Viser til rapporten (Fra varsel til læring og forbedring) fra oppnevnt utvalg som har vurdert dagens varselordning til Statens helsetilsyn og Statens undersøkelseskommisjon for helse- og omsorgstjenesten.
Finnmarkssykehuset stiller seg i hovedsak bak innholdet i rapporten og er positiv til utvalgets anbefalinger. Vi ser at de fleste §3-3a – meldingene som foretaket sender over til Statens Helsetilsyn blir mottatt der men i all hovedsak blir hendelsen overført til videre oppfølging hos Statsforvalteren. Da mener vi at det er viktig og riktig at meldinger i henhold til den nevnte loven blir sendt direkte til den instansen som er ansvarlig for oppfølging mot foretaket.
Finnmarkssykehuset har noen momenter som vi ønsker å fremheve:
1. Forslag fra utvalget er at i tillegg til det som ligger i dagens meldeplikt (§3-3a) så ønsker en også å utvide meldeplikten med nesten-alvorlig hendelser. Det blir da svært viktig at dette blir formulert slik at det er tydelig og konkret hva en legger i nesten-alvorlig hendelser. I forslaget omtales det som de alvorligste nesten hendelsen som kunne ført til dødsfall eller svært alvorlig skade. Begrepsbruken må tydeliggjøres slik at det blir entydig hva som skal meldes.
2. Fram til 2017 (?) ble 3-3-meldinger (ikke 3-3a) sendt inn til Kunnskapssenteret. Disse meldingene omfattet nesten-alvorlige hendelser. Når Kunnskapssenteret registrerte mange hendelser innen ett og samme fagfelt forfattet Kunnskapssenteret et læringsnotat basert på innkomne meldinger. Disse læringsnotatene var svært nyttige. Det er ønskelig at et slikt nasjonalt system – med læringsnotat innen områder det ofte erkjennes uheldig praksis – reetableres.
3. Hvordan varsle: med dagens ordning skal helseforetakene straks melde dødsfall og svært alvorlig hendelser via melde.no. Uavhengig av hvordan meldeordningen blir innrettet så mener Finnmarkssykehuset HF at våre ansatte må kunne melde dette direkte fra vårt egen avviks/meldesystem.
Her anbefaler vi at det kan gjøres på følgende måte:
i. Helseforetaket oppretter en pasienthendelse i sitt meldesystem, dersom den er meldepliktig i henhold til §3-3a så blir den sendt elektronisk fra vårt meldesystem til instansen som skal være mottager. Denne meldingen beskriver kort hva som har skjedd. Vi må unngå å måtte melde den på ulike plattformer og at de som melder må logge seg på med bruk av bank – id slik dagens løsning krever.
ii. Helseforetaket må ha muligheten oppdatere meldingen med mer utfyllende informasjon når dette foreligger. Det er ikke sikkert at vi har den hele og fulle oversikten når vi melder. Det er viktig at helseforetaket får kvalitetssikret informasjonen i hendelsen før meldingen oppdateres.
iii. I dag får pasient/pårørende kopi av innholdet i det som meldes på melde.no og det er derfor svært viktig at det vi beskriver i meldingen er kvalitetssikret.
iv. Forslaget er at denne type meldinger skal gå til Statsforvalter med kopi til et nasjonalt register. Her må en sikre at dette skjer automatisk slik at vi unngår å måtte melde hendelsen flere plasser.
Finnmarkssykehuset stiller seg i hovedsak bak innholdet i rapporten og er positiv til utvalgets anbefalinger. Vi ser at de fleste §3-3a – meldingene som foretaket sender over til Statens Helsetilsyn blir mottatt der men i all hovedsak blir hendelsen overført til videre oppfølging hos Statsforvalteren. Da mener vi at det er viktig og riktig at meldinger i henhold til den nevnte loven blir sendt direkte til den instansen som er ansvarlig for oppfølging mot foretaket.
Finnmarkssykehuset har noen momenter som vi ønsker å fremheve:
1. Forslag fra utvalget er at i tillegg til det som ligger i dagens meldeplikt (§3-3a) så ønsker en også å utvide meldeplikten med nesten-alvorlig hendelser. Det blir da svært viktig at dette blir formulert slik at det er tydelig og konkret hva en legger i nesten-alvorlig hendelser. I forslaget omtales det som de alvorligste nesten hendelsen som kunne ført til dødsfall eller svært alvorlig skade. Begrepsbruken må tydeliggjøres slik at det blir entydig hva som skal meldes.
2. Fram til 2017 (?) ble 3-3-meldinger (ikke 3-3a) sendt inn til Kunnskapssenteret. Disse meldingene omfattet nesten-alvorlige hendelser. Når Kunnskapssenteret registrerte mange hendelser innen ett og samme fagfelt forfattet Kunnskapssenteret et læringsnotat basert på innkomne meldinger. Disse læringsnotatene var svært nyttige. Det er ønskelig at et slikt nasjonalt system – med læringsnotat innen områder det ofte erkjennes uheldig praksis – reetableres.
3. Hvordan varsle: med dagens ordning skal helseforetakene straks melde dødsfall og svært alvorlig hendelser via melde.no. Uavhengig av hvordan meldeordningen blir innrettet så mener Finnmarkssykehuset HF at våre ansatte må kunne melde dette direkte fra vårt egen avviks/meldesystem.
Her anbefaler vi at det kan gjøres på følgende måte:
i. Helseforetaket oppretter en pasienthendelse i sitt meldesystem, dersom den er meldepliktig i henhold til §3-3a så blir den sendt elektronisk fra vårt meldesystem til instansen som skal være mottager. Denne meldingen beskriver kort hva som har skjedd. Vi må unngå å måtte melde den på ulike plattformer og at de som melder må logge seg på med bruk av bank – id slik dagens løsning krever.
ii. Helseforetaket må ha muligheten oppdatere meldingen med mer utfyllende informasjon når dette foreligger. Det er ikke sikkert at vi har den hele og fulle oversikten når vi melder. Det er viktig at helseforetaket får kvalitetssikret informasjonen i hendelsen før meldingen oppdateres.
iii. I dag får pasient/pårørende kopi av innholdet i det som meldes på melde.no og det er derfor svært viktig at det vi beskriver i meldingen er kvalitetssikret.
iv. Forslaget er at denne type meldinger skal gå til Statsforvalter med kopi til et nasjonalt register. Her må en sikre at dette skjer automatisk slik at vi unngår å måtte melde hendelsen flere plasser.