Anbefalinger fra ekspertutvalget tematisk organisering av psykisk helsevern – høringssvar fra PHBURA, Helse Stavanger.
Boks 1.1 Utvalgets anbefalinger for å styrke kommunale tilbud og samhandling
· Utvalget anbefaler å styrke og bygge ut kommunale psykisk helsetjenester i tråd med den strategiske innretningen i Opptrappingsplan for psykisk helse (2023–2033).
Vi er enige i innretningen, men mener at Opptrappingsplanen legger opp til for lite styrking til å bygge en robust kommunal psykisk helsetjeneste. Videre inkluderer opptrappingsplanen ikke nødvendige økninger i antall studieplasser i relevante helseprofesjoner.
· Ressursene i kommunen må samordnes slik at den psykiske helsehjelpen blir kjent og tilgjengelig for de ulike aktørene.
Dette er allereie etablert i sektorens mål og strategier. Vi savner konkrete virkemidler.
· Psykologenes rolle i de kommunale helsetjenestene må tydeliggjøres.
Vi savner at ekspertutvalget tydeliggjør i hvilken retning rollen skal tydeliggjøres.
· Kommunenes ansvar for utredning og behandling av pasienter med psykiske lidelser må spesifiseres i nye faglige retningslinjer for kommunalt psykisk helsearbeid.
Vi er enige i dette, og savner en mer forpliktende og detaljert beskrivelse av ansvaret i den nye retningslinjen for psykisk helsearbeid for barn og unge.
· All aktivitet i kommunale psykisk helsetjenester, inkludert lavterskeltilbud, må innrapporteres til Kommunalt pasient- og brukerregister (KPR).
· Det bør videreutvikles samhandlingsforløp etter modell av Barn og unges helsetjeneste i Helse Fonna for pasientgrupper som har behov for tjenester i både kommune- og spesialisthelsetjenesten.
Enig, men både nye og eksisterende samhandlingsforløp bør i større grad ivareta samtidighet i tjenester. Avslutning av tilbudet i spesialisthelsetjenesten bør en også ta hensyn til, slik at en sikrer forankring i de kommunale tjenestene.
· Det bør opprettes et samhandlingsbudsjett, som foreslått av Sykehusutvalget, med en pott som er øremerket tilbud til pasienter som kommune- og spesialisthelsetjenesten må samarbeide om.
Dette bør piloteres grundig innenfor et egnet område før det rulles ut i stor skala.
· Det bør styrkes og utvikles samhandlingsteam etter tilsvarende modell som ACT eller FACT for pasienter med sammensatte pasientforløp.
· Det bør etableres rutiner for at pasienter som tidligere har fått behandling i psykisk helsevern, raskt kan få hjelp ved tegn på tilbakefall (brukerstyrt poliklinikk)
Det trengs tydelighet på hva som er kommunens oppgaver når det gjelder milde og moderate alvorlige psykiske lidelser.
“Åpen retur” til få utvalgte grupper med alvorlig problematikk der dette er hensiktsmessig (f.eks. psykose eller spiseforstyrrelse ved forverring). Vi mener ikke det vil være hensiktsmessig med en generell brukerstyrt poliklinikk, og et slikt tilbud vil kunne undergrave hensiktsmessig oppgavefordeling og svekke LEON-prinsippet.
Boks 1.2 Utvalgets anbefalinger for inntak og utredning i psykisk helsevern
For å forenkle og forbedre veien inn til psykisk helsevern anbefaler ekspertutvalget at arbeidet med å vurdere henvisninger og avklare behandlingsbehov for nyhenviste pasienter organiseres tematisk innad i hvert helseforetak. Formålet er å redusere tid og ressursbruk på veien fra henvisning til riktig behandling for den enkelte pasient.
Følgende prinsipper bør legges til grunn for inntaksarbeidet:
· Inntaket skal i mindre grad være basert på skriftlig henvisning alene og mer på samtaler med pasient og pårørende, gjerne sammen med henviser.
Dette vil være ressurskrevende, både å gjennomføre og koordinere, og dreie ressurser bort fra aktiv behandling. Denne sorteringen bør heller ivaretas i kommunale tjenester, i aksen mellom psykiske helsetjenester og fastlege, der spesialisthelsetjenesten involveres ved tvil. Det er heller ikke god ressursutnyttelse å bruke tid på samtaler der det er åpenbart at pasienten har/ikke har rett til psykisk helsevern.
Da en gir føringer på at en må være flinkere til å prioritere i helsetjenestene, kan det virke mot sin hensikt å bruke mere tid på alle potensielle pasienter, da dette vil påvirke ressursene til de pasientene som bør ha et helhetlig og koordinert helsetilbud.
· Samlet ressursinnsats for inntak og utredning ved oppstart av behandling reduseres.
Dette henger ikke i hop med anbefalingen i forrige punkt.
· Antall vurderingsledd reduseres.
Det er ikke klart hvilke vurderingsledd som skal reduseres. En bedre anbefaling ville være å anbefale at psykisk helsetjeneste i kommunen gjør vurdering, samarbeider med fastlege, og involverer spesialisthelsetjenesten ved behov .
· Utredningskrav og forløpstid for utredning i nasjonale pasientforløp gjøres mer fleksibelt.
Enig, og dette er vel også allerede etablert politikk.
· Inntaksarbeidet bør i større grad vektlegge pasientens behov og avklaring av behandlingsmål. Omfattende og presis diagnostikk er ikke avgjørende for fordeling til riktig fagteam og oppstart av behandling.
Til dels enige. Her må man skille mellom pasientgrupper, og for noen vil omfattende og presis diagnostikk være kjernen i tilbudet i psykisk helsevern, mens for andre vil det være stort sett overflødig. Her bør heller anbefalingen være å tilpasse inntaksarbeidet i større grad med hensikten med helsehjelpen, også sett i sammenheng med kommunale tjenester, men i tråd med pasientens behov.
· Kjente pasienter, eller der det er åpenbart ut fra henvisningen hva som er riktig nivå for helsehjelp, kan gå rett til allmennpsykiatriske eller mer spesialiserte fagteam uten videre utredning eller avklaring ved inntak.
Dette er vanlig praksis slik vi erfarer det.
Ekspertutvalget anbefaler at det opprettes egne henvisnings- og avklaringsteam i hvert helseforetak.
· Henvisnings- og avklaringsteamet skal være et kontaktpunkt for kommunehelsetjenesten og den øvrige spesialisthelsetjenesten.
· Teamet må ha spesialistkompetanse for å gjøre rettighetsvurderinger og diagnostiske vurderinger.
· Teamet bør ha særlig kompetanse på korte avklaringssamtaler enten over telefon, video eller ved oppmøte.
· Teamet må være trent på å raskt avklare behandlingsbehov med utgangspunkt i pasientens behov og målsetninger.
· Teamet skal kunne gjøre avgrensede intervensjoner som ikke krever videre oppfølging i psykisk helsevern, for eksempel justering av legemiddelbehandling ved kjent psykisk lidelse, eller kartlegging av funksjonsnivå knyttet til rettighetsvurdering ved spørsmål om hyperkinetisk forstyrrelse (ADHD).
· For å kunne avgjøre riktig nivå av helsehjelp må teamet ha god oversikt over tjenestetilbudet både i kommune- og spesialisthelsetjenesten i opptaksområdet.
Vi er uenige i anbefalingen om felles henvisnings og avklaringsteam, og denne anbefalingen virker lite gjennomarbeidet. Funksjonene som disse teamene skulle ivareta har allerede allmenn-BUP’ene i hele foretaket, med nærhet til kommunale tjenester og fastleger. Vi mener at felles henvisningsteam vil svekke samhandling, effektivitet, kontinuitet og nærhet i tjenestetilbudet. Den lokale kjennskapen til de kommunale tjenestene er viktig ved vurdering og anbefalinger hvis henvisningen ikke tas imot.
Det vil trengs mye mer ressurser hvis alle henvisninger skal vurderes ved samtaler med pasient/pårørende/henviser. Det bør i så fall organiseres i sammen med kommunen slik at pasienten kan få tilbud om riktig hjelp på rett nivå med en gang.
Boks 1.3 Utvalgets forslag til prinsipper for tematisk organisering av behandlingstilbudet
For å sikre at alle pasienter får rask tilgang på riktig behandling anbefaler ekspertutvalget følgende prinsipper for etablering av spesialiserte fagteam i psykisk helsevern:
· Tilbudene bør være integrert i eksisterende tjenester og representere en videreutvikling av geografisk forankrede generalisttilbud.
· Ansvaret for å utvikle robuste fagmiljøer som sikrer pasienter tilgang til oppdatert behandling og kompetanse for ulike tilstander, bør ligge på helseforetaksnivå.
· Lokale forutsetninger, slik som geografi, enheters størrelse, tilgang på kompetanse og befolkningens behov, legger føringer for valg av organiseringsmodell. –
Enig, og dette er også viktig.
· Fagteamene bør være tverrfaglige og i større grad enn i dag være basert på delt ansvar for pasientforløp og for samlet kompetanseutvikling og faglig oppdatering i tjenesten.
Denne anbefalingen er utydelig. Delt med hvem? Fagteamene skal i større grad enn i dag være basert på delt ansvar for samlet kompetanseutvikling og faglig oppdatering. Hva betyr dette?
· Fagteamene bør basere seg på LEON-prinsippet og tilby en bredde av behandlingsintervensjoner med ulik grad av intensitet tilpasset den enkelte pasients situasjon og behov (mixed care).
· Også mer spesialiserte team/enheter tildeles ansvar for tilgrensende oppgaver og tilstander, samt for pasienter med komplekse tilstander og komorbiditet, for å unngå ansvarsfraskrivelse og fragmentering av tilbudene.
Ekspertutvalget har identifisert fire pasientgrupper som kan ha nytte av et mer spesialisert tilbud i psykisk helsevern ut fra forekomst, tilgang på kunnskapsbasert behandling og samlet ressursbruk.
«Tilgang på kunnskapsbasert behandling» spesielt og anbefalingen generelt sett er uklart formulert. Utvalget av de fire pasientgruppene virker noe vilkårlig og svakt grunngitt. PHBURA er overordnet enig i behovet for spesialiserte behandlingsstrukturer for psykose og spiseforstyrrelser, men disse eksisterer allerede. Når det gjelder behandlingsstruktur for ADHD og Affektive lidelser er dette så store pasientgrupper innen PHV at det vil bli store vansker med å avgrense. Spesielt ADHD symptomer i BUP står i fare for å redusere årvåkenheten for differensial diagnostiske problemstillinger, ikke minst opp mot traumer, skolevansker, psykososiale vansker og andre miljøfaktorer.
· Behandlingstilbudet til pasienter med spiseforstyrrelse i hvert helseforetak bør styrkes ved å etablere spesialiserte fagteam.
· Med bakgrunn i forventet økning i befolkningens behov anbefaler utvalget at det utvikles lokale spesialiserte døgnplasser eller spesialiserte tilbud innenfor allmennpsykiatriske poster både for barn, unge og voksne.
Enig, men må sees opp mot de generelle prinsippene nevnt over.
· Helsedirektoratet må tydeliggjøre de faglige anbefalingene for behandling av voksne pasienter med spiseforstyrrelser.
· Det er behov for tydeligere føringer for hvordan psykisk helsevern skal prioritere og håndtere tilgrensende kliniske problemstillinger som overspisingslidelse og kroppsdysmorfisk lidelse (BDD).
· De regionale helseforetakene bør søke om å etablere en nasjonal kompetansetjeneste for spiseforstyrrelser med utgangspunkt i miljøet rundt det medisinske kvalitetsregisteret (NorSpis). En nasjonal kompetansetjeneste skal sikre en helhetlig fagutvikling på tvers av psykisk helsevern for barn, unge og voksne og lokale/regionale tilbud. Kompetansetjenesten kan bistå Helsedirektoratet med å videreutvikle nasjonale anbefalinger om behandling og gi veiledning i tjenesten i tråd med disse.
Til dels enig, men en kompetansetjeneste kan understøtte, og ikke sikre. Den siste setningen bør utgå, og man bør være varsom med å legge for mye definisjonsmakt til ett enkelt miljø for å sikre dynamikk i fagfeltet og unngå monokulturer.
Hyperkinetisk forstyrrelse (ADHD)
· Ekspertutvalget vil peke på ADHD som en diagnosegruppe der det er behov for å styrke den tematiske organiseringen av tilbudet både for barn og unge og for voksne.
Vi er uenige i at dette er et behov innen PBU. Dette er allerede en av de største pasientgruppene vi behandler, og det er god kompetanse på tematikken i de allmennpsykiatriske poliklinikkene. Det mest utfordrende med denne gruppen er differensialdiagnostikk, og det vil også kunne svekkes med en for sterk spesialisering, spesielt opp mot traumer og omsorgssvikt.
· Det må avklares hvilke pasienter som skal henvises til psykisk helsevern, og utvalgets forslag til henvisnings- og avklaringsteam kan være en ressurs for å kvalitetssikre inntak av pasientgruppen som er i behov av spesialisthelsetjenester.
Avklaringen av hvilke pasienter som skal henvises skal gjøres av fastleger og annet personell i kommunen. Det er ikke et stort behov for kvalitetssikring av inntak, men det bør utarbeides føringer for krav til henvisning for gruppen, og kriterier for terskel hva som gir rett til helsehjelp innen gruppen.
· I psykisk helsevern bør det utvikles gode behandlingstilbud som kan gis i gruppe, eller som digitale selvhjelpsverktøy for å effektivisere bruken av personellressurser i oppfølgingen av pasientgruppen.
· Helseforetakene må også sikre tilgang på fagkompetanse som kan igangsette medikamentell behandling for pasienter etter utredning.
Viktig med nok legeressurser i PBU slik at medisinering kan ivaretas. Viktig å prioriterer opprettelse av nye legestillinger, utdanning av nye overleger og fokus på å beholde de overlegene som allerede jobber i PBU. Det er også viktig å sikre god oppgavefordeling innen medikamentell behandling mellom sykepleiere og leger.
· Det bør opprettes kommunale tilbud, for eksempel gruppebehandling og tilgang på selvhjelpsverktøy, for personer som har symptomer på ADHD, men som ikke har behov for utredning, diagnostisering og behandling i spesialisthelsetjenesten.
Enig, og disse kommunale tilbudene bør bidras til å avklare om disse personene er over terskelverdiene for hva som skal henvises.
· Ekspertutvalget anbefaler at helseforetakene opprettholder og styrker tematisk organisering av utredning og behandling av psykoselidelser i både poliklinisk psykisk helsevern og døgnbehandling inkludert team for tidlig oppdagelse og behandling (TIPS-team).
· For en del av pasientgruppen vil samhandlingsteam etter modell av ACT eller FACT være en god tematisk organisering. Slike team bør bygges ut og være tilgjengelig i hele landet.
· Behandlingen må være integrert, involvere pårørende og ivareta både somatisk helse og rusproblematikk.
Enig. Viktig med nok legeressurser.
· Pasienter med psykoselidelse vil ha behov for kontakt med psykisk helsevern over tid, og det er viktig å ha gode rutiner som sikrer pasientene rask tilgang på spesialistressurser ved forverring, for eksempel brukerstyrt poliklinikk.
Stemningslidelser (bipolar lidelse og depressive lidelser)
· Ekspertutvalget mener det bør utvikles mer individuelt tilpassede behandlingstilbud for pasienter med stemningslidelser i psykisk helsevern.
· Gitt det store volum av pasienter med ulik alvorlighetsgrad må alle helseforetak ha et differensiert og kunnskapsbasert behandlingstilbud til pasientgruppen.
Enig – men dette er ikke en pasientgruppe, men flere. Det er uheldig at utvalget har blandet disse sammen, og gir en samlet anbefaling.
· Det bør legges til rette for at behandling kan gis med den intensitet som behandlingsforskningen anbefaler.
· Allmennpsykiatriske poliklinikker og BUP-er bør ha flere behandlere med spesialisert kompetanse innen både psykologisk og medikamentell behandling av depresjon og bipolar lidelse.
Enig. Viktig med nok leger.
· Alle pasienter med depresjon bør få informasjon om og ha tilgang til veiledet internettbehandling som behandlingsvalg, etter modell av e-mestring.
· Det bør være egne behandlingstilbud til pasienter som ikke har tilstrekkelig effekt av standard behandling.
Denne anbefalingen er uklar, tvetydig og for generell.
· Noen pasienter vil ha behov for lang tids oppfølging og bør sikres rask tilgang på spesialistressurser ved forverring av symptomer, for eksempel brukerstyrt poliklinikk.
Enig, men bør begrenses til et utvalg pasienter der dette er nødvendig for å hindre alvorlig forverring eller skade/død.
· Utvalget anbefaler at Helsedirektoratet raskt tar initiativ til å utarbeide en ny og oppdatert faglig retningslinje for utredning og behandling av depressive lidelser.
Enig. Retningslinjen bør inneholde informasjon om hvor mye tid det vil ta å følge retningslinjen fullt ut, sees opp mot omfanget av arbeidskrav i andre eksisterende normerende og innholdet bør ikke overstige 150% av et gjennomsnittsforløp i PHV.
Boks 1.4 Utvalgets anbefalinger om kunnskap og kvalitet Forskning og fagutvikling
· Ekspertutvalget anbefaler at Helse- og omsorgsdepartementet tar initiativ til å avklare roller og ansvarsforhold for faglig styring av psykisk helsevern mellom Helsedirektoratet og de regionale helseforetakene. Arbeidet må sikre at fagfeltet har dekkende normerende produkter, tar aktivt del i og implementerer resultater av klinisk behandlingsforskning, og at det er en løpende kompetanseutvikling i tjenestene. Aktuelle innsatsfelt er nasjonale faglige retningslinjer, system for nye metoder, medisinske kvalitetsregistre og nasjonale og regionale kompetansetjenester.
· Utvikling av kompetanse hos den enkelte medarbeider og i fagmiljøene er å anse som investering i verdifull infrastruktur som danner et nødvendig grunnlag for virksom og trygg pasientbehandling. Derfor mener ekspertutvalget at økonomi må ses i sammenheng med kapasitet og kvalitet, slik at «investering» i forskning, fagutvikling og implementering av ny kunnskap blir en naturlig og nødvendig del av klinisk drift i psykisk helsevern.
· Ekspertutvalget anbefaler at ressursinnsats til implementeringsarbeid synliggjøres i foretakenes budsjetter.
Denne anbefalingen bør ikke innføres budsjettnøytralt.
· Å bistå ledelsen i å igangsette og gjennomføre forbedringsprosjekter bør inkluderes i oppgavene til faglige rådgivere i psykisk helsevern.
Dette er allerede normen.
· Utvalget anbefaler kliniske ledere å benytte ressurser og metodikk fra pasientsikkerhetsprogrammet til å omhandle innhold i behandling.
· Ekspertutvalget anbefaler at det opprettes et eget program for behandlingskvalitet for å stimulere til innovasjon, fagutvikling og forskning i psykisk helsevern.
· Ekspertutvalget mener at digitale løsninger må tas i bruk i enda større grad i psykisk helsevern for å øke tilgangen til kunnskapsbasert behandling.
· Arbeid knyttet til digitalisering i psykisk helsevern bør koordineres sterkere på nasjonalt nivå.
· Det bør etableres et nasjonalt arbeid på tvers av nivåer som utarbeider, koordinerer og sprer digitalt innhold i helsetjenesten. Dette er likevel ikke til hinder for at innhold kan utvikles både regionalt og lokalt.
· Digitale behandlingstilbud som veiledet internettbehandling (e-mestring) eller andre typer digitale verktøy for selvhjelp med eller uten veiledning bør inngå som et av tilbudene i psykisk helsevern.
Vi mener at et slikt tilbud vil ha størst effekt for pasienter med milde til moderate lidelser, - dvs. pasienter som primært skal ha tilbud i kommunen.
· Det bør være en nasjonal plattform for veiledet internettbehandling.
Dette er allerede gjennomført.
· Alt digitalt innhold må utformes slik at det har et grensesnitt kompatibelt med den infrastrukturen som helsetjenesten bruker for elektronisk pasientjournal.
Dette kan ikke være et absolutt krav, da vil man redusere hastighet og smidighet ved innovasjoner.
· Det må sikres at utvikling innen det digitale området følges av evaluering og undersøkelser av effekt slik at kunnskapsgrunnlaget styrkes.
· Brukerstyrt poliklinikk kan organiseres ved at pasienter følges opp, og selv bestiller time i psykisk helsevern på en digital plattform, for eksempel helsenorge.no.
Enig, men en må passe på at dette ikke betyr at man skyver ansvaret over på pasientene når det ikke finnes kapasitet.
Kvalitets- og forbedringsarbeid
· Ekspertutvalget mener at tjenestene i sterkere grad må styres etter omforente faglige utviklingsmål, som forplikter ledere til å involvere fagfolk og brukere i kontinuerlig forbedringsarbeid.
Denne anbefalingen er for vag, og underkommuniserer utfordringene ved å etablere omforente faglige utviklingsmål.
· Alle enheter i psykisk helsevern bør rutinemessig samle informasjon om pasientenes erfaring med og opplevd nytte av behandlingen.
· Ekspertutvalget anbefaler at alle helseforetak innfører system for digital tilbakemelding fra pasienter, for å kunne evaluere kvalitet i behandlingen og målstyre faglig forbedringsarbeid. Arbeidet kan utvikles lokalt, men bør forankres regionalt og harmoniseres med rapporteringer til nasjonale medisinske kvalitetsregistre for psykisk helsevern for voksne og psykisk helsevern for barn og unge, for å unngå dobbeltregistrering for pasienter og behandlere.
Enig, men tilbakemeldingen må ikke være digital.
Boks 1.1 Utvalgets anbefalinger for å styrke kommunale tilbud og samhandling
· Utvalget anbefaler å styrke og bygge ut kommunale psykisk helsetjenester i tråd med den strategiske innretningen i Opptrappingsplan for psykisk helse (2023–2033).
Vi er enige i innretningen, men mener at Opptrappingsplanen legger opp til for lite styrking til å bygge en robust kommunal psykisk helsetjeneste. Videre inkluderer opptrappingsplanen ikke nødvendige økninger i antall studieplasser i relevante helseprofesjoner.
· Ressursene i kommunen må samordnes slik at den psykiske helsehjelpen blir kjent og tilgjengelig for de ulike aktørene.
Dette er allereie etablert i sektorens mål og strategier. Vi savner konkrete virkemidler.
· Psykologenes rolle i de kommunale helsetjenestene må tydeliggjøres.
Vi savner at ekspertutvalget tydeliggjør i hvilken retning rollen skal tydeliggjøres.
· Kommunenes ansvar for utredning og behandling av pasienter med psykiske lidelser må spesifiseres i nye faglige retningslinjer for kommunalt psykisk helsearbeid.
Vi er enige i dette, og savner en mer forpliktende og detaljert beskrivelse av ansvaret i den nye retningslinjen for psykisk helsearbeid for barn og unge.
· All aktivitet i kommunale psykisk helsetjenester, inkludert lavterskeltilbud, må innrapporteres til Kommunalt pasient- og brukerregister (KPR).
· Det bør videreutvikles samhandlingsforløp etter modell av Barn og unges helsetjeneste i Helse Fonna for pasientgrupper som har behov for tjenester i både kommune- og spesialisthelsetjenesten.
Enig, men både nye og eksisterende samhandlingsforløp bør i større grad ivareta samtidighet i tjenester. Avslutning av tilbudet i spesialisthelsetjenesten bør en også ta hensyn til, slik at en sikrer forankring i de kommunale tjenestene.
· Det bør opprettes et samhandlingsbudsjett, som foreslått av Sykehusutvalget, med en pott som er øremerket tilbud til pasienter som kommune- og spesialisthelsetjenesten må samarbeide om.
Dette bør piloteres grundig innenfor et egnet område før det rulles ut i stor skala.
· Det bør styrkes og utvikles samhandlingsteam etter tilsvarende modell som ACT eller FACT for pasienter med sammensatte pasientforløp.
· Det bør etableres rutiner for at pasienter som tidligere har fått behandling i psykisk helsevern, raskt kan få hjelp ved tegn på tilbakefall (brukerstyrt poliklinikk)
Det trengs tydelighet på hva som er kommunens oppgaver når det gjelder milde og moderate alvorlige psykiske lidelser.
“Åpen retur” til få utvalgte grupper med alvorlig problematikk der dette er hensiktsmessig (f.eks. psykose eller spiseforstyrrelse ved forverring). Vi mener ikke det vil være hensiktsmessig med en generell brukerstyrt poliklinikk, og et slikt tilbud vil kunne undergrave hensiktsmessig oppgavefordeling og svekke LEON-prinsippet.
Boks 1.2 Utvalgets anbefalinger for inntak og utredning i psykisk helsevern
For å forenkle og forbedre veien inn til psykisk helsevern anbefaler ekspertutvalget at arbeidet med å vurdere henvisninger og avklare behandlingsbehov for nyhenviste pasienter organiseres tematisk innad i hvert helseforetak. Formålet er å redusere tid og ressursbruk på veien fra henvisning til riktig behandling for den enkelte pasient.
Følgende prinsipper bør legges til grunn for inntaksarbeidet:
· Inntaket skal i mindre grad være basert på skriftlig henvisning alene og mer på samtaler med pasient og pårørende, gjerne sammen med henviser.
Dette vil være ressurskrevende, både å gjennomføre og koordinere, og dreie ressurser bort fra aktiv behandling. Denne sorteringen bør heller ivaretas i kommunale tjenester, i aksen mellom psykiske helsetjenester og fastlege, der spesialisthelsetjenesten involveres ved tvil. Det er heller ikke god ressursutnyttelse å bruke tid på samtaler der det er åpenbart at pasienten har/ikke har rett til psykisk helsevern.
Da en gir føringer på at en må være flinkere til å prioritere i helsetjenestene, kan det virke mot sin hensikt å bruke mere tid på alle potensielle pasienter, da dette vil påvirke ressursene til de pasientene som bør ha et helhetlig og koordinert helsetilbud.
· Samlet ressursinnsats for inntak og utredning ved oppstart av behandling reduseres.
Dette henger ikke i hop med anbefalingen i forrige punkt.
· Antall vurderingsledd reduseres.
Det er ikke klart hvilke vurderingsledd som skal reduseres. En bedre anbefaling ville være å anbefale at psykisk helsetjeneste i kommunen gjør vurdering, samarbeider med fastlege, og involverer spesialisthelsetjenesten ved behov .
· Utredningskrav og forløpstid for utredning i nasjonale pasientforløp gjøres mer fleksibelt.
Enig, og dette er vel også allerede etablert politikk.
· Inntaksarbeidet bør i større grad vektlegge pasientens behov og avklaring av behandlingsmål. Omfattende og presis diagnostikk er ikke avgjørende for fordeling til riktig fagteam og oppstart av behandling.
Til dels enige. Her må man skille mellom pasientgrupper, og for noen vil omfattende og presis diagnostikk være kjernen i tilbudet i psykisk helsevern, mens for andre vil det være stort sett overflødig. Her bør heller anbefalingen være å tilpasse inntaksarbeidet i større grad med hensikten med helsehjelpen, også sett i sammenheng med kommunale tjenester, men i tråd med pasientens behov.
· Kjente pasienter, eller der det er åpenbart ut fra henvisningen hva som er riktig nivå for helsehjelp, kan gå rett til allmennpsykiatriske eller mer spesialiserte fagteam uten videre utredning eller avklaring ved inntak.
Dette er vanlig praksis slik vi erfarer det.
Ekspertutvalget anbefaler at det opprettes egne henvisnings- og avklaringsteam i hvert helseforetak.
· Henvisnings- og avklaringsteamet skal være et kontaktpunkt for kommunehelsetjenesten og den øvrige spesialisthelsetjenesten.
· Teamet må ha spesialistkompetanse for å gjøre rettighetsvurderinger og diagnostiske vurderinger.
· Teamet bør ha særlig kompetanse på korte avklaringssamtaler enten over telefon, video eller ved oppmøte.
· Teamet må være trent på å raskt avklare behandlingsbehov med utgangspunkt i pasientens behov og målsetninger.
· Teamet skal kunne gjøre avgrensede intervensjoner som ikke krever videre oppfølging i psykisk helsevern, for eksempel justering av legemiddelbehandling ved kjent psykisk lidelse, eller kartlegging av funksjonsnivå knyttet til rettighetsvurdering ved spørsmål om hyperkinetisk forstyrrelse (ADHD).
· For å kunne avgjøre riktig nivå av helsehjelp må teamet ha god oversikt over tjenestetilbudet både i kommune- og spesialisthelsetjenesten i opptaksområdet.
Vi er uenige i anbefalingen om felles henvisnings og avklaringsteam, og denne anbefalingen virker lite gjennomarbeidet. Funksjonene som disse teamene skulle ivareta har allerede allmenn-BUP’ene i hele foretaket, med nærhet til kommunale tjenester og fastleger. Vi mener at felles henvisningsteam vil svekke samhandling, effektivitet, kontinuitet og nærhet i tjenestetilbudet. Den lokale kjennskapen til de kommunale tjenestene er viktig ved vurdering og anbefalinger hvis henvisningen ikke tas imot.
Det vil trengs mye mer ressurser hvis alle henvisninger skal vurderes ved samtaler med pasient/pårørende/henviser. Det bør i så fall organiseres i sammen med kommunen slik at pasienten kan få tilbud om riktig hjelp på rett nivå med en gang.
Boks 1.3 Utvalgets forslag til prinsipper for tematisk organisering av behandlingstilbudet
For å sikre at alle pasienter får rask tilgang på riktig behandling anbefaler ekspertutvalget følgende prinsipper for etablering av spesialiserte fagteam i psykisk helsevern:
· Tilbudene bør være integrert i eksisterende tjenester og representere en videreutvikling av geografisk forankrede generalisttilbud.
· Ansvaret for å utvikle robuste fagmiljøer som sikrer pasienter tilgang til oppdatert behandling og kompetanse for ulike tilstander, bør ligge på helseforetaksnivå.
· Lokale forutsetninger, slik som geografi, enheters størrelse, tilgang på kompetanse og befolkningens behov, legger føringer for valg av organiseringsmodell. –
Enig, og dette er også viktig.
· Fagteamene bør være tverrfaglige og i større grad enn i dag være basert på delt ansvar for pasientforløp og for samlet kompetanseutvikling og faglig oppdatering i tjenesten.
Denne anbefalingen er utydelig. Delt med hvem? Fagteamene skal i større grad enn i dag være basert på delt ansvar for samlet kompetanseutvikling og faglig oppdatering. Hva betyr dette?
· Fagteamene bør basere seg på LEON-prinsippet og tilby en bredde av behandlingsintervensjoner med ulik grad av intensitet tilpasset den enkelte pasients situasjon og behov (mixed care).
· Også mer spesialiserte team/enheter tildeles ansvar for tilgrensende oppgaver og tilstander, samt for pasienter med komplekse tilstander og komorbiditet, for å unngå ansvarsfraskrivelse og fragmentering av tilbudene.
Ekspertutvalget har identifisert fire pasientgrupper som kan ha nytte av et mer spesialisert tilbud i psykisk helsevern ut fra forekomst, tilgang på kunnskapsbasert behandling og samlet ressursbruk.
«Tilgang på kunnskapsbasert behandling» spesielt og anbefalingen generelt sett er uklart formulert. Utvalget av de fire pasientgruppene virker noe vilkårlig og svakt grunngitt. PHBURA er overordnet enig i behovet for spesialiserte behandlingsstrukturer for psykose og spiseforstyrrelser, men disse eksisterer allerede. Når det gjelder behandlingsstruktur for ADHD og Affektive lidelser er dette så store pasientgrupper innen PHV at det vil bli store vansker med å avgrense. Spesielt ADHD symptomer i BUP står i fare for å redusere årvåkenheten for differensial diagnostiske problemstillinger, ikke minst opp mot traumer, skolevansker, psykososiale vansker og andre miljøfaktorer.
· Behandlingstilbudet til pasienter med spiseforstyrrelse i hvert helseforetak bør styrkes ved å etablere spesialiserte fagteam.
· Med bakgrunn i forventet økning i befolkningens behov anbefaler utvalget at det utvikles lokale spesialiserte døgnplasser eller spesialiserte tilbud innenfor allmennpsykiatriske poster både for barn, unge og voksne.
Enig, men må sees opp mot de generelle prinsippene nevnt over.
· Helsedirektoratet må tydeliggjøre de faglige anbefalingene for behandling av voksne pasienter med spiseforstyrrelser.
· Det er behov for tydeligere føringer for hvordan psykisk helsevern skal prioritere og håndtere tilgrensende kliniske problemstillinger som overspisingslidelse og kroppsdysmorfisk lidelse (BDD).
· De regionale helseforetakene bør søke om å etablere en nasjonal kompetansetjeneste for spiseforstyrrelser med utgangspunkt i miljøet rundt det medisinske kvalitetsregisteret (NorSpis). En nasjonal kompetansetjeneste skal sikre en helhetlig fagutvikling på tvers av psykisk helsevern for barn, unge og voksne og lokale/regionale tilbud. Kompetansetjenesten kan bistå Helsedirektoratet med å videreutvikle nasjonale anbefalinger om behandling og gi veiledning i tjenesten i tråd med disse.
Til dels enig, men en kompetansetjeneste kan understøtte, og ikke sikre. Den siste setningen bør utgå, og man bør være varsom med å legge for mye definisjonsmakt til ett enkelt miljø for å sikre dynamikk i fagfeltet og unngå monokulturer.
Hyperkinetisk forstyrrelse (ADHD)
· Ekspertutvalget vil peke på ADHD som en diagnosegruppe der det er behov for å styrke den tematiske organiseringen av tilbudet både for barn og unge og for voksne.
Vi er uenige i at dette er et behov innen PBU. Dette er allerede en av de største pasientgruppene vi behandler, og det er god kompetanse på tematikken i de allmennpsykiatriske poliklinikkene. Det mest utfordrende med denne gruppen er differensialdiagnostikk, og det vil også kunne svekkes med en for sterk spesialisering, spesielt opp mot traumer og omsorgssvikt.
· Det må avklares hvilke pasienter som skal henvises til psykisk helsevern, og utvalgets forslag til henvisnings- og avklaringsteam kan være en ressurs for å kvalitetssikre inntak av pasientgruppen som er i behov av spesialisthelsetjenester.
Avklaringen av hvilke pasienter som skal henvises skal gjøres av fastleger og annet personell i kommunen. Det er ikke et stort behov for kvalitetssikring av inntak, men det bør utarbeides føringer for krav til henvisning for gruppen, og kriterier for terskel hva som gir rett til helsehjelp innen gruppen.
· I psykisk helsevern bør det utvikles gode behandlingstilbud som kan gis i gruppe, eller som digitale selvhjelpsverktøy for å effektivisere bruken av personellressurser i oppfølgingen av pasientgruppen.
· Helseforetakene må også sikre tilgang på fagkompetanse som kan igangsette medikamentell behandling for pasienter etter utredning.
Viktig med nok legeressurser i PBU slik at medisinering kan ivaretas. Viktig å prioriterer opprettelse av nye legestillinger, utdanning av nye overleger og fokus på å beholde de overlegene som allerede jobber i PBU. Det er også viktig å sikre god oppgavefordeling innen medikamentell behandling mellom sykepleiere og leger.
· Det bør opprettes kommunale tilbud, for eksempel gruppebehandling og tilgang på selvhjelpsverktøy, for personer som har symptomer på ADHD, men som ikke har behov for utredning, diagnostisering og behandling i spesialisthelsetjenesten.
Enig, og disse kommunale tilbudene bør bidras til å avklare om disse personene er over terskelverdiene for hva som skal henvises.
· Ekspertutvalget anbefaler at helseforetakene opprettholder og styrker tematisk organisering av utredning og behandling av psykoselidelser i både poliklinisk psykisk helsevern og døgnbehandling inkludert team for tidlig oppdagelse og behandling (TIPS-team).
· For en del av pasientgruppen vil samhandlingsteam etter modell av ACT eller FACT være en god tematisk organisering. Slike team bør bygges ut og være tilgjengelig i hele landet.
· Behandlingen må være integrert, involvere pårørende og ivareta både somatisk helse og rusproblematikk.
Enig. Viktig med nok legeressurser.
· Pasienter med psykoselidelse vil ha behov for kontakt med psykisk helsevern over tid, og det er viktig å ha gode rutiner som sikrer pasientene rask tilgang på spesialistressurser ved forverring, for eksempel brukerstyrt poliklinikk.
Stemningslidelser (bipolar lidelse og depressive lidelser)
· Ekspertutvalget mener det bør utvikles mer individuelt tilpassede behandlingstilbud for pasienter med stemningslidelser i psykisk helsevern.
· Gitt det store volum av pasienter med ulik alvorlighetsgrad må alle helseforetak ha et differensiert og kunnskapsbasert behandlingstilbud til pasientgruppen.
Enig – men dette er ikke en pasientgruppe, men flere. Det er uheldig at utvalget har blandet disse sammen, og gir en samlet anbefaling.
· Det bør legges til rette for at behandling kan gis med den intensitet som behandlingsforskningen anbefaler.
· Allmennpsykiatriske poliklinikker og BUP-er bør ha flere behandlere med spesialisert kompetanse innen både psykologisk og medikamentell behandling av depresjon og bipolar lidelse.
Enig. Viktig med nok leger.
· Alle pasienter med depresjon bør få informasjon om og ha tilgang til veiledet internettbehandling som behandlingsvalg, etter modell av e-mestring.
· Det bør være egne behandlingstilbud til pasienter som ikke har tilstrekkelig effekt av standard behandling.
Denne anbefalingen er uklar, tvetydig og for generell.
· Noen pasienter vil ha behov for lang tids oppfølging og bør sikres rask tilgang på spesialistressurser ved forverring av symptomer, for eksempel brukerstyrt poliklinikk.
Enig, men bør begrenses til et utvalg pasienter der dette er nødvendig for å hindre alvorlig forverring eller skade/død.
· Utvalget anbefaler at Helsedirektoratet raskt tar initiativ til å utarbeide en ny og oppdatert faglig retningslinje for utredning og behandling av depressive lidelser.
Enig. Retningslinjen bør inneholde informasjon om hvor mye tid det vil ta å følge retningslinjen fullt ut, sees opp mot omfanget av arbeidskrav i andre eksisterende normerende og innholdet bør ikke overstige 150% av et gjennomsnittsforløp i PHV.
Boks 1.4 Utvalgets anbefalinger om kunnskap og kvalitet Forskning og fagutvikling
· Ekspertutvalget anbefaler at Helse- og omsorgsdepartementet tar initiativ til å avklare roller og ansvarsforhold for faglig styring av psykisk helsevern mellom Helsedirektoratet og de regionale helseforetakene. Arbeidet må sikre at fagfeltet har dekkende normerende produkter, tar aktivt del i og implementerer resultater av klinisk behandlingsforskning, og at det er en løpende kompetanseutvikling i tjenestene. Aktuelle innsatsfelt er nasjonale faglige retningslinjer, system for nye metoder, medisinske kvalitetsregistre og nasjonale og regionale kompetansetjenester.
· Utvikling av kompetanse hos den enkelte medarbeider og i fagmiljøene er å anse som investering i verdifull infrastruktur som danner et nødvendig grunnlag for virksom og trygg pasientbehandling. Derfor mener ekspertutvalget at økonomi må ses i sammenheng med kapasitet og kvalitet, slik at «investering» i forskning, fagutvikling og implementering av ny kunnskap blir en naturlig og nødvendig del av klinisk drift i psykisk helsevern.
· Ekspertutvalget anbefaler at ressursinnsats til implementeringsarbeid synliggjøres i foretakenes budsjetter.
Denne anbefalingen bør ikke innføres budsjettnøytralt.
· Å bistå ledelsen i å igangsette og gjennomføre forbedringsprosjekter bør inkluderes i oppgavene til faglige rådgivere i psykisk helsevern.
Dette er allerede normen.
· Utvalget anbefaler kliniske ledere å benytte ressurser og metodikk fra pasientsikkerhetsprogrammet til å omhandle innhold i behandling.
· Ekspertutvalget anbefaler at det opprettes et eget program for behandlingskvalitet for å stimulere til innovasjon, fagutvikling og forskning i psykisk helsevern.
· Ekspertutvalget mener at digitale løsninger må tas i bruk i enda større grad i psykisk helsevern for å øke tilgangen til kunnskapsbasert behandling.
· Arbeid knyttet til digitalisering i psykisk helsevern bør koordineres sterkere på nasjonalt nivå.
· Det bør etableres et nasjonalt arbeid på tvers av nivåer som utarbeider, koordinerer og sprer digitalt innhold i helsetjenesten. Dette er likevel ikke til hinder for at innhold kan utvikles både regionalt og lokalt.
· Digitale behandlingstilbud som veiledet internettbehandling (e-mestring) eller andre typer digitale verktøy for selvhjelp med eller uten veiledning bør inngå som et av tilbudene i psykisk helsevern.
Vi mener at et slikt tilbud vil ha størst effekt for pasienter med milde til moderate lidelser, - dvs. pasienter som primært skal ha tilbud i kommunen.
· Det bør være en nasjonal plattform for veiledet internettbehandling.
Dette er allerede gjennomført.
· Alt digitalt innhold må utformes slik at det har et grensesnitt kompatibelt med den infrastrukturen som helsetjenesten bruker for elektronisk pasientjournal.
Dette kan ikke være et absolutt krav, da vil man redusere hastighet og smidighet ved innovasjoner.
· Det må sikres at utvikling innen det digitale området følges av evaluering og undersøkelser av effekt slik at kunnskapsgrunnlaget styrkes.
· Brukerstyrt poliklinikk kan organiseres ved at pasienter følges opp, og selv bestiller time i psykisk helsevern på en digital plattform, for eksempel helsenorge.no.
Enig, men en må passe på at dette ikke betyr at man skyver ansvaret over på pasientene når det ikke finnes kapasitet.
Kvalitets- og forbedringsarbeid
· Ekspertutvalget mener at tjenestene i sterkere grad må styres etter omforente faglige utviklingsmål, som forplikter ledere til å involvere fagfolk og brukere i kontinuerlig forbedringsarbeid.
Denne anbefalingen er for vag, og underkommuniserer utfordringene ved å etablere omforente faglige utviklingsmål.
· Alle enheter i psykisk helsevern bør rutinemessig samle informasjon om pasientenes erfaring med og opplevd nytte av behandlingen.
· Ekspertutvalget anbefaler at alle helseforetak innfører system for digital tilbakemelding fra pasienter, for å kunne evaluere kvalitet i behandlingen og målstyre faglig forbedringsarbeid. Arbeidet kan utvikles lokalt, men bør forankres regionalt og harmoniseres med rapporteringer til nasjonale medisinske kvalitetsregistre for psykisk helsevern for voksne og psykisk helsevern for barn og unge, for å unngå dobbeltregistrering for pasienter og behandlere.
Enig, men tilbakemeldingen må ikke være digital.