Ekspertgruppen foreslår et rent helsetjenesteperspektiv i primæranalysen
Direktoratet for Medisinske Produkter (DMP) støtter ekspertgruppens anbefaling om at det bør være en analyse med et helsetjenesteperspektiv som benyttes som hovedgrunnlag for å vurdere om prioriteringskriteriene er oppfylt. Det er denne analysen som legges til grunn som beslutnings- og forhandlingsgrunnlag for prioriteringer i helse- og omsorgstjenesten. DMP støtter ekspertgruppens tilrådning om at resultatet av primæranalysen skal legges til grunn for hvilken pris som anses som kostnadseffektiv.
DMP mener et helsetjenesteperspektiv tjener et formål om mest mulig helse for rammen av ressurser som helsetjenesten har, hensyntatt sykdommenes alvorlighetsgrad. Dette synes å være i tråd med målene for helsetjenesten med å motvirke sykdom, skade, lidelse og funksjonshemming, samt bidra til et likeverdig tilbud.
Dagens praksis med et utvidet helsetjenesteperspektiv inkluderer i dag muligheten til verdsetting av flere virkninger, som faller utenfor det rene helsetjenesteperspektivet. De er listet opp under:
DMP vurderer at det er fordeler med å fortsette den etablerte praksisen med å benytte et utvidet helsetjenesteperspektiv. Faktorene knyttet til tidsbruk til behandling og reisekostnader, er normalt sett uproblematiske å dokumentere tilstrekkelig godt. Disse faktorene er videre sjelden utslagsgivende for resultatet i analysene, men kan i enkelte tilfeller være viktige elementer for eksempel knyttet til tiltakets administrasjonsform, som kan oppleves relevant både for pasient og for behandler. Videre kan pasientadministrerte legemidler være ressursbesparende gjennom mindre behov for helsepersonell og bruk av sykehuskapasitet.
DMP er ikke kjent med at andre aktører i systemet har hatt et ønske om å ekskludere disse faktorene fra analysene.
Endring i helserelatert livskvalitet for pårørende har erfaringsmessig vært mer utfordrende. Dette er knyttet til særlig to forhold:
Dagens retningslinjer angir at det skal leveres en analyse med, og en analyse uten helsereletatert livskvalitet for pårørende. DMP erfarer imidlertid at det ofte sendes inn én analyse, der helserelatert livskvalitet for pårørende er inkludert. DMP mottar videre nesten utelukkende analyser som inkluderer helserelatert livskvalitet for pårørende, der denne virkningen medfører økt nytte for tiltaket som evalueres (dvs. reduksjon i ICER). Siden helserelatert livskvalitet for pårørende kan gi både økt og redusert nytte for tiltak, vurderer DMP at det foregår en systematisk seleksjon av hvilke saker denne virkningen inkluderes i. DMP vurderer at en slik systematisk seleksjon er uheldig. Dette, i kombinasjon med et ofte tynt dokumentasjonsgrunnlag, gjør at DMP mener at helserelatert nytte for pårørende bør beskrives kvalitativt, fremfor å inkluderes kvantitativ i de helseøkonomiske analysene.
DMP mener et helsetjenesteperspektiv tjener et formål om mest mulig helse for rammen av ressurser som helsetjenesten har, hensyntatt sykdommenes alvorlighetsgrad. Dette synes å være i tråd med målene for helsetjenesten med å motvirke sykdom, skade, lidelse og funksjonshemming, samt bidra til et likeverdig tilbud.
Dagens praksis med et utvidet helsetjenesteperspektiv inkluderer i dag muligheten til verdsetting av flere virkninger, som faller utenfor det rene helsetjenesteperspektivet. De er listet opp under:
DMP vurderer at det er fordeler med å fortsette den etablerte praksisen med å benytte et utvidet helsetjenesteperspektiv. Faktorene knyttet til tidsbruk til behandling og reisekostnader, er normalt sett uproblematiske å dokumentere tilstrekkelig godt. Disse faktorene er videre sjelden utslagsgivende for resultatet i analysene, men kan i enkelte tilfeller være viktige elementer for eksempel knyttet til tiltakets administrasjonsform, som kan oppleves relevant både for pasient og for behandler. Videre kan pasientadministrerte legemidler være ressursbesparende gjennom mindre behov for helsepersonell og bruk av sykehuskapasitet.
DMP er ikke kjent med at andre aktører i systemet har hatt et ønske om å ekskludere disse faktorene fra analysene.
Endring i helserelatert livskvalitet for pårørende har erfaringsmessig vært mer utfordrende. Dette er knyttet til særlig to forhold:
Dagens retningslinjer angir at det skal leveres en analyse med, og en analyse uten helsereletatert livskvalitet for pårørende. DMP erfarer imidlertid at det ofte sendes inn én analyse, der helserelatert livskvalitet for pårørende er inkludert. DMP mottar videre nesten utelukkende analyser som inkluderer helserelatert livskvalitet for pårørende, der denne virkningen medfører økt nytte for tiltaket som evalueres (dvs. reduksjon i ICER). Siden helserelatert livskvalitet for pårørende kan gi både økt og redusert nytte for tiltak, vurderer DMP at det foregår en systematisk seleksjon av hvilke saker denne virkningen inkluderes i. DMP vurderer at en slik systematisk seleksjon er uheldig. Dette, i kombinasjon med et ofte tynt dokumentasjonsgrunnlag, gjør at DMP mener at helserelatert nytte for pårørende bør beskrives kvalitativt, fremfor å inkluderes kvantitativ i de helseøkonomiske analysene.
Oppsummert
DMP mener dagens praksis med et utvidet helsetjenesteperspektiv er mer hensiktsmessig i primæranalysen enn et rent helsetjenesteperspektiv. DMP mener dagens praksis tjener formål i helsetjenesten om et likeverdig tjenestetilbud og motvirker sykdom, skade, lidelse og funksjonshemming. Dagens perspektiv støtter også opp om virkninger på pårørendes uhelse som følge av pasientbehandling. På grunn av etiske og metodiske utfordringer og mangelfulle datagrunnlag for å analysere dette, mener DMP nytte for pårørende bør beskrives kvalitativt i analysene.
Samfunnsperspektiv – bruk av sekundæranalyser
Samfunnsperspektiv – bruk av sekundæranalyser
Ekspertgruppen foreslår at samfunnsperspektivet belyses i en sekundæranalyse når dette er relevant
DMP støtter ikke anbefalingen fra ekspertgruppen om bruk av sekundæranalyser med samfunnsperspektiv for prioriteringer innad i helse- og omsorgstjenesten. Det er flere utfordringer knyttet til mangelfulle data for å operasjonalisere et samfunnsperspektiv i kostnad-nytte-analyser. Dette vil være ressurskrevende og kan medføre lenger utredingstid og færre utredninger totalt. Det fremstår derfor ikke som hensiktsmessig å utarbeide sekundæranalyser dersom de ikke skal brukes i beslutninger og prisforhandlinger.
Ekspertgruppen mener at det er flere teoretiske og praktiske problemer som gjør at man vil anbefale videre arbeid for å operasjonalisere elementer i samfunnsperspektivet. Det er også nødvendig å vurdere nærmere når det er ønskelig med sekundæranalyser, og hvilken rolle de kan ha i ulike beslutningssituasjoner.
Det er i dag leverandørene av medisinske produkter som har dokumentasjonsbyrden og som i all hovedsak utarbeider dokumentasjonsgrunnlaget og analysene som legges til grunn for metodevurderinger. Leverandørene vil ha insentiver til å inkludere virkninger i et samfunnsperspektiv som kan virke til deres gunst. DMP mener det er uheldig å åpne for sekundæranalyser med et samfunnsperspektiv før det er klart hva dette skal brukes til, når det er behov for denne analysen, hvilke virkninger som skal inkluderes, og hvordan analysene skal vektes inn i beslutningen.
DMP ønsker også å peke på at flere analyser med forskjellig perspektiv, skaper uklarhet når det gjelder hvilket analyseresultat som skal anvendes, og kan føre til mer inkonsistente beslutninger.
DMP mener det er store utfordringer med å dokumentere flere typer samfunnsvirkninger. Det er videre et behov for et minimumskrav for hvilken dokumentasjon som kan aksepteres for samfunnsvirkninger. Ofte fremstår samfunnsvirkninger som potensielt viktige uten at de er kvantifiserbare eller dokumentert.
Betalingsvilligheten for en QALY
Ekspertgruppen mener at det er behov for et bedre kunnskapsgrunnlag for å operasjonalisere deler av helsetjenesteperspektivet og samfunnsperspektivet og kartlegge konsekvensene, hvis dette skal innføres. Det er behov for å
I rapporten drøfter ekspertgruppen hvordan en perspektivendring som medfører økte relative kostnader og/eller reduserte relative kostnader, kan medføre prisøkning på medisinske produkter. Det angis “ Hvis myndighetene har en kjent beslutningsregel der man innfører legemidler så lenge kostnaden for hvert gode leveår er under en terskelverdi, vil prisen settes opp til det maksimale som myndighetene er villige til å betale. Konkurransemekanismen holder ikke igjen prisen, og perspektivendringen vil føre til en tilsvarende prisøkning: Prisen spiser opp gevinsten, og myndighetene sitter ikke igjen med et konsumentoverskudd”.
DMP er enige med ekspertgruppen i denne vurderingen. Å inkludere samfunnsperspektiv når dette er til gunst for tiltaket som vurderes, vil høyst sannsynlig medføre at legemiddelets/utstyrets prisnivå økes opp til den “nye” maksimale betalingsvilligheten for legemiddelet/utstyret, gitt resultatet av analysen i det nye analyseperspektivet.
DMP støtter derfor at dersom regjeringen innfører et samfunnsperspektiv er det nødvendig å estimere hvilken terskelverdi (betalingsvillighet) som vil være riktig å bruke med nytt perspektiv. Betalingsvilligheten som ligger til grunn for beslutning om offentlig finansiering er i dag basert på kostnaden for å produsere en ekstra QALY i et helsetjenesteperspektiv. Denne betalingsviljen kan ikke overføres til beslutninger som fattes i et samfunnsperspektiv. For hver virkning utover et helsetjenesteperspektiv man legger til grunn i analysen vil en egen betalingsvillighetsgrense være nødvendig. Det vil være krevende å operasjonalisere dette.
Fremtidige ikke-relaterte helsetjenestekostnader
Ekspertgruppen har delt syn på om fremtidige ikke-relaterte helsetjenestekostnader skal inkluderes i primæranalysen med et helsetjenesteperspektiv.
Ekspertgruppens medlemmer (Husbyn, Hutchinson, Melberg, Vorland) mener at fremtidige ikke-relaterte helsetjenestekostnader ikke bør vektlegges, fordi det betyr at tiltak med tidlig død skaper gevinster i form av kostnader man slipper å betale for.
DMP støtter ekspertgruppens medlemmer som mener at fremtidige ikke-relaterte helsetjenestekostnader ikke bør vektlegges i prioriteringer innad i helse- og omsorgstjenesten.
Det er ikke gitt hvilken effekt inkluderingen av ikke-relaterte helsetjenestekostnader vil ha på kostnadseffektiviteten. Det kan oppstå situasjoner hvor man regner på de positive økonomiske ringvirkningene av tidlig død, dersom man inkluderer ikke-relaterte helsetjenestekostnader.
I praksis, ved inkludering av fremtidige ikke-relaterte helsetjenestekostnader, vil de inkrementelle kostnadene av all livsforlengende behandling øke, men vil i de fleste tilfeller trolig være mest utslagsgivende for eldre, og svært pleietrengende mennesker hvor øvrige helsetjenestekostnader er høye. Ved livsforlengende behandling av yngre pasienter, vil store deler av fremtidige ikke-relaterte helsetjenesteutgifter neddiskonteres og ikke være utslagsgivende.
For å eksemplifisere, kan vi ta utgangspunkt i en publisert graf fra FHI som viser helseutgifter per person[1]. Kostnaden er relativt lav og flat store deler av livet, men øker voldsomt på slutten av livet, hvorav personer i kategorien ≥ 85 år koster i gjennomsnitt om lag 400 000 kroner i året. Dersom en ny behandling blir tilgjengelig som kan forlenge livet til en pasientgruppe på 85 år, kan en slik utgift legges til regnestykket. Den nye behandlingen kan da være tilnærmet gratis, men vil ikke innføres fordi øvrige kostnader vil gjøre at kostnad-nytte-ratioen er over betalingsvillighetsgrensen.
Produksjonsvirkninger
Ekspertgruppen har delt syn på om produksjonsvirkninger (lønnet og ulønnet) skal tillegges vekt i prioriteringsbeslutninger
Ekspertgruppens medlemmer (Husbyn og Hutchinson) er uenige i at produksjonsvirkninger, som følge av at pasienter kommer tilbake i arbeid eller annen aktivitet, skal tillegges vekt i prioriteringsbeslutninger, uavhengig av om det bidrar til økte skatteinntekter eller ikke. Disse medlemmene mener at inklusjon av denne typen produksjonsvirkninger vanner ut likhetsprinsippet.
DMP støtter de av ekspertgruppemedlemmene som mener at produksjonsvirkninger ikke skal tillegges vekt i prioriteringsbeslutninger innad i helse- og omsorgstjenesten. DMP vurderer at de to viktigste argumentene for dette er hvilke fordelingsvirkninger som kan følge av å inkludere produksjonsvirkninger, samt utfordringer knyttet dokumentasjonsgrunnlaget produksjonsvirkningene vil være basert på.
Til tross for at det finnes økonomiske metoder for å beregne produktivitetsvirkninger, er det vanskelig å kvantifisere at produktivitetsvirkninger faktisk realiseres. DMP støtter anbefalingen fra ekspertgruppen om at det ikke er tilstrekkelig å kun dokumentere at en sykdom er assosiert med sykefravær eller uførhet. Det må dokumenteres at de konkrete tiltak fører til endring i uførhet, arbeidsevne mm. Produktivitetsvirkninger som er knyttet til lønnet arbeid vil ved noen tilfeller være mulig å kvantifisere, men det vil være svært vanskelig å kvantifisere ulønnet arbeid.
En utvidelse til et samfunnsperspektiv som også inkluderer produksjonsvirkninger innehar videre kontroversielle fordelingsvirkninger. Å inkludere produktivitetsvirkninger vil opp-prioritere behandling av tilstander der pasientene har større sannsynlighet for å komme tilbake i arbeid. Dette kan blant annet føre til en nedprioritering av pasienter som har sykdommer med svært høy alvorlighet. DMP mener slike fordelingsvirkninger ikke vil være i tråd med målet om likeverdig tilgang til helsetjenester uavhengig av (blant annet) sosioøkonomisk status, som har vært en sentral del av verdigrunnlaget til helse- og omsorgstjenesten i Norge i svært mange år. Inklusjon av produktivitetsgevinster, som følge av at folk kommer tilbake i arbeid. er heller ikke benyttet i andre land som baserer prioriteringsbeslutninger på metodevurderinger.
Ekspertgruppen mener at dagens ordning med en fullmaktsgrense bør opprettholdes fordi den prisdempende effekten oppveier mulige ulikheter som oppstår i behandlingsprosessen av ellers like legemidler.
DMP støtter ekspertgruppens anbefaling om at fullmaktsgrensen bør opprettholdes, ettersom myndighetene trenger gode mekanismer for å sikre utgiftskontroll, både før og etter at refusjonsbeslutningen er tatt. DMP mener det i tillegg vil være behov for å se på alternative mekanismer i tillegg til fullmaktsgrensen for å oppnå legemiddelpolitiske mål.
Konsekvenser for bemanning
Ekspertgruppen mener at utfordringer knyttet til bemanning bør belyses når man tar prioriteringsbeslutninger. I analyser som ser på kostnader per vunnet godt leveår, inngår kostnadene til bemanning, men disse analysene vil ikke vise om tiltaket har spesielle utfordringer knyttet til bemanning. Ekspertgruppen mener derfor – uavhengig av perspektiv – at en vurdering av tiltak også bør inkludere en budsjettkonsekvensanalyse for hele helse- og omsorgstjenesten, med en vurdering av bemanningsimplikasjoner, kapasitetsbegrensninger og mulige vridningskonsekvenser. Dette bør gjøres når tiltaket er av en slik størrelse at slike konsekvenser forventes å være betydelige.
DMP støtter ekspertgruppens vurdering om at utfordringer knyttet til bemanning er relevant for prioriteringsbeslutninger, og at det er relevant for beslutningstaker å få et beslutningsgrunnlag som belyser om det foreligger særskilte utfordringer knyttet til bemanning. Som ekspertgruppen angir, vil kostnader til bemanning i mange tilfeller allerede fanges opp i dagens metodevurderinger.
DMPs retningslinjer for hurtige metodevurderinger åpner opp for budsjettanalyser for hele helse- og omsorgstjenestene, i tillegg til budsjettanalyser avgrenset til spesialisthelsetjenesten. DMP vurderer at slike budsjettanalyser kan brukes til å belyse rene kostnader, derav bemanningskostnader, som påløper i andre deler av helsetjenesten enn spesialisthelsetjenesten. Slike budsjettanalyser vil i mindre grad være egnet til å adressere en vurdering av bemanningsimplikasjoner, kapasitetsbegrensninger og mulige vridningskonsekvenser.
Ved fullstendige metodevurderinger er organisatoriske forhold som f.eks. bemanningssituasjon en del av utredningen. I disse utredningene, har de aktuelle forholdene har blitt beskrevet deskriptivt, basert på innspill fra relevante fagmiljø. Erfaringen tilsier at det har vært ressurs- og tidkrevende å innhente denne informasjonen fra fagmiljøene og utarbeide beskrivelser av relevante organisatoriske forhold. I de tilfeller der det er ønskelig med en utredning av organisatoriske forhold, vil det derfor være hensiktsmessig at dette avklares så tidlig som mulig og fortrinnsvis senest når metoden bestilles. Fullstendige metodevurderinger av medisinske produkter er et nytt ansvar i DMP.
[1] https://www.fhi.no/nyheter/2023/hva-koster-ulike-sykdommer-i-helsevesenet/ og Kinge et al. https://bmcmedicine.biomedcentral.com/articles/10.1186/s12916-023-02896-6
Ekspertgruppen mener at det er flere teoretiske og praktiske problemer som gjør at man vil anbefale videre arbeid for å operasjonalisere elementer i samfunnsperspektivet. Det er også nødvendig å vurdere nærmere når det er ønskelig med sekundæranalyser, og hvilken rolle de kan ha i ulike beslutningssituasjoner.
Det er i dag leverandørene av medisinske produkter som har dokumentasjonsbyrden og som i all hovedsak utarbeider dokumentasjonsgrunnlaget og analysene som legges til grunn for metodevurderinger. Leverandørene vil ha insentiver til å inkludere virkninger i et samfunnsperspektiv som kan virke til deres gunst. DMP mener det er uheldig å åpne for sekundæranalyser med et samfunnsperspektiv før det er klart hva dette skal brukes til, når det er behov for denne analysen, hvilke virkninger som skal inkluderes, og hvordan analysene skal vektes inn i beslutningen.
DMP ønsker også å peke på at flere analyser med forskjellig perspektiv, skaper uklarhet når det gjelder hvilket analyseresultat som skal anvendes, og kan føre til mer inkonsistente beslutninger.
DMP mener det er store utfordringer med å dokumentere flere typer samfunnsvirkninger. Det er videre et behov for et minimumskrav for hvilken dokumentasjon som kan aksepteres for samfunnsvirkninger. Ofte fremstår samfunnsvirkninger som potensielt viktige uten at de er kvantifiserbare eller dokumentert.
Betalingsvilligheten for en QALY
Ekspertgruppen mener at det er behov for et bedre kunnskapsgrunnlag for å operasjonalisere deler av helsetjenesteperspektivet og samfunnsperspektivet og kartlegge konsekvensene, hvis dette skal innføres. Det er behov for å
I rapporten drøfter ekspertgruppen hvordan en perspektivendring som medfører økte relative kostnader og/eller reduserte relative kostnader, kan medføre prisøkning på medisinske produkter. Det angis “ Hvis myndighetene har en kjent beslutningsregel der man innfører legemidler så lenge kostnaden for hvert gode leveår er under en terskelverdi, vil prisen settes opp til det maksimale som myndighetene er villige til å betale. Konkurransemekanismen holder ikke igjen prisen, og perspektivendringen vil føre til en tilsvarende prisøkning: Prisen spiser opp gevinsten, og myndighetene sitter ikke igjen med et konsumentoverskudd”.
DMP er enige med ekspertgruppen i denne vurderingen. Å inkludere samfunnsperspektiv når dette er til gunst for tiltaket som vurderes, vil høyst sannsynlig medføre at legemiddelets/utstyrets prisnivå økes opp til den “nye” maksimale betalingsvilligheten for legemiddelet/utstyret, gitt resultatet av analysen i det nye analyseperspektivet.
DMP støtter derfor at dersom regjeringen innfører et samfunnsperspektiv er det nødvendig å estimere hvilken terskelverdi (betalingsvillighet) som vil være riktig å bruke med nytt perspektiv. Betalingsvilligheten som ligger til grunn for beslutning om offentlig finansiering er i dag basert på kostnaden for å produsere en ekstra QALY i et helsetjenesteperspektiv. Denne betalingsviljen kan ikke overføres til beslutninger som fattes i et samfunnsperspektiv. For hver virkning utover et helsetjenesteperspektiv man legger til grunn i analysen vil en egen betalingsvillighetsgrense være nødvendig. Det vil være krevende å operasjonalisere dette.
Fremtidige ikke-relaterte helsetjenestekostnader
Ekspertgruppen har delt syn på om fremtidige ikke-relaterte helsetjenestekostnader skal inkluderes i primæranalysen med et helsetjenesteperspektiv.
Ekspertgruppens medlemmer (Husbyn, Hutchinson, Melberg, Vorland) mener at fremtidige ikke-relaterte helsetjenestekostnader ikke bør vektlegges, fordi det betyr at tiltak med tidlig død skaper gevinster i form av kostnader man slipper å betale for.
DMP støtter ekspertgruppens medlemmer som mener at fremtidige ikke-relaterte helsetjenestekostnader ikke bør vektlegges i prioriteringer innad i helse- og omsorgstjenesten.
Det er ikke gitt hvilken effekt inkluderingen av ikke-relaterte helsetjenestekostnader vil ha på kostnadseffektiviteten. Det kan oppstå situasjoner hvor man regner på de positive økonomiske ringvirkningene av tidlig død, dersom man inkluderer ikke-relaterte helsetjenestekostnader.
I praksis, ved inkludering av fremtidige ikke-relaterte helsetjenestekostnader, vil de inkrementelle kostnadene av all livsforlengende behandling øke, men vil i de fleste tilfeller trolig være mest utslagsgivende for eldre, og svært pleietrengende mennesker hvor øvrige helsetjenestekostnader er høye. Ved livsforlengende behandling av yngre pasienter, vil store deler av fremtidige ikke-relaterte helsetjenesteutgifter neddiskonteres og ikke være utslagsgivende.
For å eksemplifisere, kan vi ta utgangspunkt i en publisert graf fra FHI som viser helseutgifter per person[1]. Kostnaden er relativt lav og flat store deler av livet, men øker voldsomt på slutten av livet, hvorav personer i kategorien ≥ 85 år koster i gjennomsnitt om lag 400 000 kroner i året. Dersom en ny behandling blir tilgjengelig som kan forlenge livet til en pasientgruppe på 85 år, kan en slik utgift legges til regnestykket. Den nye behandlingen kan da være tilnærmet gratis, men vil ikke innføres fordi øvrige kostnader vil gjøre at kostnad-nytte-ratioen er over betalingsvillighetsgrensen.
Produksjonsvirkninger
Ekspertgruppen har delt syn på om produksjonsvirkninger (lønnet og ulønnet) skal tillegges vekt i prioriteringsbeslutninger
Ekspertgruppens medlemmer (Husbyn og Hutchinson) er uenige i at produksjonsvirkninger, som følge av at pasienter kommer tilbake i arbeid eller annen aktivitet, skal tillegges vekt i prioriteringsbeslutninger, uavhengig av om det bidrar til økte skatteinntekter eller ikke. Disse medlemmene mener at inklusjon av denne typen produksjonsvirkninger vanner ut likhetsprinsippet.
DMP støtter de av ekspertgruppemedlemmene som mener at produksjonsvirkninger ikke skal tillegges vekt i prioriteringsbeslutninger innad i helse- og omsorgstjenesten. DMP vurderer at de to viktigste argumentene for dette er hvilke fordelingsvirkninger som kan følge av å inkludere produksjonsvirkninger, samt utfordringer knyttet dokumentasjonsgrunnlaget produksjonsvirkningene vil være basert på.
Til tross for at det finnes økonomiske metoder for å beregne produktivitetsvirkninger, er det vanskelig å kvantifisere at produktivitetsvirkninger faktisk realiseres. DMP støtter anbefalingen fra ekspertgruppen om at det ikke er tilstrekkelig å kun dokumentere at en sykdom er assosiert med sykefravær eller uførhet. Det må dokumenteres at de konkrete tiltak fører til endring i uførhet, arbeidsevne mm. Produktivitetsvirkninger som er knyttet til lønnet arbeid vil ved noen tilfeller være mulig å kvantifisere, men det vil være svært vanskelig å kvantifisere ulønnet arbeid.
En utvidelse til et samfunnsperspektiv som også inkluderer produksjonsvirkninger innehar videre kontroversielle fordelingsvirkninger. Å inkludere produktivitetsvirkninger vil opp-prioritere behandling av tilstander der pasientene har større sannsynlighet for å komme tilbake i arbeid. Dette kan blant annet føre til en nedprioritering av pasienter som har sykdommer med svært høy alvorlighet. DMP mener slike fordelingsvirkninger ikke vil være i tråd med målet om likeverdig tilgang til helsetjenester uavhengig av (blant annet) sosioøkonomisk status, som har vært en sentral del av verdigrunnlaget til helse- og omsorgstjenesten i Norge i svært mange år. Inklusjon av produktivitetsgevinster, som følge av at folk kommer tilbake i arbeid. er heller ikke benyttet i andre land som baserer prioriteringsbeslutninger på metodevurderinger.
Ekspertgruppen mener at dagens ordning med en fullmaktsgrense bør opprettholdes fordi den prisdempende effekten oppveier mulige ulikheter som oppstår i behandlingsprosessen av ellers like legemidler.
DMP støtter ekspertgruppens anbefaling om at fullmaktsgrensen bør opprettholdes, ettersom myndighetene trenger gode mekanismer for å sikre utgiftskontroll, både før og etter at refusjonsbeslutningen er tatt. DMP mener det i tillegg vil være behov for å se på alternative mekanismer i tillegg til fullmaktsgrensen for å oppnå legemiddelpolitiske mål.
Konsekvenser for bemanning
Ekspertgruppen mener at utfordringer knyttet til bemanning bør belyses når man tar prioriteringsbeslutninger. I analyser som ser på kostnader per vunnet godt leveår, inngår kostnadene til bemanning, men disse analysene vil ikke vise om tiltaket har spesielle utfordringer knyttet til bemanning. Ekspertgruppen mener derfor – uavhengig av perspektiv – at en vurdering av tiltak også bør inkludere en budsjettkonsekvensanalyse for hele helse- og omsorgstjenesten, med en vurdering av bemanningsimplikasjoner, kapasitetsbegrensninger og mulige vridningskonsekvenser. Dette bør gjøres når tiltaket er av en slik størrelse at slike konsekvenser forventes å være betydelige.
DMP støtter ekspertgruppens vurdering om at utfordringer knyttet til bemanning er relevant for prioriteringsbeslutninger, og at det er relevant for beslutningstaker å få et beslutningsgrunnlag som belyser om det foreligger særskilte utfordringer knyttet til bemanning. Som ekspertgruppen angir, vil kostnader til bemanning i mange tilfeller allerede fanges opp i dagens metodevurderinger.
DMPs retningslinjer for hurtige metodevurderinger åpner opp for budsjettanalyser for hele helse- og omsorgstjenestene, i tillegg til budsjettanalyser avgrenset til spesialisthelsetjenesten. DMP vurderer at slike budsjettanalyser kan brukes til å belyse rene kostnader, derav bemanningskostnader, som påløper i andre deler av helsetjenesten enn spesialisthelsetjenesten. Slike budsjettanalyser vil i mindre grad være egnet til å adressere en vurdering av bemanningsimplikasjoner, kapasitetsbegrensninger og mulige vridningskonsekvenser.
Ved fullstendige metodevurderinger er organisatoriske forhold som f.eks. bemanningssituasjon en del av utredningen. I disse utredningene, har de aktuelle forholdene har blitt beskrevet deskriptivt, basert på innspill fra relevante fagmiljø. Erfaringen tilsier at det har vært ressurs- og tidkrevende å innhente denne informasjonen fra fagmiljøene og utarbeide beskrivelser av relevante organisatoriske forhold. I de tilfeller der det er ønskelig med en utredning av organisatoriske forhold, vil det derfor være hensiktsmessig at dette avklares så tidlig som mulig og fortrinnsvis senest når metoden bestilles. Fullstendige metodevurderinger av medisinske produkter er et nytt ansvar i DMP.
[1] https://www.fhi.no/nyheter/2023/hva-koster-ulike-sykdommer-i-helsevesenet/ og Kinge et al. https://bmcmedicine.biomedcentral.com/articles/10.1186/s12916-023-02896-6