Høringssvar – «Forenkle og forbedre – rapport fra ekspertutvalg for tematisk organisering av psykisk helsevern».
Det vises til høring på «Forenkle og forbedre – rapport fra ekspertutvalg for tematisk organisering av psykisk helsevern». Nasjonalt senter for Erfaringskompetanse innen psykisk helse (Erfaringskompetanse) ønsker å benytte anledningen for å gi høringssvar. Erfaringskompetanse er et nasjonalt kompetansesenter som samler, systematiserer og formidler erfaringsbasert kunnskap fra brukere og pårørende. Høringssvaret legger denne kunnskapen og øvrig fagrelevant kunnskap til grunn.
Høringsbrevet etterspør særlig vurdering av tiltaksområder 2 og 3. Etter en generell vurdering av rapportens grunntemaer, vektlegger derfor høringssvaret særlig kommentarer på disse respektive områdene.
Utvalget skal berømmes for en grundig og innsiktsfull rapport. Innledningsvis påpeker utvalget at forskjellige former for tematisk organisering allerede er en realitet i alle helseforetakene, samtidig som kompleksiteten og utfordringer knyttet til utforming av en landsdekkende modell for sterkere tematisk organisering synliggjøres. I tråd med en slik forståelse legger utvalget til grunn en bred tolkning av tematisk organisering, som ikke bare innebefatter diagnostiske kategorier, men også ulike behandlingsformater, aldersgrupper, og oppgaver som krever spisset kompetanse. Gjennom rapportens grundighet, redegjøres også for en rekke kjente utfordringer i psykisk helsevern, før rapporten gir sine anbefalinger for å forenkle og forbedre. Erfaringskompetanse anerkjenner utvalget for en slik grundighet. Brukeres langtidige påpekning av utfordringer i psykisk helsevern, med utilstrekkelig samhandling, ensidig fokus på utredning på bekostning av tid til behandling, for sen igangsettelse og for tidlig avslutning av behandling, og manglende tilbud til brukere som «faller mellom forskjellige stoler», anerkjennes i rapportens grunntenkning. Spørsmålet som her skal løftes er likevel om denne grunntenkningen ivaretas gjennom rapportens forslag til tiltak og om gjennomføring av anbefalte tiltak, med sannsynlighet vil ivareta ambisjonen om å forenkle og forbedre psykisk helsevern.
Tiltaksområde 2 handler om forenkling og forbedring av inntak og utredning. Utvalget angir innledningsvis at dagens ressursinnsats til avklaring og utredning er for stor sett opp mot den samlede kapasiteten til å gi virksom behandling. Dette utdypes videre under utvalgets vurderinger, der det påpekes at de nasjonale pakkeforløpene har medvirket til en vridning i retning av utredning på bekostning av tid til behandling, og redusert behandleres fleksibilitet i møte med den enkelte pasient. Utfordringen beskrives dernest forsterket ved at formålet med basisutredninger overlapper med formålet for rettighetsvurderingen. Dette, hevder utvalget, er uheldig, da det i behandling av psykiske lidelser er sjelden at den mest korrekte diagnosen avgjør valg av behandlingstiltak eller et godt sluttresultat.
Erfaringskompetanse berømmer utvalget for denne gjennomgangen og for gode vurderinger som er godt i samsvar med foreliggende brukerkunnskap på feltet. Imidlertid vil vi understreke at utvalgets vurderinger representerer en prioritering av brukere og behandleres samskapte forståelse av brukerens utfordringer og mulig avhjelpende tiltak, over en mer diagnostisk informert tilnærming, og at en slik endret prioritering i realiteten representerer en vesentlig endring av gjeldende praksis. Dersom en slik endret praksis skal gjennomføres, må dette også gjenspeiles i normerende produkter og tilsynsordninger. Utvalget synes å anerkjenne dette, og peker på at «en samlet gjennomgang av lovverk og retningslinjer for rettighetsvurderinger og utredningsforløp i spesialisthelsetjenesten er en nødvendig forutsetning for å lykkes i å redusere forløpsledd og sikre raskere og likere tilgang til effektiv helsehjelp». Det er å håpe at en slik gjennomgang legger utvalgets sentrale forståelser til grunn, da disse tungt understøttes av så vel brukerkunnskap som aktuell kunnskapsstatus på psykisk helsefeltet.
Utvalget spesifiserer i sine anbefalinger at formålet med anbefalingene er å redusere tid og ressursbruk på veien fra henvisning til riktig behandling. Samtidig foreskriver de en overgang fra inntak basert på skriftlige henvisninger til inntak basert på samtaler med pasienter, pårørende og henviser. En slik overgang kan kun være ressursbesparende, hvis en iht. utvalgets anbefalinger myker opp utredningskrav og forløpstider i de nasjonale pasientforløpene og vektlegger pasientens behov og behandlingsmål over presis diagnostikk. I motsatt fall, er det klart at en overgang fra inntak basert på skriftlige henvisninger til inntak basert på samtaler er vesentlig ressurskrevende, og dermed etterlater mindre tid til behandling. Det ville vært en svært uheldig utvikling.
Under tiltaksområde 3 beskriver utvalget prinsipper for tematisk organisering av behandlingstilbudet, men allerede i innledende avsnitt understrekes viktigheten av å finne en balanse mellom det generelle geografisk organiserte tilbudet og de mer tematisk spesialiserte fagteamene. Det vises til at stor variasjon i geografi og befolkningsgrunnlag, gjør at utvalget har liten tro på at en og samme modell kan passe i alle helseforetak i landet. Som følge legger utvalget seg på å formulere prinsipper for tematisk organisering, heller enn å utvikle statiske modeller som skal gjelde på tvers av helseregioner og foretak. Dette er en klok inngang, kompleksiteten en står overfor ved organisering av de psykiske helsetjenestene blir tydelig når utvalget påpeker at det må sikres at behandlingstilbudet bygger på inngående kjennskap til et vidt spekter av spesifikke problemstillinger og individuelle behov for tilpasning og tilrettelegging. Kompleksiteten overspilles ikke. Et vidt spekter av problemstillinger ledsages av et vidt spekter av behandlingtilnærminger og metoder, og kunnskap om at brukere med tilstander innen samme tematiske området, responderer ulikt på de forskjellige behandlingsformene. Dernest, påpeker utvalget, er det slik at mange med psykiske lidelser har sammensatte sykdomsbilder (komorbiditet) og kan tilfredsstille kriterier for ulike diagnoser på ulike tidspunkt.
Mot en slik kompleksitet kan det være fristende å tenke at psykiske helseutfordringer og deres kur, utelukkende er et spørsmål om å møte individets individuelle livssituasjon og problemutforming. En slik tilnærming ivaretar imidlertid ikke kunnskapen om at grupper av individer kan tendere mot å profittere på spesifikke tilnærminger og dermed heller ikke vesentlig forskning og fagutvikling som nettopp understøtter en hensiktsmessig matching mellom plager og kur. Med bakgrunn i foreliggende fagkunnskap og brukerkunnskap vil derfor Erfaringskompetanse støtte utvalgets forståelser og formulering av kunnskapsgrunnlaget, samt deres anbefalinger og prinsipper for en fleksibel og robust tematisk organisering av psykisk helsevern. Det bør imidlertid sikres at slik tematisk organisering ikke avstedkommer en fragmentering av tilbudet, der brukere kan bli kasteballer mellom spesialiserte team, men at organiseringen, iht. utvalgets grunnlagstenkning, understøtter helhetlige, sammenhengende og koordinerte behandlingsløp.
Erfaringskompetanse vil imidlertid stille spørsmål om hvordan utvalgets anbefalinger om en sterkere tematisk organisering omkring de utvalgte diagnosegruppene spiseforstyrrelser, ADHD, psykoselidelser og stemningslidelser bør forstås. På den ene siden angis det klart at gruppene er ment som eksempler for tematisk organisering og at det ikke er hensikten å prioritere disse over andre grupper, på den andre siden vies disse diagnostisk definerte gruppene så mye oppmerksomhet og rasjonalisering at det kan være lett å oppfatte omtalen av disse som mer konkrete anbefalinger om tematisk organisering rundt disse gruppene. En slik prioritering av disse gruppene over andre grupper som pr. i dag og i fremtiden kan profittere på tematisk organisering, synes likevel ikke rettferdiggjort i rapporten. En tematisk organisering rundt angstlidelser, kunne enkelt vært argumentert for med nøyaktig de samme grunnene utvalget gir for slik organisering rundt stemningslidelser, og argumenter om utbredelse, alvorlighet og behov for spesialiserte tilbud kunne også enkelt vært ført for tematisk organisering rundt personlighetsforstyrrelser. Dette er også eksempler, andre grupper kunne like godt vært nevnt. Poenget som her løftes er at de definerte gruppene, iht. utvalgets egen redegjørelse, bør betraktes som eksempler og ikke som konkrete anbefalinger. En slik forståelse åpner for den fleksibiliteten og robustheten utvalget på generelt grunnlag anbefaler for å møte geografisk og befolkningsmessig variabilitet på tvers av helseregioner og foretak.
Oppsummert, med de forbehold som over er tatt, vil likevel Erfaringskompetanse tungt understøtte virkelighetsbeskrivelsen som fremgår av utvalgets rapport og påpeke at tiltak som anbefales, generelt synes å svare opp temaer som over tid vært løftet fra brukerne av tjenestene.
Det vises til høring på «Forenkle og forbedre – rapport fra ekspertutvalg for tematisk organisering av psykisk helsevern». Nasjonalt senter for Erfaringskompetanse innen psykisk helse (Erfaringskompetanse) ønsker å benytte anledningen for å gi høringssvar. Erfaringskompetanse er et nasjonalt kompetansesenter som samler, systematiserer og formidler erfaringsbasert kunnskap fra brukere og pårørende. Høringssvaret legger denne kunnskapen og øvrig fagrelevant kunnskap til grunn.
Høringsbrevet etterspør særlig vurdering av tiltaksområder 2 og 3. Etter en generell vurdering av rapportens grunntemaer, vektlegger derfor høringssvaret særlig kommentarer på disse respektive områdene.
Utvalget skal berømmes for en grundig og innsiktsfull rapport. Innledningsvis påpeker utvalget at forskjellige former for tematisk organisering allerede er en realitet i alle helseforetakene, samtidig som kompleksiteten og utfordringer knyttet til utforming av en landsdekkende modell for sterkere tematisk organisering synliggjøres. I tråd med en slik forståelse legger utvalget til grunn en bred tolkning av tematisk organisering, som ikke bare innebefatter diagnostiske kategorier, men også ulike behandlingsformater, aldersgrupper, og oppgaver som krever spisset kompetanse. Gjennom rapportens grundighet, redegjøres også for en rekke kjente utfordringer i psykisk helsevern, før rapporten gir sine anbefalinger for å forenkle og forbedre. Erfaringskompetanse anerkjenner utvalget for en slik grundighet. Brukeres langtidige påpekning av utfordringer i psykisk helsevern, med utilstrekkelig samhandling, ensidig fokus på utredning på bekostning av tid til behandling, for sen igangsettelse og for tidlig avslutning av behandling, og manglende tilbud til brukere som «faller mellom forskjellige stoler», anerkjennes i rapportens grunntenkning. Spørsmålet som her skal løftes er likevel om denne grunntenkningen ivaretas gjennom rapportens forslag til tiltak og om gjennomføring av anbefalte tiltak, med sannsynlighet vil ivareta ambisjonen om å forenkle og forbedre psykisk helsevern.
Tiltaksområde 2 handler om forenkling og forbedring av inntak og utredning. Utvalget angir innledningsvis at dagens ressursinnsats til avklaring og utredning er for stor sett opp mot den samlede kapasiteten til å gi virksom behandling. Dette utdypes videre under utvalgets vurderinger, der det påpekes at de nasjonale pakkeforløpene har medvirket til en vridning i retning av utredning på bekostning av tid til behandling, og redusert behandleres fleksibilitet i møte med den enkelte pasient. Utfordringen beskrives dernest forsterket ved at formålet med basisutredninger overlapper med formålet for rettighetsvurderingen. Dette, hevder utvalget, er uheldig, da det i behandling av psykiske lidelser er sjelden at den mest korrekte diagnosen avgjør valg av behandlingstiltak eller et godt sluttresultat.
Erfaringskompetanse berømmer utvalget for denne gjennomgangen og for gode vurderinger som er godt i samsvar med foreliggende brukerkunnskap på feltet. Imidlertid vil vi understreke at utvalgets vurderinger representerer en prioritering av brukere og behandleres samskapte forståelse av brukerens utfordringer og mulig avhjelpende tiltak, over en mer diagnostisk informert tilnærming, og at en slik endret prioritering i realiteten representerer en vesentlig endring av gjeldende praksis. Dersom en slik endret praksis skal gjennomføres, må dette også gjenspeiles i normerende produkter og tilsynsordninger. Utvalget synes å anerkjenne dette, og peker på at «en samlet gjennomgang av lovverk og retningslinjer for rettighetsvurderinger og utredningsforløp i spesialisthelsetjenesten er en nødvendig forutsetning for å lykkes i å redusere forløpsledd og sikre raskere og likere tilgang til effektiv helsehjelp». Det er å håpe at en slik gjennomgang legger utvalgets sentrale forståelser til grunn, da disse tungt understøttes av så vel brukerkunnskap som aktuell kunnskapsstatus på psykisk helsefeltet.
Utvalget spesifiserer i sine anbefalinger at formålet med anbefalingene er å redusere tid og ressursbruk på veien fra henvisning til riktig behandling. Samtidig foreskriver de en overgang fra inntak basert på skriftlige henvisninger til inntak basert på samtaler med pasienter, pårørende og henviser. En slik overgang kan kun være ressursbesparende, hvis en iht. utvalgets anbefalinger myker opp utredningskrav og forløpstider i de nasjonale pasientforløpene og vektlegger pasientens behov og behandlingsmål over presis diagnostikk. I motsatt fall, er det klart at en overgang fra inntak basert på skriftlige henvisninger til inntak basert på samtaler er vesentlig ressurskrevende, og dermed etterlater mindre tid til behandling. Det ville vært en svært uheldig utvikling.
Under tiltaksområde 3 beskriver utvalget prinsipper for tematisk organisering av behandlingstilbudet, men allerede i innledende avsnitt understrekes viktigheten av å finne en balanse mellom det generelle geografisk organiserte tilbudet og de mer tematisk spesialiserte fagteamene. Det vises til at stor variasjon i geografi og befolkningsgrunnlag, gjør at utvalget har liten tro på at en og samme modell kan passe i alle helseforetak i landet. Som følge legger utvalget seg på å formulere prinsipper for tematisk organisering, heller enn å utvikle statiske modeller som skal gjelde på tvers av helseregioner og foretak. Dette er en klok inngang, kompleksiteten en står overfor ved organisering av de psykiske helsetjenestene blir tydelig når utvalget påpeker at det må sikres at behandlingstilbudet bygger på inngående kjennskap til et vidt spekter av spesifikke problemstillinger og individuelle behov for tilpasning og tilrettelegging. Kompleksiteten overspilles ikke. Et vidt spekter av problemstillinger ledsages av et vidt spekter av behandlingtilnærminger og metoder, og kunnskap om at brukere med tilstander innen samme tematiske området, responderer ulikt på de forskjellige behandlingsformene. Dernest, påpeker utvalget, er det slik at mange med psykiske lidelser har sammensatte sykdomsbilder (komorbiditet) og kan tilfredsstille kriterier for ulike diagnoser på ulike tidspunkt.
Mot en slik kompleksitet kan det være fristende å tenke at psykiske helseutfordringer og deres kur, utelukkende er et spørsmål om å møte individets individuelle livssituasjon og problemutforming. En slik tilnærming ivaretar imidlertid ikke kunnskapen om at grupper av individer kan tendere mot å profittere på spesifikke tilnærminger og dermed heller ikke vesentlig forskning og fagutvikling som nettopp understøtter en hensiktsmessig matching mellom plager og kur. Med bakgrunn i foreliggende fagkunnskap og brukerkunnskap vil derfor Erfaringskompetanse støtte utvalgets forståelser og formulering av kunnskapsgrunnlaget, samt deres anbefalinger og prinsipper for en fleksibel og robust tematisk organisering av psykisk helsevern. Det bør imidlertid sikres at slik tematisk organisering ikke avstedkommer en fragmentering av tilbudet, der brukere kan bli kasteballer mellom spesialiserte team, men at organiseringen, iht. utvalgets grunnlagstenkning, understøtter helhetlige, sammenhengende og koordinerte behandlingsløp.
Erfaringskompetanse vil imidlertid stille spørsmål om hvordan utvalgets anbefalinger om en sterkere tematisk organisering omkring de utvalgte diagnosegruppene spiseforstyrrelser, ADHD, psykoselidelser og stemningslidelser bør forstås. På den ene siden angis det klart at gruppene er ment som eksempler for tematisk organisering og at det ikke er hensikten å prioritere disse over andre grupper, på den andre siden vies disse diagnostisk definerte gruppene så mye oppmerksomhet og rasjonalisering at det kan være lett å oppfatte omtalen av disse som mer konkrete anbefalinger om tematisk organisering rundt disse gruppene. En slik prioritering av disse gruppene over andre grupper som pr. i dag og i fremtiden kan profittere på tematisk organisering, synes likevel ikke rettferdiggjort i rapporten. En tematisk organisering rundt angstlidelser, kunne enkelt vært argumentert for med nøyaktig de samme grunnene utvalget gir for slik organisering rundt stemningslidelser, og argumenter om utbredelse, alvorlighet og behov for spesialiserte tilbud kunne også enkelt vært ført for tematisk organisering rundt personlighetsforstyrrelser. Dette er også eksempler, andre grupper kunne like godt vært nevnt. Poenget som her løftes er at de definerte gruppene, iht. utvalgets egen redegjørelse, bør betraktes som eksempler og ikke som konkrete anbefalinger. En slik forståelse åpner for den fleksibiliteten og robustheten utvalget på generelt grunnlag anbefaler for å møte geografisk og befolkningsmessig variabilitet på tvers av helseregioner og foretak.
Oppsummert, med de forbehold som over er tatt, vil likevel Erfaringskompetanse tungt understøtte virkelighetsbeskrivelsen som fremgår av utvalgets rapport og påpeke at tiltak som anbefales, generelt synes å svare opp temaer som over tid vært løftet fra brukerne av tjenestene.