Nasjonalt kompetansenettverk for legemidler til barn (Nettverket) er et nasjonalt og tverrfaglig nettverk av leger, farmasøyter og sykepleiere som sammen arbeider for at barn og ungdom skal få hensiktsmessig og trygg legemiddelbehandling. En god del av de feil som skjer i helsevesenet er knyttet til legemidler. Nettverket støtter derfor rapporten fra utvalget som poengterer at et varsel skal lede til læring og forbedring.
Nettverket har følgende betraktninger:
Nettverket er enig i at prosessene omkring pasientsikkerhet må styrkes. Dette må foregå lokalt og i alle ledd av helsevesenet. Det må også gå på tvers av tjenester. Det er også en prosess som må pågå kontinuerlig og det kan ikke være knyttet til spesifikke kampanjer. Erfaringsmessig har kampanjer effekt mens de pågår, men så snart kampanjen er over er det fare for at gode intensjoner og planer kun samler støv i en bokhylle.
For å få til målet; læring og forbedring, er man helt avhengig av at man har et helsevesen som fanger opp hendelser, et helsevesen som oppfordrer sine ansatte til å varsle og et system som både kan behandle varsler, ta lærdom og skape forbedring. Får å få til dette må enkeltpersoner se på det som en selvfølge å melde avvik, noe som bare er mulig om melder har støtte i nærmeste leder. Varselet må også behandles og sendes videre i systemet slik at det kan hentes ut lærdom og man kan iverksette tiltak slik at hendelsen ikke skjer igjen.
For å kunne videreutvikle en læringskultur i helsevesenet er det helt avgjørende at avviksmeldinger ikke fører til represalier eller straff for den som melder, og Nettverket synes derfor at det er svært positivt at Rapporten poengterer nettop dette.
Læring og forbedring kan skje gjennom kompetanseløft på bakgrunn av det man har sett i meldinger. Samtidig vil meldingene også kunne føre til at man organiserer tjenesten på en slik måte at man ikke får muligheten til å gjøre samme feil igjen. Informasjon om dette må spres til tilsvarende deler av helsevesenet slik at man sikrer at feil man har observert og eliminert et sted ikke skjer igjen et annet sted.
Helsevesenet er i stadig endring, noe som innebærer innføring av nye rutiner og måter å jobbe på. E-resept og elektroniske kurver er allerede innført. Dette har fjernet en del feil, men nye feil har oppstått, spesielt i overganger mellom deler av helsevesenet. I fremtiden kan vi se for oss andre elektroniske løsninger som vil være med på å forandre hverdagen til pasienter og helsepersonell. Forskning har vist at innføring av nye rutiner og måter å jobbe på kan føre til nye og ukjente systematiske feil (1) . Det er derfor viktig å ha et nasjonalt system som kan fange dette opp og sørge for at små feil ikke kan eskalere til katastrofer som fører til skade eller død.
Barn og ungdom som pasientgruppe er spesiell. Selv om de utgjør ¼ av befolkningen, utgjør de i forhold til voksne (heldigvis) en relativt sett betydelig mindre gruppe pasienter. Faglig involverer imidlertid denne gruppen hele indremedisinen, akuttmedisinen, og flere andre spesialiteter, i tillegg til en rekke tilstander som kun forekommer hos barn og ungdom. Barn er under kontinuerlig vekst utvikling, og blir gjennom dette betydelig mer sårbar for feil. Alle doser tar utgangspunkt i alder, vekt eller overflate, og absolutt all medisinering involverer regneoperasjoner. På samme avdeling kan det være like naturlig for en sykepleier å gi 0,5 E insulin som 25 E insulin. En 10-talls feil blir selvsagt langt mer vanskelig å fange opp i et slikt miljø. Det kan også være vanskelig for hvert enkelt helsepersonell eller avdeling å vurdere om deres hendelse er noe alle kan lære av. Meldinger fra små og spesielle avdelinger (som barneavdelinger) vil kunne drukne i et sykehus- eller foretakssystem.
Meldeordningen slik vi kjente den, gjorde det mulig å samle meldinger fra de mange og små avdelingene som behandler barn fra hele landet vårt, slik at signaler som kan tyde på systemfeil eller feil som vi alle vil ha nytte av å høre om, blir plukket opp, registrert, vurdert, systematisert og meldt tilbake til de relevante kliniske miljøene. Dette er utrolig viktige prosesser. Det er derfor svært positivt at Rapporten nå åpner for en slik registrering av nasjonale data.
Med bakgrunn i et helsevesen som stadig er i endring er Nettverket positiv til rapporten. Samtidig er det viktig poengtere at rapportens mål kun nås om man også sørger for at helsevesenet er organisert slik og har en kultur som fører til at feil og nesten feil blir varslet.
Nasjonalt kompetansenettverk for legemidler til barn.
1. Walsh KE, Adams WG, Bauchner H, Vinci RJ, Chessare JB, Cooper MR, et al. Medication errors related to computerized order entry for children. Pediatrics. 2006;118(5):1872-9.
Nettverket har følgende betraktninger:
Nettverket er enig i at prosessene omkring pasientsikkerhet må styrkes. Dette må foregå lokalt og i alle ledd av helsevesenet. Det må også gå på tvers av tjenester. Det er også en prosess som må pågå kontinuerlig og det kan ikke være knyttet til spesifikke kampanjer. Erfaringsmessig har kampanjer effekt mens de pågår, men så snart kampanjen er over er det fare for at gode intensjoner og planer kun samler støv i en bokhylle.
For å få til målet; læring og forbedring, er man helt avhengig av at man har et helsevesen som fanger opp hendelser, et helsevesen som oppfordrer sine ansatte til å varsle og et system som både kan behandle varsler, ta lærdom og skape forbedring. Får å få til dette må enkeltpersoner se på det som en selvfølge å melde avvik, noe som bare er mulig om melder har støtte i nærmeste leder. Varselet må også behandles og sendes videre i systemet slik at det kan hentes ut lærdom og man kan iverksette tiltak slik at hendelsen ikke skjer igjen.
For å kunne videreutvikle en læringskultur i helsevesenet er det helt avgjørende at avviksmeldinger ikke fører til represalier eller straff for den som melder, og Nettverket synes derfor at det er svært positivt at Rapporten poengterer nettop dette.
Læring og forbedring kan skje gjennom kompetanseløft på bakgrunn av det man har sett i meldinger. Samtidig vil meldingene også kunne føre til at man organiserer tjenesten på en slik måte at man ikke får muligheten til å gjøre samme feil igjen. Informasjon om dette må spres til tilsvarende deler av helsevesenet slik at man sikrer at feil man har observert og eliminert et sted ikke skjer igjen et annet sted.
Helsevesenet er i stadig endring, noe som innebærer innføring av nye rutiner og måter å jobbe på. E-resept og elektroniske kurver er allerede innført. Dette har fjernet en del feil, men nye feil har oppstått, spesielt i overganger mellom deler av helsevesenet. I fremtiden kan vi se for oss andre elektroniske løsninger som vil være med på å forandre hverdagen til pasienter og helsepersonell. Forskning har vist at innføring av nye rutiner og måter å jobbe på kan føre til nye og ukjente systematiske feil (1) . Det er derfor viktig å ha et nasjonalt system som kan fange dette opp og sørge for at små feil ikke kan eskalere til katastrofer som fører til skade eller død.
Barn og ungdom som pasientgruppe er spesiell. Selv om de utgjør ¼ av befolkningen, utgjør de i forhold til voksne (heldigvis) en relativt sett betydelig mindre gruppe pasienter. Faglig involverer imidlertid denne gruppen hele indremedisinen, akuttmedisinen, og flere andre spesialiteter, i tillegg til en rekke tilstander som kun forekommer hos barn og ungdom. Barn er under kontinuerlig vekst utvikling, og blir gjennom dette betydelig mer sårbar for feil. Alle doser tar utgangspunkt i alder, vekt eller overflate, og absolutt all medisinering involverer regneoperasjoner. På samme avdeling kan det være like naturlig for en sykepleier å gi 0,5 E insulin som 25 E insulin. En 10-talls feil blir selvsagt langt mer vanskelig å fange opp i et slikt miljø. Det kan også være vanskelig for hvert enkelt helsepersonell eller avdeling å vurdere om deres hendelse er noe alle kan lære av. Meldinger fra små og spesielle avdelinger (som barneavdelinger) vil kunne drukne i et sykehus- eller foretakssystem.
Meldeordningen slik vi kjente den, gjorde det mulig å samle meldinger fra de mange og små avdelingene som behandler barn fra hele landet vårt, slik at signaler som kan tyde på systemfeil eller feil som vi alle vil ha nytte av å høre om, blir plukket opp, registrert, vurdert, systematisert og meldt tilbake til de relevante kliniske miljøene. Dette er utrolig viktige prosesser. Det er derfor svært positivt at Rapporten nå åpner for en slik registrering av nasjonale data.
Med bakgrunn i et helsevesen som stadig er i endring er Nettverket positiv til rapporten. Samtidig er det viktig poengtere at rapportens mål kun nås om man også sørger for at helsevesenet er organisert slik og har en kultur som fører til at feil og nesten feil blir varslet.
Nasjonalt kompetansenettverk for legemidler til barn.
1. Walsh KE, Adams WG, Bauchner H, Vinci RJ, Chessare JB, Cooper MR, et al. Medication errors related to computerized order entry for children. Pediatrics. 2006;118(5):1872-9.