Senter for medisinsk etikk, Universitetet i Oslo

Helseforetak kjøper allerede tjenester fra private aktører og helseforetaksmodellen styres etter forretningsmessige prinsipper der det har vært et stort innslag av stykkprisfinansiering. Ved å tilby NIPT som en helprivat tjeneste i den offentlige helsetjenesten utviskes skillet mellom offentlige og private tjenester ytterligere. Å øke det som kan oppfattes som en «privatisering av helsetjenestene» i en tid der man ellers reduserer stykkprisfinansieringen og øker rammefinanseringsandelen, fremstår selvmotsigende.

Den norske offentlige helsetjenesten tilbyr helsetjenester til hele befolkningen finansiert over skatteseddelen, og tjenestene er tilnærmet gratis. Det foreliggende forslaget vil fremme forskjeller mellom de som har råd og de som ikke har råd til tjenesten. Det bryter med sentrale prinsipper for den norske velferdsmodellen: Likhet, rettferdighet og solidaritet.

Mens skillet mellom de som har råd og de som ikke har råd til helsetjenester tidligere var sammenfallende med skillet mellom de offentlige helsetjenestene og de hel-private tjenestene, gjøres dette skillet nå internt i den offentlige helsetjenesten. Tidligere hadde alle råd til tjenester tilbudt av den offentlige helsetjenesten fordi den var tilnærmet gratis. Nå vil det tilbys tilleggstjenester i den offentlige helsetjenesten som bare noen vil ha råd til.

Et sentralt argument for å gjøre privat NIPT tilgjengelig i den offentlige helsetjenesten, er at private tilbydere ikke er tilgjengelig i hele landet: «Helse- og omsorgsdepartementet mener at offentlig helsetjeneste kan bidra til å redusere geografiske forskjeller i tilgjengeligheten til NIPT, gjennom å tilby testen til denne gruppen gravide mot betaling.» Det er tre grunnleggende problemer med dette argumentet: 1) Kostnadene varierer mellom helseforetak, slik Departementet skriver: «Kostnadene, og dermed pasientbetalingen, kan derfor variere mellom helseforetak.» Det foreslåtte tiltaket vil derfor ikke eliminere forskjellene. 2) Det finnes en lang rekke helserelaterte tjenester uten medisinsk indikasjon, der det er store geografiske variasjoner og som ut fra en tilsvarende anvendelse av likhetsprinsippet, burde tilbys i den offentlige helsetjenesten mot egenbetaling. Det er med andre ord uklart hva som gjør NIPT så spesielt at tjenesten ikke skal behandles likt med andre tjenester uten medisinsk indikasjon tilbudt av private tilbydere. 3) Som Helseatlaset (https://www.skde.no/helseatlas/) viser, er det store geografiske variasjoner på offentlige helsetjenester som har medisinsk indikasjon. Ut fra et likhets- og rettferdighetsperspektiv er det problematisk å prioritere geografisk utjevning av helsetjenester som ikke er medisinsk indikert fremfor tjenester som har medisinsk indikasjon.

Prioriteringsetisk er forslaget også utfordrende. I høringsnotatet understrekes det at NIPT vil kunne tilbys innen eksisterende kapasitet. Her mangler høringsnotatet en refleksjon om to viktige forhold: 1) Nedstrøms har NIPT følger for kapasiteten, da tilfeldige funn og uklare testsvar vil legge beslag på oppfølging innen den offentlige helsetjenesten. Som Departementet skriver: «Det må forventes at et økt antall undersøkelser vil føre til flere positive prøvesvar, som krever oppfølgende undersøkelser.» 2) Ulik finansiering internt vil i fremtiden kunne ha en kapasitetsvridende effekt mot tjenester som gir inntjening. Dette er en godt dokumentert effekt fra stykkprisfinansieringen (eksempelvis snorkeoperasjoner), og lite tyder på at det vil reduseres med full privat finansiering.

Tilsvarende anvendes et kvalitetsargument i strid med rettferdighetsprinsippet. Det hevdes at «[e]t offentlig tilbud mot egenbetaling vil også kunne gi de gravide et bedre helsetilbud». Det finnes en lang rekke offentlige (helse)tilbud som kunne blitt bedre om den offentlige tjenesten kunne tilby private tilleggstjenester. Det er uklart hvorfor NIPT skulle kunne tilbys som en egenbetalt ekstratjeneste (som tillegg til tidlig ultralyd) når det finnes svært mange andre tjenester der dette ikke er mulig. Særlig når mange av alternativene har en helsefaglig begrunnelse mens NIPT ikke er medisinsk indisert.

Generelt fremstår høringsnotatet som lite gjennomtenkt hva angår følgene av forslaget.

Selv om sykehusapotekene brukes som referanse og eksempel i argumentet for en lignende ordning for NIPT, tar Departementet ikke høyde for at innføringen av en ren privat tjeneste i den offentlige spesialisthelsetjenesten vil kunne brukes som brekkstang for tilgangen til andre private tjenester i den offentlige helsetjenesten. Eksempelvis berøres ikke følgende sentrale spørsmål: Hvorfor skal jeg ikke kunne betale ekstra for å få tilgang til andre tjenester (eksempelvis svært dyre kreftmedisiner som faller utenfor den offentliges prioritering) når gravide kvinner kan få betale ekstra for NIPT som tilleggstjeneste innenfor den offentlige tjenesten? Her vil man ikke lenger kunne bruke likhetsargumentet, da man med NIPT allerede har skapt et skille mellom dem som har råd og dem som ikke har råd til å kjøpe en tilleggstjeneste. Når borgere har mulighet til å kjøpe seg en forskjell innenfor den offentlige helsetjenesten, blir det vanskelig å demme opp for fremtidige tiltak som forsterker forskjellene mellom dem som har råd og dem som ikke har råd. På samme måte som sykehusapotekenes publikumssalg her brukes som brekkstang for introduksjon av egenbetalt NIPT, vil NIPT kunne brukes som brekkstang for andre egenbetalte tjenester. Dette viktige aspektet burde vært grundig vurdert før etablering av full egenbetaling av NIPT. Dessuten er det langt fra overbevisende at sykehusapotekenes publikumssalg er egnet som analog for NIPT.

«Helse- og omsorgsdepartementet mener det er viktig å beholde kvalifisert personell for å sikre en svangerskapsoppfølging av god kvalitet i den offentlige helsetjenesten. En utvidelse av NIPT-tilbudet i helseforetak kan bidra til dette.» Den offentlige helsetjenesten tilbyr allerede NIPT og det er vanskelig å se at en utvidelse til en stor gruppe uten medisinsk indikasjon vil kunne bidra til kompetansebevaring. Igjen bryter argumentet med rettferdighetsprinsippet som tilsier at det finnes mange andre private tjenester som vil være mer kompetansebevarende om det trekkes inn i de offentlige helsetjenestene mot ren egenbetaling.

Da NIPT vil gjøres samtidig med tidlig ultralyd, som tilbys gratis til alle, vil det offentlige ha en klar konkurransefordel fremfor private tilbydere. Det vil si at de foreslåtte (skattemessige) tiltakene ikke vil kunne «nøytralisere den potensielle konkurransefordelen».

Videre blir grunnleggende problemer som asymmetri i beskatningen på grunn av skattefritak for leieinntekter for lokaler ikke løst. Departementet skriver vagt at «dette spørsmålet bør vurderes i en bredere sammenheng, og vil vurdere å komme tilbake til dette ved en senere anledning».

Den norske helsetjenesten har i dag en betydelig utfordring med at potensielle og reelle helseplager oppdaget eller generert i den private helsetjenesten følges opp i den offentlige helsetjenesten. Dette legger beslag på betydelige ressurser i en allerede presset helsetjeneste. Å tilby private tjenester uten medisinsk indikasjon internt i den offentlige helsetjenesten vil undergrave fremtidige muligheter for å demme opp for denne type «bakdørsproblematikk». Man vil snarere få en intern «svingdørsproblematikk».

Et tilbud om NIPT for alle gravide som kommer til tidlig ultralyd, kan bli oppfattet som en anbefaling . Dette betegnes i bioetikk-litteratur som risikoen for «rutinisering»; at et tilbud som begynner som et tilbud i ordets rette forstand, med tiden blir oppfattet som «noe som hører med», en del av «rutinen». Selv om det ikke er intensjonen fra helsetjenestens side, kan selve eksistensen av tilbudet innenfor den offentlige helsetjenesten og det at alle gravide får tilbudet og må ta stilling til dette, føre til et inntrykk om at undersøkelsen er anbefalt og har helsegevinst eller annet klart medisinsk rasjonale. Det bør om mulig unngås.