Fornye, forsterke, forbedre. Framtidens allmennlegetjenester og akuttmedisinske tjenester utenfor sykehus

Til Helse- og omsorgskomiteen       

                                                                                                                                     Oslo 02.05.2025 

Helsesykepleierne NSF takker for muligheten til å komme med innspill på Meld.St. 23 (2024-2025) Fornye, forsterke, forbedre. Framtidens allmennlegetjenester og akuttmedisinske tjenester utenfor sykehus.  

Våre viktigste innspill: 

• BUP henvisning for helsesykepleiere 
• Tverrfaglig samarbeid
• Profesjonsnøytrale takster 

BUP henvisning for helsesykepleiere  

I februar 2020 vedtok et enstemmig Storting å innføre et prøveprosjekt med å la helsesykepleiere henvise til BUP. I 2021 fikk Helsedirektoratet i oppdrag fra Helse- og omsorgsdepartementet å utarbeide en tverrsektoriell veileder for psykisk helsearbeid for barn og unge. I forbindelse med dette arbeidet skulle det gjennomføres en pilot der helsesykepleiere skulle skrive henvisninger til BUP. Helsesykepleierne NSF deltok i dette arbeidet med mange helsesykepleiere fra hele Norge. Piloten ble aldri gjennomført av uviss årsak. Vi har etterspurt status i dette arbeidet siden 2021 og fått tilbakemelding om at Helsedirektoratet har utarbeidet et forslag som er videresendt til HOD.  

Vi er derfor svært bekymret for formuleringen i denne stortingsmeldingen hvor det står: Legge til rette for bedre oppfølging av barn og unge gjennom å vurdere en prøveordning med henvisningsrett for helsesykepleiere til BUP. Hvor mange år skal barn og unge vente og hvorfor? 

Vi har stor tro på at flere barn og unge raskere vil komme inn i nødvendig behandling hvis helsesykepleiere fikk henvisningsrett. Samtidig som det vil avlaste fastlegene og spare familiene for unødige legetimer. Slik praksis er i dag skriver ofte helsesykepleier medhenvisning som vedlegg til henvisningen, da vi kjenner barnet og familien. Det er også et krav i dag om at lavterskeltiltak i primærhelsetjenesten er gjennomført før man kan henvise til BUP. Dette har svært sjelden fastlegene kjennskap til og tiltakene er nesten alltid gjort av helsestasjons -og skolehelsetjenesten.  

Tverrfaglig samarbeid 

I våre nasjonalfaglige retningslinjer står det: Helsestasjon, skolehelsetjenesten og helsestasjon for ungdom skal ha rutiner for samarbeid med barns og ungdommers fastleger for å sikre tydelig ansvars- og oppgavefordeling og god rolleforståelse. 

Helsesykepleiere opplever i dag at samarbeidet med fastlegene er vanskelig å få til rundt barn og familier, spesielt de med sammensatte behov. Dette fører til store variasjoner i og mellom kommunene og en oppfølging som er stykkevis og delt. Resultatene av dette gjør at de som trenger tettest oppfølging er de som kommer dårligst ut. Vi støtter derfor NSF sitt innspill om å videreutvikle tverrfaglige allmennhelseteam. Det vil kunne bidra til helhetlige og sammenhengende helsetjenester, økt kvalitet for utvalgte grupper av svake etterspørrere av fastlegetjenester.  

Profesjonsnøytrale takster 

Helsesykepleierne NSF mener det må komme på plass profesjonsnøytrale takster. Takstene bør ikke bare følge oppgavene, men følge de som er selvstendig faglige ansvarlige for at oppgaven utføres.  Denne ordningen finnes allerede i spesialisthelsetjenesten. For helsesykepleiere vil dette i all hovedsak omhandle vaksinering og forskrivning av prevensjon.  

Med Vennlig hilsen 

Ann Karin Swang, Leder Helsesykepleierne NSF 

Høring i helse og omsorgskomiteen på Meld. St. 23 Fornye, forsterke, forbedre - Framtidens allmennlegetjenester og akuttmedisinske tjenester utenfor sykehus

KS er positive til endringer som vil bidra til å bedre allmennlegetjenester og akuttmedisinske tjenester utenfor sykehuset, endringer som KS opplever at stortingsmeldingen bidrar til. Bakteppet for utfordringene som allmennlegetjenesten i kommunen står i er godt beskrevet i meldingen. Dette inkluder de demografiske endringene, at nye fastleger i mindre grad ønsker å drive sin egen virksomhet og personellmangel. Inkludert dualiteten med at vi har en knapphet på helsepersonell samtidig som Norge ligger i verdenstoppen for bemanning med helsepersonell. KS mener på grunnlag av dette at man hele tiden må ha demografiendringene og mangel på personell med i alle vurderingene av hele meldingen.

KS ber derfor komiteen prioritere de tiltakene som er personellbesparende, gir bedre pasientforløp og mer effektiv ressursbruk. KS mener også at vi vil trenge en tydeligere ramme for bedre integrering og styring av allmennlegetjenestene i kommunen.

Økt helsekompetanse hos befolkningen

KS berømmer at økt helsekompetanse blir tatt opp i denne meldingen. KS sin vurdering er at dette er et av hovedpremissene for fremtidens helsetjenester, både grunnet demografi endringene og rekrutteringsutfordringer. KS støtter arbeidet med en ny strategi for helsekompetanse og utvikling av digitale verktøy som kan hjelpe innbyggerne med å ta egne valg for sin helse, også uten kontakt med helsetjenesten.

Legevakt

Legevakt binder opp store ressurser for kommunene. Det er derfor bra at regjeringen i meldingen går vekk fra maksimal reisetid til legevakt. Det er fortsatt et behov for å se på flere løsninger der man kan minke den totale vaktbelastningen i både første og andrelinje tjenesten, i distrikter med lite aktivitet på kveld og natt. Et eksempel kan være samlokalisering mellom akuttmottaket på lokalsykehus og legevakt på nattestid. Dette krever at den allmennmedisinske kompetansen anerkjennes og vil kreve en kompetansestyrking av personell i mottaket.

Regjeringen varsler at den tar sikte på å gjøre endringer i forskrift som sørger for at Helfo-refusjonene utbetales til kommunene i alle legevaktdistrikter. Motivet for endringen er at finansieringsmodellen for legevakt i større grad samler finansierings- og sørge for-ansvaret hos kommunen.

KS ber komiteen peke på at både økonomiske og administrative konsekvenser både for legene og kommunene må vurderes grundig i høringsnotatet som regjeringen vil forberede for den varslede forskriftsendringen.

Samarbeidsavtalene om akuttmedisinske tjenester

KS støtter arbeidet med å konkretisere innholdet i avtalene mellom kommuner og helseforetakene. Flere kommuner opplever nå at man i større grad legger seg i for stor grad på å bruke akutthjelper, også i oppgaver som burde vært utført av helsepersonell, men ikke blir gjort på grunn av personellmangel. Meldingen legger opp til en økt kompetanse på akuttmedisin både hos kommunalt ansatte, som hjemmesykepleien, og hos innbyggere generelt. Dette er lurt og vil hjelpe med å gjøre korrekte prioriteringer, men må ikke bli en erstatning for en god ambulansetjeneste også i strøk med lav befolkningstetthet.

Organisering av fastlegekontorene

KS mener det er fornuftig med alternative løsninger til dagens organisering, spesielt med tanke på å løfte listeansvaret opp til kontornivå. Dette vil fortsatt kunne gi mulighetene til at den enkelte pasient primært har kontakt med en enkelt lege, samtidig som kommunen kan lettere løse oppgavene med allmennmedisinske tjenester på en mer effektiv måte. KS savner allikevel sterkere muligheter for kommunen til å kunne integrere fastlegene mer i hele kommunehelsetjenesten. Eksempler på dette er mulighet for kommunen til å inngå avtaler med virksomheter og øke incentivene for delegasjon av konsultasjoner, ved for eksempel å vurdere profesjonsnøytrale takster.

KS støtter plikten for fastlegene til å bruke helsenorge.no som kontaktpunkt for innbyggeren. KS er skeptisk til at man skal ha plikt til å tilby forskjellige typer konsultasjon. Videokonsultasjon kan f.eks. være nyttig som oppfølging av kjente pasienter, men som inngangspunkt fører de ofte til fysisk oppfølgning og trolig mer henvising. KS er også bekymret for at den nye «nettlegen» vil være personellkrevende for kommunene, konkurrere med rekrutering til legevaktene og motvirke tiltak for å øke helsekompetanse i befolkingen.

Digitalisering

KS er positive til å utrede sammen med HOD hvordan kommunal sektors modeller for innføring og nettverk eventuelt kan benyttes for raskere utvikling, utbredelse og innføring av digitale løsninger for allmennlegetjenesten, inklusive koordinert leverandørdialog og arbeid med gevinstrealisering. KS legger til grunn at også kommunal sektors deltagelse i arbeidet finansieres, og at det skjer i samarbeid med Legeforeningen og andre relevante aktører.  Det er derfor viktig at Regjeringen fortsatt støtter nettverk for utbredelse av helseteknologi i regi av KS, og videreutvikler helseteknologiordningen i samarbeid med KS og næringslivet.

KS er videre positive til å utrede nærmere hvordan allmennlegetjenesten i større grad kan inngå i kommunenes arbeid med digitalisering, der Regjeringens satsning på digital samhandling må avstemmes med tjenstlige behov for allmennlegetjenesten og for de kommunale helse- og omsorgstjenestene. KS støtter også at alle fastleger må på Helsenorge for å sikre et likere helsetilbud over hele landet.

FIKS smittevern må videreutvikles for flere funksjonsområder med nasjonale utbredelse. Dette krever regelverksendring og finansiering for å sikre tilgang til personidentifiserbar data og relevant kunnskap i både drift og kriser.

En kunnskapsbasert tjeneste

KS vil også understreke betydningen av å ha bedre tilgjengelig kunnskap som ledd i å utvikle en kunnskapsbasert praksis. KS støtter forslagene i meldingen. Kunnskapsstøtte og videreutvikling av Helsebiblioteket fra Folkehelseinstituttet, støtte til Kommunenes samarbeidsarena for forskning (KSF), og fortsatt og styrket forskningssatsing fra Forskningsrådet er gode virkemidler. KS viser til at regjeringen i Meld. St. 14 (2024-2025) har foreslått en avvikling av det statlige bidraget til KSF på sikt, KS mener at det trengs en langsiktig og forutsigbar finansiering av Kommunenes samarbeidsarena for forskning (KSF).

Økonomiske og administrative konsekvenser

KS er bekymret for at flere av forslagene vil føre til økt behov for legeårsverk og at flere av forslagene i meldingen er kostnadsdrivende. KS legger til grunn at kommunene blir kompensert for de økte kostnadene.

Effekter av eventuelle endringer i det pasienttilpassede basistilskuddet vil ha konsekvenser for hva kommunene skal utbetale til fastlegene. Dette bør synliggjøres på kommunenivå. Endringene bør også vurderes opp mot nåværende delkostnadsnøkkel for kommunehelse med tanke på eventuelle endringer i denne ved neste revisjon av det kommunale inntektssystemet.

Norsk Ergoterapeutforbund (Ergoterapeutene) mener at Ergoterapeuter må innlemmes i allmennlegenes takstsystemer for å sikre en mer hensiktsmessig kompetansebruk en dagens tjeneste, og bedre oppgavedeling i tråd med kunnskapsbasert praksis.

WHO’s Rehabilitation 2030 initiative understreker det enorme udekkede behovet og behovet for å styrke rehabilitering i helsetjenestene. WHO mener at rehabilitering må integreres på alle nivåer av helsevesenet, og bør være tilgjengelig for alle gjennom hele livsløpet.

Ergoterapeutene er skuffet over at vårt bidrag er underkjent i allmennlegetjenesten og i de akuttmedisinske tjenestene utenfor sykehus. Til tross for at vi er en nøkkelressurs for tidlig innsats og mer bærekraftige helsetjenester, er ergoterapeuter i altfor liten grad omtalt som bidragsytere i stortingsmeldingen. Skal vi lykkes med omstillingen av helse- og omsorgstjenestene, må rett kompetanse tas i bruk på rett sted – til rett tid.

Ergoterapeuter er en lovpålagt kjernekompetanse i kommunehelsetjenesten for å sikre mestring, rehabilitering, aktivitet og deltagelse. Ergoterapi har dokumentert effekt i å avlaste fastleger, redusere ventetid, fremme funksjonsbedring og styrke pasienters mestring i hverdags- og arbeidsliv.

Flere studier dokumenterer også hvordan ergoterapeuter bidrar til å redusere arbeidsbelastning for fastleger og fremmer tidlig innsats. I en studie gjennomført av Drummond et al. (2020), ble sykefraværet hos pasientene redusert fra 71 % til 15 %, og bruken av fastlegekonsulasjoner relatert til sykemeldinger sank fra 76 % til 6 %. Intervjudata viste en gjennomgående positiv holdning hos fastlegene av å bruke ergoterapeuter. I Lanarkshire hadde 55 % av pasientene færre legetimer etter ergoterapi. 97 % rapporterte økt livskvalitet, og 88 % bedret funksjon. I Nord-Wales førte ergoterapi til at 67 % unngikk fastlegekontakt og 33 % færre henvisninger til spesialisthelsetjenesten. I England har ergoterapeuter sammen med ambulansetjenesten hindret unødvendige sykehusinnleggelser – 75 % kunne forbli hjemme.

Vi vil nå presentere fire eksempler på pasientgrupper med særlig behov for ergoterapi i allmennlegetjenesten og i akuttmedisinske tjenester utenfor spesialisthelsetjenesten.

1. Personer som er eller står i fare for å bli sykmeldte

Fastleger bruker anslagsvis 20 % av tiden på sykmeldinger (Telle et al., 2023). Ergoterapeuter har dokumentert kompetanse i arbeidsdeltakelse og biopsykososial utredning og tilbyr målrettede tiltak på arbeidsplass og i hverdagsliv (Cullen et al., 2018). En studie viste at sykefraværet sank fra 71 % til 15 % når ergoterapeuter ble involvert (Drummond et al., 2020).

2. Eldre med sammensatte helseutfordringer

Ergoterapi på legevakt vil gi redusert behov for innleggelse, redusert liggetid på sykehus, sikrer sømløse overganger og brukes som beslutningsstøtte for leger for å sikre trygg hjemreise. Ergoterapeuter bidrar til å opprettholde funksjon og redusere behov for legekonsultasjoner hos eldre (Gillespie et al., 2022, Williams 2018). De er sentrale i fallforebygging og i planlegging av tjenester basert på utredning av hverdagsaktiviteter i hjemmet (Chase et al., 2012).

3. Personer med demens eller kognitiv svikt

Ergoterapeuter bidrar med tidlig utredning, tilrettelegging og mestringstiltak som bedrer livskvalitet og reduserer pårørendebelastning (Graff et al., 2006; Bennett et al., 2019). De kan også utføre kunnskapsbaserte førerkortvurderinger (Patomella et al., 2010). Deres rolle i hukommelsesteam er vesentlig, men mange har ikke avsatt tid til dette arbeidet.

4. Personer med psykiske helseutfordringer og rus

Ergoterapeuter tilbyr egenmestringsintervensjoner og gruppebaserte tiltak som reduserer behovet for fastlegekonsultasjoner og behov for spesialisthelsetjeneste (Royal College of Occupational Therapists, 2022).

Ergoterapeutene støtter behovet for en helhetlig reform av allmennlegetjenesten og de akuttmedisinske tjenestene utenfor sykehus. Ettersom ergoterapeuter har dokumentert effekt i å avlaste fastleger, redusere ventetid, og fremme pasienters mestring i både arbeid og dagligliv, oppfordrer vi til en styrking av ergoterapeutenes rolle i denne delen av helsetjenesten. Slik lykkes vi med nødvendig omstilling i helse og velferdstjenestene våre. For å ikke bremse innovasjon og utvikling av en tverrfaglig allmennlegetjeneste mener Ergoterapeutene det er viktig at regjeringen raskt vurderer endringer av takstsystemet slik at ergoterapeuter kan inngå som en del av allmennlegetjenesten.

Med vennlig hilsen,

Norsk Ergoterapeutforbund

Tonje Hansen Guldhav
Nestleder

Kristin Jess-Bakken
Fagsjef

Om allmennlegetjenesten

Allmennlegetjenesten er fundamentet i helsetjenesten og portvokter til spesialisthelsetjenesten. De fleste medisinske tilstander diagnostiseres og behandles her. Marginale økninger i antall henvisninger fra hver enkelt allmennlege får kumulert store konsekvenser for spesialisthelsetjenesten. Det er derfor av stor betydning for hele helsetjenesten at det er tilstrekkelig kapasitet og riktig kompetanse i allmennlegetjenesten.

Rekrutteringen til fastlegeordningen har økt, men fortsatt er ca. 136 000 innbyggere uten fast lege. Videre er det altfor få kommuner som har kapasitet til at pasientene har en reell mulighet til å velge fastlege. De demografiske endringene, befolkningens forventninger og den medisinske utviklingen vil øke behovet for fastleger ytterligere. Myndighetene må derfor prioritere tiltak som styrker kapasiteten, som å opprette flere fastlegeavtaler, og gi fastlegene rammer og finansiering til å dekke det økende behovet for helsetjenester.

Næringsdriftsmodellen har vært sentral i den suksessen fastlegeordningen har vært. Hensynet til kontinuitet i pasientrelasjonen og bærekraft i fastlegeordningen avhenger av at dette fortsetter å være en attraktiv organiseringsform. Legeforeningen er glad for at regjeringen vil bevare næringsdrift som hovedmodell. Vi erfarer likevel at regjeringen fremmer forslag som svekker insentivene til å være næringsdrivende fastlege. Dette gjelder særlig endringer i finansieringsordningen, men også forslag om endringer i fastlegeforskriften, som innebærer at en næringsdrivende lege mister retten til å overdra praksisen mot kompensasjon, dersom kommunen ikke lykkes med å rekruttere ny næringsdrivende lege innen 6 måneder.

Finansiering av fastlegeordningen må bidra til høy kapasitet og tilgjengelighet

Regjeringen vil øke basistilskuddets andel av finansieringen med 10 prosentpoeng, og redusere den aktivitetsbaserte delen tilsvarende. Dagens andel aktivitetsbasert finansiering (ca. 30/70) har bidratt til høy kapasitet og tilgjengelighet, og til at prosedyrer utføres og tjenester leveres av fastlegene. Det gjør at pasientene får behandling på lavest effektive omsorgsnivå. Legeforeningens primære standpunkt er at dagens innretning er mest hensiktsmessig. Regjeringens forslag vil redusere insentivene til å jobbe ekstra, og redusere kapasiteten og tilgjengeligheten. Risikoen ved å være næringsdrivende fastlege vil øke, da de i mindre grad vil få betalt for å dekke den økte etterspørselen i listepopulasjonen som følger med den demografiske utviklingen.

Legeforeningen kan være åpen for en viss justering av andelen over tid, hvis dette er et politisk ønske. I så fall bør dette først skje fra 2026 slik at aktørene kan innrette virksomheten etter dette. En ev. justering bør gjøres uten flytting av økonomi fra takster til basis, da dette vil gi utilsiktede omfordelingseffekter og svekke stabilitet og forutsigbarhet i en fortsatt sårbar fastlegeordning. Målbildet for økning av basisandelen bør være maksimalt 40/60.

Regjeringens plan om en økning på 4 prosentpoeng allerede fra 1. juli 2025, betyr i realiteten at all økonomi i årets oppgjør må gå til omfordeling, i tillegg til at takstene må reduseres. Næringsdrivende leger med økonomiske samarbeidsavtaler (der kommunen beholder basistilskuddet), vil ikke vil få noen inntektsøkning i år, snarere en inntektsreduksjon. Regjeringens foreslåtte opplegg over tre år vil ha betydelige omfordelingskonsekvenser, sammen med andre foreslått endringer i finansieringsordningen.

Legeforeningen ber Stortinget:

• Anmode regjeringen om å opprettholde dagens forhold mellom basistilskudd og aktivitetsbasert finansiering.

Dersom Stortinget støtter økningen av basistilskuddet andel av finansieringen, ber Legeforeningen Stortinget om å:

• Anmode regjeringen om å utsette den første økningen av basistilskuddets andel av finansieringen til 1. juli 2026.
• Anmode regjeringen om at målbildet for den gradvise økningen av basistilskuddets andel av finansieringen gjøres uten å svekke takstene og til maksimalt 40/60.

Det må legges bedre til rette for tverrfaglighet i primærhelsetjenesten

Legeforeningen mener det må legges bedre til rette for tverrfaglig samarbeid i primærhelsetjenesten. Effektiv oppgavefordeling oppnås ikke bare ved å ta inn flere profesjoner på legekontorene, men også gjennom bedre samarbeid mellom de ulike tjenestene. Dette kan oppnås gjennom å styrke kommunens koordinerende rolle.

Regjeringen vurderer profesjonsnøytrale takster på legekontorene. Formålet er å styrke tverrfagligheten og gjøre helsetjenestene mer effektive. Profesjonsnøytrale takster kan gi en uhensiktsmessig oppgaveoverføring, der økonomiske insentiver overstyrer faglige vurderinger. Det kan også øke risikoen for unødig bruk av helsetjenester og høyere kostnader. Myndighetene bør i stedet lovregulere et takstsystem som sikrer riktig bruk av kompetanse for personell tilknyttet fastlegens kontor – ikke bare sykepleiere.

Legeforeningen ber Stortinget:

• Anmode regjeringen om å utrede hjemmel for egne takster som kan benyttes av annet personell på fastlegens kontor, som helsesekretærer og sykepleiere.

 Nye digitale løsninger må treffe behovet i tjenesten

Feilslåtte digitaliseringsprosjekter kan gjøre stor skade på pasienter og tjenestens evne til å løse oppgavene. Et eksempel på dette, er forslaget om en kommunal nettlege, som et supplement til fastlegeordningen og kommunal legevakt. Legeforeningen er svært kritisk til forslaget, som bryter med det uttalte målet om at digitalisering i allmennlegetjenesten ikke skal være personelldrivende. En kommunal nettlege, uten tilgang til pasientens journal, gir risiko for feilvurderinger, unødvendige undersøkelser, overdiagnostikk og overbehandling. Det vil føre til flere prøver og henvisninger, økt antibiotikaforskrivning, flere sykmeldinger og kontakter med primærhelsetjenesten, og flere henvisninger til spesialisthelsetjenesten – uten at det nødvendigvis gir pasienten bedre helse. Fremfor å bygge opp parallelle strukturer, bør myndighetene utvikle og forbedre fastlegeordningen. Denne er tuftet på kontinuitet i pasientrelasjonen, noe som gir bedre behandling, færre feil og mer målrettet bruk av helseressurser.

Legeforeningen ber Stortinget:

• Anmode regjeringen om å ikke gå videre med forslaget om en kommunal nettlege.

Fastlegene er i front i innføring av digitale løsninger. De har de mest samhandlende og brukervennlige journalløsningene i landet. Det er likevel grenser for hvor stort ansvar og hvor store utviklingskostnader små fastlegevirksomheter innenfor en bundet økonomi kan bære. Staten må ta større ansvar, eksempelvis kan digital tilgjengelighet til fastlegene bli mye bedre med enkle forbedringer av bl.a. timebokfunksjonen på Helsenorge. Mulige kostnader til European Health Data Space (EHDS) og digital beredskap kan ikke bæres av den utøvende tjenesten. NHNs metodikk for å fullfinansiere integrasjon mellom Elektronisk pasientjournal (EPJ) og nasjonalt digitalt helsekort er spennende nyvinning. Det samme gjelder pågående arbeid for bedre informasjonsutveksling mellom helse- og omsorgstjenesten og NAV. Myndighetene må bidra til at kunstig intelligens kvalitetssikres, slik at legekontorene kan ta det i bruk på en sikker måte. All utvikling må ta utgangspunkt i den kliniske hverdagen på legekontorene, og nye løsninger må understøtte prioritert legearbeid.

Legeforeningen ber Stortinget:

• Anmode regjeringen om å ta et større ansvar for fullfinansiering av nye samhandlingstjenester og deres integrasjon i EPJ og å prioritere nasjonale utviklingsbehov som legene melder inn.

Legevakt

Legevakten er en beredskapsordning for alle, men ikke for alt – vaktordningen må forbeholdes pasienter som ikke kan vente. Nye tilbud, særlig ugjennomtenkt digital tilgang som kommunal nettlege, kan ødelegge mange års holdningsarbeid og undergrave legevakten som sikkerhetsnett. Legeforeningen er skuffet over at regjeringen ikke fremmer en egen melding om prehospitale tjenester, slik den lovet i Hurdalsplattformen.

Helsesekretærforbundet organiserer over 4000 helsesekretærer der omtrent halvparten jobber på legesenter. Utdannelsen ble til for over 50 år siden på initiativ fra legene selv, som ønsket en mer formell utdanning for hjelpepersonellet på legekontoret.

Siden 2001 har helsesekretær vært en autorisert tittel, på samme måte som sykepleiere og leger.

Helsesekretærene avlaster legene ikke minst innen administrasjon, men også med prosedyrer. Å satse mer på helsesekretærene er den billigste og enkleste måten for å øke kapasiteten og avlaste fastlegene mer enn i dag.

Hva gjør helsesekretærene?

Helsesekretæren er navet i hjulet på legekontoret, jobber tett med legene, og er bindeleddet mellom leger og pasienter.

De snakker med pasienten på telefon, vurderer hastegrad, gir medisinske råd, og tar imot pasienten når hen kommer.

Helsesekretærene assisterer også legene ved ulike undersøkelser, fjerner sting, skifter på sår, tar EKG og spirometri og utfører mange andre prosedyrer og undersøkelser. De er den eneste yrkesgruppen i helsetjenesten, i tillegg til bioingeniører, som har utdannelse i blodprøvetaking og laboratoriearbeid.

Særlig i distriktene, hvor det er hyppig skifte av lege, representerer helsesekretærene stabilitet i pasientforholdet, og er ofte den som kjenner pasienten best. Service, det gode pasientmøtet og hvor viktig den første kontakten mellom legekontor og pasient er for hele pasientforløpet, er sentralt for oss.

Mange helsesekretærer har videreutdanning fra fagskole innen blant annet helseledelse, smittevern, som helsekoordinator og i psykisk helsearbeid.

Delegering av oppgaver

Regjeringen foreslår at det åpnes for at enkelte konsultasjoner kan delegeres til sykepleier for så å utløse refusjon fra folketrygden. Helsesekretærene er, i motsetning til sykepleiere, til stede på legekontorene i dag og utfører allerede mange oppgaver på vegne av legene. Det er derfor naturlig at helsesekretærene bør kunne utløse egne takster.  Å utvide takstsystemet til helsesekretærene, som den største gruppen på legekontoret, vil gi betydelig forbedret ressursutnyttelse, uten at det går ut over behovet for sykepleiere og andre yrkesgrupper i andre deler av helsetjenesten.

Digital konsultasjon

Allmennlegetjenesten, på linje med resten av samfunnet, må utvikle seg i takt med den teknologiske utviklingen. Mange kontorer er allerede langt fremme, med digital timebestilling, e-konsultasjoner, selvregistrering osv. Dette er viktig og riktig, og hele tjenesten må løftes. Allmennlegetjenesten må samtidig ikke være blind for farene. Det er forskjell på førstegangskontakt og rutinebehandling i et løp.

Helsesekretærforbundet er bekymret for at viktige symptomer pasientene har ikke fanges opp gjennom digital kontakt og selvregistrering, og ser at dette kan gi stor fare for at alvorlig sykdom ikke blir oppfattet tidsnok. Leger og helsesekretærer er trent i å observere pasienter og vurdere allmenntilstanden og symptomer, og dette kan ikke uten videre erstattes av digitale verktøy.

Legevakt

Både daglegevakt og døgnlegevakt betjenes i dag stor grad av helsesekretærer. Helsesekretærer har utdannelse i å vurdere øyeblikkelig hjelp, men kompetansen benyttes i dag ikke fullt ut.

I en situasjon hvor vi har mangel på helsepersonell bør man benytte rett kompetanse på rett plass. Helsesekretærene har kompetansen og bør få bruke den fullt ut. Mye stoppes dessverre av akuttmedisinforskriften, som forlanger bachelorgrad, blant annet for å kunne betjene telefonen på legevaktsentralen, men dette er noe helsesekretærer gjør hver eneste dag på dagtid.

I likhet med Allmennlegeforeningen mener vi at helsesekretærene er en svært viktig ressurs både på legekontor, legevakt og i sykehus, og vi forventer å være en minst like sentral del av allmennhelsetjenesten i fremtiden som vi er i dag.

For spørsmål, kontakt:

Gro Bengtson, leder i Helsesekretærforbundet
Tlf. 90574223
E-post: gro.bengtson@delta.no

Gro Buttingsrud, styremedlem i Helsesekretærforbundet
Tlf. 45600638
E-post: gro.buttingsrud@gmail.com

LHL organiserer over 54 000 medlemmer med hjerte- og lungesykdommer, hjerneslag, afasi, astma og allergi. Våre pasientgrupper er helt avhengige av en velfungerende fastlegeordning og en trygg, sammenhengende akuttmedisinsk kjede.

Vi setter pris på at regjeringen erkjenner utfordringene og foreslår nødvendige tiltak. Samtidig mener LHL at flere av forslagene må konkretiseres og styrkes for å gi et reelt løft. I dette høringssvaret fremmer vi våre viktigste krav og forbedringsforslag.

En fornyet og forsterket fastlegetjeneste

Tverrfaglige team og kronikeroppfølging

Regjeringen vil legge til rette for tverrfaglige fastlegekontorer blant annet ved å endre refusjonsregler slik at fastlegen kan få støtte for konsultasjoner delegert til sykepleiere. Dette er et riktig skritt som vil gi pasientene et bredere behandlingstilbud og avlaste fastlegene. Erfaringer fra pilotprosjekter viser da også at når flere yrkesgrupper jobber sammen på fastlegekontoret, opplever pasienter med kroniske og sammensatte lidelser bedre koordinering og kvalitet i tjenestene. LHL mener derfor at en tverrfaglig fastlegepraksis er viktig for fremtidens primærhelsetjeneste.

Samtidig påpeker vi at tiltakene bør utvides utover sykepleiere. Pasienter med hjertesykdom, lungesykdom og andre kroniske lidelser vil ha nytte av at også annet helsepersonell – for eksempel fysioterapeuter, ernæringsfysiologer og psykologer – integreres i fastlegenes team.

Vi foreslår at det utformes en nasjonal tilskuddsordning for tverrfaglige fastlegeteam, slik at alle kommuner – også de med svak økonomi – kan bygge opp team for kronikeroppfølging.

For å sikre at kronikere får den oppfølging de trenger, mener LHL at finansieringsmodellen må premierer innsats for kronisk syke. Vi er glade for at basistilskuddet nå justeres for pasienttyngde, men fastleger med uforholdsmessig mange kronikere på listen bør kompenseres enda bedre. I Danmark ble det i 2018 innført et eget kronikerhonorar for oppfølging av pasienter med kronisk sykdom, noe LHL tidligere har anbefalt å utrede også i Norge. Stortinget bør i oppfølgingen av meldingen vurdere å utrede en tilsvarende ordning.

Tilgjengelighet, kontinuitet og pasientperspektiv

LHL vil understreke at brukernes erfaringer må ligge til grunn når fastlegeordningen forbedres. Selv om fastlegeordningen har høy tillit, viser brukererfaringer at det er variasjon i tilfredshet – spesielt gjelder dette tilgjengelighet og hjelp til mestring av sykdom. Om lag 40 % av alle klager til pasient- og brukerombudene gjelder fastleger, og handler ofte om lang ventetid og utilstrekkelig oppfølging. For pasienter med alvorlige og kroniske sykdommer er det avgjørende med rask hjelp og trygghet for at de får time når behovet oppstår.

LHL støtter derfor at dagens krav om at listepasienter normalt skal få tilbud om konsultasjon innen fem arbeidsdager videreføres – dette er en viktig sikkerhetsventil for sårbare pasienter.

LHL merker seg at regjeringen vil innføre nasjonale kvalitetsindikatorer og brukererfaringsundersøkelser for allmennlegetjenesten – dette støtter vi, og vi ber om at indikatorene utformes i samråd med pasientorganisasjoner for å fange opp det brukerne selv opplever som viktig.

En tilgjengelig og sammenhengende akuttmedisinsk kjede

LHL deler regjeringens mål om en sammenhengende og trygg akuttmedisinsk kjede i hele landet. Akuttmedisinske tjenester er bokstavelig talt livslinjen ved hjertesykdom, hjerneslag, alvorlige lungesykdommer og andre akutte tilstander som rammer våre medlemsgrupper. Vi er derfor opptatt av at meldingen følges opp med tiltak som sikrer rask respons, tilstrekkelig bemanning og høy kompetanse i alle ledd – fra medisinsk nødmeldetjeneste (AMK/113) via ambulansetjenesten til legevakt og lokal akuttmedisinsk beredskap.

Forskriftsfestede responstidskrav

Et hovedspørsmål i forkant av meldingen har vært om nasjonale krav til responstid for ambulansetjenesten skal forskriftsfestes. Stortinget har uttrykkelig bedt om dette – i 2021 vedtok Stortinget at regjeringen skulle komme tilbake med krav til responstid i ambulansetjenesten, etter behandlingen av samfunnssikkerhetsmeldingen.

LHL har i sine innspill støttet et slikt krav: Vi har påpekt at innføring av forskriftsfestede responstider er ett av de viktigste tiltakene for en likere og mer forutsigbar akuttberedskap i hele landet. Det er derfor skuffende at regjeringen i meldingen ikke følger opp dette. Helsedirektoratet fraråder å forskriftsfeste responstider med henvisning til kostnader og praktiske utfordringer, og regjeringen konkluderer med at et slikt krav ikke innføres nå. LHL forstår at ambisiøse responstidskrav vil utløse behov for betydelige ressurser, men vi mener det er for passivt å la være å sette noen nasjonal standard.

Per i dag opererer man med veiledende mål om at ambulansen skal være fremme innen 12 minutter i by/tettsted og 25 minutter i distrikt i 90% av tilfellene, men ingen av de regionale helseforetakene nådde disse målene i 2023. Dette illustrerer et gap det offentlige må ta på alvor.

Etter LHLs syn er nasjonale responstidskrav viktige både for pasientsikkerheten og for å sikre likeverdig tilgang til akuttjenester uavhengig av bosted. Vi kan ikke akseptere at pasienter i enkelte fylker systematisk må vente lenger på ambulansen enn andre.

LHL ber Stortinget om å holde fast ved ambisjonen om nasjonale responstidskrav og sikre at regjeringen kommer tilbake med en forpliktende opptrappingsplan.

Bedre kapasitet og kvalitet i AMK

Rask svartid på nødnummer 113 er første ledd i en effektiv og trygg akuttberedskap. Ved hjertestans, pustestans, hjerneslag eller alvorlige traumer er det bokstavelig talt sekunder som teller. LHL mener derfor det bør innføres nasjonale kvalitetskrav til svartid i AMK-sentralene – for eksempel at minst 90 % av nødanrop besvares innen 10 sekunder.

For å nå slike mål må AMK-sentralene ha tilstrekkelige ressurser – både i form av bemanning og opplæring. Erfaringer fra flere helseforetak viser at overbelastning og høyt sykefravær kan føre til farlige forsinkelser. LHL mener bemanningen må styrkes, og at det bør legges opp til høyere grunnbemanning og lavere bruk av deltid i AMK.

Vi støtter regjeringens forslag om å videreutvikle beslutningsstøtteverktøy for AMK-operatører, men understreker at teknologi ikke kan erstatte behovet for høy kompetanse og tilstrekkelig kapasitet. Verktøy må være et supplement – ikke en erstatning – for faglig vurdering og klinisk erfaring.

Kompetanse og bemanning i akuttkjeden

Ambulansetjenesten har blitt et avansert medisinsk behandlingstilbud prehospitalt. LHL støtter regjeringens satsing på autorisasjon av paramedisinere og at en andel av eksisterende ambulansepersonell får godkjenningsordning basert på erfaring og tilleggsutdanning. Det må samtidig planlegges for at alle ambulanseteam på sikt bemannes med minst én paramedisiner.

LHL mener det er nødvendig med nasjonale minimumsstandarder for utstyr og kompetanse i ambulansene. I dag finnes betydelig variasjon mellom helseforetakene – blant annet i bruk av utstyr. Vi anbefaler at Helsedirektoratet, i samarbeid med fagmiljøene og brukere, utvikler en standard som fastsetter hvilke funksjoner og utstyr alle ambulanser skal ha som minimum.

Akutthjelpere

HL støtter sterkere bruk av frivillige akutthjelpere som et supplement til den ordinære beredskapen. Mange steder – særlig i grisgrendte strøk – vil det kunne ta lang tid før profesjonell hjelp er fremme. Da kan førstehjelp utført av lokalt trente ressurspersoner gjøre en reell forskjell for overlevelse og funksjon, særlig ved hjertestans og store blødninger.

Vi anbefaler at det etableres formelle akutthjelperordninger via AMK, hvor registrerte og kvalifiserte frivillige kan alarmeres ved tidskritiske hendelser. Det bør utvikles felles kriterier for opplæring, utstyr og varsling, slik at disse hjelperne integreres som en del av den samlede kjeden.

Med vennlig hilsen

Magne Wang Fredriksen
Generalsekretær    
LHL

Norsk Sykepleierforbund (NSF) vil gi honnør for at regjeringen i meldingen erkjenner behovet for en mer tilgjengelig, bærekraftig og samhandlende allmennlegetjeneste. NSF støtter meldingens hovedretning, inkludert:

• Ambisjonen om å styrke det forebyggende arbeidet og innsatsen for pasienter med sammensatte behov.
• Vektleggingen av teamorganisering og digitalisering som virkemidler for å forbedre tilgjengelighet og kvalitet.
• Forsterket basistilskudd med rom for bedre faglige prioriteringer og styrket samarbeid med den kommunale helse- og omsorgstjenesten.
• Tiltak for bedre rekruttering og arbeidsvilkår, inkludert grep om mer differensierte stillingsmodeller som fast ansettelse.

 NSF deler regjeringens beskrivelse av behovet for en mer tverrfaglig allmennhelsetjeneste. En forsterket satsing på samhandling, teamarbeid og bedre ressursutnyttelse i fastlegeordningen er helt avgjørende for å møte dagens og fremtidens behov i primærhelsetjenesten. Det inkluderer en betydelig vekst i alvorlig syke og døende i helsetjenesten hvor mer av behandling og omsorg må skje utenfor spesialisthelsetjenesten. Det er også i tråd med anbefalingene til Helsepersonellkommisjonen som både peker på behovet for å styrke forebygging og tidlig innsats, og samtidig anbefaler streng prioritering av knapp tilgjengelig kompetanse.

Samtidig er det avgjørende at viktige forutsetninger for suksess tydeliggjøres og styrkes. NSF vil særlig understreke følgende:

Profesjonsnøytrale takster som fundament for tverrfaglighet

Profesjonsnøytrale takster er en nødvendighet for å utvikle velfungerende tverrfaglige team i tråd med ambisjonene i stortingsmeldingen. Profesjonsnøytrale takster betyr at refusjon knyttes til hva som gjøres, ikke hvem som utfører det – slik det allerede er praksis i spesialisthelsetjenesten. Når regjeringen ikke allerede nå foreslår profesjonsnøytrale takster, er det i strid med anbefalingen fra deres eget ekspertutvalg for allmennlegetjenesten.

Fordelene ved profesjonsnøytrale takster:

• Fleksibel oppgavedeling: Oppgaver kan fordeles etter kompetanse og kapasitet, ikke profesjonstilhørighet.
• Bedre ressursbruk: Effektiviserer tjenesten ved at sykepleiere, allmennsykepleiere og andre kan avlaste fastlegene på områder hvor de har den nødvendige kompetansen.
• Bedre pasientflyt: Pasientene får raskere hjelp til sine behov av kvalifisert personell, og tilgjengeligheten av allmennhelsetjenester øker.
• Bedre arbeidsmiljø: Legene kan fokusere på komplekse pasienter og veiledning, noe som kan redusere utbrenthet og bedre rekrutteringen.
• Økt pasientsikkerhet: Riktig kompetanse brukes til riktig oppgave, innenfor forsvarlighetskravet.
• Styrking av helsetilbud i distriktene: Oppgaver og roller som i dag er sårbare og utsatt i små kommuner, vil kunne sikres gjennom å legges inn i et tverrfaglig allmennhelseteam med profesjonsnøytral takst.

 Advarsel mot profesjonsspesifikke takster: Profesjonsspesifikke takster vil sementere hierarkiske strukturer, svekke fleksibilitet, og gjøre det økonomisk ugunstig å utvikle ekte teamarbeid. Det vil motarbeide målsettingen om bedre tilgjengelighet, kontinuitet og helhetlige tjenester i primærhelsetjenesten ettersom det reduserer incentivet ved å tilsette sykepleiere ved fastlegekontorene. Forslaget om at takster tilfaller fastlegepraksisen er ellers fornuftig.

Oppgavedeling må styres av faglig forsvarlighet, ikke avgrenses til enkle prosedyrer

Meldingen antyder delegasjon av enkle prosedyrer eller konsultasjoner. Dette er en for snever forståelse. Oppgavedeling må baseres på prinsippet om faglig forsvarlighet, slik helsepersonelloven forutsetter, ikke på en inndeling i «enkle» eller «kompliserte» oppgaver.

Delegasjon må kunne inkludere helhetlige vurderinger, oppfølging av kronisk syke, årskontroller, hjemmebesøk, sekundærforebygging, og annet som allmennsykepleiere og avanserte kliniske sykepleiere (AKS) er kvalifisert for.

Erfaringer fra primærhelseteamforsøkene viser at sykepleiere som følger opp pasienter systematisk gir bedre helseutfall, økt mestring og høyere pasienttilfredshet.

I Danmark og Nederland ser vi hvordan sykepleiere i primærhelsetjenesten bidrar til å løse sammensatte helseutfordringer på en kostnadseffektiv og kvalitetssikret måte.

Behov for forskrivningsrett i legenær praksis for AKS

NSF mener det er på høy tid å utrede og etablere begrenset forskrivningsrett for AKS i legenær praksis, slik flere land allerede gjør.

I Storbritannia har nurse practitioners forskrivningsrett på visse medikamenter relatert til sine oppgaver. Dette har styrket tilgjengeligheten og avlastet fastlegene betydelig, uten at kvaliteten har blitt svekket. I Canada har «nurse practitioners» full selvstendig forskrivningsrett innenfor sine kompetanseområder i primærhelsetjenesten. Studier viser økt pasienttilfredshet og bedre helseutfall.

AKS er masterutdannede, nasjonalt godkjente spesialister med bred klinisk vurderingskompetanse.

Forskrivningsrett vil gjøre fastlegekontorene mer effektive og pasientnære, samt redusere dobbeltarbeid og unødvendige konsultasjoner. Dette vil øke beredskapsevnen i kommunene.

Henvisningsrett for helsesykepleiere kan iverksettes umiddelbart

NSF støtter at helsesykepleiere gis henvisningsrett til BUP, men påpeker at dette allerede ble vedtatt av Stortinget i 2018, jf. Innst. 379 S (2017–2018) om oppfølging av Opptrappingsplanen for barn og unges psykiske helse. Dette må ikke utredes på nytt, men kan implementeres umiddelbart.

Erfaringene viser at helsesykepleiere er tett på barn og familier og kan skrive presise, kvalitative henvisninger som styrker pasientforløpet og avlaster fastlegene.

 Samfunnsperspektiv og pasientperspektiv

Vi står overfor et akutt behov for å effektivisere og utvide helsetjenestekapasiteten på kommunalt nivå, i lys av demografisk utvikling og helsepersonellmangel. Profesjonsnøytrale takster, bred delegasjon, forskrivningsrett for AKS, og rask innføring av henvisningsrett for helsesykepleiere vil gi mer tilgjengelige, kostnadseffektive og bærekraftige helsetjenester.

Pasientene ønsker tilgjengelighet, kontinuitet og kvalitet, ikke nødvendigvis kontakt med en bestemt profesjon. Å møte rett kompetanse til rett tid er nøkkelen til pasientsentrerte tjenester.

Tverrfaglige team som arbeider smidig, gir bedre oppfølging, spesielt til pasienter med kroniske sykdommer, psykiske lidelser, rusutfordringer og komplekse behov.

 Oppsummering

Norsk Sykepleierforbund ber komiteen særlig merke seg at:

• Profesjonsnøytrale takster er nødvendig for å lykkes med tverrfaglighet.
• Oppgavedeling må styres av faglig forsvarlighet, ikke begrenses til «enkle» prosedyrer.
• Forskrivningsrett for AKS i legenær praksis bør utredes og innføres snarest.
• Henvisningsrett for helsesykepleiere kan og bør innføres uten ytterligere utredning.

Høringsinnspill vedr. Meld. St. 23 (2024–2025) om framtidens allmennlegetjenester og akuttmedisinske tjenester utenfor sykehus. 

Pensjonistforbundet støtter regjeringens mål om å forbedre allmennlegetjenesten og akuttmedisinske tjenester, for å sikre god ivaretagelse av helsetilbudet til en økende andel eldre.  

Vi mener at særlig eldre pasienter må være i fokus i implementeringen av disse tiltakene. Det er nødvendig med flere sykehussenger og sykehjemsplasser. Mangler bidrar til økt press på allmennlegetjenesten og akuttberedskapen i kommunene. Økt tilgang til helsetjenester, bedre samhandling, og en større vekt på geriatrisk kompetanse er avgjørende for at allmennlegetjenesten skal møte behovene til den eldre befolkningen. Det er viktig med god bruker- og pårørende involvering i alle deler av behandlingen. 

Under vil vi kommentere på følgende hovedgrep: 

Ny finansieringsmodell for fastlegeordningen 

Pensjonistforbundet er positive til en finansieringsmodell som bedrer kapasiteten og tilgjengeligheten i fastlegeordningen. Finansieringen må reflektere de spesifikke behovene som eldre pasienter har når det gjelder god kontinuitet og koordinering av behandlingen.  

For å sikre bærekraftig allmennlegetjeneste er det avgjørende å tiltrekke seg og beholde fastleger. Forslag som fleksible arbeidsforhold, mentorordninger og tilpasning til fastlegenes behov er viktige tiltak. Dette punktet er kritisk for å møte det økende behovet for allmennlegetjenester, spesielt i møte med en aldrende befolkning. 

Tverrfaglige fastlegekontorer 

Vi støtter utviklingen av et mer tverrfaglig tilbud med god oppgavedeling i fastlegekontorene. Fastlegekontorene bør kunne inkludere flere helsepersonellgrupper som eks. sykepleiere, fysioterapeuter, ergoterapeuter, helsesekretærer, psykologer og farmasøyter.  

Erfaringen fra primærhelseteam viser at teamarbeid og tverrfaglig samarbeid i fastlegetjenesten bedrer tilbudet til pasientene, særlig hos de med store og sammensatte behov. Fastlegene ble mer tilgjengelig, pasientoppfølgingen bedre gjennom mer trygghet og kontinuitet, og pasientene var fornøyde. Tverrfaglig oppfølging er også viktig i arbeidet med «Bo trygt hjemme reformen», der målet er at eldre blir boende lengre hjemme.   

Digitale løsninger og videokonsultasjoner 

Digitalisering vil bidra til bedre og mer effektiv ressursbruk hos fastlegene og redusere den totale belastningen hos pasienten og pårørende. E-konsultasjoner, bruk av velferdsteknologi, samordning av pasientjournaler, legemiddelhåndtering, digitale målinger og kontroller for å nevne noe vil skje mer og mer.. Det er viktig å minne om at ca. 600 000 innbyggere i dag har lav eller ingen digital kompetanse. Dette medfører en betydelig utfordring for dem dette gjelder og deres pårørende, og helsetjenestene må ivareta dette for å sikre en trygg og god pasientbehandling. Det er derfor viktig at det også finnes alternative løsninger for de som ikke kan håndtere digitale verktøy. Tilgjengeligheten til helse- og omsorgstjenestene må være lik uavhengig av pasientens alder, sosioøkonomisk status og bosted.  

Samhandlingsløsninger mellom nivåene i helsetjenesten 
Vi støtter utviklingen av samhandlingsløsninger som sikrer trygge og effektive pasientforløp. Det er viktig at det gis tilgang til pasientjournaler på tvers av ulike nivåer. Bedre informasjonsutveksling og forenkling av rapportering kan bidra til at det blir lettere og raskere å få nødvendige helsetjenester. Det er viktig med ambulante/interkommunale geriatriske tjenester fra spesialisthelsetjenestene til kommunene, ved at for eksempel geriater er tidvis tilgjengelig på legekontorene og sykehjem i kommunene.   

Helsekompetanse i befolkningen 

Pensjonistforbundet støtter tiltak som fremmer helsekompetansen til den eldre befolkningen.   

Det er viktig at fastlegen tar seg god tid til å gi muntlig og skriftlig informasjon, og sikrer at den både er mottatt og forstått.  

Kompetansekrav for leger og økt aldersgrense for fastleger  

Å øke aldergrensen kan bidra til at vi beholder flere erfarne fastleger, mer stabilitet, kontinuitet og færre innbyggere må bytte fastleger. Pensjonistforbundet mener dette er en problemstilling som krever en grundig avveining mellom hensynet til pasientsikkerhet og behovet for stabil og tilstrekkelig legekapasitet, spesielt i møte med det økende behovet for helsetjenester i en aldrende befolkning.  

Når det gjelder kompetansekrav så mener Pensjonistforbundet at det er nødvendig å styrke kompetansen i alders- og sykehjemsmedisin i kommunene. Spesielt fastlegene må ha denne kompetansen. For bedre dekning på sikt er det viktig at emnekurs i alders- og sykehjemsmedisin blir en del av spesialistutdanningen i allmennmedisin.   

Styrke pasientsikkerhet og kvalitet 

Eldre har ofte flere sykdommer og kan bruke mange legemidler samtidig (polyfarmasi). Polyfarmasi øker sannsynligheten for bivirkninger og interaksjon mellom legemidlene, og eldre pasienter er mer sårbare for uhensiktsmessige effekter. Sikre pasientforløp er særdeles viktig når sykdomsbildet er komplisert, og det er nødvendig med oppfølging fra flere nivåer. Vi støtter at det utvikles verktøy for bedre pasientsikkerhet og kvalitet. 

Styrke lokal akuttberedskap 
Fastlegen er et viktig ledd i den akuttmedisinske kjeden og kan forebygge akutte hjelpebehov. Mangel på fastleger medfører utfordringer for de som skrives ut av sykehus. Mangel på kommunale sykehjemsplasser er en utfordring, også for utskrivningsklare pasienter som er ferdigbehandlet i spesialisthelsetjenesten og ikke får nødvendig og god oppfølging i primærhelsetjenesten.  Styrking av den lokale akuttberedskapen er også viktig for å kunne behandle flere sykdomstilfeller lokalt og sikre unødvendige sykehusinnleggelser.  

Endring av finansieringsmodellen for legevakt 

Pensjonistforbundet støtter at finansieringsmodellen for legevakt endres slik at kommunene får større handlingsrom. Eldre har ofte behov for rask tilgang til legevaktstjenester, og det er viktig at kommunene har tilstrekkelig ressurser til å tilby akuttmedisinsk hjelp av høy kvalitet. 

Vennlig hilsen

Pensjonistforbundet

Jan Davidsen

forbundsleder

Psykologforeningen har lenge arbeidet for en mer tverrfaglig allmennlegetjeneste, og er glad for framleggelsen av en ny melding. Slik vi ser det er det et skritt i riktig retning at døren åpnes for sykepleiere på fastlegekontoret, men utviklingen må ikke stoppe her. Spørsmålet ikke om, men når et tilbud om psykolog på fastlegekontor er tilgjengelig for befolkningen.

Psykologforeningen ser at meldingen har omfattende beskrivelser av behovet og omfanget av psykisk helsehjelp i allmennlegetjenesten. Vi merker oss også fastlegenes ønske om tettere samarbeid med psykologer er omtalt. Til tross for den omfattende gjennomgangen tar ikke meldingen skrittet fult ut, og lanserer ordninger for å prøve ut finansiering og organisering av psykologer knyttet til allmennlegetjenesten.

Psykologforeningen oppfordrer komiteen til å konkretisere behovet for videre utprøving av en tverrfaglig allmennlegetjeneste hvor psykologkompetanse inngår, og at midler til utprøving kan følges opp i statsbudsjett.

Fra utredning til utprøving
Systematisk utprøving og evaluering vil gi gode data og et kunnskapsbasert grunnlag for å velge gode løsninger i den videre utviklingen av allmennlegetilbudet i kommunen.

En generelt mer tverrfaglig allmennlegetjeneste kan bidra her, og psykolog og fysioterapeut er de to yrkesgruppene fastlegene selv peker særlig på. Gitt disse beskrivelsene i meldingen, synes vi meldingen i tiltakene kan gå lenger. Et grep er å bytte ut «utrede» med «utprøve». Gjennom pilotering og utprøving får vi et konkret og trygt data- og kunnskapsgrunnlag for å utvikle tjenesten videre.

Meldingen viser vei i det tverrsektorielle samarbeidet mellom helse og arbeid
Meldingen tar sikte på å forsterke samarbeidet mellom helsesektoren og arbeids- og velferdssektoren. Meldingen beskriver to modeller for tverrsektoriell samhandling, knyttet til oppfølging av brukere som både har behov for oppfølging fra Arbeids- og velferdsetaten og kognitiv terapi for å kunne mestre arbeid, deltakelse i arbeidsrettede tiltak eller utdanning. Det er etablert til sammen ni piloter hvor også samarbeid med fastlegekontor inngår. Prosjektet følgeevalueres, blant annet med tanke på oppskalering. Psykologforeningen mener denne framgangsmåten for tjenesteutvikling er svært positiv, og ser at kanskje den sterkeste driveren for å fornye og forbedre allmennhelsetilbudet kommer fra aktører utenfor helsesektoren.

Psykologrollene i tverrfaglig allmennhelsetjeneste
Bruk av psykologers kompetanse er bredere enn kun klinisk arbeid. Erfaring med psykologkompetanse gjennom mange år viser at psykologer også bidrar med nyttig veiledning og støtte til ulike tjenester og faggrupper (helsesykepleiere, lærere, leger m.fl) for å styrke deres arbeid. Dette gir bærekraft i tjenestene og bruker psykologressursen på mest mulig effektivt. Disse rollene psykologer har i kommunen er et naturlig utgangspunkt for å prøve ut måter å integrere legekontoret ytterligere i det kommunale helse- og omsorgstjenestetilbudet.

Psykologforeningen mener:

• Vi må gå fra å utrede, til å prøve ut tverrfaglighet ved fastlegekontor. Pilotering og systematisk evaluering gir datagrunnlaget for å velge de beste løsningene.
• Psykologkompetanse i kommunale helse- og omsorgstjenester er lovpålagt og bør blant annet knyttes til allmennlegetjenesten for å sikre befolkningen nødvendig tverrfaglig eller flerfaglig helsehjelp ved behov. Gitt den store variasjonen mellom kommunene, kommunal organisering og variasjoner i allmennlegetjenesten kan tilknytningsform variere.
• Mangel på finansering av den nødvendige helsehjelpen psykologene tilbyr i tilknytning til fastlegetjenesten, er et hinder for utvikling av en god tverrfaglig allmennhelsetjeneste.
• Psykologer har selvstendig utrednings- og behandlingsansvar og en finansieringsordning må ta høyde for dette. Ansettelsesform og finansieringssystem spiller en rolle for hvordan kompetansen tas i bruk.
• Psykolog er en ønsket, aktuell og nyttig ressurs i tverrfaglig allmennhelsetjeneste, som bør systematisk prøves ut, for at denne tverrfagligheten skal ha et datadrevet og kunnskapsbasert grunnlag.

Samskipnadsrådet takker for muligheten til å gi høringsinnspill til Stortingsmelding 23. Samskipnadsrådet representerer alle landets 14 studentsamskipnader, som tilbyr velferdstjenester til over 270 000 studenter i Norge. Studentsamskipnadenes helse- og mestringstjenester skal sørge for at studentene får støtte til å gjennomføre studiene, og ha en trygg og helsefremmende studiehverdag. Studentene er i en livsfase preget av omstilling og høy sårbarhet, og helsehjelp i studietiden handler først og fremst ikke om behandling, men om forebygging, mestring og gjennomføringsevne. 

Behov for forskriftsendring i fastlegeforskriften
Vi er glade for at stortingsmeldingen trekker frem Studentsamskipnaden SiO som et godt eksempel på tverrfaglig fastlegetilbud (bok 5.2, side 72). SiO har en tjenestemodell der studenter møter både lege og annet helsepersonell i et samordnet og tilgjengelig system. Flere studentsamskipnader har ambisjon om å etablere tilsvarende tilbud, men dagens lovverk åpner kun for at SiO kan tilby fastlegetjenester. Samskipnadsrådet mener derfor at § 3 i forskrift om pasient- og brukerrettigheter i fastlegeordningen bør endres slik at et åpnes for samskipnadsbaserte fastlegehjemler også utenfor Oslo. 

Dagens formulering i forskrift om pasient- og brukerrettigheter i fastlegeordningen:§ 3. Helsetjenesten ved Universitetet i Oslo
Fastleger tilknyttet Helsetjenesten ved Universitetet i Oslo kan bare velges av studenter som har betalt semesteravgift og deres barn under 16 år, samt av ansatte ved Universitetet i Oslo og Studentsamskipnaden i Oslo og deres barn under 16 år. Tilbudet gjelder også for ansatte som går av med alderspensjon.

Forslag til ny formulering: 
§ 3. Helsetjenesten ved studentsamskipnadene
Fastleger tilknyttet Helsetjenesten ved studentsamskipnaden kan bare velges av studenter som har betalt semesteravgift til studentsamskipnaden og deres barn under 16 år, samt ansatte ved utdanningsinstitusjoner tilknyttet studentsamskipnaden og deres barn under 16 år. Tilbudet gjelder også for ansatte som går av med alderspensjon. Forskriften kan gjelde for hele eller deler av en fastleges liste.  

En slik forskriftsendring vil ikke flytte ansvar fra kommunen, men snarere gjøre det lettere for vertskommuner å samarbeide med studentsamskipnader om innovative og fleksible løsninger. Det vil gi kommunen et verktøy til å møte en stor og mobil befolkningsgruppe som i dag ofte faller mellom to stoler i fastlegeordningen. En slik forskriftsendring vil gi varige rammer og likeverd mellom flere studiesteder. 
Et alternativ kan være å åpne for at kommuner kan tildele tidsavgrensede fastlegelisteplasser. En slik ordning blir ikke en særordning for studenter, men det kan sikre reell tilgang til fastlege for grupper som studenter, flyktninger og andre gjennom studieperioden eller under tidsavgrenset bosted i kommunen. 

Studentbyer som pilotområder for offentlig nettlege
Vi støtter også regjeringens forslag om å prøve ut offentlig digital nettlege, og mener studentbyer er særlig godt egnet for dette. Studentene har høy digital kompetanse, er mobile og vant til digitale tjenester. En offentlig nettlegeordning vil kunne fungere både som et supplement og som et sikkerhetsnett for studenter som i dag mangler fastlege på studiestedet, og gi viktig avlastning for legevakt og øvrige kommunale helsetjenester. 

Samskipnadsrådet mener derfor at Stortinget bør vektlegge at studentbyer skal være en del av dette pilotprosjektet.

Økonomiske rammer som muliggjør tverrfaglige team
I meldingen fremheves ønsket om en mer tverrfaglig fastlegetjeneste. En mer tverrfaglig fastlegetjeneste vil være positivt for studenter, og å møte en sammensatt og helhetlig helsetjeneste med spesialisering i studenthelse, kan gjøre terskelen lavere for å oppsøke hjelp. Tverrfaglige team gir også bedre mulighet til å jobbe forebyggende, som er avgjørende for mange studenter som er i en livsfase der psykiske plager ofte debuterer og mestring av hverdagen er tett koblet til gjennomføring av studiene. 

For å lykkes med dette i praksis er det viktig at også finansieringssystemet gir rom for fleksibilitet og oppgavedeling. SiO har erfaring med tverrfaglige team der både lege og helsesykepleier utfører helsehjelp innenfor samme tjeneste. Dagens takstsystem gjør det mer økonomisk lønnsomt for SiO å benytte lege fremfor annet kvalifiserte helsepersonell, selv når oppgaven og kvaliteten på tjenesten er lik. Et eksempel på dette er om en student har behov for å fjerne P-stav. Dette kan gjøres av både helsesykepleier og lege hos SiO, men for SiO er det mer økonomisk lønnsomt at lege gjør dette. For å fremme tverrfaglige fastlegetjenester, mener Samskipnadsrådet at det bør legges til rette for mer profesjonsnøytrale takster der lik helsehjelp takseres likt, uavhengig av fagperson som utfører den. 

Videokonsultasjon og sykemelding
Det er positivt at regjeringen ønsker mer digital tilgjengelighet til fastlegekontoret, viser til at gode digitale løsninger er nødvendig for å bevare og styrke fastlegens rolle. Videokonsultasjoner er et viktig grep for å sikre at flere studenter har tilgang på fastleger, og gir mulighet for å beholde fastlege på eget hjemsted. I dag blir videokonsultasjoner og telefonkonsultasjoner taksert på lik linje. Det er behov for sterkere økonomiske insentiver for å tilby videokonsultasjon på lik linje med oppmøtekonsultasjoner der det er faglig forsvarlig – blant annet ved behov for sykemelding. For mange studenter, spesielt dem som ikke har fastlege på studiestedet, er videokonsultasjon ofte eneste reelle mulighet for å få dokumentert sykdom i forbindelse med eksamen eller obligatorisk undervisning. 

Oppsummering
Oppsummert støtter Samskipnadsrådet mange av regjeringens grep for å fornye og forsterke fastlegeordningen. For Samskipnadsrådet er det viktig at komiteen støtter en forskriftsendring §3 av pasient- og brukerrettighetsloven slik at flere samskipnader kan tilby studentrettede fastlegetilbud og at studentbyer deltar i prøveordningen med offentlig nettlege. 

Fastlegeordningen er en bærebjelke i primærhelsetjenesten, og avgjørende for å sikre innbyggerne nødvendig helsehjelp. Fastlegene har siden etableringen av ordningen imidlertid fått overført en rekke oppgaver fra spesialisthelsetjenesten. Dette har bidratt til å påføre fastlegene høy arbeidsbelastning. Det går ut over legene selv – og til syvende og sist også pasientene.

En mulig del av løsningen på kapasitetsutfordringen i allmennlegetjenesten er et nytt blikk på oppgavefordelingen – og å ta helsepersonellet i apotekene mer systematisk i bruk. Dette er en løsning stadig flere land benytter.

Apotek i Norge i dag

Apotekloven gir apotekene ansvar for utlevering av legemidler, og for veiledning om produktene og riktig bruk i Norge i dag. I dag er det over 1000 apotek i Norge, med 8000 autoriserte helsepersonell ansatt. Mer enn 4000 er farmasøyter. Apotekene er lett tilgjengelige med lange åpningstider, og helsepersonell er alltid til stede. Helsepersonellet i apotek tilbyr allerede i dag helsetjenester, bl.a. vaksinasjon, inhalasjonsveiledning, medisinstartsamtaler for nye brukere av hjerte- og karlegemidler, samt multidosepakking av legemidler.

Legemiddelforbruket i Norge

Legemidler er en viktig innsatsfaktor i helsetjenesten og i 2024 brukte vi legemidler for nesten 39 mrd. kr. Feil legemiddelbruk koster samfunnet minst 5 mrd. kr i året, og 30-50 prosent av legemiddelbehandlingen for kroniske sykdommer gjennomføres ikke slik legen har forutsatt. Det resulterer i unødvendige akuttinnleggelser og har ofte store direkte konsekvenser for legemiddelbrukeren. Veilednings- og oppfølgingstjenester fra apotekfarmasøytene gir riktigere legemiddelbruk og er svært kostnadseffektive.

Utvikling i sammenliknbare land

Det er en trend internasjonalt å se til apotekene for å frigjøre kapasitet i andre deler av helsetjenesten. Storbritannia er ett eksempel, der fastlegekrisen har kommet vesentlig lengre enn i Norge. For å sikre at pasienter med reelt behov for legetjenester og spesialiserte helsetjenester får nødvendig behandling har britene innført et program som innebærer at apotekfarmasøyter 1) tilbyr standardisert veiledning i apotekene og 2) i gitte tilfeller utleverer reseptpliktige legemidler uten at pasienten må oppsøke fastlegen. En rekke andre land, som Australia, Canada, Frankrike og USA, har allerede innført lignende ordninger.

Resultatene har vært gode: En omfattende metastudie publisert høsten 2023, viser at behandling av enkle helseplager i apotek gir positive kliniske resultater, gjennomføres med høy kvalitet, frigjør tid i resten av helsevesenet, og medfører stor innsparing av helseutgifter.

Kan et «pharmacy first»-program fungere i Norge?

Apotekene i Norge kan sammen med myndigheter og forskningsmiljøer utvikle tjenester og definere områder der apotek bør være førstelinjen. Det bør utarbeides nasjonale retningslinjer om behandling av definerte plager som apotekene skal følge. I samarbeid med DMP kan apotekbransjen også foreslå løsninger for å videreutvikle ordningen reseptfritt med veiledning, samt farmasøytrekvirering av legemidler. Det vil kunne spare fastlegene for en rekke henvendelser og gi innbyggerne lettere tilgang til effektiv løsning på definerte helseplager.

Under er en oversikt over mulige tjenester som kan innføres i apotek i Norge, innenfor to hovedkategorier: 1. Oppgaver som i dag beslaglegger mye tid hos leger, uten å kreve lege-kompetanse og 2. Oppgaver knyttet til forebyggende helsetiltak:

Oppgaver som i dag gjøres av leger i allmennlegetjenesten:

Fornye resepter: Apotekfarmasøyter bør kunne fornye resepter for legemidler til forhåndsdefinerte, ukompliserte diagnoser. Dette kan f.eks. gjelde personer med pollenallergi som trenger større pakninger med antihistaminer enn de reseptfrie, og som ellers måtte oppsøke lege for ny, årlig resept. Et annet eksempel er fornyelse av hormonlegemidler ifm. overgangsalder, eller resepter på adrenalinpenner hos pasienter som skal ha dette i beredskap.
Reseptpliktige legemidler Apotekfarmasøyter bør kunne forskrive/utlevere reseptlegemidler for definerte enkelt diagnostiserbare tilstander, etter nasjonale faglige retningslinjer. Vi mener apotekfarmasøyter bør kunne skrive ut definerte mengder reseptlegemidler for f.eks.:
  - Utfordringer knyttet til amming
  - Migrene
  - Prevensjonsmidler på lik linje med helsesøstre, i ukompliserte tilfeller.
  - Reisemedisiner
  - Behandling for særskilt utsatte grupper; f.eks. nalokson nesespray til pasienter i LAR og personer utenom LAR som har risiko for opioid-overdose.

2. Oppgaver knyttet til forebyggende tiltak

- Vaksinasjon: Økt vaksinasjonsdekning i Norge vil gi mindre sykdom, færre sykehusinnleggelser og mindre bruk av antibiotika. I 2024 ble i underkant av 380 000 vaksiner satt i apotek. Vaksinasjon i apotek fungerer svært godt. Apotekene bør gis en sentral rolle i det fremtidige voksenvaksinasjonsprogrammet. Apotekene rapporterer til det nasjonale SYSVAK-registeret. Apotekfarmasøyter bør gis rekvireringsrett for alle ikke-levende vaksiner, slik at innbyggere kan ta vaksinene uten å måtte oppsøke lege for resept. FHI utarbeider nasjonale anbefalinger for vaksinasjon, og apotekfarmasøytene er godt rustet til å kunne rekvirere vaksiner i tråd med gjeldende retningslinjer. I mange land har allerede apotekfarmasøytene fått rekvireringsrett for alle ikke-levende vaksiner, bla. mot difteri, kikhoste, pneumokokksykdom, meningokokksykdom, tetanus, HPV, helvetesild, skogflått-encefalitt, m.fl., og det er dokumentert at slike ordninger fungerer godt.
- Medisinstart er et tilbud til pasienter som starter på legemidler for kroniske sykdommer. Tjenesten fører til riktigere legemiddelbruk, bedret effekt og færre legekonsultasjoner og innleggelser som følge av feil. Tjenesten bør videreutvikles og utvides til f.eks. pasienter med astma/kols, migrene, diabetes og ADHD.
- Medisinsamtale bør innføres for pasienter som har brukt flere legemidler over tid. Mange medisinbrukere utvikler uvaner over tid og flere legemiddelrelaterte problemer oppstår etter noe tids bruk. En oppfølgingssamtale om riktigere legemiddelbruk fører til bedret etterlevelse, bedre effekt og færre legekonsultasjoner og innleggelser som følge av feil.
- Injeksjonstjenester kan bistå pasienter som bruker injeksjonspreparater til å injisere legemiddelet riktig. En utprøving der LAR-pasienter kan komme til apoteket og få satt injeksjons-legemidlet Buvidal-depot startes nå opp i Oslo i samarbeid med Oslo universitetssykehus HF. Apotek kan sammen med helsemyndighetene utvikle og definere nye injeksjonstjenester som kan sikre riktig administrasjon av denne typen legemidler.
- Multidose til private hjemmeboende pasienter og deres pårørende som ennå ikke følges opp av hjemmetjenesten vil kunne sikre riktigere legemiddelbruk og færre feil.

For alle disse tjenestene burde hovedregelen være å først gå på apoteket. Apoteket vil ved behov henvise pasienter som trenger det til allmennlegetjenesten / øvrig helsetjeneste.

Innretningen til en norsk variant av «Pharmacy first» må utredes. Apotekforeningen vil derfor oppfordre komiteen til følgende merknad:

Stortinget ber regjeringen utrede hvilke nye apotekoppgaver som vil gi størst verdi for samfunnet og pasientene, og som frigjør mest kapasitet for fastleger og den øvrige helsetjenesten.

Høringssvar til Stortingets behandling av ny fastlegeforskrift

Fra: Faggruppen for allmennsykepleiere, Norsk Sykepleierforbund (NSF)

Dato: 25.04.2025

Innledning

Vi takker Stortinget for muligheten til å komme med skriftlig innspill i forbindelse med

behandlingen av ny fastlegeforskrift. Vårt høringssvar bygger på faglig innsikt, erfaringer fra

kommunal helse- og omsorgstjeneste, innspill fra våre medlemmer i hele landet, samt

internasjonal forskning og erfaring om bruk av Nurse Practitioners (allmennsykepleiere).

Faggruppen for allmennsykepleiere i NSF har tidligere sendt et grundig høringssvar til Helse- og

omsorgsdepartementet, og dette kan leses i sin helhet her: https://www.regjeringen.no/no/dokumenter/horing-om-forslag-til-ny-forskrift-om-fastlegeordning-i-kommunene-mv/id3092486/?uid=e0a07e5d-bc7e-4cfe-a587-2f66064f66a5

Hovedbudskap

1. 1. Tverrfaglighet må være reell, ikke symbolsk

Begrepet «tverrfaglig fastlegetjeneste» favner for snevert. Vi anbefaler å bruke «tverrfaglig

allmennhelsetjeneste», som bedre speiler behovene og virkeligheten i en framtidig tverrfaglig

tjeneste som ikke kan løses av en profesjon alene.

2. 2. Profesjonsnøytrale takster

Takstsystemet må gjenspeile faktisk ansvar og utførelse, ikke tittel. Det er oppgavene som bør

styre størrelsen på refusjon, ikke hvilken yrkesgruppe som utfører dem. Slik er det allerede i

spesialisthelsetjenesten, og det tilrettelegger for tverrfaglighet. Hvilken kompetanse som kan

utføre hva ligger i helsepersonelloven og krav om forsvarlighet, og bør ikke ligge i takstsystemet.

Når avansert klinisk sykepleier (AKS) utfører konsultasjoner, årskontroller, samarbeidsmøter,

pårørendesamtaler, ultralyd og legemiddelgjennomganger, må dette kunne takstfinansieres –

på lik linje med fastleger. Forslaget om å kun åpne for takst på konsultasjon er derfor for snevert

og gjenspeiler ikke bredden av oppgaver AKS faktisk utfører og kan utføre på legekontor.

3. 3. Forskrivningsrett som del av teamarbeid

AKS har dokumentert kompetanse og trygghet i forskrivning, og vi anbefaler at dette integreres

som «supplementary prescribing» – i tett samarbeid med lege. Dette handler om effektivt

teamsamarbeid og bedre tilgjengelighet til medisiner. Det er trygt, internasjonalt utbredt, og

Norge ligger per i dag bak sammenlignbare land. Dette handler ikke om at AKS skal arbeide

isolert, men som en del av et tverrfaglig team som kan sørge for oppdatert forskrivning og

nødvendige tiltak.

4. 4. Distriktsperspektivet

Mange distriktskommuner sliter med å rekruttere leger, og har samtidig behov for avansert

sykepleie som ikke dekkes. Mindre kommuner har begrensede muligheter til å ansette

spesialroller, og oppgaver som i dag ligger til kommunehelsetjenesten bør kunne organiseres og

finansieres tverrfaglig. Allmennsykepleiere kan bidra med kontinuitet, trygghet, koordinering og

tett oppfølging av pasienter som i dag faller utenfor, spesielt de som har vanskeligheter med å

oppsøke legekontoret. Erfaringer fra kommuner som har integrert AKS i legekontor viser

positive resultater – både for pasienter, pårørende og helsepersonell – men uten klare

strukturer og finansiering er det vanskelig å skalere.

Forslag til konkret tiltak

Vi foreslår at §12 i ny fastlegeforskrift inkluderer følgende tilleggspunkt:

«Spesialister i avansert klinisk sykepleie kan takstere hele sin oppgaveportefølje når dette

utføres i samsvar med helsepersonellovens krav til forsvarlighet, og i samarbeidende praksis

med lege.»

Dette er en enkel og kostnadseffektiv løsning som

• styrker pasientsikkerheten

• forbedrer ressursutnyttelsen

• legger til rette for bærekraftig helsehjelp i hele landet

• og bør følges opp av arbeid med forskrivningspraksis

Avslutning

Avansert klinisk allmennsykepleie er ikke en erstatning for fastleger, men et nødvendig

supplement i en moderne og samhandlende helsetjeneste. Rollen er godt etablert internasjonalt

som «nurse practitioner» eller «advanced practice nurse», og fremheves som en løsning på

press i allmennhelsetjenesten. Forskriften må ikke begrense potensialet i denne rollen, men

legge til rette for å ta den i bruk – til beste for pasienter, kommuner og samfunnet som helhet.

Meld.St.23 (2024-2025) Fornye, forsterke, forbedre. 

Innledning

FFO mener at regjeringen har laget en god stortingsmelding om fremtidens allmennlegetjenester. Vi mener at satsing på flerfaglighet i legekontor vil kunne bidra til bedre oppfølging særlig av pasienter som har omfattende behov. Det vil også kunne bidra til bedre samhandling med de kommunale helse- og omsorgstjenestene slik at pasientene med behov for god samhandling får dette.

Allmennlegetjenesten er en hjørnestein i vår felles helsetjeneste sier helseministeren. Vi er enig i at allmennlegetjenesten er helt sentral for at alle skal ha rett til tilgang til nødvendige legetjenester. Det er imidlertid behov for å videreutvikle allmennlegetjenesten for å gjøre den i stand til å tilby utvidede tjenester til pasienter som trenger mer en kun en kort konsultasjon. Det er grupper i dag som er svake etterspørrere et legetjenester, og som ikke har blitt fulgt opp slik de burde. Vi så blant annet at de legekontorene som deltok i prosjektet primærhelseteam fikk bedre oppfølging enn i en ordinær fastlegepraksis. For eksempel utviklingshemmede, som i mange tilfeller ikke klarer uttrykke behov for legehjelp, fikk bedre oppfølging gjennom hjemmebesøk og videokonsultasjoner med sykepleier. Dette bidro til at denne gruppen pasienter fikk bedre oppfølging, først og fremst fordi fastlegekontoret var tilført ekstra ressurser.

Flerfaglige legekontor

FFO er positiv til at regjeringen forslår at det skal utvikles en flerfaglig allmennlegetjeneste, der man i første omgang utvider med en sykepleier som får delegert oppgaver av fastlegen. Vi tror at det vil kunne avlaste fastlegen at sykepleier overtar oppgaver hvor det ikke trengs legekompetanse for å utføre. Sykepleiere har god medisinsk kompetanse som kan benyttes til å følge opp pasienter som trenger sykepleierfaglig oppfølging. FFO har derfor stor tro på det å utvikle fastlegekontorene til en mer flerfaglig legekontor med oppgavedeling. Det at man starter med sykepleier etter vårt syn fornuftig, fordi flere av oppgavene som ytes i legekontor egner seg delegering til sykepleier, som oppfølging enkeltpasienter på delegasjon fra fastlegen. Dette vil også kunne bidra til at fastlegen får bedre tid til de pasientene som trenger det mest. Det skisseres også i meldingen at det legges opp til å utvide med flere helseprofesjoner etter hvert, for å skape en flerfaglig allmennlegetjeneste til det beste for pasientene. For å få dette til å fungere er det viktig å etablere en profesjonsuavhengig takst for tjenester i allmennpraksis, noe også regjeringen foreslår. Vi er enig i et system der fastlegene delegerer oppgaver til annet helsepersonell, der det er fornuftig. Dette vil kunne frigjøre verdifull tid for fastlegene, samtidig som pasientene får nødvendig oppfølging.

Digitale tjenester og samhandlingsløsninger

FFO mener at det bør være obligatorisk for fastlegene benytte helsenorge.no. til samhandling med pasientene. Helsenorge er den plattformen som er utviklet for samhandling mellom helsepersonell og pasienter. Vi ser at Helsenorge.no stadig utvides med ny funksjonalitet som gjør det enkelt å få tilgang til egne helseopplysninger, oversikt over legemidler i bruk samt man fornying av resepter. Der finner også man journalnotater fra spesialisthelsetjenesten, samt tilgang til kjernejournal. Dette innebærer en unik oversikt over egne helseopplysninger. Dette gjør det enklere å være en aktiv pasient.

Når det gjelder forslaget om utprøving av digitale legetjenester, så ser ikke FFO den store nytten av det. Eksemplet som brukes meldingen er, at «dersom man har fått en time hos legen og den ikke passer, kan pasienten benytte digital lege i stedet» FFO tror ikke en digital legetjeneste er noe godt supplement til fastlegen, og vi tror ikke det er fornuftig å etablere et slikt tilbud. Pasientene har mulighet for å bestille akutt-time hos fastlegen hvis det haster, og haster det ikke, så er det enkelt å bestille ny time. FFO mener at det å etablere nettbaserte helsetjenester er dårlig ressursutnyttelse av knappe legeressurser som kunne vært brukt på styrke fastlegetjenesten. Det er behov for at flere leger rekrutteres til allmennlegetjenesten, og ved å benytte viktige legeressurser til digitale legetjenester, svekkes rekrutteringsgrunnlaget. FFOs klare anbefaling er, at dette bør ikke prioriteres.

Finansiering av allmennlegetjenesten

Når det gjelder finansering av allmennlegetjenesten og forholdet mellom basistilskudd og takst, så er det bra at basistilskuddet ses i sammenheng med behov for endringer i takstulikhet. Vi er tjent med at finansieringen understøtter både tilgjengelighet, helhetlig oppfølging og tilstrekkelig tid ved konsultasjon. Det er videre viktig at finansieringen understøtter en utvikling der mest mulig av oppfølging og behandling, så langt det er faglig riktig, kan skje hos fastlegene framfor en utvikling der man sendes videre i systemet.

Rehabilitering i helse- og omsorgstjenesten

Kommunene har fått ansvaret for å tilby rehabilitering til pasientene, mens det er fastlegen som skal gjøre vurderinger av behovet. De kan henvise pasienter til rehabilitering i spesialisthelsetjenesten, men det er ytterst får pasienter som kvalifiserer for spesialisert rehabilitering, etter at regjeringen la om kriteriene for hvilke pasientgrupper som skal ha spesialisert rehabilitering. Resten av pasientene skal få rehabilitering i kommunen. FFO er enig i at det er grupper av pasienter som egner seg godt for rehabilitering i kommunehelsetjenesten, men problemet er at svært mange kommuner ikke har tilstrekkelig kapasitet til å ta alle de pasientene som tidligere fikk spesialisert rehabilitering. Det er lite fastlegen kan gjøre når kapasiteten ikke er der. FFO ser med skepsis på forslaget om at alle innbyggere kan ta direkte kontakt med fysioterapeuter og manuellterapeuter i kommunen uten henvisning fra legen.  Det vil kunne medføre enda større press på disse tjenestene. Vi mener at henvisning fra fastlegen innebærer en behovsvurdering av hver enkelt pasient og hvilket behov de har for rehabiliteringstjenester, på den måten kan man sikre at de som har et reelt behov prioriteres.

Styrket innsats for innbyggere med store og sammensatte behov

Pasienter med store sammensatte behov trenger en allmennlegetjeneste som følger dem opp jevnlig slik at de får de tjenesten de trenger.  Dagens organisering av allmennlegetjenesten er ikke godt rigget for å følge opp pasienter med sammensatte behov, noe som medfører at de ikke alltid får nødvendige helsetjenester.  Strukturen i fastlegetjenesten er i stor grad bygget på at pasientene selv bestiller time og kommer til legekontoret. Disse pasientene trenger kontinuitet i kontakt med sin fastlege for å unngå at sykdom blir så omfattende at det trengs helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten. FFO mener det er bra at meldingen tydeliggjør at fastlegeordningen må organiseres slik at også innbyggere med sammensatte behov får nødvendige oppfølging av fastlegen. Det vises videre til i melding en fornyet og forbedret fastlegeordning med flere helsepersonellgrupper. FFO mener regjeringen tar noen viktige grep ved å satse på tverrfaglighet i oppfølgingen pasienter med store omfattende behov.

Ambulanseforbundet i Delta organiserer ansatte som jobber på legevakt, i akuttmottak, i ambulansebiler og båter og på AMK og redningssentralene.  

Vi har i lang tid imøtesett en stortingsmeldingen om akuttmedisinke tjenester. Vi vil påpeke at vi er skuffet over at den er  i liten grad beskriver eller kommer med løsninger de overordnedet utfordringene i tjenesten.

Utfordringene i tjenesten i årene som kommer 

Det er et viktig mål for de akuttmedisinske tjenestene å sikre likeverdige, forutsigbare og sammenhengende tjenester som gir faglig god hjelp over hele landet.  

For Ambulanseforbundet er det viktig at arbeidet legger opp til at det skal være attraktivt å arbeide i den akuttmedisinske kjeden. 

Ambulansetjenesten er en sentral del av den akuttmedisinske tjenesten. Ambulansetjenesten har over tid endret seg vesentlig, fra å være bårebiler til å bli en akuttmedisinsk behandlingsenhet. Denne utviklingen vil fortsette. Mulighetene dette gir kunne hatt større fokus i strtingsmeldingen

En bærekraftig helsetjeneste med tilstrekkelig tilgang på kompetent personell er den største utfordringen i helsetjenestene i årene framover. De akuttmedisinske tjenestene  står overfor de samme utforringer som helsetjenestene som helhet.  Helsepersonellkommisjonens NOU 2023:4 «Tid for handling» angir et viktig kunnskapsgrunnlag for dette og kommer med flere tiltak som er relevante også for de akuttmedisinske tjenestene.  

Likeverdige og forutsigbare tjenester - responstider 

Pasienetene må være garantert kvalitativt gode, likeverdige og dermed raskt tilgjengelige ambulansetjenester, uavhengigg av bosted.  Økt funksjonsfordeling og færre sykehus med akuttfunksjoner, større legevaktsdistrikter og generelt økt bruk av ambulansetjenester utfordrer responstidene og den totale beredskapen.  

Ambulanseforbundet mener at tiden er overmoden for innføring av nasjonale responstidskrav. Et offentlig utvalg anbefalte allerede i 1998 (NOU 1998:9) dette og saken har jevnlig vært behandlet siden. Stortingsflertallet påla i 2021 regjeringen å komme tilbake med krav til standardisering av repsonstider og utstyr.  Totalberedskapskommisjonen anbefalte lovfesting av responstider. Kravene er viktige ikke bare som en styringsparameter for helseforetakene, men også som grunnlag for forutsigbarhet for befolkningen. 

Vi er særlig skuffet over at regjeringer de senere årene har valgt å holde tilbake informasjon om responstidene som muliggjør sammenligning av resultatene både innen det enkelte helseforetak og mellom tjenestenesteder. 

Ambulanseforbundet mener resultatene av utredningen Helsedirektoratet har gjort og som det vises til i Storingsmeldingens kap 4.3.2.  framstår mangelfull og forenklet. Det framstår som at direktoratet kun har beregnet kostmader basert på dagens anbefalte krav.

Vi har tidligere pekt på at de veiledende responstidskravene som ble nedfelt i forbindelse med NOU 1998:9 og St. meld 43 (1999-2000) har vært et godt utgangspunkt for lovfesting. Vi er likevel åpne for justering av tidskravene.

Krav til øvrig standardisering 

Det er for liten samkjøring nasjonalt om hva ambulansetjenestene skal bestå av utstyrs- og kompetansemessig og hva behandlingstilbudet skal inneholde. Det er utviklet ulike lokale prosedyrer, organisasjonsmodeller og tilnærminger til faget. Bak denne faglige utviklingen står dedikerte fagmiljøer, ansatte og ledere.  Forskjellene gir  ulike tilbud til pasientene. Økt standardisering, ikke bare knyttet til responstid men også forfold som internopplæring og sertifiseringsløsninger samt ulike prosedyrer, journal- og kvalitetssystemer  vil sikre mer likeverdige tjenester, men også gjøre det lettere med personellflyt på tvers av helseforetakene. Dette er ikke minst viktig i et beredskapsperspektiv ved eventuell behov for mobilisering til større lokale enkelthendelser.

AMK-sentralene
I Stortingsmeldingen har regjeringen vurdert tids- og effektivitetskravene på AMK-sentralene. Ambulanseforbundet støtter at det ikke lenger bør være krav til besvaring av nødsamtaler på tid. AMK-sentralene har en avgjørende rolle i å motvirke overtriagering og overbehandling.  Det er forskriftsfestet at alle AMK-sentraler skal besvare 90 prosent av henvendelser fra publikum innen 10 sekunder.  Tidspresset dette medfører, i kombinasjon med at Norsk indeks for medisinsk nødhjelp synes å sette grensen for rød respons noe lavt, har ført  til overtriagering og økt belastning både for AMK-operatører og ansatte i ambulansetjenesten. 

Kvalitet og kompetanse 

Det er nå to utdanninger som kvalifiserer til fast stilling i ambulansetjenesten, fagbrev på videregående skole og bachelor i paramedisin.  Ambulanseforbundet og Delta har kjempet fram en egen bachelorutdanning og mener dette er et viktig grep for en fremtidsrettet tjeneste. Fagarbeidere og paramedisinere vil jobbe sammen i flere år framover og fylle viktige roller.  

Framover vil det bli et økende behov for personell i ambulansetjenestene når mange går av med pensjon. Dette henger sammen med at man på 2000-tallet doblet antall ambulansearbeidere da man gikk fra hjemmevakt til stasjonsvakt.

 Det har vært en sterk økning i ambulanseoppdrag de senere årene. Noe av denne utviklingen er forventet. Samtidig har økende forventninger om tilgang til helsetjenester i befolkningen kombinert med overtriagering i akuttkjeden vært en uheldig kombinasjon. 

Det må foretas en gjennomgang av Norsk indeks for medisinsk nødhjelp. Våre medlemmer opplever at indeksen bidrar til overtriagering fordi hendelser som hverken er akutte eller krever rask helsehjelp utløser unødvendige ambulanse-, legevaktsoppdrag og besøk i akuttmottak. 

Akuttforskriften 

Akuttforskriften ble revidert i 2022. Kravene til  vikarer i ambulansetjenestene ble lempet på.  Ambulansene må være bemannet med helsepersonell som er utdannet for å møte de prehospitale utfordringene. Det er nå to utdanninger som kommer dette i møte: fagbrev i ambulansefaget og bachelor i paramedisin.  Regelverket må også gjelde for vikarer. 

Samhandling 

I områder der ambulansepersonellet har mye beredskapstid kan det være aktuelt å ha samarbeid med primærhelsetjenestene. Slikt samarbeid kan gi økt kompetanse både hos ambulansepersonellet og i primærhelsetjenestene, og bidra til at ambulansestasjoner med lavere aktivitet kan opprettholdes. Men samarbeidet må være hensiktsmessig med tanke på omsorg, kvalitet og rekruttering. 

Frivillig og annet personell utgjør verdifull beredskap. Men det er ikke forsvarlig å bruke kommunalt eller frivillig personell for å dekke over hull i spesialisthelsetjenestens beredskap. Det er ikke akseptabelt å legge opp til at brannvesen eller frivillige organisasjoner skal løse oppgaver som hører hjemme i spesialisthelsetjenesten.  

Vold og trusler 

Ansatte i helsetjenestene møter i økende grad vold og trusler om vold i jobben. Stortingsmeldingen sier  lite om tiltak for å motvirke den økende tendensen til vold mot helsepersonell og hvordan personellet kan møte dette. 

Vi vil også påpeke behovet for å sikre yrkesskadeforsikring for personell som skades under pålagt trening. Alle yrkesgrupper må sikres samme rett til slik forsikring som politiet har fått. I dag øver nødetatene sammen, og det er uholdbart at skader under slike øvelser følges opp ulikt. 

Vi har informasjon om at helseforetakene nå «tar ned» risiko ved øvelser. Dette er svært uheldig da øvelsene blir mindre realistiske og ikke i tiltrekkelig grad forbereder personellet på det de kan møte i arbeidshverdagen.  

Vi er skuffet over at regjeringen ikke har fulgt opp dette i arbeidet med endringer i yrkesskaderegelverket som er lagt fram nylig. Vi viser derfor til et privat forslag fra SV der dette er foreslått (Dokument 8:134 S (2024-2025) punkt 4), og oppfordrer Stortinget til å støtte dette.  

Vi viser forøvrig til Deltas innspill til representantforslag 127 S om å styrke den akuttmedisinske beredskapen utanfor sjukehus, inkludert legevakt og ambulanse

Høring i Helse- og omsorgskomiteen om Meld. St. 23 om framtidens allmennlegetjenester og akuttmedisinske tjenester utenfor sykehus

Manuellterapeuter kan bidra til å realisere regjeringens ambisjoner i stortingsmeldingen om styrking av allmennlegetjenesten – særlig når det gjelder oppgavedeling og digitalisering.

Muskel- og skjelettsykdommer er den viktigste årsaken til sykmeldinger og nye uførepensjoneringer. Disse sykdommene utgjør en vesentlig del av fastlegenes arbeidsdag. Stortingsmelding 23 (side 101 høyre spalte) sier at «Muskel- og skjelettplager utgjør mer enn én av seks konsultasjoner hos fastlegen».

Manuellterapeuter har høy kompetanse spesielt rettet inn mot behandling av sykdom og skade i muskel- og skjelettsystemet. Autoriserte manuellterapeuter har lignende fullmakter som leger når det gjelder diagnostisering, sykmelding, henvisning og rekvirering på muskel-/skjelettområdet. Bachelorutdanning og autorisasjon som fysioterapeut er krav for å bli tatt opp på masterutdanningen i manuellterapi. Fysioterapiutdanningen er en bred utdanning, som skal sette terapeutene i stand til å behandle en rekke ulike lidelser innen nevrologi, hjerte/lunge, geriatri, kreft, psykiske plager osv. ved siden av ortopediske lidelser.   

Utdanningskapasitet og kompetanse
Allerede i 2012 slo Stortinget i meldingen «Utdanning for velferd» fast at det er viktig å øke utdanningskapasiteten innenfor muskelskjelettbehandling i den kommunale helse- og omsorgstjenesten.

I Meld. St. 23 side 101 pekes det fortsatt på den store forekomsten av muskelskjelettsykdommer og belastningen disse utgjør for fastlegene.   

Det finnes i dag kun 24 studieplasser annet hvert år i manuellterapi. Søkningen til manuellterapistudiet er stor blant fysioterapeuter, og gjennomføringsgraden høy.

Meld. St. 23 diskuterer behovet for nye utdanninger innen fysioterapi. Regjeringen ønsker å utvikle en ny RETHOS for å kunne opprette en helt ny videreutdanning i allmennfysioterapi. Dette er utdanning spesielt rettet mot pasienter med «store og sammensatte behov, eldre, og kompetanse på å se fysiske og psykiske plager i sammenheng.» Helsedirektoratet beskriver pasientgruppen slik:

«En liten andel av befolkningen har sammensatte og komplekse behov og er vesentlig hjelpetrengende. De har flere sykdommer samtidig, funksjonsnedsettelse og et stort tjenestebehov». [1]

Det er utvilsomt et utdanningsbehov for å kunne gi et bedre tilbud til gruppen «pasienter med store og sammensatte behov». Hvis man imidlertid ønsker å styrke utdanningen av muskel- og skjelettbehandlere, er Meld. St. 23 ikke klar nok!

Masterutdanningen i manuellterapi er spesielt innrettet mot muskel-/skjelettbehandling, men har svært liten kapasitet. I arbeidet med meldinga bør det tas inn at kapasiteten ved manuellterapiutdanningen må styrkes.

Synlighet og digital tilgjengelighet på Helsenorge.no
Vi setter pris på at regjeringen har satt i gang et arbeid med digital tilgjengelighet på Helsenorge.no, og at stortingsmeldingen løfter fram dette.

[1] Rapport fra Helsedirektoratet, 03/2018: Videreutdanning for fysioterapeuter: Behov for ny bred klinisk masterutdanning? side 34