Varselutvalgets rapport «fra varsel til læring og forbedring – høringsuttalelse
fra Sunnaas sykehus HF
Viser til høringsbrev av 3.mai.
Innspillene er utarbeidet av kvalitetsrådgivere i samarbeid med kvalitetssjef
Anbefaling nr. 1: Det er behov for en varselordning for alvorlige hendelser som omfatter hele helse- og omsorgstjenesten. Begrepet «Varselordning» endres til «Meldeordning»
Støtter forslaget om å endre fra varsling til «meldeordning» - foreslår at «Nasjonal meldeordning» brukes for å tydeliggjøre dette.
Anbefaling nr. 2: Virksomhetens ansvar for å forebygge, avdekke og avverge alvorlige hendelser må tydeliggjøres og understøttes i Meldeordningen for alvorlige hendelser
Vedrørende 11.2.3 Rapport til Statsforvalteren
Først vil vi påpeke at her er det viktig med en tydelig definisjon på en alvorlig hendelse? Norsk kodeverk for uønskede hendler NOKUP - defineres kategoriene faktisk konsekvens for pasient 5.1-5.5. Det er dette kodeverket som ligger til grunn for kategorisering av alvorlighet av hendelser. Er det kategoriene betydelig og død som ansees som alvorlig?
I dag plikter foretakene (jmf. Forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse og omsorgstjenesten å gjennomføre hendelsesanalyser/gjennomganger for å finne bakenforliggende årsaker til svikt. Dette gjennomføres i de aller fleste foretak, og ansees som gode metoder for forbedring. Sunnaas sykehus er en liten virksomhet med i overkant av 1100 meldte hendelser årlig. Vi bruker også hendelsesanalyse som system ved betydelige hendelser. Det er sjelden vi har hendelser av en karakter som utløser bruk av denne metoden.
Vi antar at det for større virksomheter vil kunne være krevende å gjennomføre utfyllende rapportering til statsforvalteren i tillegg til omfattende forbedringsarbeid – herunder ivaretagelse av pasienter/pårørende og ansatte. Hva er gevinsten med en rapport til statsforvalteren på alle alvorlige hendelser. Dette kan oppleves byråkratisk og et tiltak som har begrenset virkning på forbedringsarbeidet.
Hendelsesgjennomganger er tidskrevende men viktig for å finne årsaker og kunne iverksette riktig tiltak. At man i tillegg skal rapportere til Statsforvalter virker uhensiktsmessig – da dette vil komme for sent i prosessen. SUNHF har god erfaring fra klagesaker at det å være i dialog med Statsforvalter er et bedre utgangspunkt enn rapportering.
Anbefaling nr. 3: «Nesten-alvorlige hendelser» inkluderes i Meldeordningen for alvorlige hendelser
Her er det behov for klargjøring av begrepet nesten hendelse – hva menes med det/definisjon? Er dette en hendelse som ble avverget eller en hendelser som kunne fått alvorlig konsekvens – men ikke fikk det? Dette bør det ligge en klar definisjon på for å unngå usikkerhet om hva som skal meldes til nasjonalt melderegister.
Anbefaling nr. 4: Meldeordningen for alvorlige hendelser i helse- og omsorgstjenesten må utformes med sikte på hensiktsmessig ressursbruk i det samlede systemet
Det er vanskelig å se for seg hvordan det nye forslaget skal gå fra sanksjonsordning til læring/forbedring. Siden UKOM foreslås å fjernes, og legges til Statsforvalteren tror vi det kan det bli en dreining mot mer kontrollfunksjon enn at de oppfordrer/bidrar til/løfter frem læring og forbedring. Vi tror det kan bli utfordrende å etablere psykologisk trygghet for foretaket/ansatte/ledelsen slik at de faktisk deler og er transparente. Funksjonen UKOM har hatt de siste årene mener vi har bidratt til et fokusskifte (vi må lære av det som har skjedd). Vi tror at UKOM som uavhengig ordning klarer å ivareta oppdraget videre og at arbeidet de gjør bør fortsettes og styrkes. Vi er skeptisk til og har lite tro på forslaget om samorganisering av Statens helsetilsyn og UKOM.
Anbefaling nr. 5: Pasienter, brukere og pårørendes stilling etter alvorlige hendelser styrkes
Forslaget støttes: Fra SunHF perspektiv – vil vi greit kunne forholde oss til frist 5 dager – avholde møte med pasient. Vi ser at det kan blir en større utfordring for større virksomheter å overholde fristen.
Anbefaling nr. 6: Etablere et nasjonalt register for alvorlige hendelser og nesten-alvorlige hendelser
Dette er et godt forslag som støttes. Viktig med definering av hvilke data som skal inn i registeret og hvordan dette skal inkluderes ut i fra informasjonssikkerhet og personvern. Data må kunne være lett tilgjengelig for andre foretak – slik at det kan brukes i pasientsikkerhetsarbeid (læring – hva har andre gjort etter tilsvarende hendelser – som kan brukes i forbedringsarbeidet)
Anbefaling nr. 7 : Statsforvalteren får en tydeligere veiledningsrolle overfor virksomhetene.
Tilsynsrollen og oppgavene til Statsforvalter er viktig – god støtte til forbedringsarbeidet som kommer tidlig i gjennomgangen av hendelsen kan ha betydning for resultatet og brukernes tillit til tjenesten. Forslaget med rapportering virker dog byråkratiserende og lite hensiktsmessig.
Anbefaling nr. 8: Tydeliggjøre at Meldeordningen for alvorlige hendelser også omfatter overganger i pasientforløp og der flere uønskede hendelser til sammen utgjør en alvorlig hendelse
Arbeidet og forslag om gjensidig samarbeid mellom virksomheter støttes – hvem som er pliktig til å melde (den som avdekker hendelsen) (informasjon om hva som er gjennomført av tiltak for videreformidling av læring.
Læring på tvers: Det bør samles/formidles og innhentes informasjon om hva andre sykehus og helse- og omsorgstjenesten lærer av alvorlig hendelser (hendelsesanalyser og hendelsesgjennomganger). Enten at det systematisk lages læringsnotat som publiseres ett sted (Hdir, statsforvalteren, eller i et nasjonalt register etc..) eller at det er flere som publiserer læringsnotat på nettsidene til hvert enkelt foretak. Da må man ha noen kriterier for innhold som hva, hvordan og når.
Anbefaling nr. 9: Det må legges til rette for bedre melde- og forbedringskultur i hele helse- og omsorgstjenesten
Forslaget støttes. For å få til en god meldekultur (kunnskap, holderinger og ferdigheter) må arbeidet starte tidlig – og vi har tro på at både meldekultur og forbedringsmetoder/kompetanse blir tema allerede i utdanningen.
Ivar Thor Jonsson, fagdirektør Sunnaas sykehus HF
fra Sunnaas sykehus HF
Viser til høringsbrev av 3.mai.
Innspillene er utarbeidet av kvalitetsrådgivere i samarbeid med kvalitetssjef
Anbefaling nr. 1: Det er behov for en varselordning for alvorlige hendelser som omfatter hele helse- og omsorgstjenesten. Begrepet «Varselordning» endres til «Meldeordning»
Støtter forslaget om å endre fra varsling til «meldeordning» - foreslår at «Nasjonal meldeordning» brukes for å tydeliggjøre dette.
Anbefaling nr. 2: Virksomhetens ansvar for å forebygge, avdekke og avverge alvorlige hendelser må tydeliggjøres og understøttes i Meldeordningen for alvorlige hendelser
Vedrørende 11.2.3 Rapport til Statsforvalteren
Først vil vi påpeke at her er det viktig med en tydelig definisjon på en alvorlig hendelse? Norsk kodeverk for uønskede hendler NOKUP - defineres kategoriene faktisk konsekvens for pasient 5.1-5.5. Det er dette kodeverket som ligger til grunn for kategorisering av alvorlighet av hendelser. Er det kategoriene betydelig og død som ansees som alvorlig?
I dag plikter foretakene (jmf. Forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse og omsorgstjenesten å gjennomføre hendelsesanalyser/gjennomganger for å finne bakenforliggende årsaker til svikt. Dette gjennomføres i de aller fleste foretak, og ansees som gode metoder for forbedring. Sunnaas sykehus er en liten virksomhet med i overkant av 1100 meldte hendelser årlig. Vi bruker også hendelsesanalyse som system ved betydelige hendelser. Det er sjelden vi har hendelser av en karakter som utløser bruk av denne metoden.
Vi antar at det for større virksomheter vil kunne være krevende å gjennomføre utfyllende rapportering til statsforvalteren i tillegg til omfattende forbedringsarbeid – herunder ivaretagelse av pasienter/pårørende og ansatte. Hva er gevinsten med en rapport til statsforvalteren på alle alvorlige hendelser. Dette kan oppleves byråkratisk og et tiltak som har begrenset virkning på forbedringsarbeidet.
Hendelsesgjennomganger er tidskrevende men viktig for å finne årsaker og kunne iverksette riktig tiltak. At man i tillegg skal rapportere til Statsforvalter virker uhensiktsmessig – da dette vil komme for sent i prosessen. SUNHF har god erfaring fra klagesaker at det å være i dialog med Statsforvalter er et bedre utgangspunkt enn rapportering.
Anbefaling nr. 3: «Nesten-alvorlige hendelser» inkluderes i Meldeordningen for alvorlige hendelser
Her er det behov for klargjøring av begrepet nesten hendelse – hva menes med det/definisjon? Er dette en hendelse som ble avverget eller en hendelser som kunne fått alvorlig konsekvens – men ikke fikk det? Dette bør det ligge en klar definisjon på for å unngå usikkerhet om hva som skal meldes til nasjonalt melderegister.
Anbefaling nr. 4: Meldeordningen for alvorlige hendelser i helse- og omsorgstjenesten må utformes med sikte på hensiktsmessig ressursbruk i det samlede systemet
Det er vanskelig å se for seg hvordan det nye forslaget skal gå fra sanksjonsordning til læring/forbedring. Siden UKOM foreslås å fjernes, og legges til Statsforvalteren tror vi det kan det bli en dreining mot mer kontrollfunksjon enn at de oppfordrer/bidrar til/løfter frem læring og forbedring. Vi tror det kan bli utfordrende å etablere psykologisk trygghet for foretaket/ansatte/ledelsen slik at de faktisk deler og er transparente. Funksjonen UKOM har hatt de siste årene mener vi har bidratt til et fokusskifte (vi må lære av det som har skjedd). Vi tror at UKOM som uavhengig ordning klarer å ivareta oppdraget videre og at arbeidet de gjør bør fortsettes og styrkes. Vi er skeptisk til og har lite tro på forslaget om samorganisering av Statens helsetilsyn og UKOM.
Anbefaling nr. 5: Pasienter, brukere og pårørendes stilling etter alvorlige hendelser styrkes
Forslaget støttes: Fra SunHF perspektiv – vil vi greit kunne forholde oss til frist 5 dager – avholde møte med pasient. Vi ser at det kan blir en større utfordring for større virksomheter å overholde fristen.
Anbefaling nr. 6: Etablere et nasjonalt register for alvorlige hendelser og nesten-alvorlige hendelser
Dette er et godt forslag som støttes. Viktig med definering av hvilke data som skal inn i registeret og hvordan dette skal inkluderes ut i fra informasjonssikkerhet og personvern. Data må kunne være lett tilgjengelig for andre foretak – slik at det kan brukes i pasientsikkerhetsarbeid (læring – hva har andre gjort etter tilsvarende hendelser – som kan brukes i forbedringsarbeidet)
Anbefaling nr. 7 : Statsforvalteren får en tydeligere veiledningsrolle overfor virksomhetene.
Tilsynsrollen og oppgavene til Statsforvalter er viktig – god støtte til forbedringsarbeidet som kommer tidlig i gjennomgangen av hendelsen kan ha betydning for resultatet og brukernes tillit til tjenesten. Forslaget med rapportering virker dog byråkratiserende og lite hensiktsmessig.
Anbefaling nr. 8: Tydeliggjøre at Meldeordningen for alvorlige hendelser også omfatter overganger i pasientforløp og der flere uønskede hendelser til sammen utgjør en alvorlig hendelse
Arbeidet og forslag om gjensidig samarbeid mellom virksomheter støttes – hvem som er pliktig til å melde (den som avdekker hendelsen) (informasjon om hva som er gjennomført av tiltak for videreformidling av læring.
Læring på tvers: Det bør samles/formidles og innhentes informasjon om hva andre sykehus og helse- og omsorgstjenesten lærer av alvorlig hendelser (hendelsesanalyser og hendelsesgjennomganger). Enten at det systematisk lages læringsnotat som publiseres ett sted (Hdir, statsforvalteren, eller i et nasjonalt register etc..) eller at det er flere som publiserer læringsnotat på nettsidene til hvert enkelt foretak. Da må man ha noen kriterier for innhold som hva, hvordan og når.
Anbefaling nr. 9: Det må legges til rette for bedre melde- og forbedringskultur i hele helse- og omsorgstjenesten
Forslaget støttes. For å få til en god meldekultur (kunnskap, holderinger og ferdigheter) må arbeidet starte tidlig – og vi har tro på at både meldekultur og forbedringsmetoder/kompetanse blir tema allerede i utdanningen.
Ivar Thor Jonsson, fagdirektør Sunnaas sykehus HF