten til å komme med innspill til denne høringen.

Vitenskapelig grunnlag for oppfølging av pasienter hos kiropraktorer i primærhelsetjenesten

Forskernettverket av kiropraktorer er tilknyttet Stavanger Universitetssjukehus og Universitet i Stavanger. Det består av en 1. amanuensis II, en postdoktor, en ph.d, to ph.d stipendiater og to forskningsassistenter. Her jobber vi på tvers av profesjoner, i prosjekter som omfatter blant annet kvinnehelse, muskel- og skjelettplager, kardiologi, kvalitet og sikkerhet i helsetjenesten, og idrettsmedisin.

Vi ser med bekymring på prop. 39 L, endringer i lov om folketrygd. Dette fordi det strider imot hva som er vitenskapelig bevist. 

Hos en kiropraktor vil man sannsynligvis, basert på en norsk profesjonsundersøkelse i 2011, kunne motta manipulasjonsbehandling, bløtvevsbehandling og treningsveiledning. 61% av kiropraktorene i Norge svarte på denne undersøkelsen, som allerede da konkluderte med at et tverrfaglig samarbeid var mer vanlig enn tidligere, og at dette er ønskelig blant kiropraktorene. Profesjon viste seg å følge moderne trender i evidensbasert praksis, med å redusere bruken av røntgen, følge retningslinjer og ha en positiv innstilling til forskning (1). Dette er 14 år siden, og profesjonen har vært i videre utvikling siden da, slik som alle andre seriøse helseprofesjoner.

En systematisk gjennomgang av Europeiske retningslinjer fra 2021 konkluderer med at det er en sterk enighet i Europa om evidens for bruken av en rekke ikke-medikamentelle tiltak, slik som beroligende informasjon, rådgivning, manuell behandling og rehabiliterende trening (2). Verdens helseorganisasjons anbefaling for kronisk korsryggssmerte er rådgivning, trening, manuell behandling spesifisert som manipulasjonsbehandling og massasje, noen typer smertestillende medisiner og biopsykososial tilnærming (3).

2018 ble det publisert 3 artikler i Lancet fra en stor internasjonal tverrfaglig forskningsgruppe. Målet var å få verdensomspennende fokus på korsryggsmerte, og fjerne skadelige tiltak og behandlingsforløp (4). En av artiklene fokuserer på behandling og forebygging, og konkluderer med at vi må redusere konsultasjoner på akuttmottak, unødvendig bildediagnostikk, opioider, injeksjonsbehandlinger og operasjoner. Anbefalingen fra den internasjonale forskergruppen er tiltak hvor pasientene lærer seg å håndtere plagene ved hjelp av en fysisk og psykisk tilnærming. I tillegg kan det suppleres med forskjellige behandlingsmetoder.

Kiropraktorene gjør denne jobben hver eneste dag! De ser nesten 400 000 forskjellige pasienter i året, og kan med et vitenskapelig grunnlag si at de gjør ting som anses som riktig for pasienter med muskel- og skjelettsmerter. Vi vet også at 95% av norske kiropraktorer ønsker å jobbe evidensbasert (5), og det skulle da bare mangle at de får muligheten til å gjøre dette for alle, og ikke bare de meste privilegert i samfunnet. I andre enden viser det seg at fastlegene dessverre følger disse retningslinjene i mindre grad (6). For å imøtekomme ventetidsløftet er det viktig å utnytte ressursene i primærhelsetjenesten bedre for muskel- og skjelettpasientene. Ny forskning fra UiO basert på registerdata viser at pasienter med muskelskjelett problematikk ofte blir sendt direkte til spesialisthelsetjenesten uten først å ha prøvd anbefalte konservative tiltak i primærhelsetjenesten (7). 

Men hva sier det vitenskapelig grunnlaget om kostnaden for oppfølging hos kiropraktor fremfor andre profesjoner?

En stor studie fra USA der man undersøkte pasienter med akutt korsryggssmerter, viste at for forsikringsselskapene var kiropraktor den desidert billigste yrkesgruppen pasienten kunne benytte seg av ved en førstegangskonsultasjon (8). Litt billigere enn fysioterapi, og mye billigere enn akuttmottak, fastlege og legespesialister. I tillegg til redusert kostnad ved bruken av kiropraktor som førstegangskonsultasjon så man en reduksjon i bruken av helsetjenester, både på kort og lang sikt.

I Sveits kan man vise til at pasienter som fikk konsultasjon hos kiropraktor først kostet betydelig mindre i helsetjenestebruk sammenlignet med pasienter som traff en lege først. De var også mer fornøyd med resultatet av oppfølgingen (9).

Det bør også nevnes at en evaluering av innføringen av sykemeldingsrett til kiropraktorene viste at vi sykemeldte mindre enn legene for de samme plagene (10). 

Her åpner altså dette kuttet for at allerede utsatte pasienter skal risikere lange sykemeldinger i påvente av offentlig oppfølging, og som en følge av dette øker belastning på fastlegetjenestene. Da kan man virkelig begynne å regne på kronene.

Vi har nå belyst at kiropraktorer har og bruker et stort utvalg av behandlingsmodaliteter og aktiv tilnærming. Dette gjør at de passer rett inn i de nyeste anbefalte retningslinjene. Vi har også vist til at kiropraktorene ønsker å fortsette å bruke disse. Det finnes også vitenskapelig grunnlag for å hevde at å fjerne kiropraktorene fra folketrygden vil føre til økte utgifter i alle ledd, samt øke belastningen på et allerede belastet offentlig helsevesen. Vi ber innstendig komiteen om å se de unødvendige utfordringene dette kuttet medfører.

På vegne av forskernettverket av kiropraktorer i Stavanger

Anders Galaasen Bakken, Kiropraktor, ph.d

Postdpoktor Stavanger Universitetssjukehus

1. Kvammen, O.C., Leboeuf-Yde, C. The chiropractic profession in Norway 2011. Chiropr Man Therap22, 44 (2014). https://doi.org/10.1186/s12998-014-0044-5
2. Corp N, Mansell G, Stynes S, Wynne-Jones G, Morsø L, Hill JC, van der Windt DA. Evidence-based treatment recommendations for neck and low back pain across Europe: A systematic review of guidelines. Eur J Pain. 2021 Feb;25(2):275-295. doi: 10.1002/ejp.1679. Epub 2020 Nov 12. PMID: 33064878; PMCID: PMC7839780.
3. https://www.who.int/news/item/07-12-2023-who-releases-guidelines-on-chronic-low-back-pain
4. Prevention and treatment of low back pain: evidence, challenges, and promising directionsFoster, Nadine EBuchbinder, Rachelle et al. The Lancet, Volume 391, Issue 10137, 2368 – 2383
5. Myhrvold, B.L., Axén, I., Leach, M.J. et al.Investigating attitudes, skills, and use of evidence-based practice among Norwegian chiropractors; a national cross-sectional study. BMC Health Serv Res 23, 385 (2023). https://doi.org/10.1186/s12913-023-09354-2
6. Egerton T, Diamond LE, Buchbinder R, Bennell KL, Slade SC. A systematic review and evidence synthesis of qualitative studies to identify primary care clinicians' barriers and enablers to the management of osteoarthritis. Osteoarthritis Cartilage. 2017 May;25(5):625-638. doi: 10.1016/j.joca.2016.12.002. Epub 2016 Dec 7. PMID: 27939622.
7. Amundsen, O., Moger, T.A., Holte, J.H. et al. Patient characteristics and healthcare use for high-cost patients with musculoskeletal disorders in Norway: a cohort study. BMC Health Serv Res 24, 1583 (2024). https://doi.org/10.1186/s12913-024-12051-3
8. Christopher G Bise, Michael Schneider, Janet Freburger, G Kelley Fitzgerald, Galen Switzer, Garry Smyda, Pamela Peele, Anthony Delitto, First Provider Seen for an Acute Episode of Low Back Pain Influences Subsequent Health Care Utilization, Physical Therapy, Volume 103, Issue 9, September 2023, pzad067, https://doi.org/10.1093/ptj/pzad067
9. Houweling TA, Braga AV, Hausheer T, Vogelsang M, Peterson C, Humphreys BK. First-contact care with a medical vs chiropractic provider after consultation with a swiss telemedicine provider: comparison of outcomes, patient satisfaction, and health care costs in spinal, hip, and shoulder pain patients. J Manipulative Physiol Ther. 2015 Sep;38(7):477-83. doi: 10.1016/j.jmpt.2015.06.015. Epub 2015 Aug 16. PMID: 26288262.
10. ”Evaluering av henvisningsprosjektet”, Lippestad et al, SINTEF rapport, 2003, STF78 A034514. ISBN 82-14-03245-8.

Kjære medlemmer av helse- og omsorgskomiteen,

Vi takker for muligheten til å komme med innspill til den foreslåtte lovendringen og vil med dette belyse negative konsekvenser for forskning og kunnskapsbaserte helsepolitiske beslutninger innen muskelskjelett feltet. Deler av dette ble presentert i innspill til statsbudsjett for 2025¹. Forespørsel om møte med HOD for å belyse konsekvens for forskning ble avvist.  

Muskelskjeletthelse og registerdata

Det er store kunnskapshull om primærhelsetjenesten, spesielt knyttet til muskelskjeletthelse som er vårt største folkehelseproblem og en av hovedårsakene til sosial ulikhet i helse. Uten forsknings- og styringsdata mister man kunnskap og oversikt på feltet. Dette er alvorlig siden muskelskjelett lidelser er hovedårsak til:

• ikke-dødelig helsetap
• størst sykdomsbyrde
• langtids sykefravær

Den årlige samfunnskostnaden av muskelskjelettlidelser er beregnet til 255 milliarder kroner².

I Norge har vi flere helseregister, inkludert over 50 medisinske kvalitetsregister tilknyttet helseforetakene, med det overordnede målet: bedre helse. Norske helsedata er unike og er omtalt som «det nye gullet». I primærhelsetjenesten har vi kun KPR-KUHR registeret som inkluderer over 80% av de som søker helsehjelp for muskelskjelett lidelser. KPR-KUHR inkluderer data hentet fra trygderefusjonsoppgjør sendt fra helsepersonell til HELFO. En avvikling av refusjon via folketrygden for kiropraktortjenesten medfører at informasjon om 1/3 av personene i KPR-KUHR på muskelskjelett forsvinner per 1/1-25 (omtrent 400 000 pasienter).

Helseministeren har i svar på skriftlige spørsmål argumentert at datagrunnlaget fra kiropraktorene vil opprettholdes gjennom de vedtatte rapporteringskravene for privatfinansierte helse- og omsorgstjenester. Dette er foreløpig IKKE OPERATIVT og kommer med en rekke utfordringer, bl.a. belyst av FHI³.

Nedenfor skisseres noen eksempler på hvordan KPR-KUHR brukes i forskning ved NTNU.

• SmaRTWork, finansiert av Forskningsrådet; videreutvikling av EU-prosjektet SELFBACK. I samarbeid med NAV undersøkes effekten av en KI basert app på bærekraftig retur til arbeid blant arbeidstakere sykemeldt på grunn av muskelskjelettplager. Analyser av kost-nytte skal baseres på KPR-KUHR, men uten data fra kiropraktorene blir analysene svært usikre og samfunnsnytten vanskelig å vurdere.
• En kunnskapsbasert, likeverdig, persontilpasset og bærekraftig helsetjeneste for personer med ryggsmerter, finansiert av Helse Midt Norge, forankret ved NTNU og Rehabiliteringsklinikken St. Olavs Hospital. Prosjektet undersøker pasientforløp på tvers av profesjon/tjenestenivå og hvordan henvisningsrutiner påvirker helsetjeneste- og medisinbruk samt sykefravær. Prosjektet benytter HUNT data sammen med KPR-KUHR. Prosjektet evaluerer kost-nytte av ulike forløp og vil også gi kunnskap om sosial ulikhet knyttet til muskelskjeletthelse. Resultatene vil gi et viktig kunnskapsgrunnlag for beslutningstakere for å bedre kvaliteten i helsetjenesten. Uten data fra kiropraktorer/KPR-KUHR vil kunnskapsgrunnlaget bli svært usikkert.
• EU-prosjektet ‘SUSTAIN’ er et tverrfaglig prosjekt i 12 europeiske land hvor forskningen gjennomføres som et innovativt samarbeid mellom universiteter, industri, offentlige instanser, og frivillige organisasjoner. Formålet er å forstå faktorer som fremmer arbeidsdeltakelse i Europa blant kvinner, yngre med risiko for å ikke bli del av arbeidslivet, og eldre med risiko for tidlig pensjon/uføre. NTNU tildeles 2 av 15 PhD stillinger i prosjektet; begge vil benytte registerdata fra KPR-KUHR. Prosjektet forventes å kunne frembringe viktig kunnskap om arbeidsdeltagelse med stor relevans for norske beslutningstakere. Uten data fra kiropraktorer/KPR-KUHR vil resultatene ha begrenset verdi og samfunnsnytte.

Redusert datakvalitet begrenser forskning og forringer forskningskvalitet

Først ETTER at regjeringspartiene vedtok forslaget i Statsbudsjettet om å avvikle trygderefusjonen, ble det kjent for andre Stortingspolitikere at HOD allerede i 2023 ga Helsedirektoratet i oppdrag å utrede finanseringen av kiropraktortjenesten. Et oppdrag, eller kunnskapsgrunnlag, unntatt offentlighet. Parallelt ble også oppdraget om å utrede finansering (normaltariffen) av allmennlegetjenesten sendt til Helsedirektoratet. Et oppdrag, ikke unntatt offentlighet, med bred involvering av eksterne aktører inkludert forskningsmiljøet på NORCE som ble oppfordret til å gi innspill om konsekvenser av endringer i takstsystemet for styrings- og forskningsdata i KPR-KUHR.

I rapporten fra NORCE⁴ blir flere konsekvenser belyst, blant annet: 

1. Datakvalitet ‘Forskningskvaliteten utfordres gjennom endringer i Normaltariffen (les ‘trygderefusjon). KPRs variabelsett bygger på den til enhver tid gjeldende Normaltariff, og endringer i Normaltariffen får umiddelbare effekter for datasettet og datainnsamlingen til KPR. Alle endringer i Normaltariffen gir brudd, skjevheter eller mangler i datasettet i KPR. Eksisterende data får redusert verdi når de ikke kan videreføres og sammenliknes med nye data. Dårligere data gir dårligere forskningskvalitet’.
2. Kontinuitetsbrudd ‘Bortfall av takster gir brudd i tidsserier. Nye takster bør gjennomgå kvalitetssikrende prosesser og prioritering. I påvente av en eventuelt alternativ metode for datainnsamling, må en absolutt unngå en overgangsperiode mellom to systemer der det blir tydelige brudd i mengde, kvalitet eller kontinuitet i dataene i et nasjonalt helseregister som KPR. Brudd på kontinuitet vil medføre risiko for dårligere kvalitet og at vi mister muligheter til å få forske på og å få ny kunnskap om effekten av endringer. Det må være et mål at endringer som vedrører variabelsettet blir underlagt nødvendig utredning, kvalitetssikring og diskusjon’.
3. Økonomisk insentiv ‘Fra starten har KPR lagt opp til sambruk mellom data for refusjoner fra KUHR og data for forskning. Videre argumenteres det ensidig med at data fra legene samles for betalingsformål, mens det sentrale prinsippet om at dataene også er grunnlaget for registerformål gjennom KPR knapt nevnes. For datafangst til NPR brukes årlig mange årsverk i helseforetakene for å registrere data. En slik rapporteringsbyrde må for all del unngås i primærhelsetjenesten’.

De sammen punktene gjelder for KPR-KUHR data på muskelskjeletthelse fra kiropraktorene.

Redusert forskningskvalitet påvirker kunnskapsbaserte helsepolitiske beslutninger

Helseministeren har uttalt at registerdata gir ‘innsikt i de utfordringene helse- og omsorgstjenesten står overfor’ og ‘bidrar til gode helseanalyser, kvalitetsforbedringsarbeid og forskning’. Regjeringen har fulgt opp Meld. St. 9 Nasjonal helse- og samhandlingsplan 2024-2027 når de i Prop. 1 S skriver at de ønsker ‘økt bruk av helsedata i helseforskning’ og at de vil ‘styrke grunnlaget for kunnskapsbaserte helse- og omsorgstjenester’.

Siden lovforslaget forringer forskningskvaliteten og reduserer kunnskapsgrunnlaget vil dette også få negative konsekvenser for helsepolitiske beslutninger. Slik vi kjenner saken foreligger det ikke en kunnskapsbasert begrunnelse for lovforslaget. Videre har ikke lovforslaget vært konsekvensutredet i iht utredningsinstruksen. Mangelfull utredning undergraver tilliten til politiske prosesser og gir dårlig beslutningsgrunnlag.

Oppsummering

Lovforslaget vil ha store negative konsekvenser for forskning og kunnskapsgrunnlaget for helsepolitiske beslutninger. Vi ber om at lovforslaget avvises og at kontinuitet i registerdata sikres.

Professor Geir Arild Espnes

Professor Paul Jarle Mork

Forsker Cecilie Krage Øverås

Faggruppen for Folkehelse og samfunnsmedisin

Institutt for samfunnsmedisin og sykepleie

NTNU

1. https://www.stortinget.no/no/Hva-skjer-pa-Stortinget/Horing/visning-av-skriftlig-innspill/?dnid=50889&h=10005174 
2. https://www.menon.no/wp-content/uploads/2022-57-Helsenaeringens-verdi-2022.pdf 
3. https://www.fhi.no/he/npr/registreringsplikt-for-private-helsetjenester/ 
4. https://www.norceresearch.no/assets/images/file/KPR-og-Normaltariffen-NKLM-Rapport-5-2024.pdf?v=1719317844 

NOF mener at den foreslåtte avviklingen av refusjonsordningen for kiropraktortjenester vil ha flere negative konsekvenser for personer med muskel- og skjelettplager spesielt og for primærhelsetjenesten generelt. En avvikling vil gi dårligere tilgang til nødvendig helsehjelp for store pasientgrupper. Vi mener at en fjerning av refusjonen vil legge større press på andre deler av tjenesten som fastleger og avtalefysioterapeuter. Helsepersonellkommisjonen og andre utredninger om allmennlegetjenesten har slått fast at denne tjenesten allerede har stor belastning og strever med rekruttering og listedekning. Når det gjelder fysioterapitjeneste med offentlig avtale er det godt kjent at det er underdekning i antall driftsavtaler i forhold til behovet. Dette medfører at allerede lange ventelister vil bli lengre. Pasientene vil oppleve å møte harde prioriteringer om hvem som får et godt nok tilbud, noe som igjen kan føre til økt sykdomsbyrde og høyere risiko for langtidsfravær og uførhet.

En avvikling vil føre til dårligere kommunikasjon og samhandling mellom ulike autoriserte behandlere, da insentiver for tverrfaglig samarbeid blir borte. Dette vil igjen ramme pasientene, både på kort og lang sikt. Vi ser dette forslaget som et tilbakeskritt for vår felles primærhelsetjeneste, som ikke går i takt med brukernes ønske og rettmessige forventning om tverrfaglighet, tilgjengelig kapasitet og rom for valgfrihet. Det vil også gå på tvers med myndighetenes uttalte ønske om gode systemer for kontinuitet i innsamling av helsedata som beslutningsstøtte og grunnlag for forskning og utvikling av tjenesten. Avvikling av ordningen vil også på sikt skape avstand mellom profesjonen som leverer tjenesten til befolkningen og regulerende myndighet.

I sum mener vi at den foreslåtte avvikling mangler helhetsperspektiv på hvordan primærhelsetjenesten fungerer i dag og kan fungere i fremtiden. Kiropraktorenes og andre autoriserte profesjoner som osteopater, naprapater og avtaleløse fysioterapeuters bidrag, er helt nødvendig for å opprettholde et godt nok tilbud til befolkningen. I sum handler dette om flere tusen autoriserte og kvalifiserte behandlere som utfører mange hundre tusen konsultasjoner årlig. Videre vurderinger om ordningen må derfor bygge på en grundig utredning av konsekvenser, særlig knyttet til hva et svekket tilbud innen muskel- og skjelettplager kan føre til av økte samfunnskostnader forbundet med langtidsfravær og uførhet.

Vi mener at ordningen ikke må avvikles, men utvikles i dialog med profesjonen(e) og pasientene. Vi mener at ordningen er et eksempel på hvordan staten til en relativt lav kostnad kan gi et bedre tilbud til store pasientgrupper, forplikte profesjonen til rapportering av nødvendige helsedata og samhandling med annet helsepersonell, og gi bidrag til forskning og videre utvikling av tjenesten. Av hensyn til generell kapasitet i primærhelsetjenesten, valgfrihet for pasientene, og bedre kommunikasjon og samhandling mellom ulike yrkesgrupper, bør en videreføring og utvikling av ordningen også ta sikte på å innlemme osteopater og andre autoriserte behandlere.

Norsk Osteopatforbund representerer ca 450 osteopater. Osteopater arbeider med muskel- og skjelettplager og har 4års akkreditert helsefaglig utdanning. Osteopater er autorisert helsepersonell, i henhold til Lov om helsepersonell m.v. (helsepersonelloven), § 48 første ledd.

Kjære komitemedlemmer

Takk for muligheten for å komme med innspill til denne høringen. Som kiropraktor og PhD - stipendiat ansatt ved Forskning og Utvikling, Nevroklinikken Oslo Universitetssykehus, ses dette lovforslaget på som svært urovekkende.  

Det er mange ulike måter å drive forskning på, men bruk av helsedata har en sentral rolle innenfor forskningen. Helsedata gir forskere en unik mulighet til blant annet å identifisere utfordringer og barrierer i helsetjenesten, vurdere effekten av behandling, samt følge utviklingen av folkehelsen. 

Dette lovforslaget medfører at vi fra og med januar 2025 mister tilgang til viktig data i KPR - KUHR registeret. Dette påvirker ikke bare mitt og mange andre pågående prosjekter, men også mulige fremtidige prosjekter. 

Konsekvensene ved tap av helsedata

For å belyse konsekvensene tas utgangspunkt i mitt aktuelle prosjekt som undersøker oppfølgingen av hodepinepasienter blant kiropraktorer.  Målet med prosjektet er å bidra med ny kunnskap, og å fylle et viktig kunnskapshull for å kunne optimalisere behandlingen av denne pasientgruppen.

I Norge lider om lag 40% av befolkning for av hodepine (1), og er en av de vanligste årsakene til at pasienter oppsøker hjelp i primærhelsetjenesten (2). Prosjektet vil undersøke pasienter som oppsøker kiropraktor for hodepine, med eller uten nakkesmerter. I henhold til dagens retningslinjer anbefales det at majoriteten av pasienter med hodepine eller nakkeplager behandles i primærhelsetjenesten (3–5).  

Kiropraktorer er en sentral aktør i primærhelsetjenesten, og behandler årlig om lag 400 000 pasienter med muskel -og skjelettlidelser, herunder også hodepinepasienter. Med kompetanse innenfor diagnostisering og henvisningsrett innehar norske kiropraktorene også en viktig portvokterrolle, og skal bidra til at riktige pasienter henvises videre. Vi vet at spesialisthelsetjenesten er presset og ventetidene lange. Hodepine er en av de vanligste årsakene for henvisning til nevrolog, og bidrar til økt belastning på spesialisthelsetjenesten (4). Kunnskap om hva som er god og riktig oppfølgning av denne pasientgruppen er derfor vesentlig for å kunne avlaste spesialisthelsetjenesten, og gi pasienten rett behandling til rett tid.

I dag mangler vi imidlertid data om hvor mange som oppsøker kiropraktorer for hodepine, hvilken oppfølging de får, effekten av behandlingen og hvem som henvises videre. Dette er kunnskap vi trenger.

Behov for å sikre tilgang

KPR - KUHR data er avgjørende for å forstå hvordan dagens behandling fungerer, hva som bør forbedres, og i siste ende også sørge for at både helsepersonell og politikerne har den kunnskapen og informasjonen de trenger for å ta gode beslutninger.

Dette prosjekt er kun et av eksemplene på hvordan tap av tilgang til helsedata fra KPR -KUHR registeret vil påvirke både nåværende og fremtidig forskning.

Selv om privatfinansierte helse- og omsorgstjenester fra og med januar i år fikk plikt til å rapportere aktivitetsdata til Kommunalt pasient – og brukerregister (KPR) er det tydelig kommunisert fra Folkehelseinstituttet at det vil ta lang tid før en slik innrapportering vil kunne starte (7).  Dette lovforslaget vil dermed tre i kraft før det foreligger en alternativ løsning for å samle inn denne typen data.

Dette medfører et gap i datainnsamlingen i denne perioden som sannsynligvis vil strekke seg over lang tid. Forskere vil måtte forholde seg til to ulike datasett, samtidig som det er ukjent hvilke variabler som vil benyttes i den nye innrapporteringen, og hvorvidt de vil være kompatible KPR - KUHR data.  Konsekvensen vil være at det blir svært utfordrende å hente ut data for denne perioden.  

Fra et forskerperspektiv bærer prosessen preg av hastverk og manglende informasjon om hvilke konsekvenser dette lovforslaget vil ha for forskningen. Komiteen oppfordres til å vurdere konsekvensene av forslaget nøye, og sikre at forskning fortsatt har tilgang til nødvendige data for å bidra med å fremme bedre helse og omsorg i Norge.

Med vennlig hilsen

Anette Tryti,

Kiropraktor og PhD - stipendiat ved Forskning og Utvikling, Nevroklinikken Oslo Universitetssykehus

Referanser:

1. Linde M, Stovner LJ, Zwart JA, Hagen K. Time trends in the prevalence of headache disorders. The Nord-Trøndelag Health Studies (HUNT 2 and HUNT 3). Cephalalgia. april 2011;31(5):585–96.
2. Kristoffersen ES, Grande RB, Aaseth K, Lundqvist C, Russell MB. Management of primary chronic headache in the general population: the Akershus study of chronic headache. J Headache Pain. 13. oktober 2011;13(2):113–20.
3. Corp N, Mansell G, Stynes S, Wynne-Jones G, Morsø L, Hill JC, mfl. Evidence-based treatment recommendations for neck and low back pain across Europe: A systematic review of guidelines. Eur J Pain. februar 2021;25(2):275–95.
4. World Health Organization, Lifting The Burden (2011) Atlas of headache disorders and resources in the world 2011. WHO, Geneva.
5. Steiner TJ, Jensen R, Katsarava Z, Linde M, MacGregor EA, Osipova V, mfl. Aids to management of headache disorders in primary care (2nd edition). The Journal of Headache and Pain. 21. mai 2019;20(1):57.
6. Carlsen LN, Stefansen S, Ahnfeldt-Mollerup P, Jensen RH, Saxhaug Kristoffersen E, Hansen JM, mfl. Diagnostics and management of headache in general practice. Family Practice. 29. oktober 2022;cmac121.
7. Folkehelseinstituttet [Internett]. 2024 [sitert 22. januar 2025]. Registreringsplikt for privatfinansierte helsetjenester. Tilgjengelig på: https://www.fhi.no/he/npr/registreringsplikt-for-private-helsetjenester/

Takk for muligheten til å komme med skriftlig innspill. 

 Lovforslaget omtaler i liten grad konsekvenser for pasienten, helsetjenesten og forskning på muskelskjellett (MSK) plager i primærhelsetjenesten og fremstår derfor som svært mangelfullt som beslutningsgrunnlag for en så dramatisk lovendring for de det gjelder.  

Pasienten og helsetjenesten 

I lovforslaget står det at det vil “berøre pasienter” uten noen nærmere omtale. Får de en bedre eller dårligere helse/helsetjeneste?  Forslaget vil klart øke de sosiale ulikhetene i helsetjenesten.

Trygderefusjon for helsehjelp hos kiropraktor ble innført i 1975.  I 1999 fremmet 3 Arbeiderpartipolitikere forslag for å gjøre kiropraktikk mer integrert i helsetjenesten og gi pasientene et bedre tilbud. Resultatet ble en ordning med utvidede rettigheter innført i 2006 etter en vellykket prøveordning med gode resultater. Det var stor brukertilfredsstillelse og spesielt var pasientene fornøyd med å kunne få dekket hele behandlingsforløpet hos en helsekontakt, dvs utredning, diagnostikk, behandlingstiltak, henvisning til billeddiagnostikk og annen spesialist samt sykmelding avhengig av behov. Nylig forskning (Amundsen) bekrefter at mange pasienter med muskelskjelett plager foretrekker og bruker dette tilbudet ved kun å ha kontakt med kiropraktor.  

Ordningen fra 2006 ble begynnelsen på økende samhandling for kiropraktorer med annet helsepersonell. Spesielt samarbeider kiropraktorer med fastleger og fysioterapeuter i kommunene, men også med spesialister innen nevrologi, radiologi og ortopedi oa. Tverrfaglig samarbeid og samhandling med disse profesjonene har blitt en del av den daglige virksomheten til kiropraktorer til gode for pasientene (Kvammen). Godt samarbeid er dokumentert nyttig for pasienten i nasjonale kliniske retningslinjer (Lærum). Lokalt oppleves de økonomiske barrierene for pasienten i at det er vanskeligere for fastlegen å henvise til kiropraktor. 

For å videreutvikle samhandling og gode heletjenester anbefales å se til Danmark hvor kiropraktorene i stor grad er integrert i både første- og andrelinjetjenesten i helsevesenet. På sykehusene jobber kiropraktor med utredning av pasienter og flere steder er kiropraktor ansatt for å beskrive røntgen- og MR-bilder av muskler og skjelett. Kiropraktorene i primær sektor står for pakkeforløp hos pasienter med prolaps i nakke eller korsrygg, samt ved spinal stenose. Nå kan også pasientene henvises fra fastlegen til en spesialistvurdering hos kiropraktor ved muskel- og skjelettplager uten ekstra kostnad for pasientene.

Fysioterapi og kiropraktikk tilbys av helseprofesjoner med ulik faglig utdanning og kompetanse, selv om mye er overlappende. Norsk standard for kiropraktorutdannelse er en 5-årig master, slik som den gis ved Syddansk Universitet(SDU). Et nytt norsk utdanningstilbud i samarbeid mellom Norge og SDU har denne standarden. Forskning med bruk av KPR-KUHR data har nylig gitt et unikt innblikk i hvordan disse tjenesten brukes ulikt. Fysioterapeuter arbeider i større grad med rehabilitering etter operasjoner, nevrologisk sykdom, barn, skulder og kne. Kiropraktorer tar større ansvar for rygg og nakke(Amundsen) og internasjonal forskning viser at folk med ryggplager bruker mindre helsetjenester om de får kiropraktorhjelp for rygg først og at de som går til kiropraktor har mindre sannsynlighet for å bruke opioider. Fastlegen har større grad av henvising til spesialisthelsetjenesten og internasjonal forskning viser større medikamentbruk hos pasienter som bruker fastlegen. Dette sammenfaller godt med de ulike kompetansene profesjonene har og synliggjør behovet for de ulike profesjonene for optimalisering av tilbudet til pasientene.  

Forskning har vist at pasientens preferanse og tilgang til den helsetjenesten de opplever som mest nyttig er svært viktig for utfallet. Tre av fire pasienter vil oppsøke samme behandler om de får nye MSK-plager. Rask avklaring er vist å være en viktig faktor for å unngå langvarig plager og sykmelding og 92 % av kiropraktorenes pasienter fikk time innen 3 dager(Sintef).

Forskning 

Beslutninger om helsetjenester må baseres på kunnskap og regjeringen har et tydelig mål om «økt bruk av helsedata i helseforskning for å styrke grunnlaget for kunnskapsbaserte helse- og omsorgstjenester». Det aktuelle lovforslaget innebærer betydelig konsekvenser for pågående og fremtidig forskning omkring primærhelsetjenesten for MSK. Registerdata for en stor pasientgruppe tas ut av KPR-KUHR uten at det gjøres noen vurdering av konsekvensene for pågående og fremtidig forskning. Flere tunge forskningsmiljøer rapporterer om betydelig negative konsekvenser for viktig forskning.  

Konkret prosjekt for stiftelsen

NOCHI (Norwegian Chiropractors) er en satsning fra Forskningsstiftelsen Et Liv i Bevegelse (ELIB) med mål om å kartlegge og få mer kunnskap om norsk kiropraktorpraksis. Det første prosjektet i NOCHI handler om ekstern kommunikasjon og vil undersøke hvordan, med hvem og hvorfor norske kiropraktorer kommuniserer med øvrig helsepersonell om sine pasienter. Vi undersøker pasientrelaterte og kiropraktor relaterte faktorer som kan påvirke bruken av ekstern kommunikasjon samt muligheter og hindringer for dette. For at få svar på disse spørsmålene, trenger vi data der kiropraktorene har kommunisert og henvist- dvs. brukt samhandlingstakst og takst for sykemelding (K3a, K3b, K4, samt L-takster). 

Forskere tilknyttet ELIB er også involvert i andre prosjekter som vil bli rammet ved bortfall av KPR-KUHR dataene.  

Rapporteringskrav fra privatfinansierte helse- og omsorgstjenester. 

En rekke utfordringer med etablering av dette er påpekt både av høringsinstansene og ved forespørsel til FHI.

Vi ønsker å fremheve fire punkter

• Tidsperspektiv- det er helt uavklart når den nye ordningen kommer i gang
• Tidsavbrudd i pågående forskning som påvirker kvaliteten og gjennomføring
• Uavklart om nye rapporteringskrav vil være kompatibelt med KPR-KUHR dataene 
• Endring av data grunnlaget ved politiske beslutninger vanskeligjør planlegging og gjennomføring av forskning. Det blir uforutsigbart

Feil informasjon  

Helseministeren har i svar på skriftlig spørsmål fra representanter vedr registerdata gitt feilaktige opplysninger. 

• I svar til representanten Bjørlo gir helseministeren inntrykk av at det er begrenset verdi i KPR-KUHR dataene slik at de ikke kan si noe om hva slags behandling som er gitt til pasientene. UiO har i sitt forskningsarbeid brukt nettopp disse dataene til å fremskaffes vært nyttig kunnskap om helsetjenestene for MSK-pasienter.  Dette er kunnskap som kommunene etterlyser slik at de kan bedre planlegge sine helsetjenester
• I svar til Representanten Kathy Lie skriver helseministeren at det allerede er dialog mellom Folkehelseinstituttet og Norsk kiropraktorforening og gir inntrykk av at dette arbeidet er i gang. Dette stemmer ikke, det har ikke vært noen dialog mellom disse om dette registeret.

Laerum E, Storheim K, Brox JI: Nasjonale kliniske retningslinjer. Korsryggsmerter –med og uten nerverotaffeksjon. Oslo FORMI, Formidlingsenheten muskel- og skjelettlidelser/Sosial- og helsedirektoratet 2007, 127:2706. 

Kvammen and Leboeuf-Yde: The chiropractic profession in Norway 2011. Chiropractic & Manual Therapies 2014 22:44. 

Lippestad J-W, Eitzen I, Harsvik T, Loeb M, Hem K-G: Evaluation of Henvisningsprosjektet (Norwegian). 2003, www.sintef.no

Amundsen, O., T. A. Moger, J. H. Holte, S. B. Haavaag, L. K. Bragstad, R. Hellesø, T. Tjerbo, and N. K. Vøllestad. 2023. 'Combination of health care service use and the relation to demographic and socioeconomic factors for patients with musculoskeletal disorders: a descriptive cohort study', BMC Health Serv Res, 23: 858.  

Amundsen, O., T. A. Moger, J. H. Holte, S. B. Haavaag, L. K. Bragstad, R. Helleso, T. Tjerbo, and N. K. Vøllestad. 2024. 'Patient characteristics and healthcare use for high-cost patients with musculoskeletal disorders in Norway: a cohort study', BMC Health Serv Res, 24: 1583.