Høringssvar fra Nasjonalt kompetansesenter for legevaktmedisin (NKLM)
Høring - Rapporten "Gjennomgang av allmennlegetjenesten", Helse- og omsorgsdepartementet
Nasjonalt kompetansesenter for legevaktmedisin (NKLM) viser til utsendt høring om "Gjennomgang av allmennlegetjenesten", som inneholder tiltak for å gjøre fastlegeordningen mer bærekraftig. NKLM vil berømme ekspertutvalget for en grundig og balansert gjennomgang av allmennlegetjenestene. NKLM vil i sitt høringssvar konsentrere seg om de deler av rapporten som angår legevakt.
Hovedtrekkene i NKLMs innspill er som følger:
· Det bør etableres rammer for hvor mye legevaktarbeid fastlegene kan pålegges, og dette bør hjemles i fastlegeforskriften og lokale avtaler.
· Fastlønn bør være normen for avlønning av leger i legevakt.
· Legevakttjeneste må anerkjennes som tellende tjeneste i spesialisering i allmennmedisin og i vedlikehold av legenes takstgenererende spesialitet.
· Fastlegene bør utgjøre basis for legebemanning på legevakt, og legevakt må regnes inn som en del av fastlegens arbeidstid. Andre leger bør tilsettes i langsiktige faste avtaler.
· Kompetansekravet for legevaktleger bør ikke fjernes.
· NKLM er bekymret for effekten av å sentralisere legevaktsentralene og mener en slik modell bør prøves ut og evalueres før den implementeres.
· De nasjonale beslutningsstøtteverktøyene i nødmeldetjenesten bør styrkes, og det bør etableres en nasjonal standard for klinisk triage i akuttkjeden.
· Lege i aktiv vakt bør ikke jobbe alene.
· Legevakt bør ikke drives av helseforetak.
Legetjenestene i primærhelsetjenesten er avgjørende for en god og bærekraftig helsetjeneste. Den er lett tilgjengelig for befolkningen og portvakt inn til spesialisthelsetjenesten. Situasjonen i fastlegeordningen har blitt gradvis forverret de senere årene, og det er derfor velkomment med en gjennomgang av tjenesten. Ekspertutvalget har gjort en grundig jobb og foreslår mange gode tiltak. NKLM har tidligere gitt innspill til sentrale prosesser i utredningene. I dette høringssvaret vil vi konsentrere oss om legevakt, og knytte tilbakemeldingene våre til punkt 29-41 om legevakt i kapittel 11, som gir konkrete forslag for en bærekraftig allmennlegetjeneste.
29. Det bør etableres rammer for hvor mye legevaktarbeid fastleger kan pålegges.
NKLM mener at dette er et godt og viktig tiltak. Den økte arbeidsbelastningen for fastlegene de siste årene har gjort det klart at tiden er moden for endringer i arbeidstidsbestemmelsene for fastlegene. Avtaler som sikrer gode arbeidsforhold, er avgjørende for en bærekraftig fastlegetjeneste som kan fungere over tid. Gode arbeidsforhold vil gjøre at fastleger vil bli værende lengre i jobben sin, og det vil være enklere å rekruttere nye leger til fastlegestillinger ved behov.
Fastlegenes deltakelse i legevakt må anerkjennes som reell arbeidstid og defineres som allmennmedisinsk oppgave i fastlegeforskriften § 12. Dette bør også gjelde for arbeid som bakvakt. Omfanget av fastlegenes deltakelse i legevakt må forhandles lokalt for hver legevakt og individuelt for hver lege. Viktige elementer i disse forhandlingene bør være: Travelhet på legevakten (aktiv/passiv vakt), systemene rundt legevaktorganiseringen, legens belastning på fastlegekontoret, legens ønsker om legevakt, og helsemessige og sosiale forhold. Anerkjennelse av legevakt som en del av fastlegenes arbeidstid vil, etter signalene fra fastlegene, øke kommunenes behov for bemanning i fastlegetjenesten og utlysning av nye hjemler.
For å beholde heltids legevaktleger der dette brukes som løsning for legevakt, må i tillegg legevaktarbeid verdsettes i spesialiseringen i allmennmedisin, samt telle til vedlikehold av takstgenererende spesialitet.
30. Det bør tilrettelegges for økt bruk av andre leger enn fastleger i legevakt, for å bidra til redusert arbeidstid i legevakt for fastleger og økt rekruttering til fastlegeordningen.
NKLM mener at det i stedet for å få andre leger til å jobbe legevakt, heller bør legges til rette for at legevaktarbeid kan regnes som en del av fastlegenes arbeidstid og være tellende i spesialisering og vedlikehold av takstgenererende spesialitet, jf. våre kommentarer til punkt 29. NKLM vil påpeke at det per i dag ikke er forskriftsmessige hindringer for bruk av andre leger enn fastleger i legevakt. Ifølge akuttmedisinforskriften kan andre leger enn fastleger ha selvstendig legevakt så lenge de har hatt veiledet tjeneste i 12 måneder etter gjennomført LIS1 og har nok erfaring fra vaktarbeid i primærhelsetjenesten (40 vakter) eller har minst 12 måneders erfaring som allmennlege.
Fastlegene er og bør være grunnmuren i legebemanningen i legevakt. Fastlegene utfører omtrent 60 % av legevaktarbeidet i dag. Resten gjøres av LIS1-leger, leger som arbeider bare legevakt og andre leger. Legevaktfunksjonen overlapper akuttfunksjonen fastlegene har for listepasientene på fastlegekontoret. Dette gjør at fastlegene har spesielt gode forutsetninger for legevaktarbeid, samtidig som deltakelse i legevakt bidrar til at de opprettholder nødvendig kompetanse til å yte forskriftsfestede tjenester til sine listepasienter. I mange av kommunene som sliter med rekruttering, er det dessuten ikke andre leger enn fastleger og LIS1-leger tilgjengelig for å jobbe i legevakt. Fastlegenes deltakelse sikrer også best mulig lokalkunnskap. Der det er rekrutteringsvansker og overbelastete fastleger må man ha flere fastleger til å dele på allmennlegeoppgavene , som både rommer fastlegeoppgavene og legevaktarbeidet. I et slikt system trengs ikke egne legevaktleger. Eksempler på slike ordninger kjenner vi fra Steigen og Stor-Elvdal som er beskrevet i rapporten.
Der det ikke er mulig å dekke legevakt ved hjelp av fastleger, bør legevakten i størst mulig grad ha faste leger som dekker vakten, slik at legene likevel er lokalkjente. I store legevakter kan det ansettes egne legevaktleger som i særlig grad får kjennskap til legevaktfunksjonen. Fast ansatte leger som jobber legevakt i mindre kommuner kan være en god løsning enkelte steder, for eksempel gjennom ansettelse i «Nordsjøturnus». Mindre legevakter i samme område bør vurdere samarbeid om leger tilsatt i langsiktige faste avtaler. Langsiktige avtaler vil kunne bidra til nødvendig lokalkunnskap. Der det brukes andre leger enn fastlegene, bør det legges til rette for god samhandling mellom legevakten og fastlegene.
31. Gjennomført LIS1 eller tilsvarende bør være tilstrekkelig for å jobbe selvstendig i legevakt. Dette medfører at de særlige kompetansekravene og kravet om bakvakt for disse legene bortfaller.
NKLM er sterkt bekymret for at rekrutteringssituasjonen brukes som begrunnelse for å lempe på faglige krav til legevaktlege. Legevakt er en krevende tjeneste med uselektert pasientpopulasjon og høy forekomst av akutte alvorlige tilstander i tidlig fase. Gode vurderinger krever et minimum av klinisk erfaring og forståelse av den allmennmedisinske epidemiologien. Derfor bør det stilles krav til kompetanse til leger i legevakt.
Vi tror at manglende bakvaktstøtte, inkludert mulighet for til stede bakvakt, kan virke negativt på rekrutteringssituasjonen. Å bli stående helt alene i krevende situasjoner virker ikke rekrutterende. Ferske leger i sykehussystemet skal ha bakvakt, og det samme bør gjelde i primærhelsetjenesten. De fleste kommuner har ikke problemer med å gi bakvaktstøtte etter dagens krav. Derfor bør det, heller enn å fjerne kompetansekravene, være slik at de kommunene som sliter med rekruttering, får mulighet til å fravike bakvaktens utrykningskrav slik at det kan inngås samarbeid med andre kommuner om bakvaktstøtte til uerfarne leger. Behovet for faglig støtte i beslutninger for nyutdannete leger støttes også av forskning fra Bodø. Den konkluderer med at: « LIS1-legene strevde med medisinens iboende usikkerhet og kjente på en betydelig utrygghet, spesielt i starten av tjenesten. Mottakelsen og tilbakemeldingene legene fikk på arbeidsplassen var viktige. Den medisinske utdannelsen hadde i liten grad forberedt LIS1-legene på møtet med medisinsk usikkerhet i en klinisk hverdag.» https://tidsskriftet.no/2023/05/originalartikkel/lis1-leger-og-medisinsk-usikkerhet-en-kvalitativ-studie . NKLM mener dette er overførbart på nyutdannete leger i legevakt.
32. Det bør tilrettelegges for bruk av videokonsultasjon ved alle legevaktsentraler og legevakter.
NKLM støtter forslaget om at video bør være tilgjengelig ved alle legevaktsentraler og legevakter. Vi vil samtidig påpeke at video er tilgjengelig de fleste steder i dag, men at videokonsultasjon ikke er et entydig begrep. Videokonsultasjoner kan være alt fra konsultasjoner der helsepersonell kan se pasienten, men ikke motsatt, via to-veis konsultasjoner der begge kan se og snakke med hverandre, til avanserte oppsett der pasienten møter opp på et sted som har helsepersonell og avansert videoutstyr.
Et enveis videoverktøy ble i løpet av pandemien utviklet av Stiftelsen Norsk Luftambulanse og introdusert i legevaktsentraler med støtte fra Helsedirektoratet. Verktøyet brukes ved over 80 % av legevaktsentralene i dag (Sandal 2023). NKLM har pågående forskning om nytten av å bruke video i legevaktsentral. Foreløpige vurderinger er at bruk av video kan bedre operatørens vurdering av pasienten. I dag brukes video kun i en liten andel av kontaktene til legevaktsentralen og ved spesifikke problemstillinger. Sannsynligvis kan verktøyet brukes ved langt flere problemstillinger enn slik det brukes i dag.
I 2020 brukte 46 % av legevaktene video til pasientkonsultasjoner (Legevaktregisteret 2020), på samme måte som fastlegene bruker video til pasientkonsultasjoner. Bruken økte under pandemien. Bruk av video har også vært en del av innovasjonsprosjekt for omorganisering av legevakter, for eksempel Pilot legevakt. Der ble det brukt mer avanserte videokonsultasjoner, støttet av annet personell. For utvalgte problemstillinger har disse vist gode resultater, men det er kostbare løsninger og kost-nytte verdien bør evalueres.
Enklere videoløsninger har et større potensial for utbredelse og positiv kost-nytte verdi enn mer avanserte løsninger som også krever hjelpepersonell. Samtidig må vi ikke undervurdere risikoen for feil ved videokonsultasjoner. Ved innføring av videokonsultasjoner i allmennlegetjenesten ble video primært anbefalt til brukt i oppfølging av kjente pasienter med avklarte problemstillinger. I legevakt er uavklarte problemstillinger hos ukjente pasienter vanligst. NKLM mener likevel at video har en plass i legevakt, men det må brukes med varsomhet og bør følges med forskning.
33. Legevaktsentraler bør sentraliseres. I tillegg bør bemanningen forsterkes med fast tilstedeværende lege, og det bør tilrettelegges for videokonsultasjon.
NKLM er kritiske til Ekspertutvalgets forslag om sentralisering av legevaktsentralene. NKLM mener at sentralisering kan gi muligheter for styrket kompetanse i legevaktsentralene og kan ha effektiviseringsgevinster, men vi ser også klare ulemper med en slik organisering. Sentralisering av legevaktsentraler kan medføre redusert lokal kompetanse, mindre læring for operatørene og større risiko for at leger arbeider alene uten støtte fra annet helsepersonell. Det kan dermed bidra til å undergrave noen av de andre forslagene utvalget har kommet med, og som sannsynligvis er viktigere enn akkurat dette.
En av utfordringene ved generelle tiltak rettet mot legevaktfeltet er den store variasjonen i hvordan legevakt er organisert og fungerer. I dag er 80 % av legevaktsentralene samlokalisert med legevakt. I praksis er det da mulig for operatør å konferere med vaktlege om vurdering av henvendelser, selv om det ikke sitter en lege fast i legevaktsentralen. Det er også mulig å koble vaktlege i medtitt ved bruk av video i legevaktsentralen. Derfor er det i stor grad allerede lege tilgjengelig for legevaktsentralene de fleste steder. Der legevakt og legevaktsentral er samlokalisert, gir det også andre fordeler. Lege og operatør i legevaktsentral kan samarbeide tett om håndtering av pasientene fra telefonkontakt til pasientene er ferdig behandlet ved legevakten. Operatør i legevaktsentralen opparbeider seg også betydelig kompetanse ved å kunne følge pasienten fra telefonvurderingen til oppmøte på legevakten. Ved en sentralisering av legevaktsentralene vil disse lærings- og erfaringsarenaene gå tapt.
Noen steder er legevakten bemannet av kun en lege og en operatør i legevaktsentral. Operatøren kan da jobbe fleksibelt både med å håndtere henvendelser og utføre arbeid ved legevakten. Legevaktstasjon eller legevaktsentral hver for seg har ikke pasientgrunnlag til bemanning med lege og operatør. Ved en sentralisering av legevaktsentralen er det derfor risiko for at flere leger må arbeide alene enn det som er tilfelle i dag. Det er ikke hensiktsmessig. Andre ordninger for å unngå at legene jobber alene må da på plass.
En sentralisering av legevaktsentralene gir redusert lokalkunnskap. Det gjelder lokale geografiske forhold og tilgjengelige ressurser, og også kjennskap til pasienter med spesielle behov. Mange legevaktsentraler har i dag betydelig kjennskap til storforbrukere, noe som gir verdifull kontinuitet i den hjelpen som gis på legevakt.
Lege tilgjengelig i legevaktsentralen vil styrke legevaktsentralen faglig. I dag mangler noen legevaktsentraler lege tilgjengelig, periodisk fordi legen er opptatt med pasientkonsultasjoner og sykebesøk, eller permanent fordi legevaktsentralen ikke er samlokalisert med legevakten. Med lege i legevaktsentralen vil legen kunne fungere både som faglig støtte for legevaktoperatør, og som bakvakt for legevaktleger i distrikt. Dersom lege i legevaktsentral skal fungere som bakvakt, mister man muligheten for tilstedeveiledning. Erfaring med slike ordninger bør evalueres.
Mindre legevakter har ofte hvilende nattevakt for lege. Det er varierende hvor travel vakten blir, og det er ikke uvanlig med jobb på fastlegekontoret neste dag. Ved noen henvendelser er legevurdering i form av telefon eller videokontakt adekvat. Disse kan i slike tilfeller vurderes av lege i legevaktsentral, noe som vil gi reduksjon av antall henvendelser til lege i hvilende vakt. Dette gir redusert belastning for den hvilende vaktlegen, samtidig som det også betyr at flere leger er på jobb samtidig. En annen ulempe med en slik ordning er at man da vil miste kontinuiteten i oppfølging av pasienten ved at pasienter som likevel må komme inn til legevakt etter telefon- eller videovurdering, møter en ny lege istedenfor å bli møtt av den som allerede kjenner problemstillingen.
NKLM har liten tro på at lege i legevaktsentralen i seg selv vil redusere belastningen på legevakt. Her har befolkningens henvendelsesrate, beslutningsstøtteverktøy og lokale rutiner større betydning. NKLM mener likevel at bruk av rådgiving i legevaktsentralen kan benyttes i større grad enn i dag, noe som kan bidra til å redusere aktiviteten på legevaktstasjonen. For å få det til bør forskning og økt kompetanse hos operatørene i legevaktsentralen prioriteres.
34. Det bør opprettes desentraliserte akuttilbud, med støtte fra forsterkete legevaktsentraler som er bemannet med lege og tilrettelagt for videokonsultasjon.
NKLM vil minne om at prøveordninger der denne typen tilbud har blitt evaluert, viser en svekkelse av det akutte tilbudet til lokalbefolkningen som er i direkte strid med intensjonen i akuttmedisinforskriften. I Pilot legevakt-prosjektet medførte omleggingen en reduksjon av sykebesøk av lege til sykehjem og skrøpelige eldre, og av utrykking ved akutte situasjoner. Å innføre denne typen tilbud betyr dermed at man offisielt sier at deler av befolkningen ikke skal ha like godt akutt-tilbud som andre.
I Pilot legevakt-prosjektet ble blant annet bruk av video til konsultasjoner i utkanten av legevaktdistriktet (legevaktsatellitter) forsøkt. Prosjektet ble evaluert av NKLM, og rapport er sendt til Helsedirektoratet. Hovedpunktene i evalueringen er at pasientene var fornøyde etter videokonsultasjoner, men ordningen med video ble lite brukt. Legebemannet legevaktstasjon som var åpen noen timer kveld og noen timer lørdag, søndag og helligdag håndterte det meste av behovet for legekonsultasjoner slik at behovet for videkonsultasjoner falt bort. Tross pasientfornøydheten medførte dermed ordningen svekket akutt-tilbud, økte driftskostnader ved de avanserte videoløsningene og behov for tilstedeværelse av annet helsepersonell.
35. Triagerings- og prioriteringsverktøy i legevaktsentral og legevakt bør gjennomgås og evalueres, og ved behov bør det utvikles/videreutvikles og testes et egnet verktøy.
NKLM er enig i at triagerings- og prioriteringsverktøy bør gjennomgås, evalueres og eventuelt videreutvikles. Selv om det er stor variasjon mellom legevaktsentralene, kan vi anta at en større andel av de pasientene som tar kontakt med legevakt (116117) kan håndteres ved rådgiving, sammenliknet med hvordan det er i dag. Dette kan gjøres ved mer aktiv bruk av beslutningsstøtteverktøy i legevaktsentralen. I Norge brukes Medisinsk Indeks ved telefontriage i AMK, og denne er integrert i Legevaktindeks som brukes ved mange legevaktsentraler. På denne måten kan AMK og legevaktsentralen opptre koordinert. Legevaktindeks er tilpasset norsk legevakt, og per i dag finnes ikke bedre beslutningsstøtteverktøy for legevaktsentral. Validering og videreutvikling av Legevaktindeks og Medisinsk indeks er ønskelig. Da vil også triagering med økt vekt på rådgiving, der færre tas inn til konsultasjon, kunne prøves ut.
Det brukes kliniske triageverktøy i ambulanse, og mange steder også i legevakt. Mange ulike kliniske triageverktøy er i bruk. En nasjonal enighet og standard for slikt verktøy ville lette den nasjonale fagutviklingen og forskningen på feltet.
Innføring av ny teknologi bør planlegges og implementeres i samarbeid mellom primær- og spesialisthelsetjenesten slik at hele den akuttmedisinske kjeden blir ivaretatt. Skillelinjene mellom primærhelsetjenesten og spesialisthelsetjenesten må ikke hindre gode løsninger på tvers av forvaltningsnivåene. Videre bør innføring av ny teknologi følges av forskning.
36. Lege i legevakt bør ikke måtte være alene i aktiv vakt, men ha tilgang til annet personell ved behov.
NKLM støtter dette. Kommunene bør bemanne legevakten slik at legen aldri er alene på vakt, verken på legevaktstasjonen eller ved utrykninger. Legevaktpersonell opplever med ujevne mellomrom truende hendelser. Økt sikkerhet ved ikke å være alene kan bidra til å trygge helsepersonellet og øke deltakelse i vakt.
Det er særlig i små legevakter lege er alene på vakt. NKLM har utarbeidet forslag til fleksible bemanningsløsninger for små legevakter for å sikre at lege ikke jobber alene på vakt: https://www.norceresearch.no/assets/images/file/cb63c-Bemanning-med-sykepleier-eller-annet-helsepersonell.pdf?v=1660820575
37. Det bør prøves ut drift av legevakt i helseforetakene på natt, der samlokalisering eller nær plassering allerede foreligger.
NKLM støtter ikke plassering av legevakt i helseforetakene, verken på dagtid eller på natt. Legene med tilstedevakt på sykehus er ofte de minst erfarne legene og fyller ikke kompetansekravene til legevakt. I akuttmottaket er det høy andel av akutt alvorlig sykdom, og arbeidserfaringene og vurderingene er ikke direkte overførbar til primærhelsetjenesten. Hvis vurderingserfaringene hos disse ferske legene overføres til legevaktpopulasjonen, er det stor fare for overtriage og overdiagnostikk. Det er viktig med allmennmedisinsk kompetanse på legevakt, også på natt. Videre er det stor risiko for at legene på vakt i helseforetakene ikke vil delta ved utrykning til akutt syke og skadde. Dermed vil ikke intensjonen i akuttmedisinforskriften være oppfylt.
38. Det bør gis statlig tilskudd/finansiering av samarbeidsordninger mellom forvaltningsnivå i den prehospitale kjede, for å fremme bedre ressursutnyttelse lokalt.
NKLM støtter at det gis tilskudd til finansiering av samarbeidsordninger mellom kommunehelsetjenesten og spesialisthelsetjenesten. Så langt har mye av dette arbeidet handlet om samarbeid om akuttmedisinske tilstander. NKLM vil påpeke at det flere steder i landet er spesielt store utfordringer knyttet til samarbeidet rundt personer med akutte alvorlige psykiatriske tilstander. Samarbeid om håndtering av akutt alvorlig psykiatri er derfor et felt som bør få oppmerksomhet.
39. Fastlønn bør benyttes mer for alt legevaktarbeid.
NKLM støtter at det gis fastlønn til leger som jobber legevakt. Fastlønn vil kunne gi følgende fordeler:
· Leger over hele landet sikres god og forutsigbar lønn. Dette er spesielt viktig for leger som får mye privattid belagt med vakt og beredskap, samtidig som liten pasientpågang ikke gir tilsvarende utbytte i inntekt.
· Fastlønn på vakt, alternativt økt beredskapsgodtgjørelse og natt-tillegg, er i bruk og virker som effektive rekrutteringstiltak i legevakter av alle størrelser.
· Fastlønn vil gjøre det lettere å lage systemer for prioritering i legevakt, og vil fremme felleskapsfølelsen mellom alt personale i legevakt. Det er ingen grunn til at leger skal ha insentivbasert og usikker lønn, når ingen av de andre i den akuttmedisinske tjenesten har det.
40. For å kompensere for smådriftsulemper i legevakt, bør gradert tilskudd inngå i kostnadsnøkkelen for primærhelsetjenester i inntektssystemet for kommunene.
NKLM støtter at små kommuner kompenseres for høyere utgifter til legevakt. Tilskudd må utformes for å sikre beste drift for aktuell kommune, og ikke være til hinder verken for kommunal eller interkommunal legevakt. Avgjørelsen av hvordan man skal drifte legevakten bør i størst mulig grad være basert på hva som er best for innbyggerne i den aktuelle kommunen.
41. Finansieringssystemet for legevakt bør gjennomgås for å fjerne hindringer for etablering av interkommunal legevakt.
NKLM er enig i at finansieringssystemet for legevakt bør stimulere til etablering av hensiktsmessige ordninger. Samarbeid i store legevaktdistrikt må vurderes opp mot ulempene ved økt reisetid. Det er vist at økende avstand til legevakt reduserer bruk av legevakt. Etablering av interkommunal legevakt må derfor ta hensyn til avstand. Det må også sikres at samarbeidet er gjensidig forpliktende for alle parter.
NKLM ønsker lykke til med arbeidet for å styrke allmennlegetjenesten i kommunene.
Nasjonalt kompetansesenter for legevaktmedisin NORCE
Ingrid Hjulstad Johansen, Kristian Myklevoll, Tone Morken
Høring - Rapporten "Gjennomgang av allmennlegetjenesten", Helse- og omsorgsdepartementet
Nasjonalt kompetansesenter for legevaktmedisin (NKLM) viser til utsendt høring om "Gjennomgang av allmennlegetjenesten", som inneholder tiltak for å gjøre fastlegeordningen mer bærekraftig. NKLM vil berømme ekspertutvalget for en grundig og balansert gjennomgang av allmennlegetjenestene. NKLM vil i sitt høringssvar konsentrere seg om de deler av rapporten som angår legevakt.
Hovedtrekkene i NKLMs innspill er som følger:
· Det bør etableres rammer for hvor mye legevaktarbeid fastlegene kan pålegges, og dette bør hjemles i fastlegeforskriften og lokale avtaler.
· Fastlønn bør være normen for avlønning av leger i legevakt.
· Legevakttjeneste må anerkjennes som tellende tjeneste i spesialisering i allmennmedisin og i vedlikehold av legenes takstgenererende spesialitet.
· Fastlegene bør utgjøre basis for legebemanning på legevakt, og legevakt må regnes inn som en del av fastlegens arbeidstid. Andre leger bør tilsettes i langsiktige faste avtaler.
· Kompetansekravet for legevaktleger bør ikke fjernes.
· NKLM er bekymret for effekten av å sentralisere legevaktsentralene og mener en slik modell bør prøves ut og evalueres før den implementeres.
· De nasjonale beslutningsstøtteverktøyene i nødmeldetjenesten bør styrkes, og det bør etableres en nasjonal standard for klinisk triage i akuttkjeden.
· Lege i aktiv vakt bør ikke jobbe alene.
· Legevakt bør ikke drives av helseforetak.
Legetjenestene i primærhelsetjenesten er avgjørende for en god og bærekraftig helsetjeneste. Den er lett tilgjengelig for befolkningen og portvakt inn til spesialisthelsetjenesten. Situasjonen i fastlegeordningen har blitt gradvis forverret de senere årene, og det er derfor velkomment med en gjennomgang av tjenesten. Ekspertutvalget har gjort en grundig jobb og foreslår mange gode tiltak. NKLM har tidligere gitt innspill til sentrale prosesser i utredningene. I dette høringssvaret vil vi konsentrere oss om legevakt, og knytte tilbakemeldingene våre til punkt 29-41 om legevakt i kapittel 11, som gir konkrete forslag for en bærekraftig allmennlegetjeneste.
29. Det bør etableres rammer for hvor mye legevaktarbeid fastleger kan pålegges.
NKLM mener at dette er et godt og viktig tiltak. Den økte arbeidsbelastningen for fastlegene de siste årene har gjort det klart at tiden er moden for endringer i arbeidstidsbestemmelsene for fastlegene. Avtaler som sikrer gode arbeidsforhold, er avgjørende for en bærekraftig fastlegetjeneste som kan fungere over tid. Gode arbeidsforhold vil gjøre at fastleger vil bli værende lengre i jobben sin, og det vil være enklere å rekruttere nye leger til fastlegestillinger ved behov.
Fastlegenes deltakelse i legevakt må anerkjennes som reell arbeidstid og defineres som allmennmedisinsk oppgave i fastlegeforskriften § 12. Dette bør også gjelde for arbeid som bakvakt. Omfanget av fastlegenes deltakelse i legevakt må forhandles lokalt for hver legevakt og individuelt for hver lege. Viktige elementer i disse forhandlingene bør være: Travelhet på legevakten (aktiv/passiv vakt), systemene rundt legevaktorganiseringen, legens belastning på fastlegekontoret, legens ønsker om legevakt, og helsemessige og sosiale forhold. Anerkjennelse av legevakt som en del av fastlegenes arbeidstid vil, etter signalene fra fastlegene, øke kommunenes behov for bemanning i fastlegetjenesten og utlysning av nye hjemler.
For å beholde heltids legevaktleger der dette brukes som løsning for legevakt, må i tillegg legevaktarbeid verdsettes i spesialiseringen i allmennmedisin, samt telle til vedlikehold av takstgenererende spesialitet.
30. Det bør tilrettelegges for økt bruk av andre leger enn fastleger i legevakt, for å bidra til redusert arbeidstid i legevakt for fastleger og økt rekruttering til fastlegeordningen.
NKLM mener at det i stedet for å få andre leger til å jobbe legevakt, heller bør legges til rette for at legevaktarbeid kan regnes som en del av fastlegenes arbeidstid og være tellende i spesialisering og vedlikehold av takstgenererende spesialitet, jf. våre kommentarer til punkt 29. NKLM vil påpeke at det per i dag ikke er forskriftsmessige hindringer for bruk av andre leger enn fastleger i legevakt. Ifølge akuttmedisinforskriften kan andre leger enn fastleger ha selvstendig legevakt så lenge de har hatt veiledet tjeneste i 12 måneder etter gjennomført LIS1 og har nok erfaring fra vaktarbeid i primærhelsetjenesten (40 vakter) eller har minst 12 måneders erfaring som allmennlege.
Fastlegene er og bør være grunnmuren i legebemanningen i legevakt. Fastlegene utfører omtrent 60 % av legevaktarbeidet i dag. Resten gjøres av LIS1-leger, leger som arbeider bare legevakt og andre leger. Legevaktfunksjonen overlapper akuttfunksjonen fastlegene har for listepasientene på fastlegekontoret. Dette gjør at fastlegene har spesielt gode forutsetninger for legevaktarbeid, samtidig som deltakelse i legevakt bidrar til at de opprettholder nødvendig kompetanse til å yte forskriftsfestede tjenester til sine listepasienter. I mange av kommunene som sliter med rekruttering, er det dessuten ikke andre leger enn fastleger og LIS1-leger tilgjengelig for å jobbe i legevakt. Fastlegenes deltakelse sikrer også best mulig lokalkunnskap. Der det er rekrutteringsvansker og overbelastete fastleger må man ha flere fastleger til å dele på allmennlegeoppgavene , som både rommer fastlegeoppgavene og legevaktarbeidet. I et slikt system trengs ikke egne legevaktleger. Eksempler på slike ordninger kjenner vi fra Steigen og Stor-Elvdal som er beskrevet i rapporten.
Der det ikke er mulig å dekke legevakt ved hjelp av fastleger, bør legevakten i størst mulig grad ha faste leger som dekker vakten, slik at legene likevel er lokalkjente. I store legevakter kan det ansettes egne legevaktleger som i særlig grad får kjennskap til legevaktfunksjonen. Fast ansatte leger som jobber legevakt i mindre kommuner kan være en god løsning enkelte steder, for eksempel gjennom ansettelse i «Nordsjøturnus». Mindre legevakter i samme område bør vurdere samarbeid om leger tilsatt i langsiktige faste avtaler. Langsiktige avtaler vil kunne bidra til nødvendig lokalkunnskap. Der det brukes andre leger enn fastlegene, bør det legges til rette for god samhandling mellom legevakten og fastlegene.
31. Gjennomført LIS1 eller tilsvarende bør være tilstrekkelig for å jobbe selvstendig i legevakt. Dette medfører at de særlige kompetansekravene og kravet om bakvakt for disse legene bortfaller.
NKLM er sterkt bekymret for at rekrutteringssituasjonen brukes som begrunnelse for å lempe på faglige krav til legevaktlege. Legevakt er en krevende tjeneste med uselektert pasientpopulasjon og høy forekomst av akutte alvorlige tilstander i tidlig fase. Gode vurderinger krever et minimum av klinisk erfaring og forståelse av den allmennmedisinske epidemiologien. Derfor bør det stilles krav til kompetanse til leger i legevakt.
Vi tror at manglende bakvaktstøtte, inkludert mulighet for til stede bakvakt, kan virke negativt på rekrutteringssituasjonen. Å bli stående helt alene i krevende situasjoner virker ikke rekrutterende. Ferske leger i sykehussystemet skal ha bakvakt, og det samme bør gjelde i primærhelsetjenesten. De fleste kommuner har ikke problemer med å gi bakvaktstøtte etter dagens krav. Derfor bør det, heller enn å fjerne kompetansekravene, være slik at de kommunene som sliter med rekruttering, får mulighet til å fravike bakvaktens utrykningskrav slik at det kan inngås samarbeid med andre kommuner om bakvaktstøtte til uerfarne leger. Behovet for faglig støtte i beslutninger for nyutdannete leger støttes også av forskning fra Bodø. Den konkluderer med at: « LIS1-legene strevde med medisinens iboende usikkerhet og kjente på en betydelig utrygghet, spesielt i starten av tjenesten. Mottakelsen og tilbakemeldingene legene fikk på arbeidsplassen var viktige. Den medisinske utdannelsen hadde i liten grad forberedt LIS1-legene på møtet med medisinsk usikkerhet i en klinisk hverdag.» https://tidsskriftet.no/2023/05/originalartikkel/lis1-leger-og-medisinsk-usikkerhet-en-kvalitativ-studie . NKLM mener dette er overførbart på nyutdannete leger i legevakt.
32. Det bør tilrettelegges for bruk av videokonsultasjon ved alle legevaktsentraler og legevakter.
NKLM støtter forslaget om at video bør være tilgjengelig ved alle legevaktsentraler og legevakter. Vi vil samtidig påpeke at video er tilgjengelig de fleste steder i dag, men at videokonsultasjon ikke er et entydig begrep. Videokonsultasjoner kan være alt fra konsultasjoner der helsepersonell kan se pasienten, men ikke motsatt, via to-veis konsultasjoner der begge kan se og snakke med hverandre, til avanserte oppsett der pasienten møter opp på et sted som har helsepersonell og avansert videoutstyr.
Et enveis videoverktøy ble i løpet av pandemien utviklet av Stiftelsen Norsk Luftambulanse og introdusert i legevaktsentraler med støtte fra Helsedirektoratet. Verktøyet brukes ved over 80 % av legevaktsentralene i dag (Sandal 2023). NKLM har pågående forskning om nytten av å bruke video i legevaktsentral. Foreløpige vurderinger er at bruk av video kan bedre operatørens vurdering av pasienten. I dag brukes video kun i en liten andel av kontaktene til legevaktsentralen og ved spesifikke problemstillinger. Sannsynligvis kan verktøyet brukes ved langt flere problemstillinger enn slik det brukes i dag.
I 2020 brukte 46 % av legevaktene video til pasientkonsultasjoner (Legevaktregisteret 2020), på samme måte som fastlegene bruker video til pasientkonsultasjoner. Bruken økte under pandemien. Bruk av video har også vært en del av innovasjonsprosjekt for omorganisering av legevakter, for eksempel Pilot legevakt. Der ble det brukt mer avanserte videokonsultasjoner, støttet av annet personell. For utvalgte problemstillinger har disse vist gode resultater, men det er kostbare løsninger og kost-nytte verdien bør evalueres.
Enklere videoløsninger har et større potensial for utbredelse og positiv kost-nytte verdi enn mer avanserte løsninger som også krever hjelpepersonell. Samtidig må vi ikke undervurdere risikoen for feil ved videokonsultasjoner. Ved innføring av videokonsultasjoner i allmennlegetjenesten ble video primært anbefalt til brukt i oppfølging av kjente pasienter med avklarte problemstillinger. I legevakt er uavklarte problemstillinger hos ukjente pasienter vanligst. NKLM mener likevel at video har en plass i legevakt, men det må brukes med varsomhet og bør følges med forskning.
33. Legevaktsentraler bør sentraliseres. I tillegg bør bemanningen forsterkes med fast tilstedeværende lege, og det bør tilrettelegges for videokonsultasjon.
NKLM er kritiske til Ekspertutvalgets forslag om sentralisering av legevaktsentralene. NKLM mener at sentralisering kan gi muligheter for styrket kompetanse i legevaktsentralene og kan ha effektiviseringsgevinster, men vi ser også klare ulemper med en slik organisering. Sentralisering av legevaktsentraler kan medføre redusert lokal kompetanse, mindre læring for operatørene og større risiko for at leger arbeider alene uten støtte fra annet helsepersonell. Det kan dermed bidra til å undergrave noen av de andre forslagene utvalget har kommet med, og som sannsynligvis er viktigere enn akkurat dette.
En av utfordringene ved generelle tiltak rettet mot legevaktfeltet er den store variasjonen i hvordan legevakt er organisert og fungerer. I dag er 80 % av legevaktsentralene samlokalisert med legevakt. I praksis er det da mulig for operatør å konferere med vaktlege om vurdering av henvendelser, selv om det ikke sitter en lege fast i legevaktsentralen. Det er også mulig å koble vaktlege i medtitt ved bruk av video i legevaktsentralen. Derfor er det i stor grad allerede lege tilgjengelig for legevaktsentralene de fleste steder. Der legevakt og legevaktsentral er samlokalisert, gir det også andre fordeler. Lege og operatør i legevaktsentral kan samarbeide tett om håndtering av pasientene fra telefonkontakt til pasientene er ferdig behandlet ved legevakten. Operatør i legevaktsentralen opparbeider seg også betydelig kompetanse ved å kunne følge pasienten fra telefonvurderingen til oppmøte på legevakten. Ved en sentralisering av legevaktsentralene vil disse lærings- og erfaringsarenaene gå tapt.
Noen steder er legevakten bemannet av kun en lege og en operatør i legevaktsentral. Operatøren kan da jobbe fleksibelt både med å håndtere henvendelser og utføre arbeid ved legevakten. Legevaktstasjon eller legevaktsentral hver for seg har ikke pasientgrunnlag til bemanning med lege og operatør. Ved en sentralisering av legevaktsentralen er det derfor risiko for at flere leger må arbeide alene enn det som er tilfelle i dag. Det er ikke hensiktsmessig. Andre ordninger for å unngå at legene jobber alene må da på plass.
En sentralisering av legevaktsentralene gir redusert lokalkunnskap. Det gjelder lokale geografiske forhold og tilgjengelige ressurser, og også kjennskap til pasienter med spesielle behov. Mange legevaktsentraler har i dag betydelig kjennskap til storforbrukere, noe som gir verdifull kontinuitet i den hjelpen som gis på legevakt.
Lege tilgjengelig i legevaktsentralen vil styrke legevaktsentralen faglig. I dag mangler noen legevaktsentraler lege tilgjengelig, periodisk fordi legen er opptatt med pasientkonsultasjoner og sykebesøk, eller permanent fordi legevaktsentralen ikke er samlokalisert med legevakten. Med lege i legevaktsentralen vil legen kunne fungere både som faglig støtte for legevaktoperatør, og som bakvakt for legevaktleger i distrikt. Dersom lege i legevaktsentral skal fungere som bakvakt, mister man muligheten for tilstedeveiledning. Erfaring med slike ordninger bør evalueres.
Mindre legevakter har ofte hvilende nattevakt for lege. Det er varierende hvor travel vakten blir, og det er ikke uvanlig med jobb på fastlegekontoret neste dag. Ved noen henvendelser er legevurdering i form av telefon eller videokontakt adekvat. Disse kan i slike tilfeller vurderes av lege i legevaktsentral, noe som vil gi reduksjon av antall henvendelser til lege i hvilende vakt. Dette gir redusert belastning for den hvilende vaktlegen, samtidig som det også betyr at flere leger er på jobb samtidig. En annen ulempe med en slik ordning er at man da vil miste kontinuiteten i oppfølging av pasienten ved at pasienter som likevel må komme inn til legevakt etter telefon- eller videovurdering, møter en ny lege istedenfor å bli møtt av den som allerede kjenner problemstillingen.
NKLM har liten tro på at lege i legevaktsentralen i seg selv vil redusere belastningen på legevakt. Her har befolkningens henvendelsesrate, beslutningsstøtteverktøy og lokale rutiner større betydning. NKLM mener likevel at bruk av rådgiving i legevaktsentralen kan benyttes i større grad enn i dag, noe som kan bidra til å redusere aktiviteten på legevaktstasjonen. For å få det til bør forskning og økt kompetanse hos operatørene i legevaktsentralen prioriteres.
34. Det bør opprettes desentraliserte akuttilbud, med støtte fra forsterkete legevaktsentraler som er bemannet med lege og tilrettelagt for videokonsultasjon.
NKLM vil minne om at prøveordninger der denne typen tilbud har blitt evaluert, viser en svekkelse av det akutte tilbudet til lokalbefolkningen som er i direkte strid med intensjonen i akuttmedisinforskriften. I Pilot legevakt-prosjektet medførte omleggingen en reduksjon av sykebesøk av lege til sykehjem og skrøpelige eldre, og av utrykking ved akutte situasjoner. Å innføre denne typen tilbud betyr dermed at man offisielt sier at deler av befolkningen ikke skal ha like godt akutt-tilbud som andre.
I Pilot legevakt-prosjektet ble blant annet bruk av video til konsultasjoner i utkanten av legevaktdistriktet (legevaktsatellitter) forsøkt. Prosjektet ble evaluert av NKLM, og rapport er sendt til Helsedirektoratet. Hovedpunktene i evalueringen er at pasientene var fornøyde etter videokonsultasjoner, men ordningen med video ble lite brukt. Legebemannet legevaktstasjon som var åpen noen timer kveld og noen timer lørdag, søndag og helligdag håndterte det meste av behovet for legekonsultasjoner slik at behovet for videkonsultasjoner falt bort. Tross pasientfornøydheten medførte dermed ordningen svekket akutt-tilbud, økte driftskostnader ved de avanserte videoløsningene og behov for tilstedeværelse av annet helsepersonell.
35. Triagerings- og prioriteringsverktøy i legevaktsentral og legevakt bør gjennomgås og evalueres, og ved behov bør det utvikles/videreutvikles og testes et egnet verktøy.
NKLM er enig i at triagerings- og prioriteringsverktøy bør gjennomgås, evalueres og eventuelt videreutvikles. Selv om det er stor variasjon mellom legevaktsentralene, kan vi anta at en større andel av de pasientene som tar kontakt med legevakt (116117) kan håndteres ved rådgiving, sammenliknet med hvordan det er i dag. Dette kan gjøres ved mer aktiv bruk av beslutningsstøtteverktøy i legevaktsentralen. I Norge brukes Medisinsk Indeks ved telefontriage i AMK, og denne er integrert i Legevaktindeks som brukes ved mange legevaktsentraler. På denne måten kan AMK og legevaktsentralen opptre koordinert. Legevaktindeks er tilpasset norsk legevakt, og per i dag finnes ikke bedre beslutningsstøtteverktøy for legevaktsentral. Validering og videreutvikling av Legevaktindeks og Medisinsk indeks er ønskelig. Da vil også triagering med økt vekt på rådgiving, der færre tas inn til konsultasjon, kunne prøves ut.
Det brukes kliniske triageverktøy i ambulanse, og mange steder også i legevakt. Mange ulike kliniske triageverktøy er i bruk. En nasjonal enighet og standard for slikt verktøy ville lette den nasjonale fagutviklingen og forskningen på feltet.
Innføring av ny teknologi bør planlegges og implementeres i samarbeid mellom primær- og spesialisthelsetjenesten slik at hele den akuttmedisinske kjeden blir ivaretatt. Skillelinjene mellom primærhelsetjenesten og spesialisthelsetjenesten må ikke hindre gode løsninger på tvers av forvaltningsnivåene. Videre bør innføring av ny teknologi følges av forskning.
36. Lege i legevakt bør ikke måtte være alene i aktiv vakt, men ha tilgang til annet personell ved behov.
NKLM støtter dette. Kommunene bør bemanne legevakten slik at legen aldri er alene på vakt, verken på legevaktstasjonen eller ved utrykninger. Legevaktpersonell opplever med ujevne mellomrom truende hendelser. Økt sikkerhet ved ikke å være alene kan bidra til å trygge helsepersonellet og øke deltakelse i vakt.
Det er særlig i små legevakter lege er alene på vakt. NKLM har utarbeidet forslag til fleksible bemanningsløsninger for små legevakter for å sikre at lege ikke jobber alene på vakt: https://www.norceresearch.no/assets/images/file/cb63c-Bemanning-med-sykepleier-eller-annet-helsepersonell.pdf?v=1660820575
37. Det bør prøves ut drift av legevakt i helseforetakene på natt, der samlokalisering eller nær plassering allerede foreligger.
NKLM støtter ikke plassering av legevakt i helseforetakene, verken på dagtid eller på natt. Legene med tilstedevakt på sykehus er ofte de minst erfarne legene og fyller ikke kompetansekravene til legevakt. I akuttmottaket er det høy andel av akutt alvorlig sykdom, og arbeidserfaringene og vurderingene er ikke direkte overførbar til primærhelsetjenesten. Hvis vurderingserfaringene hos disse ferske legene overføres til legevaktpopulasjonen, er det stor fare for overtriage og overdiagnostikk. Det er viktig med allmennmedisinsk kompetanse på legevakt, også på natt. Videre er det stor risiko for at legene på vakt i helseforetakene ikke vil delta ved utrykning til akutt syke og skadde. Dermed vil ikke intensjonen i akuttmedisinforskriften være oppfylt.
38. Det bør gis statlig tilskudd/finansiering av samarbeidsordninger mellom forvaltningsnivå i den prehospitale kjede, for å fremme bedre ressursutnyttelse lokalt.
NKLM støtter at det gis tilskudd til finansiering av samarbeidsordninger mellom kommunehelsetjenesten og spesialisthelsetjenesten. Så langt har mye av dette arbeidet handlet om samarbeid om akuttmedisinske tilstander. NKLM vil påpeke at det flere steder i landet er spesielt store utfordringer knyttet til samarbeidet rundt personer med akutte alvorlige psykiatriske tilstander. Samarbeid om håndtering av akutt alvorlig psykiatri er derfor et felt som bør få oppmerksomhet.
39. Fastlønn bør benyttes mer for alt legevaktarbeid.
NKLM støtter at det gis fastlønn til leger som jobber legevakt. Fastlønn vil kunne gi følgende fordeler:
· Leger over hele landet sikres god og forutsigbar lønn. Dette er spesielt viktig for leger som får mye privattid belagt med vakt og beredskap, samtidig som liten pasientpågang ikke gir tilsvarende utbytte i inntekt.
· Fastlønn på vakt, alternativt økt beredskapsgodtgjørelse og natt-tillegg, er i bruk og virker som effektive rekrutteringstiltak i legevakter av alle størrelser.
· Fastlønn vil gjøre det lettere å lage systemer for prioritering i legevakt, og vil fremme felleskapsfølelsen mellom alt personale i legevakt. Det er ingen grunn til at leger skal ha insentivbasert og usikker lønn, når ingen av de andre i den akuttmedisinske tjenesten har det.
40. For å kompensere for smådriftsulemper i legevakt, bør gradert tilskudd inngå i kostnadsnøkkelen for primærhelsetjenester i inntektssystemet for kommunene.
NKLM støtter at små kommuner kompenseres for høyere utgifter til legevakt. Tilskudd må utformes for å sikre beste drift for aktuell kommune, og ikke være til hinder verken for kommunal eller interkommunal legevakt. Avgjørelsen av hvordan man skal drifte legevakten bør i størst mulig grad være basert på hva som er best for innbyggerne i den aktuelle kommunen.
41. Finansieringssystemet for legevakt bør gjennomgås for å fjerne hindringer for etablering av interkommunal legevakt.
NKLM er enig i at finansieringssystemet for legevakt bør stimulere til etablering av hensiktsmessige ordninger. Samarbeid i store legevaktdistrikt må vurderes opp mot ulempene ved økt reisetid. Det er vist at økende avstand til legevakt reduserer bruk av legevakt. Etablering av interkommunal legevakt må derfor ta hensyn til avstand. Det må også sikres at samarbeidet er gjensidig forpliktende for alle parter.
NKLM ønsker lykke til med arbeidet for å styrke allmennlegetjenesten i kommunene.
Nasjonalt kompetansesenter for legevaktmedisin NORCE
Ingrid Hjulstad Johansen, Kristian Myklevoll, Tone Morken