Sjukehusapoteka Vest HF viser til høring om Varselutvalgets rapport «Fra varsel til læring og forbedring», med høringsfrist 31. august 2023.
Utvalget har lagt til grunn at varselordningen skal bidra til kvalitet og pasient- og brukersikkerhet i hele helse- og omsorgstjenesten, og at formålet med ordningen skal være læring og forbedring.
Sjukehusapoteka Vest HF er enig i forslaget om å tydeliggjøre virksomhetenes eget ansvar for å forebygge, avdekke og avverge alvorlige hendelser. Dette er i tråd med de forpliktelsene som allerede påhviler oss gjennom blant annet forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse og omsorgstjenesten. Dersom ikke virksomhetene selv har gode systemer for å forebygge og håndtere alvorlige hendelser på en forsvarlig måte, identifisere forbedringsområder og sikre erfaringsoverføring til andre saker, vil eksterne gjennomganger av den enkelte sak ha begrenset verdi.
Varselutvalget foreslår å legge et ansvar på statsforvalterne for støtte og veiledning til virksomhetene i dette arbeidet. Det vil representere en omlegging av statsforvalternes måte å jobbe på, sammenlignet med dagens ordning hvor statsforvalterne erfaringsmessig har mer fokus på oppfølging av enkeltsaker. Det er forslag om å samorganisere Helsetilsynet og UKOM. Det må uansett være et mål å gjøre varselkriteriene så tydelige at det i liten grad er behov for veiledning til virksomhetene om meldeplikt
UKOM forsøker i sitt arbeid å kartlegge bakenforliggende årsaker til alvorlige hendelser. Det er viktig at dette perspektivet videreføres uavhengig av organisering. Det fremstår problematisk at nesten-alvorlige hendelser skal omfattes av meldeordningen fordi det være svært vanskelig å trekke grensen for hvilke nesten hendelser som blir meldepliktige eller ikke, og hva som skal regnes som nesten-alvorlige hendelser.
Vi er enig i at det opprettes et nasjonalt register for alvorlige hendelser. Dette vil kunne gi et verdifullt kunnskapsgrunnlag på nasjonalt nivå, og bidra til å sikre læring og erfaringsoverføring til hele helse- og omsorgstjenesten. Vi har her også innspill til at meldinger sendt fra apotek til Legemiddelverket sin rapidalert-ordning inkluderes i et nasjonalt register for å kunne gi mer systematisk læring og erfaringsoverføring på tvers av virksomheter.
Rollen med nasjonal kunnskapsproduksjon rundt alvorlige uønskede hendelser ivaretas i dag av UKOM. Denne uavhengige rollen bør ikke blandes sammen med tilsyns- og kontrollrollen som tilsynsmyndighetene ivaretar.
Utvalget foreslår at en avvikler ordningen med sanksjonsfrie undersøkelser av alvorlige hendelser og alvorlige forhold. Helsepersonell har som kjent plikt til å varsle tilsynsmyndighetene ved uforsvarlighet i tjenesten. Dersom undersøkelser av alvorlige hendelser og alvorlige forhold skal kunne brukes til læring og forbedring, tror vi ikke undersøkelsene samtidig kan resultere i sanksjoner. Spørsmålet blir da om tilsyn og kontroll kan organiseres sammen med system for læring. Varselutvalget har ønsket å forenkle og effektivisere varselsystemet, men for de som står oppe i hendelser handler det om at en kan forklare seg uten frykt under årsaks-undersøkelser. Det vil uansett være et behov for å tydeliggjøre formålet med varselordningen/meldeordningen for at dette blir oppfattet som troverdig i forhold til læring og forbedring. UKOM kan i sin nåværende rolle også gi kritikk til tilsynsmyndighetene og kan heller ikke instrueres. Utvalget burde trolig i større grad utredet og redegjort for flere alternativer for å forbedre varselordningen. Det kan også være et poeng å studere og lære av modeller der pasientsikkerheten blir godt ivaretatt. Pasientsikkerhetsarbeid bygger på at helsepersonell, pasienter og pårørende samt ulike kompetansemiljøer reflekterer. Dette tror vi best skjer gjennom uavhengige sanksjonsfrie undersøkelser, og at roller tydeliggjøres fremfor å blandes.
Utvalget har lagt til grunn at varselordningen skal bidra til kvalitet og pasient- og brukersikkerhet i hele helse- og omsorgstjenesten, og at formålet med ordningen skal være læring og forbedring.
Sjukehusapoteka Vest HF er enig i forslaget om å tydeliggjøre virksomhetenes eget ansvar for å forebygge, avdekke og avverge alvorlige hendelser. Dette er i tråd med de forpliktelsene som allerede påhviler oss gjennom blant annet forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse og omsorgstjenesten. Dersom ikke virksomhetene selv har gode systemer for å forebygge og håndtere alvorlige hendelser på en forsvarlig måte, identifisere forbedringsområder og sikre erfaringsoverføring til andre saker, vil eksterne gjennomganger av den enkelte sak ha begrenset verdi.
Varselutvalget foreslår å legge et ansvar på statsforvalterne for støtte og veiledning til virksomhetene i dette arbeidet. Det vil representere en omlegging av statsforvalternes måte å jobbe på, sammenlignet med dagens ordning hvor statsforvalterne erfaringsmessig har mer fokus på oppfølging av enkeltsaker. Det er forslag om å samorganisere Helsetilsynet og UKOM. Det må uansett være et mål å gjøre varselkriteriene så tydelige at det i liten grad er behov for veiledning til virksomhetene om meldeplikt
UKOM forsøker i sitt arbeid å kartlegge bakenforliggende årsaker til alvorlige hendelser. Det er viktig at dette perspektivet videreføres uavhengig av organisering. Det fremstår problematisk at nesten-alvorlige hendelser skal omfattes av meldeordningen fordi det være svært vanskelig å trekke grensen for hvilke nesten hendelser som blir meldepliktige eller ikke, og hva som skal regnes som nesten-alvorlige hendelser.
Vi er enig i at det opprettes et nasjonalt register for alvorlige hendelser. Dette vil kunne gi et verdifullt kunnskapsgrunnlag på nasjonalt nivå, og bidra til å sikre læring og erfaringsoverføring til hele helse- og omsorgstjenesten. Vi har her også innspill til at meldinger sendt fra apotek til Legemiddelverket sin rapidalert-ordning inkluderes i et nasjonalt register for å kunne gi mer systematisk læring og erfaringsoverføring på tvers av virksomheter.
Rollen med nasjonal kunnskapsproduksjon rundt alvorlige uønskede hendelser ivaretas i dag av UKOM. Denne uavhengige rollen bør ikke blandes sammen med tilsyns- og kontrollrollen som tilsynsmyndighetene ivaretar.
Utvalget foreslår at en avvikler ordningen med sanksjonsfrie undersøkelser av alvorlige hendelser og alvorlige forhold. Helsepersonell har som kjent plikt til å varsle tilsynsmyndighetene ved uforsvarlighet i tjenesten. Dersom undersøkelser av alvorlige hendelser og alvorlige forhold skal kunne brukes til læring og forbedring, tror vi ikke undersøkelsene samtidig kan resultere i sanksjoner. Spørsmålet blir da om tilsyn og kontroll kan organiseres sammen med system for læring. Varselutvalget har ønsket å forenkle og effektivisere varselsystemet, men for de som står oppe i hendelser handler det om at en kan forklare seg uten frykt under årsaks-undersøkelser. Det vil uansett være et behov for å tydeliggjøre formålet med varselordningen/meldeordningen for at dette blir oppfattet som troverdig i forhold til læring og forbedring. UKOM kan i sin nåværende rolle også gi kritikk til tilsynsmyndighetene og kan heller ikke instrueres. Utvalget burde trolig i større grad utredet og redegjort for flere alternativer for å forbedre varselordningen. Det kan også være et poeng å studere og lære av modeller der pasientsikkerheten blir godt ivaretatt. Pasientsikkerhetsarbeid bygger på at helsepersonell, pasienter og pårørende samt ulike kompetansemiljøer reflekterer. Dette tror vi best skjer gjennom uavhengige sanksjonsfrie undersøkelser, og at roller tydeliggjøres fremfor å blandes.