Høringssvar fra Nannestad kommune – Gjennomgang av allmennlegetjenesten
Økt andel basisfinansiering og endret finansiering av legevakt.
Dette kan bidra til mer forutsigbarhet og trygghet for spesielt yngre leger med tanke på det økonomiske aspektet ved å bli selvstendig næringsdrivende lege, og det vil kunne være bra for kommunale legesentre med fastlønnede leger. Det er en balansegang her likevel, for man vil være avhengig av at leger prioriterer tidsbruken sin slik at flest mulig får god helsehjelp, fremfor at noen får helsehjelp av svært god kvalitet, mens andre ikke får den helsehjelpen de burde. Nannestad kommune stiller seg spørrende til om en endring i finansieringsordningen nå, med ytterligere vekt på basistilskudd fremfor innsatsbasert inntekt, vil heve kapasiteten i fastlegeordningen. Det ble nylig gjort en betydelig økning i basistilskuddene til fastlegene, som har medført at de fleste selvstendig næringsdrivende fastleger nå får dekket driftsutgiftene sine utelukkende fra basistilskuddet. Denne endringen bør få være virksom en stund før det gjøres ytterligere endringer. Det skaper også stor usikkerhet og kan fremstå utrygt for yngre leger som vurderer å gå inn i fastlegeyrket, om finansieringsordningene endres for ofte. Det fremstår for oss som fornuftig at basisfinansieringen legges på et nivå som er tilstrekkelig for å dekke driftsutgiftene knyttet til en gjennomsnittlig fastlegepraksis, samtidig som den innsatsbaserte finansieringen må være tilstede for å opprettholde en viss effektivitet, og dermed sikre tilgang på forsvarlige helsetjenester til alle innbyggere.
En økning i basisfinansiering løser heller ikke problemet med at hver pasient er mer ressurskrevende nå som flere og flere oppgaver skal gjøres i kommunehelsetjenestene, og en slik økning vil kunne være et insentiv til at fastleger øker listelengden sin på kort sikt. På lang sikt kan det igjen medføre at flere blir utbrente og velger bort fastlegeyrket grunnet for høy arbeidsbelastning. Kommunene vil fortsatt trenge flere fastleger for å betjene alle innbyggerne våre enn det vi gjorde før, om kvaliteten på helsetjenestene skal opprettholdes på dagens nivå.
Profesjonsnøytrale takster for legekontor organisert som virksomheter/ Et forenklet takstsystem som legger til rette for å delegere oppgaver innenfor fastlege-kontoret/Nytt kontrollregime knyttet til aktivitet
Her er poenget å bidra til mer hensiktsmessig oppgavefordeling, slik at flere oppgaver kan delegeres til helsesekretærer/sykepleiere og likevel utløse inntekt slik det gjør når legene utfører de samme oppgavene. Dette er et bra tiltak, men det må gjennomføres på en varsom og gjennomtenkt måte. En del oppgaver er det forsvarlig å omfordele, med målrettet opplæring av de som får oppgaven delegert. Samtidig er det mange vurderinger leger gjør som ikke er like lett å delegere, og som ikke nødvendigvis er så åpenbare. I arbeidet med å velge ut hvilke oppgaver som skal ha profesjonsnøytrale takster er det vesentlig at representanter for fastlegene/allmennlegene er involvert.
Takstsystemet bør forenkles for å få ned administrasjonsbyrden for legene, samtidig som det må utformes slik at helsehjelp til sårbare grupper fortsatt prioriteres, og takstene må gjenspeile arbeidsmengden for oppgaven de gjelder.
Det vil være nødvendig med et nytt kontrollsystem for å sikre at utvidet delegeringsmulighet ikke fører til misbruk av takstsystemene (jf saker man har hatt hvor det er takstet for et usannsynlig høyt antall undersøkelser, som umulig kan ha blitt kvalitetssikret eller vært nødvendige for å gi forsvarlig helsehjelp).
Nannestad kommune mener disse tiltakene vil være positive og gi hvert fastlegekontor større fleksibilitet og antakelig bedre kapasitet.
Endret innretning på utdanningsstillinger for ALIS
Forslaget fremstår som at leger som er i spesialisering (noe de er i minimum 5 år etter turnustjenesten) skal ansettes med fastlønn og jobbe på andre legers lister.
Dette er Nannestad kommune skeptiske til. Det kan gjerne innføres som et alternativ, det vil si som en videreføring av ordningen med introduksjonslegestillinger, men slik at flere kommuner kan ta det i bruk og at opprettelse av slike stillinger kan tilpasses hver kommunes behov.
Hvis alle ALIS skal jobbe på andre legers lister vil dette gjøre det enda vanskeligere å få nok fastleger, om de ikke skal kunne jobbe på egne lister med selvstendig listeansvar. Det er ikke nødvendigvis attraktivt heller, fordi du må ta hensyn til hvordan legen som «eier» listen ønsker at det skal praktiseres, og fordelingen mellom flere leger på samme liste kan bli problematisk. Det er mer hensiktsmessig å sikre ALIS god veiledning og supervisjon fra mer erfarne kollegaer, og videreføre kompensasjon for lavere produktivitet som en del av ALIS-tilskuddsordningen, slik at de har handlingsrom til å ha kortere lister i starten av fastlegekarrieren sin.
Her bør kommunene og legene ha handlingsrom til å organisere seg slik de ser mest hensiktsmessig, såfremt de følger kravene til spesialiseringsløpet og tilrettelegger for det. Det er mange ulike behov/ønsker og individuelle tilpasninger som kreves iløpet av et spesialiseringsløp. Det er helt nødvendig å ha en viss fleksibilitet slik at flest mulig leger kan trives som fastleger og både rekrutteres og beholdes i allmennlegetjenesten i kommunene. Det bør i hvert fall ikke være slik at leger i spesialisering må inn i egne ALIS-stillinger med fem år fastlønn uten egen liste, det bør eventuelt være et supplement til slik det er i dag. Mange leger kan ønske seg helt eller delvis fastlønn i starten av spesialiseringsløpet, men det er også mange som setter stor pris på fleksibiliteten de får ved å være selvstendig næringsdrivende når de har fått noe mer erfaring og er tryggere på fastlegerollen og hvordan næringsdrift fungerer. Det vil være uheldig om ALIS ikke har fått noen erfaring med selvstendig næringsdrift før de er ferdig utdannede spesialister, hvis man skal beholde selvstendig næringsdrift som en av driftsformene for fastlegetjenesten. Om muligheten for selvstendig næringsdrift som fastlege forsvinner, vil det kunne bidra til at fastlegeyrket blir mindre attraktivt, fordi valgmulighetene blir færre. Det kan bidra til at flere søker seg til private helseaktører utenfor det offentlige finansieringssystemet, noe som igjen vil føre til at det blir færre leger igjen til å sikre gode offentlige helsetjenester.
Her påpekes det fra utvalget at dette er et svært problematisk felt, som skaper utfordringer i rekrutteringen til fastlegeordningen. De er uenige i hvordan dette kan endres/løses, men peker på ulike muligheter. Mange av utfordringene som beskrives er vi godt kjent med. Et av forslagene til tiltak er nøyaktig det vi har gjort, å innføre et rekrutteringstilskudd på 300 000 kroner med bindingstid på f.eks 3 år (vi har fire år bindingstid). Dette ble innført som et lokalt tiltak i Nannestad kommune høsten 2022, og har foreløpig fungert svært godt. Erfaringen vår med dette er at det senker terskelen for yngre leger slik at de kan gå inn i selvstendig næringsdrift uten for høy økonomisk risiko. Det sikrer i større grad at søkere til stillingene er motivert for å bli værende i stillingene over tid. De fleste søkerne vi har hatt på hjemler som har vært lyst ut med slikt tilskudd har vært leger som ikke er hjemmelsinnehavere fra før, men som har arbeidet i vikariater som fastleger eller nylig har fullført LIS1-tjenesten. Det vil være viktig at et rekrutteringstilskudd begrenses til å gjelde for leger som ikke allerede innehar selvstendig næringsdrevne hjemler i samme kommune, det kan føre til instabilitet og konflikter.
Samtidig må vi presisere at behovet for slike rekrutteringstilskudd i stor grad har oppstått grunnet nåværende ordning for praksisoverdragelser. Tidligere var ordningen med nemndsbehandling ved uenighet om pris en sikring for å hindre at urealistiske forventninger til pris hos fratredende lege skulle gjøre at hjemler forble ubesatt. Slik det er blitt nå ender nemndavgjørelser som oftest høyere enn det markedet skulle tilsi, og de færreste søkere tør å gå til nemndsbehandling, da de risikerer å måtte betale en pris tett opp mot det fratredende lege krever. Regelverket er til dels uklart, og både kommuner og hjemmelsinnehavere kan havne i vanskelige situasjoner. Vi mener at behovet for rekrutteringstilskudd egentlig er et uttrykk for at dagens prisnivå på hjemler antakelig ligger i tilsvarende størrelsesorden (300 000-500 000kroner) høyere enn det markedsverdien er på. Ved overdragelser av fysioterapihjemler er det et enklere system med betydelig lavere overdragelsessummer, basert på utstyrets verdi og maksimalt 20 % av hjemmelsinnehavers gjennomsnittlige inntekt fra trygderefusjon, egenandel og driftstilskudd de tre siste årene før vedtak om tildeling av avtalehjemmel til ny fysioterapeut (ASA 4313).
Slik fastlegeordningen har utviklet seg, er dagens system for praksisoverdragelse utdatert, det har tilkommet nye problemstillinger som ikke oppsto tidligere, og som setter både fratredende leger, søkere til fastlegehjemler og kommuner i vanskelige situasjoner. Det bør tydeligere regelverk på plass for hvordan det skal håndteres når fastlegehjemler ikke blir omsatt. Det bør være føringer på hvor mange ganger/over hvor langt tidsrom kommunen skal være pliktig til å lyse ut hjemmelen og sørge for vikar etter de seks månedene oppsigelsestid, før det bør få konsekvenser for prisen fratredende lege kan kreve. Innbyggernes tilgang til forsvarlige helsetjenester må vektlegges mest, og den økonomiske risikoen for leger som ønsker å tre inn i fastlegeyrket må senkes, hvis man skal lykkes med å bevare fastlegeordningen.
Økt andel basisfinansiering og endret finansiering av legevakt.
Dette kan bidra til mer forutsigbarhet og trygghet for spesielt yngre leger med tanke på det økonomiske aspektet ved å bli selvstendig næringsdrivende lege, og det vil kunne være bra for kommunale legesentre med fastlønnede leger. Det er en balansegang her likevel, for man vil være avhengig av at leger prioriterer tidsbruken sin slik at flest mulig får god helsehjelp, fremfor at noen får helsehjelp av svært god kvalitet, mens andre ikke får den helsehjelpen de burde. Nannestad kommune stiller seg spørrende til om en endring i finansieringsordningen nå, med ytterligere vekt på basistilskudd fremfor innsatsbasert inntekt, vil heve kapasiteten i fastlegeordningen. Det ble nylig gjort en betydelig økning i basistilskuddene til fastlegene, som har medført at de fleste selvstendig næringsdrivende fastleger nå får dekket driftsutgiftene sine utelukkende fra basistilskuddet. Denne endringen bør få være virksom en stund før det gjøres ytterligere endringer. Det skaper også stor usikkerhet og kan fremstå utrygt for yngre leger som vurderer å gå inn i fastlegeyrket, om finansieringsordningene endres for ofte. Det fremstår for oss som fornuftig at basisfinansieringen legges på et nivå som er tilstrekkelig for å dekke driftsutgiftene knyttet til en gjennomsnittlig fastlegepraksis, samtidig som den innsatsbaserte finansieringen må være tilstede for å opprettholde en viss effektivitet, og dermed sikre tilgang på forsvarlige helsetjenester til alle innbyggere.
En økning i basisfinansiering løser heller ikke problemet med at hver pasient er mer ressurskrevende nå som flere og flere oppgaver skal gjøres i kommunehelsetjenestene, og en slik økning vil kunne være et insentiv til at fastleger øker listelengden sin på kort sikt. På lang sikt kan det igjen medføre at flere blir utbrente og velger bort fastlegeyrket grunnet for høy arbeidsbelastning. Kommunene vil fortsatt trenge flere fastleger for å betjene alle innbyggerne våre enn det vi gjorde før, om kvaliteten på helsetjenestene skal opprettholdes på dagens nivå.
Profesjonsnøytrale takster for legekontor organisert som virksomheter/ Et forenklet takstsystem som legger til rette for å delegere oppgaver innenfor fastlege-kontoret/Nytt kontrollregime knyttet til aktivitet
Her er poenget å bidra til mer hensiktsmessig oppgavefordeling, slik at flere oppgaver kan delegeres til helsesekretærer/sykepleiere og likevel utløse inntekt slik det gjør når legene utfører de samme oppgavene. Dette er et bra tiltak, men det må gjennomføres på en varsom og gjennomtenkt måte. En del oppgaver er det forsvarlig å omfordele, med målrettet opplæring av de som får oppgaven delegert. Samtidig er det mange vurderinger leger gjør som ikke er like lett å delegere, og som ikke nødvendigvis er så åpenbare. I arbeidet med å velge ut hvilke oppgaver som skal ha profesjonsnøytrale takster er det vesentlig at representanter for fastlegene/allmennlegene er involvert.
Takstsystemet bør forenkles for å få ned administrasjonsbyrden for legene, samtidig som det må utformes slik at helsehjelp til sårbare grupper fortsatt prioriteres, og takstene må gjenspeile arbeidsmengden for oppgaven de gjelder.
Det vil være nødvendig med et nytt kontrollsystem for å sikre at utvidet delegeringsmulighet ikke fører til misbruk av takstsystemene (jf saker man har hatt hvor det er takstet for et usannsynlig høyt antall undersøkelser, som umulig kan ha blitt kvalitetssikret eller vært nødvendige for å gi forsvarlig helsehjelp).
Nannestad kommune mener disse tiltakene vil være positive og gi hvert fastlegekontor større fleksibilitet og antakelig bedre kapasitet.
Endret innretning på utdanningsstillinger for ALIS
Forslaget fremstår som at leger som er i spesialisering (noe de er i minimum 5 år etter turnustjenesten) skal ansettes med fastlønn og jobbe på andre legers lister.
Dette er Nannestad kommune skeptiske til. Det kan gjerne innføres som et alternativ, det vil si som en videreføring av ordningen med introduksjonslegestillinger, men slik at flere kommuner kan ta det i bruk og at opprettelse av slike stillinger kan tilpasses hver kommunes behov.
Hvis alle ALIS skal jobbe på andre legers lister vil dette gjøre det enda vanskeligere å få nok fastleger, om de ikke skal kunne jobbe på egne lister med selvstendig listeansvar. Det er ikke nødvendigvis attraktivt heller, fordi du må ta hensyn til hvordan legen som «eier» listen ønsker at det skal praktiseres, og fordelingen mellom flere leger på samme liste kan bli problematisk. Det er mer hensiktsmessig å sikre ALIS god veiledning og supervisjon fra mer erfarne kollegaer, og videreføre kompensasjon for lavere produktivitet som en del av ALIS-tilskuddsordningen, slik at de har handlingsrom til å ha kortere lister i starten av fastlegekarrieren sin.
Her bør kommunene og legene ha handlingsrom til å organisere seg slik de ser mest hensiktsmessig, såfremt de følger kravene til spesialiseringsløpet og tilrettelegger for det. Det er mange ulike behov/ønsker og individuelle tilpasninger som kreves iløpet av et spesialiseringsløp. Det er helt nødvendig å ha en viss fleksibilitet slik at flest mulig leger kan trives som fastleger og både rekrutteres og beholdes i allmennlegetjenesten i kommunene. Det bør i hvert fall ikke være slik at leger i spesialisering må inn i egne ALIS-stillinger med fem år fastlønn uten egen liste, det bør eventuelt være et supplement til slik det er i dag. Mange leger kan ønske seg helt eller delvis fastlønn i starten av spesialiseringsløpet, men det er også mange som setter stor pris på fleksibiliteten de får ved å være selvstendig næringsdrivende når de har fått noe mer erfaring og er tryggere på fastlegerollen og hvordan næringsdrift fungerer. Det vil være uheldig om ALIS ikke har fått noen erfaring med selvstendig næringsdrift før de er ferdig utdannede spesialister, hvis man skal beholde selvstendig næringsdrift som en av driftsformene for fastlegetjenesten. Om muligheten for selvstendig næringsdrift som fastlege forsvinner, vil det kunne bidra til at fastlegeyrket blir mindre attraktivt, fordi valgmulighetene blir færre. Det kan bidra til at flere søker seg til private helseaktører utenfor det offentlige finansieringssystemet, noe som igjen vil føre til at det blir færre leger igjen til å sikre gode offentlige helsetjenester.
Her påpekes det fra utvalget at dette er et svært problematisk felt, som skaper utfordringer i rekrutteringen til fastlegeordningen. De er uenige i hvordan dette kan endres/løses, men peker på ulike muligheter. Mange av utfordringene som beskrives er vi godt kjent med. Et av forslagene til tiltak er nøyaktig det vi har gjort, å innføre et rekrutteringstilskudd på 300 000 kroner med bindingstid på f.eks 3 år (vi har fire år bindingstid). Dette ble innført som et lokalt tiltak i Nannestad kommune høsten 2022, og har foreløpig fungert svært godt. Erfaringen vår med dette er at det senker terskelen for yngre leger slik at de kan gå inn i selvstendig næringsdrift uten for høy økonomisk risiko. Det sikrer i større grad at søkere til stillingene er motivert for å bli værende i stillingene over tid. De fleste søkerne vi har hatt på hjemler som har vært lyst ut med slikt tilskudd har vært leger som ikke er hjemmelsinnehavere fra før, men som har arbeidet i vikariater som fastleger eller nylig har fullført LIS1-tjenesten. Det vil være viktig at et rekrutteringstilskudd begrenses til å gjelde for leger som ikke allerede innehar selvstendig næringsdrevne hjemler i samme kommune, det kan føre til instabilitet og konflikter.
Samtidig må vi presisere at behovet for slike rekrutteringstilskudd i stor grad har oppstått grunnet nåværende ordning for praksisoverdragelser. Tidligere var ordningen med nemndsbehandling ved uenighet om pris en sikring for å hindre at urealistiske forventninger til pris hos fratredende lege skulle gjøre at hjemler forble ubesatt. Slik det er blitt nå ender nemndavgjørelser som oftest høyere enn det markedet skulle tilsi, og de færreste søkere tør å gå til nemndsbehandling, da de risikerer å måtte betale en pris tett opp mot det fratredende lege krever. Regelverket er til dels uklart, og både kommuner og hjemmelsinnehavere kan havne i vanskelige situasjoner. Vi mener at behovet for rekrutteringstilskudd egentlig er et uttrykk for at dagens prisnivå på hjemler antakelig ligger i tilsvarende størrelsesorden (300 000-500 000kroner) høyere enn det markedsverdien er på. Ved overdragelser av fysioterapihjemler er det et enklere system med betydelig lavere overdragelsessummer, basert på utstyrets verdi og maksimalt 20 % av hjemmelsinnehavers gjennomsnittlige inntekt fra trygderefusjon, egenandel og driftstilskudd de tre siste årene før vedtak om tildeling av avtalehjemmel til ny fysioterapeut (ASA 4313).
Slik fastlegeordningen har utviklet seg, er dagens system for praksisoverdragelse utdatert, det har tilkommet nye problemstillinger som ikke oppsto tidligere, og som setter både fratredende leger, søkere til fastlegehjemler og kommuner i vanskelige situasjoner. Det bør tydeligere regelverk på plass for hvordan det skal håndteres når fastlegehjemler ikke blir omsatt. Det bør være føringer på hvor mange ganger/over hvor langt tidsrom kommunen skal være pliktig til å lyse ut hjemmelen og sørge for vikar etter de seks månedene oppsigelsestid, før det bør få konsekvenser for prisen fratredende lege kan kreve. Innbyggernes tilgang til forsvarlige helsetjenester må vektlegges mest, og den økonomiske risikoen for leger som ønsker å tre inn i fastlegeyrket må senkes, hvis man skal lykkes med å bevare fastlegeordningen.