Nasjonalt kompetansesenter for legevaktmedisin, NORCE

NKLM støtter utvalgets anbefaling om at Istanbulkonvensjonen inkorporeres i menneskerettsloven.

NKLM støtter at det kommer en tverrdepartemental Stortingsmelding (HOD, JD og BFD) for å følge opp denne NOU-en og legge grunnlag for fremtidig politiske beslutninger på feltet. NKLM mener det er viktig med bedre samarbeid og avklaringer for hvordan ansvar og arbeidet skal løses og fordeles i praksis for å integrere og sikre likeverdige tjenestene til befolkningen. Se også ovenfor punkt 22.2.2.

NKLM mener det er bra at helsepersonell på legevakt som iht. Akuttmedisinforskriften er pålagt obligatorisk nettkurs i vold og overgrepshåndtering, men mener dette også burde omfattet flere personellgrupper. Det ville vært naturlig at annet helsepersonell i kommuner og spesialisthelsetjenesten måtte ha lignende obligatorisk opplæring. Det vil være mulig å tilpasse digital opplæring til andre yrkesgrupper i det offentlige tjenesteapparatet. Vi støtter utvalgets foreslåtte tiltak om kompetanseløft om seksuell vold i hele det offentlige tjenesteapparatet.

NKLM støtter forslaget. NKLM vil i tillegg understreke behovet for likeverdig tilbud mht. andre språklige minoriteter (ikke norsk- eller samisktalende, tegnspråk-brukere etc.) og tilgang på og bruk av kompetente og forsvarlige tolketjenester. For eksempel erfarer vi innen volds- og overgrepsfeltet at det er svært viktig med profesjonell tolketjeneste og unngå tolk fra familie o.l., som i ytterste konsekvens kan vise seg å være voldsutøver. Det kan også være belastende for den utsatte å komme inn på intime og skambelagte detaljer om seksuell vold når det er en nærstående som tolker eller tolken ikke har tilstrekkelig opplæring. Helsepersonell bør ha obligatorisk opplæring i hvordan bruke tolk.

Overgrepsutsatte som kommer til overgrepsmottakene, skal få god behandling og kunnskapsbasert psykososial oppfølging. Dette kan forebygge utvikling av posttraumatisk stresslidelse, angst og depresjon og i ytterste konsekvens selvmord. Kunnskapsbasert psykososial oppfølging kan også forebygge andre kjente komplikasjoner og følgene av disse som frafall fra utdanning og arbeidsliv og negative konsekvenser for familieliv og sosialt nettverk.

NKLM støtter tiltak om nødvendig kompetanse og oppfølging av avvergingsplikten. NKLM mener det i tillegg til den individuelle avvergingsplikten er viktig å forankre denne på organisasjonsnivå i det offentlige tjenesteapparatet. Det bør være et tydelig lederansvar å følge opp sakene som vurderes meldt som følge av avvergingsplikten. Dette vil kunne kvalitetssikre meldingene samtidig som en sørger for at de blir levert. Dette vil også avlaste den enkelte medarbeider som ikke må stå alene med vurderingene og belastningen det kan være.

NKLM setter spørsmålstegn ved utvalgets forslag om en ny funksjon som støttekoordinator. I følge Nasjonal faglig retningslinje for kvalitet og kompetanse i overgrepsmottak (retningslinjen) fremgår at: «Overgrepsmottaket skal ha rutiner for samarbeid med andre tjenester om henvisning og ivaretakelse av personer utsatt for seksuelle overgrep: For å sikre et helhetlig tilbud til overgrepsutsatte skal overgrepsmottaket ha rutiner for samarbeid med andre helse- og omsorgstjenester, og bør ha samarbeid med andre relevante aktører som politi, rettsapparat, krisesenter, Statens barnehus, barneverntjenesten og NAV.»

Dette er med andre ord allerede et leder- og arbeidsgiveransvar ved de enkelte overgrepsmottak. NKLM mener at en heller bør øke rammene for overgrepsmottakene slik at de bedre kan ivareta sitt ansvar for samarbeid og veiledning av enkeltpasienter i systemet, slik det allerede er definert i retningslinjen. Ved mange mottak er det nødvendig å styrke ressursene til daglig ledelse.

Det er viktig å veilede pasienter i å orientere seg i hjelpeapparatet. Det vil være mye å hente på å styrke og forbedre de nasjonale digitale arenaene som allerede finnes, eksempelvis dinutvei.no. Befolkningen søker informasjon hovedsakelig digitalt. Med en styrket sentral informasjon vil det være enklere for mottakene å supplere med informasjon om egne tilbud. Nasjonale, offisielle arenaer vil også være en viktig kilde til informasjon til øvrige hjelpeapparat og organisasjoner som arbeider med vold- og overgrepsutsatte, og digitale plattformer kan bidra til at befolkningen lettere finner frem til mottakene.

NKLM støtter anbefalingen om å styrke og standardisere den psykososiale oppfølging ved overgrepsmottakene og at dette medfører behov for tilførsel av ressurser. Overgrepsmottakene har etter retningslinjen et helt tydelig ansvar for å sikre oppfølging av denne sårbare pasientgruppen. NKLM er enige med utvalget om at retningslinjen må oppdateres med en tydeliggjøring av krav til innhold og omfang av den psykososiale oppfølgingen, og at detaljene i dette må utarbeides i en egen klinisk veileder. Dette vil være viktig for å sikre en oppfølging med lik kvalitet i hele landet. Veilederen bør utformes som en manual/verktøy med prinsipper for innhold i samtaler. Veilederen bør kunne brukes ved overgrepsmottakene og (under veiledning) av fastleger, helsesykepleier og andre samarbeidspartnere. Med en kunnskapsbasert veileder for oppfølging vil det sannsynligvis bli lettere å få henvist de som trenger ytterligere spesialisert behandling som utredning av PTSD og behandling av komplisert forløp.

NKLM mener at alle overgrepsmottak må kunne tilby medisinsk og psykososial oppfølging, noe som følger av retningslinjen. Det er ikke tilfredsstillende at mange overgrepsmottak fortsatt ikke kan gi dette tilbudet, særlig med tanke på hvor mange overgrepsutsatte som får psykiske følgetilstander i etterkant. Det psykososiale oppfølgingstilbudet ved overgrepsmottakene er et lavterskeltilbud som baserer seg mye på oppsøkende virksomhet. Denne pasientgruppen har høy grad av unngåelsesatferd, som er en del av følgetilstanden, og tilbudet må derfor inkludere aktiv innhenting.

Det bør kunne gis digital oppfølging for pasienter som har lang reiseavstand til mottaket, og mottakene må få utstyr og digital programvare med sikker videoløsning mellom behandler og pasient.

Nasjonal faglig retningslinje for kvalitet og kompetanse i overgrepsmottak er svært viktig. NKLM erfarer variasjonen i etterlevelse av retningslinjen både ved overgrepsmottak lokalisert på sykehus og på legevakt/helsehus. Vi er helt enige i at RHF-ene må ansvarliggjøres ved implementeringen for å sikre at kravene i retningslinjen etterleves, herunder sikre tilstrekkelig finansiering for å kunne etterleve krav. Dette er spesielt viktig for beredskap og kompetanse.

Nok-sentrene et viktig supplement, men kan ikke erstatte den offentlige helsetjenesten, og de har en annen funksjon enn overgrepsmottakene. I overgrepssaker, som også kan kreve dokumentasjon til rettsapparatet ved anmeldelse, erfarer vi at det er utfordrende at Nok-sentrene ikke fører journal/løpende dokumentasjon.

NKLM er enig med utvalget, og peker på at det er viktig med både beredskap og kompetanse. De fleste overgrepsmottak håndterer barn ned til og med 14 år. Samarbeidsavtaler mellom overgrepsmottak og lokale barneavdelinger er anbefalt i retningslinjen. Det bør være obligatorisk at det foreligger samarbeidsavtaler mellom sosialpediatriske tjenester og tjenester ved overgrepsmottak, slik at også unge over 14 år sikres et godt tilbud.

NKLM mener det må stilles formelle krav til kompetanse og gjennomførte obligatoriske kurs for leger og sykepleiere som arbeider ved overgrepsmottak og som utfører klinisk rettsmedisinske oppgaver. Retningslinjen er tydelig på at det må finnes leger med spesialkompetanse i klinisk rettsmedisinsk sakkyndighet tilknyttet hvert overgrepsmottak. Det er viktig at kurs og utdanning finnes for ulike profesjoner. Ved overgrepsmottakene arbeider det i hovedsak leger og sykepleiere med ulike spesialiseringer. Kompetansekrav for leger må enten være meritterende innen spesialistutdanningen i ulike spesialiteter eller et direkte krav for å dekke en funksjon. Sykepleiere har tradisjon for å spesialisere seg for via akademisk grad. For de fleste sykepleiere og leger ved overgrepsmottak er obligatoriske kurs med tilpassede læringsmål nok til å utføre basisoppgavene ved overgrepsmottaket. I Norge er det leger som har det faglige ansvaret ved overgrepsmottak, samt ansvar for sakkyndigutøvelsen. Påbygning med obligatoriske kurs i relevant sakkyndighet vil derfor være viktig for disse.

Klinisk rettsmedisinsk arbeid ved overgrepsmottak må få tilpassede takster som er tilpasset det faktiske arbeidet og tidsbruken. NKLM mener at det er naturlig og viktig at justissektoren bidrar i grunnfinansiering av overgrepsmottakene samt dekker det rettsmedisinske akuttarbeidet, etterarbeid og sakkyndigerklæring. Det er også viktig at det lages en forskrift om hvordan og hvor lenge biologisk materiale, skisser og foto til rettsmedisinske formål samlet inn ved klinisk helsetjeneste, skal lagres. Dette skaper store utfordringer fordi det kan ta lang tid før en sak blir anmeldt.

NKLM mener at det er viktig å fokusere på de utsattes tillit til politiet. Det kan gi uheldige skadevirkning på psykisk helse av å bli dårlig møtt. For best ivaretakelse av fornærmede må de som møter dem ha god fenomenforståelse og kompetanse, slik voldtekstutvalget påpeker.

Overgrepsmottakene erfarer en dårligere kommunikasjonsflyt mellom politi og overgrepsmottak etter etterforskningen er flyttet vekk fra spesialiserte enheter. For best mulig saksbehandling hos politiet ansees det viktig med opparbeidet erfaring for hvordan overgrepsmottak arbeider, felles forståelse av helsepersonells taushetsplikt, informert samtykke/fritak for helseopplysninger brukt i straffesak, hvordan skrive gode mandat, logistikk rundt sporsikring og rutiner, samt fenomenforståelse som nevnt ovenfor.

NKLM støtter utvalgets anbefaling om bedre ivaretakelse av fornærmede. Løpende informasjon og oppdatering er viktig for personer i krise. Videre støttes forslaget om en kontaktperson for de fornærmede.

NKLM er enig i at overgrepsmottakene ikke bør innta noen rolle med å gi juridiske råd før en ev. anmeldelse. Mottakene har åpenbart ikke denne kompetansen, men kan eventuelt formidle kontakt med bistandsadvokat om ønskelig.

NKLM erfarer fra overgrepsmottak at den nye ordningen der den utsatte selv må innhente dokumentasjon og søke om voldsoffererstatning utgjør en betydelig tilleggsbelastning og kan forverre de psykiske helsekonsekvensene. Det samme gjelder partsinnsyn fra angitt gjerningsperson i sensitive helseopplysninger. NKLM støtter utvalgets anbefaling om at voldserstatningssøknad ivaretas av bistandsadvokat og at motparten ikke får innsyn.

I Norge er det det i liten grad gjennomført forskning på helsemessige og sosiale konsekvenser av seksuelle overgrep. I en undersøkelse fra 1993 av overgrepsutsatte i Oslo var de psykiske reaksjonene sterkest de første tre månedene etter voldtekten. Ett år etter voldtekten hadde ca. 50% av kvinnene utviklet posttraumatisk stressforstyrrelse (PTSD), depressive tilstander, sosial fobi og/eller seksuelle forstyrrelser. Denne undersøkelsen omfattet bare 44 personer og er den eneste studien her i landet som har kartlagt helsemessige konsekvenser hos pasienter som oppsøker et overgrepsmottak. Det er pågående forskning, jf. TRUST-studien ved NKVTS og EIR-studien ved St. Olav hospital.

Kunnskapen om konsekvenser utover psykiske tilstander er også svært mangelfull. Det har ikke vært gitt tillatelse til å gjennomføre registerstudier med et representativt utvalg som ser på ulike langtidskonsekvenser av voldtekt. Forskning på dette området har vært vanskelig å gjennomføre på grunn av personvernregelverket og manglende godkjenning av fritak fra taushetsplikten. NKLM har forståelse for at seksuelle overgrep innebærer svært sensitive personlige forhold, men mener at regelpraktiseringen har gjort at en går glipp av vesentlig informasjon om hvordan helsetilstanden til overgrepsutsatte er og utvikler seg over tid, og at samfunnet derfor heller ikke har et godt faktagrunnlag for å kunne yte den helsehjelp som denne gruppen har behov for, og som helsevesenet bør gi. NKLM mener konsekvensene av den strenge praktiseringen av personvernet for forskning på dette feltet bør vurderes opp mot behovet for ny kunnskap.

Det er viktig at overgrepsmottakene kan bidra i forskning, og kunne gjennomføre dette, men dette må inkluderes i de økonomiske rammene, enten fast, eller ved frikjøp/tilskudd, slik at det ikke går ut over overgrepsmottakets primæroppgaver.

Vi støtter utvalgets anbefalinger vedørende forskning på seksuell vold og overgrep, inkludert vold i nære relasjoner.

NKLM mener retningslinjen bør være noe annet enn en klinisk veileder for den psykososiale og medisinske oppfølgingen. Vi støtter imidlertid at en slik veileder må utarbeides jf. 22.4.3. Implementering av standardisert psykososial og medisinsk oppfølging vil kreve tilførsel av ressurser fra RHF. Dette krever også at det foreligger formelle kompetansekrav for personellet, og krav om å inngå i et faglig fellesskap for å sikre forsvarlig tjeneste. Det vil være viktig med opplæring og veiledning fra psykolog/psykiater med spesialkompetanse innen traumebehandling.

NKLM er positive til å bidra i en utredning om støttekoordinatorordning. Se også 22.4.2

I tillegg til bedre samisk tolketilbud bør også helsepersonell og andre som møter overgrepsutsatte få en kompetanseheving om samisk kulturforståelse knyttet til traumer og helse.