Høringssvar fra Nasjonalt Senter for Selvmordsforskning og -Forebygging, Universitetet i Oslo
NSSF finner at ekspertutvalgets rapport om tematisk organisering av psykisk helsevern har utført et meget godt arbeid og har mange gode forslag. Vi har imidlertid innspill til visse temaer som tas opp i rapporten under overskriftene «Dagens organisering av psykisk helsevern» og «Prinsipper for tematisk organisering av behandlingstilbudet». I disse delene av rapporten redegjøres det for premissene for rapportens anbefaling om tematisk organisering omkring fire hovedgrupper av psykiske lidelser. Her savner vi at personlighetsforstyrrelser ikke foreslås inkludert. Vi mener dette er meget uheldig.
Personlighetsforstyrrelser er hyppig forekommende i befolkningen og blant brukere av psykiske helseverntjenester. Det er allmenn enighet i fagfeltet om at personlighetsforstyrrelser utviklingsmessig har sitt opphav i barndommen, og de kan ofte identifiseres fra tenåringsalder. En norsk studie fant at i BUP hadde nesten 22% av nyhenviste ungdommer minst én personlighetsforstyrrelse, og at slike forstyrrelser blant annet har en selvstendig betydning for utviklingen av rusmisbrukslidelser (Korsgaard, 2017). Personlighetsforstyrrelser, og særlig emosjonelt ustabil personlighetsforstyrrelse, øker også sterkt risikoen for selvmordsatferd og selvskading. Det er spesielt viktig å fokusere på pasienter med slik emosjonelt ustabil personlighetsforstyrrelse, idet det er personer med denne lidelsen, framfor andre personlighetsforstyrrelser, som oftest henvises til behandling og som i stor grad mottar både polikliniske og døgnbaserte tjenester. Emosjonelt ustabil personlighetsforstyrrelse er forbundet med store utfordringer i forhold til livskvalitet og fungering, og betydelig økt risiko for tidlig død (Kjaer, Biskin, Vestergaard, & Munk, 2020). Dersom det tar for lang tid før disse får virksom behandling, kan konsekvensene være alvorlige.
Det er nylig vist at pasienter med ustabil personlighetsforstyrrelse i kontrast til andre personlighetsforstyrrelser medfører meget høye omkostninger i bruk av helsetjenester (Sveen et al., 2023). Samtidig vet vi at som dersom personer med slike lidelser får spesifikk behandling vil de kreve mindre ressurser og ha god prognose. Nyere studier viser til at det er meget god effekt av systematiske intervensjoner som krever spesielt opplærte terapeuter som jobber sammen i team. For eksempel nevnes Dialektisk atferdsterapi for ungdom som anbefalt behandling i nyere retningslinjer for behandling ved suicidalitet og selvskading hos ungdom i nye retningslinjer utgitt av National Institute of Health and Care Excellence (NICE) i Storbritannia. Anbefalingen er basert på en ny Cochrane litteraturgjennomgang (Witt et al., 2021). En metaanalyse fra 2019 viser videre til at DBT reduserer selvmordsatferd betydelig (DeCou, Comtois, & Landes, 2019), og særlig DBT nevnes i flere nyere systematiske oversiktsartikler på bakgrunn av at behandlingsmetoden understøttes av et høyt antall randomiserte studier som viser metodens effekter. I Norge var vi tidlig ute med å ta i bruk metoden og det var her ungdomstilpasningen av DBT ble vist effektiv for første gang i en randomisert studie (Mehlum et al., 2014), en effekt som har vist seg å vedvare i alle fall 3 år etter behandlingsslutt (Mehlum et al., 2016; Mehlum et al., 2019). Norske studier har også vist at behandlingen medfører betydelig reduserte kostnader sammenliknet med vanlig BUP-behandling (Haga, Aas, Groholt, Tormoen, & Mehlum, 2018). I norsk sammenheng har vi også med stort hell implementert DBT-team i alle helseforetak; det er for tiden 47 aktive DBT team fordelt i barn-ung og voksen spesialisthelsetjeneste. Alle team har mottatt spesiell opplæring fra NSSF i metoden, de fleste team følger opp med veiledning av spesialister i DBT og det er utviklet gode verktøy for å vurdere adherens til metoden som også tilbys i veiledning og oppfølging av teamene.
Den systematiske og relativt jevnt utbredte bruken av DBT som er oppnådd i Norge i løpet av det siste tiåret har blant annet vært mulig på grunn av et tett samarbeid mellom klinikere, forskere og formidlere av kunnskap, og ikke minst på bakgrunnen av erkjennelsen av at pasienter med personlighetsforstyrrelser har særegne behov som ikke uten videre kan ivaretas gjennom tradisjonelle og bredspektrete behandlingsmetoder. Vi mener det er viktig at dette utviklingsarbeidet fortsetter og i den sammenheng vil det være viktig at personlighetsforstyrrelser, og særlig emosjonelt ustabil personlighetsforstyrrelse, får en egen tematisk organisering som den femte gruppen av lidelser.
DeCou, C. R., Comtois, K. A., & Landes, S. J. (2019). Dialectical Behavior Therapy Is Effective for the Treatment of Suicidal Behavior: A Meta-Analysis. Behav Ther, 50 (1), 60-72. doi:10.1016/j.beth.2018.03.009
Haga, E., Aas, E., Groholt, B., Tormoen, A. J., & Mehlum, L. (2018). Cost-effectiveness of dialectical behaviour therapy vs. enhanced usual care in the treatment of adolescents with self-harm. Child Adolesc Psychiatry Ment Health, 12 , 22. doi:10.1186/s13034-018-0227-2
Kjaer, J. N. R., Biskin, R., Vestergaard, C., & Munk, J. R. P. (2020). All-Cause Mortality of Hospital-Treated Borderline Personality Disorder: A Nationwide Cohort Study. J Pers Disord, 34 (6), 723-735. doi:10.1521/pedi_2018_32_403
Korsgaard, H. O. (2017). [Not Available]. Tidsskr Nor Laegeforen, 137 (16). doi:10.4045/tidsskr.17.0463
Mehlum, L., Ramberg, M., Tormoen, A. J., Haga, E., Diep, L. M., Stanley, B. H., . . . Groholt, B. (2016). Dialectical Behavior Therapy Compared With Enhanced Usual Care for Adolescents With Repeated Suicidal and Self-Harming Behavior: Outcomes Over a One-Year Follow-Up. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry, 55 (4), 295-300. doi:10.1016/j.jaac.2016.01.005
Mehlum, L., Ramleth, R. K., Tormoen, A. J., Haga, E., Diep, L. M., Stanley, B. H., . . . Groholt, B. (2019). Long term effectiveness of dialectical behavior therapy versus enhanced usual care for adolescents with self-harming and suicidal behavior. J Child Psychol Psychiatry, 60 (10), 1112-1122. doi:10.1111/jcpp.13077
Mehlum, L., Tørmoen, A. J., Ramberg, M., Haga, E., Diep, L. M., Laberg, S., . . . Grøholt, B. (2014). Dialectical behavior therapy for adolescents with repeated suicidal and self-harming behavior: a randomized trial. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry, 53 (10), 1082-1091. doi:10.1016/j.jaac.2014.07.003
Sveen, C. A., Pedersen, G., Ulvestad, D. A., Zahl, K. E., Wilberg, T., & Kvarstein, E. H. (2023). Societal costs of personality disorders among treatment-seeking patients in Norway: the relative contribution of specific DSM-5 categories. Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci . doi:10.1007/s00406-023-01655-1
Witt, K. G., Hetrick, S. E., Rajaram, G., Hazell, P., Taylor Salisbury, T. L., Townsend, E., & Hawton, K. (2021). Interventions for self-harm in children and adolescents. Cochrane Database Syst Rev, 3 (3), CD013667. doi:10.1002/14651858.CD013667.pub2
NSSF finner at ekspertutvalgets rapport om tematisk organisering av psykisk helsevern har utført et meget godt arbeid og har mange gode forslag. Vi har imidlertid innspill til visse temaer som tas opp i rapporten under overskriftene «Dagens organisering av psykisk helsevern» og «Prinsipper for tematisk organisering av behandlingstilbudet». I disse delene av rapporten redegjøres det for premissene for rapportens anbefaling om tematisk organisering omkring fire hovedgrupper av psykiske lidelser. Her savner vi at personlighetsforstyrrelser ikke foreslås inkludert. Vi mener dette er meget uheldig.
Personlighetsforstyrrelser er hyppig forekommende i befolkningen og blant brukere av psykiske helseverntjenester. Det er allmenn enighet i fagfeltet om at personlighetsforstyrrelser utviklingsmessig har sitt opphav i barndommen, og de kan ofte identifiseres fra tenåringsalder. En norsk studie fant at i BUP hadde nesten 22% av nyhenviste ungdommer minst én personlighetsforstyrrelse, og at slike forstyrrelser blant annet har en selvstendig betydning for utviklingen av rusmisbrukslidelser (Korsgaard, 2017). Personlighetsforstyrrelser, og særlig emosjonelt ustabil personlighetsforstyrrelse, øker også sterkt risikoen for selvmordsatferd og selvskading. Det er spesielt viktig å fokusere på pasienter med slik emosjonelt ustabil personlighetsforstyrrelse, idet det er personer med denne lidelsen, framfor andre personlighetsforstyrrelser, som oftest henvises til behandling og som i stor grad mottar både polikliniske og døgnbaserte tjenester. Emosjonelt ustabil personlighetsforstyrrelse er forbundet med store utfordringer i forhold til livskvalitet og fungering, og betydelig økt risiko for tidlig død (Kjaer, Biskin, Vestergaard, & Munk, 2020). Dersom det tar for lang tid før disse får virksom behandling, kan konsekvensene være alvorlige.
Det er nylig vist at pasienter med ustabil personlighetsforstyrrelse i kontrast til andre personlighetsforstyrrelser medfører meget høye omkostninger i bruk av helsetjenester (Sveen et al., 2023). Samtidig vet vi at som dersom personer med slike lidelser får spesifikk behandling vil de kreve mindre ressurser og ha god prognose. Nyere studier viser til at det er meget god effekt av systematiske intervensjoner som krever spesielt opplærte terapeuter som jobber sammen i team. For eksempel nevnes Dialektisk atferdsterapi for ungdom som anbefalt behandling i nyere retningslinjer for behandling ved suicidalitet og selvskading hos ungdom i nye retningslinjer utgitt av National Institute of Health and Care Excellence (NICE) i Storbritannia. Anbefalingen er basert på en ny Cochrane litteraturgjennomgang (Witt et al., 2021). En metaanalyse fra 2019 viser videre til at DBT reduserer selvmordsatferd betydelig (DeCou, Comtois, & Landes, 2019), og særlig DBT nevnes i flere nyere systematiske oversiktsartikler på bakgrunn av at behandlingsmetoden understøttes av et høyt antall randomiserte studier som viser metodens effekter. I Norge var vi tidlig ute med å ta i bruk metoden og det var her ungdomstilpasningen av DBT ble vist effektiv for første gang i en randomisert studie (Mehlum et al., 2014), en effekt som har vist seg å vedvare i alle fall 3 år etter behandlingsslutt (Mehlum et al., 2016; Mehlum et al., 2019). Norske studier har også vist at behandlingen medfører betydelig reduserte kostnader sammenliknet med vanlig BUP-behandling (Haga, Aas, Groholt, Tormoen, & Mehlum, 2018). I norsk sammenheng har vi også med stort hell implementert DBT-team i alle helseforetak; det er for tiden 47 aktive DBT team fordelt i barn-ung og voksen spesialisthelsetjeneste. Alle team har mottatt spesiell opplæring fra NSSF i metoden, de fleste team følger opp med veiledning av spesialister i DBT og det er utviklet gode verktøy for å vurdere adherens til metoden som også tilbys i veiledning og oppfølging av teamene.
Den systematiske og relativt jevnt utbredte bruken av DBT som er oppnådd i Norge i løpet av det siste tiåret har blant annet vært mulig på grunn av et tett samarbeid mellom klinikere, forskere og formidlere av kunnskap, og ikke minst på bakgrunnen av erkjennelsen av at pasienter med personlighetsforstyrrelser har særegne behov som ikke uten videre kan ivaretas gjennom tradisjonelle og bredspektrete behandlingsmetoder. Vi mener det er viktig at dette utviklingsarbeidet fortsetter og i den sammenheng vil det være viktig at personlighetsforstyrrelser, og særlig emosjonelt ustabil personlighetsforstyrrelse, får en egen tematisk organisering som den femte gruppen av lidelser.
DeCou, C. R., Comtois, K. A., & Landes, S. J. (2019). Dialectical Behavior Therapy Is Effective for the Treatment of Suicidal Behavior: A Meta-Analysis. Behav Ther, 50 (1), 60-72. doi:10.1016/j.beth.2018.03.009
Haga, E., Aas, E., Groholt, B., Tormoen, A. J., & Mehlum, L. (2018). Cost-effectiveness of dialectical behaviour therapy vs. enhanced usual care in the treatment of adolescents with self-harm. Child Adolesc Psychiatry Ment Health, 12 , 22. doi:10.1186/s13034-018-0227-2
Kjaer, J. N. R., Biskin, R., Vestergaard, C., & Munk, J. R. P. (2020). All-Cause Mortality of Hospital-Treated Borderline Personality Disorder: A Nationwide Cohort Study. J Pers Disord, 34 (6), 723-735. doi:10.1521/pedi_2018_32_403
Korsgaard, H. O. (2017). [Not Available]. Tidsskr Nor Laegeforen, 137 (16). doi:10.4045/tidsskr.17.0463
Mehlum, L., Ramberg, M., Tormoen, A. J., Haga, E., Diep, L. M., Stanley, B. H., . . . Groholt, B. (2016). Dialectical Behavior Therapy Compared With Enhanced Usual Care for Adolescents With Repeated Suicidal and Self-Harming Behavior: Outcomes Over a One-Year Follow-Up. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry, 55 (4), 295-300. doi:10.1016/j.jaac.2016.01.005
Mehlum, L., Ramleth, R. K., Tormoen, A. J., Haga, E., Diep, L. M., Stanley, B. H., . . . Groholt, B. (2019). Long term effectiveness of dialectical behavior therapy versus enhanced usual care for adolescents with self-harming and suicidal behavior. J Child Psychol Psychiatry, 60 (10), 1112-1122. doi:10.1111/jcpp.13077
Mehlum, L., Tørmoen, A. J., Ramberg, M., Haga, E., Diep, L. M., Laberg, S., . . . Grøholt, B. (2014). Dialectical behavior therapy for adolescents with repeated suicidal and self-harming behavior: a randomized trial. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry, 53 (10), 1082-1091. doi:10.1016/j.jaac.2014.07.003
Sveen, C. A., Pedersen, G., Ulvestad, D. A., Zahl, K. E., Wilberg, T., & Kvarstein, E. H. (2023). Societal costs of personality disorders among treatment-seeking patients in Norway: the relative contribution of specific DSM-5 categories. Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci . doi:10.1007/s00406-023-01655-1
Witt, K. G., Hetrick, S. E., Rajaram, G., Hazell, P., Taylor Salisbury, T. L., Townsend, E., & Hawton, K. (2021). Interventions for self-harm in children and adolescents. Cochrane Database Syst Rev, 3 (3), CD013667. doi:10.1002/14651858.CD013667.pub2