Høringssvar fra Institutt for Mentalisering om
«Forenkle og forbedre. Rapport fra ekspertutvalg for tematisk organisering av psykisk helsevern»
Innledningsvis vil vi berømme rapporten for mange gode diskusjoner og innspill om styrking av psykisk helsevern. Vi er enige i at mye kan forenkles og forbedres og at tematisk organisering kan være en vei å gå. Dog med et vesentlig forbehold som vi vil begrunne i det følgende.
I korthet går det ut på at vi savner personlighetsforstyrrelser som prioritert pasientgruppe i tillegg til de fire pasientgruppene som rapporten spesifiserer. Vi tror nedprioriteringen av personlighetsforstyrrelser kan henge sammen med at rapporten bygger mye på data fra Norsk pasientregister. I de forskjellige søylediagrammene som presenteres om forekomst av forskjellige psykiske lidelser kommer personlighetsforstyrrelser ut med lave tall. Det er allmenn enighet om at dette er en underrapportering som skyldes mangelfull diagnostikk i psykisk helsevern. Når man undersøker dette nøyaktig finner man at omtrent halvparten av klientellet ved DPS’er har en personlighetsforstyrrelse. Dette er vel dokumentert i doktorgradsavhandlingen til Kjersti Narud (2006). Vansker som tilfredstiller kriterier for personlighetsforstyrrelse kan også være til stede før 18 år. En undersøkelse av ungdom i barne- og ungdomspsykiatrisk enhet (14-18 år) fant Korsgaard (2017) at 21% tilfredsstilte kriteriene for personlighetsforstyrrelse, som er overensstemmende med internasjonale studier (Sharp et al., 2018). I boken «Personlighetspsykiatri» (Karterud, Wilberg & Urnes, 2017) er det dokumentert komorbiditet med andre psykiske lidelser som også er svært høy. Eksempelvis har omtrent halvparten av pasienter med bipolar lidelse også en personlighetsforstyrrelse. Det er gode holdepunkter for å hevde at det ofte nettopp er tilstedeværelsen av samtidig personlighetsforstyrrelse som hindrer at symptombehandling alene (eksempelvis ved angst- og depresjonslidelser) har god nok effekt.
Det er derfor av største betydning at det hos pasienter med dårlig behandlingsrespons kartlegges for samtidig personlighetsforstyrrelse. Slik kartlegging kan være krevende og ikke minst hva slags behandling man i så fall bør legge opp til. I tillegg er det slik at ubehandlet alvorlig personlighetsforstyrrelse har svært dårlig prognose. Vi snakker om svært forkortede liv med mye smerte og fornedrelse, tidlig ung uførhet, økt rusmisbruk, risikoatferd som selvskade og høy selvmordsfrekvens (Soeteman et al., 2008). En nylig norsk undersøkelse viser at sosiale omkostninger var omfattende på tvers av en rekke personlighetsforstyrrelser sammenliknet med sosiale kostander ved alvorlig psykisk lidelse som schizofreni og betraktelig høyere enn ved depresjon og angstlidelser (Sveen et al., 2023). Vi vil også legge til en skrikende geografisk urettferdighet. Noen steder i landet er behandlingstilbudet godt, andre steder veldig mangelfullt.
Rapporten vektlegger tverrfaglig teamorganisering for de tematisk organiserte gruppene og at det her skal satses ekstra på kompetanseoppbygging. Vi gjør oppmerksom på at fagfeltet personlighetsforstyrrelser har ligget i forkant her. Ved mange DPS’er finner vi allerede MBT-team, DBT-team eller STEPPS-team. Her er det mye å bygge på hvis en vil satse på å utvide disse teamene til mer generelle team for utredning og behandling av personlighetsforstyrrelser.
Institutt for Mentalisering har vært en sentral aktør i dette arbeidet i anslagsvis 15 år og har samarbeidet med Nasjonal kompetansetjeneste for personlighetspsykiatri (NAPP) og Nettverk for personlighetsforstyrrelser som har kvalitetssikret terapeutisk arbeid over hele landet og bygd opp det som sannsynligvis er verdens største database om personlighetsforstyrrelser. Det har vært en arbeidsdeling der Nettverket har stått for kvalitetssikring og forskning, NAPP har stått for kompetanseheving, spesielt for utredning, men også for generell og behandlingsrettet kunnskap, mens Institutt for mentalisering har stått for tverrfaglig utdannelse av helsepersonell med henblikk på terapeutiske ferdigheter. Instituttet arrangerer to ganger i året introduksjonskurs i MBT og ettårige fordypningskurs i mentaliseringsbasert individual- og gruppeterapi, i tillegg til dagskurs om psykoedukasjon og kurs for terapeuter i barne- og ungdomsfeltet. Til grunn for vår kursvirksomhet har vi lærebøker som tar utgangspunkt i norsk virkelighet og som dekker allmenn MBT, psykoedukasjon, individual- og gruppeterapi. Virksomheten er samtidig forankret i et internasjonalt nettverk som har sin base ved Anna Freud Centre i London.
Virksomheten har resultert i opprettelsen av en rekke tverrfaglige MBT-team ved DPS’er som gir høyt spesialisert og evidensbasert behandling til hardt rammede pasienter. Av figur 3.12 i rapporten (s. 43) går det frem at helseforetakene er svært fornøyde med MBT og spesialiserte tilbud for personlighetsforstyrrelser. Vi skal også merke oss her at det som helseforetakene er aller mest fornøyde med er gruppebehandling . Utdanning av gruppeterapeuter i Norge skjer for det meste gjennom Institutt for gruppeanalyse (IGA). IGA har i samarbeid med Institutt for Mentalisering nedlagt mye arbeid på å vinkle gruppeterapi mot den type mer alvorlig personlighetspatologi som vi finner ved DPS. Dette har åpenbart gitt resultater. Norge ligger her i forkant av utviklingen, eksempelvis sammenlignet med Sverige og Danmark.
Vårt hovedpoeng er at det er nedlagt et betydelig grunnlagsarbeid på dette fagområdet, gjennom NAPP, Nettverk for personlighetsforstyrrelser, nettverket for DBT, IGA og Institutt for Mentalisering. På mange måter har dette arbeidet kommet den foreliggende rapporten fra ekspertutvalget i forkjøpet. Det er mulig det har bidratt til at ekspertutvalget ikke har villet prioritere det, all den stund det faktisk foreligger i en viss grad. Vi tenker tvert imot, at her har man et fagområde som klart bør prioriteres på grunn av dets kliniske betydning og at tidligere arbeid har vist en vei som det nå bør bygges videre på. Den norske legeforening har innsett dette når den svarer på spørsmål om hvilke pasientgrupper som kan ha særlig nytte av ytterligere spesialisert tilbud og spesifiserer «traumelidelser, gruppebehandling ved personlighetsforstyrrelser, spiseforstyrrelser og unge med emosjonell ustabilitet» (s. 124).
Sigmund Karterud, prof. dr. med., styremedlem i Institutt for Mentalisering
Finn Skårderud, prof. dr. med., styremedlem i Institutt for Mentalisering
Bente Sommerfeldt, psykologspesialist, styremedlem i Institutt for Mentalisering
Line Indrevoll Stänicke, psykologspesialist, styremedlem i Institutt for Mentalisering
Henning Jordet, psykologspesialist, daglig og faglig leder Institutt for Mentalisering
Karterud, Wilberg og Urnes (2017); Personlighetspsykiatri, 2. utgave, Gyldendal Norsk Forlag, Oslo
Korsgaard, H.O. (2017). Personality Disorders in Adolescent Outpatients: a Cross-sectional Study of Prevalence, Comorbidity and Quality of Life. Dissemination Ph.D., Faculty of Medicin, University of Oslo, Norway.
Sharp, C. & Wall, K. (2018). Personality pathology grows up: adolescence as a sensitive period. Current Opinion in Psychology , 21 , 111-116. https://doi.org/10.1016/j.copsyc.2017.11.010 .
Soeteman, D.I., Verheul, R., Busschbach, J.J. (2008). The burden of disease in personality disorders: diagnosis-specific quality of life. Journal of Personality Disorder , 22 (3), 259-68. doi: 10.1521/pedi.2008.22.3.259.
Sveen et al. (2023). Societal costs of personality disorders: A cross-sectional multicenter study of treatment-seeking patients in mental health services in Norway. Clinical Psychology , https://doi.org/10.1002/jclp.23504
«Forenkle og forbedre. Rapport fra ekspertutvalg for tematisk organisering av psykisk helsevern»
Innledningsvis vil vi berømme rapporten for mange gode diskusjoner og innspill om styrking av psykisk helsevern. Vi er enige i at mye kan forenkles og forbedres og at tematisk organisering kan være en vei å gå. Dog med et vesentlig forbehold som vi vil begrunne i det følgende.
I korthet går det ut på at vi savner personlighetsforstyrrelser som prioritert pasientgruppe i tillegg til de fire pasientgruppene som rapporten spesifiserer. Vi tror nedprioriteringen av personlighetsforstyrrelser kan henge sammen med at rapporten bygger mye på data fra Norsk pasientregister. I de forskjellige søylediagrammene som presenteres om forekomst av forskjellige psykiske lidelser kommer personlighetsforstyrrelser ut med lave tall. Det er allmenn enighet om at dette er en underrapportering som skyldes mangelfull diagnostikk i psykisk helsevern. Når man undersøker dette nøyaktig finner man at omtrent halvparten av klientellet ved DPS’er har en personlighetsforstyrrelse. Dette er vel dokumentert i doktorgradsavhandlingen til Kjersti Narud (2006). Vansker som tilfredstiller kriterier for personlighetsforstyrrelse kan også være til stede før 18 år. En undersøkelse av ungdom i barne- og ungdomspsykiatrisk enhet (14-18 år) fant Korsgaard (2017) at 21% tilfredsstilte kriteriene for personlighetsforstyrrelse, som er overensstemmende med internasjonale studier (Sharp et al., 2018). I boken «Personlighetspsykiatri» (Karterud, Wilberg & Urnes, 2017) er det dokumentert komorbiditet med andre psykiske lidelser som også er svært høy. Eksempelvis har omtrent halvparten av pasienter med bipolar lidelse også en personlighetsforstyrrelse. Det er gode holdepunkter for å hevde at det ofte nettopp er tilstedeværelsen av samtidig personlighetsforstyrrelse som hindrer at symptombehandling alene (eksempelvis ved angst- og depresjonslidelser) har god nok effekt.
Det er derfor av største betydning at det hos pasienter med dårlig behandlingsrespons kartlegges for samtidig personlighetsforstyrrelse. Slik kartlegging kan være krevende og ikke minst hva slags behandling man i så fall bør legge opp til. I tillegg er det slik at ubehandlet alvorlig personlighetsforstyrrelse har svært dårlig prognose. Vi snakker om svært forkortede liv med mye smerte og fornedrelse, tidlig ung uførhet, økt rusmisbruk, risikoatferd som selvskade og høy selvmordsfrekvens (Soeteman et al., 2008). En nylig norsk undersøkelse viser at sosiale omkostninger var omfattende på tvers av en rekke personlighetsforstyrrelser sammenliknet med sosiale kostander ved alvorlig psykisk lidelse som schizofreni og betraktelig høyere enn ved depresjon og angstlidelser (Sveen et al., 2023). Vi vil også legge til en skrikende geografisk urettferdighet. Noen steder i landet er behandlingstilbudet godt, andre steder veldig mangelfullt.
Rapporten vektlegger tverrfaglig teamorganisering for de tematisk organiserte gruppene og at det her skal satses ekstra på kompetanseoppbygging. Vi gjør oppmerksom på at fagfeltet personlighetsforstyrrelser har ligget i forkant her. Ved mange DPS’er finner vi allerede MBT-team, DBT-team eller STEPPS-team. Her er det mye å bygge på hvis en vil satse på å utvide disse teamene til mer generelle team for utredning og behandling av personlighetsforstyrrelser.
Institutt for Mentalisering har vært en sentral aktør i dette arbeidet i anslagsvis 15 år og har samarbeidet med Nasjonal kompetansetjeneste for personlighetspsykiatri (NAPP) og Nettverk for personlighetsforstyrrelser som har kvalitetssikret terapeutisk arbeid over hele landet og bygd opp det som sannsynligvis er verdens største database om personlighetsforstyrrelser. Det har vært en arbeidsdeling der Nettverket har stått for kvalitetssikring og forskning, NAPP har stått for kompetanseheving, spesielt for utredning, men også for generell og behandlingsrettet kunnskap, mens Institutt for mentalisering har stått for tverrfaglig utdannelse av helsepersonell med henblikk på terapeutiske ferdigheter. Instituttet arrangerer to ganger i året introduksjonskurs i MBT og ettårige fordypningskurs i mentaliseringsbasert individual- og gruppeterapi, i tillegg til dagskurs om psykoedukasjon og kurs for terapeuter i barne- og ungdomsfeltet. Til grunn for vår kursvirksomhet har vi lærebøker som tar utgangspunkt i norsk virkelighet og som dekker allmenn MBT, psykoedukasjon, individual- og gruppeterapi. Virksomheten er samtidig forankret i et internasjonalt nettverk som har sin base ved Anna Freud Centre i London.
Virksomheten har resultert i opprettelsen av en rekke tverrfaglige MBT-team ved DPS’er som gir høyt spesialisert og evidensbasert behandling til hardt rammede pasienter. Av figur 3.12 i rapporten (s. 43) går det frem at helseforetakene er svært fornøyde med MBT og spesialiserte tilbud for personlighetsforstyrrelser. Vi skal også merke oss her at det som helseforetakene er aller mest fornøyde med er gruppebehandling . Utdanning av gruppeterapeuter i Norge skjer for det meste gjennom Institutt for gruppeanalyse (IGA). IGA har i samarbeid med Institutt for Mentalisering nedlagt mye arbeid på å vinkle gruppeterapi mot den type mer alvorlig personlighetspatologi som vi finner ved DPS. Dette har åpenbart gitt resultater. Norge ligger her i forkant av utviklingen, eksempelvis sammenlignet med Sverige og Danmark.
Vårt hovedpoeng er at det er nedlagt et betydelig grunnlagsarbeid på dette fagområdet, gjennom NAPP, Nettverk for personlighetsforstyrrelser, nettverket for DBT, IGA og Institutt for Mentalisering. På mange måter har dette arbeidet kommet den foreliggende rapporten fra ekspertutvalget i forkjøpet. Det er mulig det har bidratt til at ekspertutvalget ikke har villet prioritere det, all den stund det faktisk foreligger i en viss grad. Vi tenker tvert imot, at her har man et fagområde som klart bør prioriteres på grunn av dets kliniske betydning og at tidligere arbeid har vist en vei som det nå bør bygges videre på. Den norske legeforening har innsett dette når den svarer på spørsmål om hvilke pasientgrupper som kan ha særlig nytte av ytterligere spesialisert tilbud og spesifiserer «traumelidelser, gruppebehandling ved personlighetsforstyrrelser, spiseforstyrrelser og unge med emosjonell ustabilitet» (s. 124).
Sigmund Karterud, prof. dr. med., styremedlem i Institutt for Mentalisering
Finn Skårderud, prof. dr. med., styremedlem i Institutt for Mentalisering
Bente Sommerfeldt, psykologspesialist, styremedlem i Institutt for Mentalisering
Line Indrevoll Stänicke, psykologspesialist, styremedlem i Institutt for Mentalisering
Henning Jordet, psykologspesialist, daglig og faglig leder Institutt for Mentalisering
Karterud, Wilberg og Urnes (2017); Personlighetspsykiatri, 2. utgave, Gyldendal Norsk Forlag, Oslo
Korsgaard, H.O. (2017). Personality Disorders in Adolescent Outpatients: a Cross-sectional Study of Prevalence, Comorbidity and Quality of Life. Dissemination Ph.D., Faculty of Medicin, University of Oslo, Norway.
Sharp, C. & Wall, K. (2018). Personality pathology grows up: adolescence as a sensitive period. Current Opinion in Psychology , 21 , 111-116. https://doi.org/10.1016/j.copsyc.2017.11.010 .
Soeteman, D.I., Verheul, R., Busschbach, J.J. (2008). The burden of disease in personality disorders: diagnosis-specific quality of life. Journal of Personality Disorder , 22 (3), 259-68. doi: 10.1521/pedi.2008.22.3.259.
Sveen et al. (2023). Societal costs of personality disorders: A cross-sectional multicenter study of treatment-seeking patients in mental health services in Norway. Clinical Psychology , https://doi.org/10.1002/jclp.23504