Innspill fra UNN HF, Laboratoriemedisin
Generell tilbakemelding til høringsnotatet: Vi er svært positive til at behandlende helsepersonell kan få mulighet til å se prøvesvar på prøver tatt av andre rekvirenter, i andre institusjoner og i andre regioner av landet, da det sannsynligvis vil føre til bedre kunnskapsgrunnlag i vurderingen av pasienten og færre unødvendige dobbelrekvireringer. Vi ser at noen av innspillene fra forrige høringsrunde er tatt til følge. Under følger noen punkter der vi likevel ser utfordringer.
3.1 I høringsnotatet framgår det at det er åtte fagområder som lagres i kjernejournal og som dekker dagens etablerte diagnostiske muligheter. Hvilke prøvesvar som skal inngå i disse åtte fagområdene, og være omfattet av meldeplikten, mener departementet bør fastsettes av dataansvarlig. Hvilke prøvesvar som bør inngå bør isteden og mer hensiktsmessig vurderes av medisinsk fagligansvarlige, og bør være forankret i ulike kliniske fagmiljøer, og spesielt i primærhelsetjenesten som kommer til å ha økt arbeidsbelastning for å imøtekomme informasjon- og veiledningsbehov fra pasienter. Ikke ALLE prøvesvar bør være tilgjengelige for pasienten.
3.1 «Departementet er kjent med at en liten andel av prøvesvar, har formål som ikke assosieres med helsehjelp. Dette vil typisk gjelde prøver tatt for kontroll- og sanksjonsformål, men også andre private formål, som for eksempel prøver som tas på den enkeltes eget initiativ for å følge opp kosthold eller trening.» Her er det ikke alltid klare grenser mellom privat og helsefaglig formål. Den samme prøven kan brukes til begge formål. Hvordan skal dette skilles i praksis? Erfaringen ut fra bruk av Helfotakster er at det kan være tidkrevende å skille ut «private» prøver.
3.2 «Referanseverdiene og tilhørende data, som for eksempel måleenhet fra svaret, må kunne vises sammen med analyseresultatet, slik at det framkommer om svar-verdien er sammenliknbar over tid eller ikke.» Her må det tydelig fremkomme at likt referanseintervall ikke nødvendigvis betyr at resultater fra ulike laboratorier eller ulike metoder er sammenlignbare. Det kan både være metodeulikheter, ulik grad av usikkerhet i analysen og ulike interferenser som kan spille inn.
3.2 «Referanseverdiene (…)» Det brukes forskjellige begreper i rapporten: Referanseverdi og referanseområde. Foreslår at man for klarhet bruker kun ett begrep, fortrinnsvis «referanseintervall» (etter boken «Klinisk biokjemi og fysiologi» (Stokke og Hagve)). Alternativt kan «referanseområde» brukes.
3.2 «Det å vise ulike laboratoriers resultater visuelt og relatert til hverandre byr også på utfordringer, bl.a. fordi samme analyse kan ha ulike referanseområder.» (…) «Departementet er opptatt av at framstillingen, både for helsepersonellet og innbyggere gjøres faglig forsvarlig. Der det ikke er mulig å framstille dataene samlet visuelt i kurve/graf på en forsvarlig måte, skal svarene vises enkeltvis.» Vi ønsker en redegjørelse for hvem som skal gjøre disse vurderingene og hvordan det skal frigjøres tid til at fagpersoner kan jobbe med dette, både medisinskfaglig og mtp. tekniske løsninger. Vi er foreløpig ikke engang der at vi klarer å sende elektroniske svar på tvers av ulike regioner (eksempelvis må UNN sende papirrekvisisjoner til OUS og får papirsvar pr. brev tilbake). Dersom prøvesvar i Kjernejournal sparer oss for dette er det absolutt positivt, men det fremstår som det er mye jobb teknisk å få dette til. Ref. alvorlige utfordringer med sikker sending av elektroniske meldinger i Helseplattformen.
3.2 For å redusere unødig bekymring/belastning for pasienter og ressursbruk i helsetjenesten, kan en konsekvens av innføring av prøvesvar i kjernejournal bli at kvalitative prøvesvar omformuleres og differensialdiagnostiske drøftinger utelates i prøvebesvarelsen. Dette betyr at nyttig informasjon tiltenkt klinikere som hjelp i den diagnostiske prosessen ikke formidles, som igjen betyr redusert kvalitet av det diagnostiske arbeidet.
3.3 «Departementet er opptatt av at prøvesvar skal være raskt tilgjengelig, og mener de fleste prøvesvar bør være tilgjengelig umiddelbart også for pasientene.» Det å tolke et prøvesvar krever i de fleste tilfeller inngående kunnskap både til den aktuelle pasientens anamnese og kliniske funn, øvrige resultater, analyttens biologiske variasjon, analysens usikkerhet og prevalensen av tilstanden det utredes for i den aktuelle populasjonen. Konvensjonelt er referanseintervall satt slik at 5 % av friske individer vil falle utenfor referanseintervallet for en gitt analyse. Etter formel gitt i boken «Klinisk biokjemi og fysiologi» (Stokke og Hagve) vil dette medføre at dersom man rekvirerer 20 analyser på et utvalg friske personer vil 64 % av tilfeldige resultatsett inneholde minst ett resultat utenfor tilhørende referanseintervall. Den som skal tolke disse må derfor kjenne både pasientpopulasjonen og analysens egenskaper for å vurdere positiv og negativ prediktiv verdi. Vi mener at det i de fleste tilfeller vil være lite hensiktsmessig å la pasienten vurdere dette selv før de har fått snakke med rekvirerende lege. Vi foreslår at de fleste prøvesvar, dersom de skal gis ut til pasient, gis ut med f.eks. to ukers forsinkelse. Det kan heller plukkes ut enkelte analyser som kan gis ut umiddelbart, i tillegg til at behandlende lege bør kunne legge inn tidligere frigjøring av prøvesvar til visse pasienter etter vurdering. De fleste større laboratorier har døgndrift på mange analyser og prøvesvar vil kunne komme på kveld, natt og i helger, når rekvirerende lege ikke er tilgjengelig. Det kan skape stor bekymring for pasienten å få utdelt et tilsynelatende «unormalt» prøvesvar uten å kunne diskutere det med sin behandler.
3.3 «Det er også viktig at det sikres et godt system for at pasienten kan diskutere innholdet og betydning av prøvesvarene med ansvarlig lege, uten unødig opphold.» Dette fremstår utfordrende i lys av at det er mangel på fastleger og dessuten økende mangel på leger i andre spesialiteter og helsepersonell generelt. Er det gjort inngående vurderinger på hvilket merarbeid dette vil medføre for legene og hva de eventuelt skal prioritere bort for å håndtere dette merarbeidet? Slik det er nå vil legene vurdere og videreformidle svar og sørge for at pasientene får delta i diskusjon om relevante prøvesvar. Vi tror at dette vil medføre at pasientene i større grad kommer til å ta initiativ til å diskutere flere prøvesvar med sin lege, ikke bare de som har resultater som krever oppfølging.
3.3 «Det vil kunne være en form for sikkerhetsmekanisme for å fange opp eventuelle feil som følge av at rekvirent/behandler ikke tar kontakt med pasienten.» Ettersom det ikke skal være pålagt pasienten å tilegne seg kompetanse til å vurdere alle sine egne prøvesvar fremstår det noe problematisk å gi inntrykk av at det skal være pasientens oppgave å føre kontroll med helsetjenesten.
3.3 Vi mener at mekanismen for rekvirent å kunne utsette frigivelse av prøvesvar, må være etablert før pasientens prøvesvar i nasjonal kjernejournal rulles ut.
3.7 Det hevdes i høringsnotatet at «noen verdier er stabile gjennom hele livet, blant annet blodtyping og at dersom man har tilgang til svar på en slik prøve som ble tatt for mange år siden, er det ikke nødvendig å gjenta denne». Dette er feil. Det er sykdommer som gjør at man gjennomgår autolog beinmargsdonasjon og man kan få ny blodtype. Videre kan også sykdommer og/eller alder påvirke antigenuttrykket til blodceller. Forlikelighetsundersøkelser, inkl. ABO-blodtyping, må alltid utføres før blodtransfusjoner. Disse analysene har kort gyldighet og må derav repeteres ofte. Dette illustrerer at vurdering av hvilke prøver og prøvesvar som ikke er nødvendig å gjenta må bestemmes av medisinskfaglig personell.
5 «Kostnadene for integrasjon mot kjernejournal dekkes innenfor virksomhetenes gjeldende budsjettrammer.» Er det vurdert hvordan denne kostnaden vil påvirke virksomhetenes evne til å utføre sine øvrige oppgaver?
3.1 I høringsnotatet framgår det at det er åtte fagområder som lagres i kjernejournal og som dekker dagens etablerte diagnostiske muligheter. Hvilke prøvesvar som skal inngå i disse åtte fagområdene, og være omfattet av meldeplikten, mener departementet bør fastsettes av dataansvarlig. Hvilke prøvesvar som bør inngå bør isteden og mer hensiktsmessig vurderes av medisinsk fagligansvarlige, og bør være forankret i ulike kliniske fagmiljøer, og spesielt i primærhelsetjenesten som kommer til å ha økt arbeidsbelastning for å imøtekomme informasjon- og veiledningsbehov fra pasienter. Ikke ALLE prøvesvar bør være tilgjengelige for pasienten.
3.1 «Departementet er kjent med at en liten andel av prøvesvar, har formål som ikke assosieres med helsehjelp. Dette vil typisk gjelde prøver tatt for kontroll- og sanksjonsformål, men også andre private formål, som for eksempel prøver som tas på den enkeltes eget initiativ for å følge opp kosthold eller trening.» Her er det ikke alltid klare grenser mellom privat og helsefaglig formål. Den samme prøven kan brukes til begge formål. Hvordan skal dette skilles i praksis? Erfaringen ut fra bruk av Helfotakster er at det kan være tidkrevende å skille ut «private» prøver.
3.2 «Referanseverdiene og tilhørende data, som for eksempel måleenhet fra svaret, må kunne vises sammen med analyseresultatet, slik at det framkommer om svar-verdien er sammenliknbar over tid eller ikke.» Her må det tydelig fremkomme at likt referanseintervall ikke nødvendigvis betyr at resultater fra ulike laboratorier eller ulike metoder er sammenlignbare. Det kan både være metodeulikheter, ulik grad av usikkerhet i analysen og ulike interferenser som kan spille inn.
3.2 «Referanseverdiene (…)» Det brukes forskjellige begreper i rapporten: Referanseverdi og referanseområde. Foreslår at man for klarhet bruker kun ett begrep, fortrinnsvis «referanseintervall» (etter boken «Klinisk biokjemi og fysiologi» (Stokke og Hagve)). Alternativt kan «referanseområde» brukes.
3.2 «Det å vise ulike laboratoriers resultater visuelt og relatert til hverandre byr også på utfordringer, bl.a. fordi samme analyse kan ha ulike referanseområder.» (…) «Departementet er opptatt av at framstillingen, både for helsepersonellet og innbyggere gjøres faglig forsvarlig. Der det ikke er mulig å framstille dataene samlet visuelt i kurve/graf på en forsvarlig måte, skal svarene vises enkeltvis.» Vi ønsker en redegjørelse for hvem som skal gjøre disse vurderingene og hvordan det skal frigjøres tid til at fagpersoner kan jobbe med dette, både medisinskfaglig og mtp. tekniske løsninger. Vi er foreløpig ikke engang der at vi klarer å sende elektroniske svar på tvers av ulike regioner (eksempelvis må UNN sende papirrekvisisjoner til OUS og får papirsvar pr. brev tilbake). Dersom prøvesvar i Kjernejournal sparer oss for dette er det absolutt positivt, men det fremstår som det er mye jobb teknisk å få dette til. Ref. alvorlige utfordringer med sikker sending av elektroniske meldinger i Helseplattformen.
3.2 For å redusere unødig bekymring/belastning for pasienter og ressursbruk i helsetjenesten, kan en konsekvens av innføring av prøvesvar i kjernejournal bli at kvalitative prøvesvar omformuleres og differensialdiagnostiske drøftinger utelates i prøvebesvarelsen. Dette betyr at nyttig informasjon tiltenkt klinikere som hjelp i den diagnostiske prosessen ikke formidles, som igjen betyr redusert kvalitet av det diagnostiske arbeidet.
3.3 «Departementet er opptatt av at prøvesvar skal være raskt tilgjengelig, og mener de fleste prøvesvar bør være tilgjengelig umiddelbart også for pasientene.» Det å tolke et prøvesvar krever i de fleste tilfeller inngående kunnskap både til den aktuelle pasientens anamnese og kliniske funn, øvrige resultater, analyttens biologiske variasjon, analysens usikkerhet og prevalensen av tilstanden det utredes for i den aktuelle populasjonen. Konvensjonelt er referanseintervall satt slik at 5 % av friske individer vil falle utenfor referanseintervallet for en gitt analyse. Etter formel gitt i boken «Klinisk biokjemi og fysiologi» (Stokke og Hagve) vil dette medføre at dersom man rekvirerer 20 analyser på et utvalg friske personer vil 64 % av tilfeldige resultatsett inneholde minst ett resultat utenfor tilhørende referanseintervall. Den som skal tolke disse må derfor kjenne både pasientpopulasjonen og analysens egenskaper for å vurdere positiv og negativ prediktiv verdi. Vi mener at det i de fleste tilfeller vil være lite hensiktsmessig å la pasienten vurdere dette selv før de har fått snakke med rekvirerende lege. Vi foreslår at de fleste prøvesvar, dersom de skal gis ut til pasient, gis ut med f.eks. to ukers forsinkelse. Det kan heller plukkes ut enkelte analyser som kan gis ut umiddelbart, i tillegg til at behandlende lege bør kunne legge inn tidligere frigjøring av prøvesvar til visse pasienter etter vurdering. De fleste større laboratorier har døgndrift på mange analyser og prøvesvar vil kunne komme på kveld, natt og i helger, når rekvirerende lege ikke er tilgjengelig. Det kan skape stor bekymring for pasienten å få utdelt et tilsynelatende «unormalt» prøvesvar uten å kunne diskutere det med sin behandler.
3.3 «Det er også viktig at det sikres et godt system for at pasienten kan diskutere innholdet og betydning av prøvesvarene med ansvarlig lege, uten unødig opphold.» Dette fremstår utfordrende i lys av at det er mangel på fastleger og dessuten økende mangel på leger i andre spesialiteter og helsepersonell generelt. Er det gjort inngående vurderinger på hvilket merarbeid dette vil medføre for legene og hva de eventuelt skal prioritere bort for å håndtere dette merarbeidet? Slik det er nå vil legene vurdere og videreformidle svar og sørge for at pasientene får delta i diskusjon om relevante prøvesvar. Vi tror at dette vil medføre at pasientene i større grad kommer til å ta initiativ til å diskutere flere prøvesvar med sin lege, ikke bare de som har resultater som krever oppfølging.
3.3 «Det vil kunne være en form for sikkerhetsmekanisme for å fange opp eventuelle feil som følge av at rekvirent/behandler ikke tar kontakt med pasienten.» Ettersom det ikke skal være pålagt pasienten å tilegne seg kompetanse til å vurdere alle sine egne prøvesvar fremstår det noe problematisk å gi inntrykk av at det skal være pasientens oppgave å føre kontroll med helsetjenesten.
3.3 Vi mener at mekanismen for rekvirent å kunne utsette frigivelse av prøvesvar, må være etablert før pasientens prøvesvar i nasjonal kjernejournal rulles ut.
3.7 Det hevdes i høringsnotatet at «noen verdier er stabile gjennom hele livet, blant annet blodtyping og at dersom man har tilgang til svar på en slik prøve som ble tatt for mange år siden, er det ikke nødvendig å gjenta denne». Dette er feil. Det er sykdommer som gjør at man gjennomgår autolog beinmargsdonasjon og man kan få ny blodtype. Videre kan også sykdommer og/eller alder påvirke antigenuttrykket til blodceller. Forlikelighetsundersøkelser, inkl. ABO-blodtyping, må alltid utføres før blodtransfusjoner. Disse analysene har kort gyldighet og må derav repeteres ofte. Dette illustrerer at vurdering av hvilke prøver og prøvesvar som ikke er nødvendig å gjenta må bestemmes av medisinskfaglig personell.
5 «Kostnadene for integrasjon mot kjernejournal dekkes innenfor virksomhetenes gjeldende budsjettrammer.» Er det vurdert hvordan denne kostnaden vil påvirke virksomhetenes evne til å utføre sine øvrige oppgaver?
Innspill fra UNN HF, Klinisk Patologi
Tilgjengelighet av svarrapporter for spesialister i patologi:
Det er av stor verdi for spesialister i patologi at nasjonal prøvehistorikk inkludert historiske data er lett tilgjengelig slik det fremstilles i forslått løsning.
Tilgjengelighet av svarrapporter for pasienter:
Klinisk patologi ved Universitetssykehuset Nord-Norge ønsker å takke for muligheten til å komme med vårt synspunkt angående tilgjengeligheten av svarrapporter for pasienter i den nasjonale kjernejournalen.
Sett i lys av den stadig økende pasientinvolveringen i beslutningsprosesser rundt medisinsk utredning og behandling, forstår vi viktigheten av å tilby direkte tilgang til laboratorie- og radiologisvar for pasienter og deres henvisende instanser. Vi ønsker å uttrykke vår støtte til en løsning som gir pasienter en enhetlig oversikt over deres prøvesvar og svarrapporter.
Samtidig vil vi påpeke at mange av våre patologiske svarrapporter inneholder kompleks medisinsk terminologi som kan være utfordrende for pasienter å forstå uten spesialisert opplæring. Våre svarrapporter er ofte basert på standardiserte maler, og det ville kreve betydelige ressurser å tilpasse disse for bedre forståelse. Av denne grunn mener vi at hele svarrapporten ikke nødvendigvis bør gjøres tilgjengelig for pasienter, men heller spesifikke diagnostiske konklusjoner og vurderinger.
Dette valget er basert på den inngående makroskopiske- og mikroskopiske beskrivelsen som ofte kan inneholde teknisk terminologi og diagnostisk usikkerhet som kan skape bekymring hos pasienten. Det er avgjørende at kvalifisert helsepersonell formidler betydningen av eventuell usikkerhet til pasienten og gir nødvendig veiledning og rådgivning. Patologisvar må publiseres med ansvarlig avdeling sitt navn. Patologisvar skal formidles av rekvirent til pasienten.
Vi vil også understreke behovet for latenstid før pasientene får tilgang til resultatene. Dette vil gi behandlende leger muligheten til å vurdere og formidle prøvesvar til pasientene, noe som er avgjørende for å stille en endelig diagnose og velge riktig behandlingsplan.
Når det gjelder patologirelaterte makroskopiske og mikroskopiske bilder, mener vi at disse bør unntas fra offentlig tilgjengelighet av de samme bekymringene som er nevnt ovenfor.
Svarrapporter fra obduksjon og fosterobduksjon:
For svarrapporter fra obduksjoner, spesielt fosterobduksjoner, er det nødvendig å vurdere spesifikke retningslinjer og begrensninger. Dette bør omfatte retningslinjer for håndtering og utveksling av sensitiv informasjon for å beskytte pasienters personvern og samtidig sikre en nødvendig grad av åpenhet.
Vi vil også oppfordre til utforskning av integrerte IKT-løsninger som kan gi nødvendig begrensning og kontroll over tilgjengeligheten av patologiske prøvesvar, bilder og rapporter for å ivareta både pasientenes rett til informasjon og pasientsikkerheten.
Vi takker for muligheten til å delta i denne viktige høringen og ser frem til en fremtidig løsning som balanserer pasienttilgjengelighet og pasientsikkerhet på en hensiktsmessig måte.
Det er av stor verdi for spesialister i patologi at nasjonal prøvehistorikk inkludert historiske data er lett tilgjengelig slik det fremstilles i forslått løsning.
Tilgjengelighet av svarrapporter for pasienter:
Klinisk patologi ved Universitetssykehuset Nord-Norge ønsker å takke for muligheten til å komme med vårt synspunkt angående tilgjengeligheten av svarrapporter for pasienter i den nasjonale kjernejournalen.
Sett i lys av den stadig økende pasientinvolveringen i beslutningsprosesser rundt medisinsk utredning og behandling, forstår vi viktigheten av å tilby direkte tilgang til laboratorie- og radiologisvar for pasienter og deres henvisende instanser. Vi ønsker å uttrykke vår støtte til en løsning som gir pasienter en enhetlig oversikt over deres prøvesvar og svarrapporter.
Samtidig vil vi påpeke at mange av våre patologiske svarrapporter inneholder kompleks medisinsk terminologi som kan være utfordrende for pasienter å forstå uten spesialisert opplæring. Våre svarrapporter er ofte basert på standardiserte maler, og det ville kreve betydelige ressurser å tilpasse disse for bedre forståelse. Av denne grunn mener vi at hele svarrapporten ikke nødvendigvis bør gjøres tilgjengelig for pasienter, men heller spesifikke diagnostiske konklusjoner og vurderinger.
Dette valget er basert på den inngående makroskopiske- og mikroskopiske beskrivelsen som ofte kan inneholde teknisk terminologi og diagnostisk usikkerhet som kan skape bekymring hos pasienten. Det er avgjørende at kvalifisert helsepersonell formidler betydningen av eventuell usikkerhet til pasienten og gir nødvendig veiledning og rådgivning. Patologisvar må publiseres med ansvarlig avdeling sitt navn. Patologisvar skal formidles av rekvirent til pasienten.
Vi vil også understreke behovet for latenstid før pasientene får tilgang til resultatene. Dette vil gi behandlende leger muligheten til å vurdere og formidle prøvesvar til pasientene, noe som er avgjørende for å stille en endelig diagnose og velge riktig behandlingsplan.
Når det gjelder patologirelaterte makroskopiske og mikroskopiske bilder, mener vi at disse bør unntas fra offentlig tilgjengelighet av de samme bekymringene som er nevnt ovenfor.
Svarrapporter fra obduksjon og fosterobduksjon:
For svarrapporter fra obduksjoner, spesielt fosterobduksjoner, er det nødvendig å vurdere spesifikke retningslinjer og begrensninger. Dette bør omfatte retningslinjer for håndtering og utveksling av sensitiv informasjon for å beskytte pasienters personvern og samtidig sikre en nødvendig grad av åpenhet.
Vi vil også oppfordre til utforskning av integrerte IKT-løsninger som kan gi nødvendig begrensning og kontroll over tilgjengeligheten av patologiske prøvesvar, bilder og rapporter for å ivareta både pasientenes rett til informasjon og pasientsikkerheten.
Vi takker for muligheten til å delta i denne viktige høringen og ser frem til en fremtidig løsning som balanserer pasienttilgjengelighet og pasientsikkerhet på en hensiktsmessig måte.