Innspill til NOU 2023: Den store forskjellen fra Den norske jordmorforening (Dnj).
Den norske jordmorforening takker for muligheten til å komme med innspill til NOU2023: Den store forskjellen. I tjenestene der jordmødre primært jobber ser vi flere eksempler på at kvinners helse har lav status, tjenester nedprioriteres og kvinners stemme ikke får gjennomslag. En sviktende kunnskapsbro, eller manglende vilje til å ta i bruk kunnskap, hemmer samhandling mellom primær- og spesialisthelsetjenesten. Slik vi vurderer det er det et skrikende behov for tiltak som fremmer helhet og kontinuitet i helsetjenesten for gravide og fødende. NOU-en gir et overordnet bilde av utfordringene relatert til kvinnehelse. Like fullt, Dnj har en rekke innspill som adresserer mangler knyttet til debatt om svangerskaps-, fødsels- og barselomsorgen. Dnj er enige i at helsetjenesten har vært nedprioritert over tid og at tjenesten mangler anerkjennelse og systematisk satsing. For å sikre geografisk balanse og et likeverdig tilbud i fremtidens svangerskap-, fødsel- og barselomsorg ber vi derfor komiteen lese våre innspill nøye og inkludere de i endelig utgave av NOU-en.
Vi ønsker å påpeke at det som blir avgjørende fremover er at utredningens ulike anbefalinger og tiltak blir fulgt opp.
Den norske jordmorforening poengterer at særskilt følgende punkter bør prioriteres når utredningen oppdateres:
*Kvinners stemmer må høres innen svangerskap, fødsel og barseltiden. Hva de ønsker av tjenestene er beskrevet i flere rapporter og studier.
* Tydeliggjøre hvor viktig det forebyggende aspektet relatert til en god svangerskapsoppfølging, fødselshjelp og barselomsorg er og hvordan denne perioden er med kvinner videre i livet. God omsorg er en sentral forutsetning for god helse både for kvinnen, barnet og familien. Manglende oppfølging kan få varige konsekvenser.
*Styrke bemanning ved landes fødeavdelinger så alle kvinner får tilstrekkelig støtte og omsorg under fødsel og på barselavdelingen. Fødeavdelinger er akuttavdelinger om må bemannes deretter.
Vi ønsker å påpeke at det som blir avgjørende fremover er at utredningens ulike anbefalinger og tiltak blir fulgt opp.
Den norske jordmorforening poengterer at særskilt følgende punkter bør prioriteres når utredningen oppdateres:
*Kvinners stemmer må høres innen svangerskap, fødsel og barseltiden. Hva de ønsker av tjenestene er beskrevet i flere rapporter og studier.
* Tydeliggjøre hvor viktig det forebyggende aspektet relatert til en god svangerskapsoppfølging, fødselshjelp og barselomsorg er og hvordan denne perioden er med kvinner videre i livet. God omsorg er en sentral forutsetning for god helse både for kvinnen, barnet og familien. Manglende oppfølging kan få varige konsekvenser.
*Styrke bemanning ved landes fødeavdelinger så alle kvinner får tilstrekkelig støtte og omsorg under fødsel og på barselavdelingen. Fødeavdelinger er akuttavdelinger om må bemannes deretter.
Innspill knyttet til etniske minoriteter/migranter
Kapittel 1, tiltak 23: Utvalget skriver: Øke helsekompetansen til ulike befolkningsgrupper .
Å øke helsekompetansen til ulike befolkningsgrupper med lav helsekompetanse er et godt tiltak, men tiltaket har et ensidig fokus. I tillegg til å bedre kvinnens evne til egenomsorg, bør skisserte tiltak gjenspeile samfunnsansvaret vi har for de som uavhengig av tiltak stadig har lav helsekompetanse.
Som dere allerede poengterer er det ikke uvanlig at kvinner med innvandrerbakgrunn ikke forstår informasjonen som blir gitt i helsevesenet (1) Videre ser vi et underforbruk av profesjonelle tolketjenester (2). Et eksempel på en kvinne med innvandrerbakgrunn som ikke mottok den hjelpen hun trengte i Norge etter innvandring kan vi lese om i Ukoms rapport fra 2021 (3). Rapporten er skrevet for at vi som samfunn skal kunne lære av hendelsen, og i rapporten skisseres en rekke mangler i helsetjenesten i møte med kvinner på flukt og spesielt de som får opphold gjennom familiegjenforening i Norge. Rapporten viser at sårbare innvandrerkvinner gjerne ikke kjenner sine egne rettigheter og at dette svekker rettsikkerheten deres. Rapporten tar utgangspunkt i drukningstragedien som fant sted i Tromsø i desember 2019, der en kvinne fra Sør-Sudan med kort oppholdstid i Norge druknet seg selv og sine døtre. Migrasjon er et komplekst fenomen, og for å bedre helsetjenesten for kvinner med kort botid eller lav helsekompetanse foreslår vi derfor at følgende tiltak legges til listen over allerede skisserte tiltak: 1. Utvikle strategier som sikrer at helsetjenester gjøres kjent i bredden av miljøer, 2. Ha kulturtilpasset helseinformasjon tilgjengelig på ulike språk og i ulike format, inkludert skriftlig, bruk av illustrasjoner og video, 3. Styrke helsepersonells kompetanse i møte med sårbare kvinner, som de med kort botid i Norge eller har lav helsekompetanse, og 4. Økt fokus på behovene til en økende gruppe kvinner med innvandrerbakgrunn i helsefaglige utdanninger
Kapittel 6, underkapittel 6.4 Etniske minoriteter: I underkapitlet skriver dere blant annet følgende når dere beskriver mulige årsaker til dårlig helse blant etniske minoriteter: Dette henger blant annet sammen med lavt utdannings- og sysselsettingsnivå, manglende språkkunnskaper og helsekompetanse og opplevelser med diskriminering og minoritetsstress. Vi ber dere legge til flere forklaringsmodeller, som mangel på tillitt til helsevesenet etter migrasjon (4) og at innvandrere gjerne oppsøker helsehjelp sjeldnere sammenlignet med lokalbefolkningen eller det som anbefales i nasjonale retningslinjer (5,6). Vi ber også om at ordlyden «manglende språkkunnskaper» erstattes med «språkbarrierer». Vi ber om sistnevnte endring fordi vi ser et underforbruk av profesjonelle tolketjenester (2), og fordi ansvaret i primært blir liggende på kvinnen med den ordlyden som formuleringen har i dag. Etter en kort presentasjon av mulige årsaker til forskjeller i utfall ber vi om at følgende poeng blir lagt til: Kvinner med innvandrerbakgrunn kan også være forbundet med bedre helseutfall sammenlignet med lokalbefolkningen, som lavere risiko for svangerskapsforgiftning sammenlignet med norskfødte (7). Det er derfor viktig å understreke at tiltak knyttet til etniske minoriteter bør skisseres slik at de forebygger både under- og overbehandling av etniske minoriteter.
Kapittel 6, underkapittel 6.4.1.1 Svangerskaps- og fødselskomplikasjoner: I underkapitlet skriver dere at innvandrerkvinner stod for mer enn en firedel av alle fødsler i Norge i 2016. Vi foreslår at påstanden oppdateres med tall fra Medisinsk fødselsregister (MFR) rapportert for året 2021 (8). Ifølge MFR ble det født 56 678 barn i Norge i 2021, hvorav 40 853 barn ble født av en mor som selv er født i Norge. Kjappe beregninger viser da at 27,9% av barna som ble født i Norge i 2021 ble født av en mor med innvandrerbakgrunn, altså vil en kunne beholde eksisterende ordlyd, men oppdatere årstallet. Ordlyden i påfølgende setning på imidlertid kvalitetssikres ved eventuell oppdatering av første setning.
Kapittel 6, underkapittel 6.9.2 Komplikasjoner knyttet til svangerskap, fødsel og barseltid, tiltak 43, utvalget skriver: Styrke tilbudet om flerkulturell doula for gravide: For at tiltaket skal være vellykket er det avgjørende at de flerkulturelle doulaene får opplæring og at deres rolle er klart definert. En svensk studie har vist at det fremfor alt er kommunikasjonen mellom kvinnen og omsorgspersonene som styrkes av doulaens tilstedeværelse (9).
Å øke helsekompetansen til ulike befolkningsgrupper med lav helsekompetanse er et godt tiltak, men tiltaket har et ensidig fokus. I tillegg til å bedre kvinnens evne til egenomsorg, bør skisserte tiltak gjenspeile samfunnsansvaret vi har for de som uavhengig av tiltak stadig har lav helsekompetanse.
Som dere allerede poengterer er det ikke uvanlig at kvinner med innvandrerbakgrunn ikke forstår informasjonen som blir gitt i helsevesenet (1) Videre ser vi et underforbruk av profesjonelle tolketjenester (2). Et eksempel på en kvinne med innvandrerbakgrunn som ikke mottok den hjelpen hun trengte i Norge etter innvandring kan vi lese om i Ukoms rapport fra 2021 (3). Rapporten er skrevet for at vi som samfunn skal kunne lære av hendelsen, og i rapporten skisseres en rekke mangler i helsetjenesten i møte med kvinner på flukt og spesielt de som får opphold gjennom familiegjenforening i Norge. Rapporten viser at sårbare innvandrerkvinner gjerne ikke kjenner sine egne rettigheter og at dette svekker rettsikkerheten deres. Rapporten tar utgangspunkt i drukningstragedien som fant sted i Tromsø i desember 2019, der en kvinne fra Sør-Sudan med kort oppholdstid i Norge druknet seg selv og sine døtre. Migrasjon er et komplekst fenomen, og for å bedre helsetjenesten for kvinner med kort botid eller lav helsekompetanse foreslår vi derfor at følgende tiltak legges til listen over allerede skisserte tiltak: 1. Utvikle strategier som sikrer at helsetjenester gjøres kjent i bredden av miljøer, 2. Ha kulturtilpasset helseinformasjon tilgjengelig på ulike språk og i ulike format, inkludert skriftlig, bruk av illustrasjoner og video, 3. Styrke helsepersonells kompetanse i møte med sårbare kvinner, som de med kort botid i Norge eller har lav helsekompetanse, og 4. Økt fokus på behovene til en økende gruppe kvinner med innvandrerbakgrunn i helsefaglige utdanninger
Kapittel 6, underkapittel 6.4 Etniske minoriteter: I underkapitlet skriver dere blant annet følgende når dere beskriver mulige årsaker til dårlig helse blant etniske minoriteter: Dette henger blant annet sammen med lavt utdannings- og sysselsettingsnivå, manglende språkkunnskaper og helsekompetanse og opplevelser med diskriminering og minoritetsstress. Vi ber dere legge til flere forklaringsmodeller, som mangel på tillitt til helsevesenet etter migrasjon (4) og at innvandrere gjerne oppsøker helsehjelp sjeldnere sammenlignet med lokalbefolkningen eller det som anbefales i nasjonale retningslinjer (5,6). Vi ber også om at ordlyden «manglende språkkunnskaper» erstattes med «språkbarrierer». Vi ber om sistnevnte endring fordi vi ser et underforbruk av profesjonelle tolketjenester (2), og fordi ansvaret i primært blir liggende på kvinnen med den ordlyden som formuleringen har i dag. Etter en kort presentasjon av mulige årsaker til forskjeller i utfall ber vi om at følgende poeng blir lagt til: Kvinner med innvandrerbakgrunn kan også være forbundet med bedre helseutfall sammenlignet med lokalbefolkningen, som lavere risiko for svangerskapsforgiftning sammenlignet med norskfødte (7). Det er derfor viktig å understreke at tiltak knyttet til etniske minoriteter bør skisseres slik at de forebygger både under- og overbehandling av etniske minoriteter.
Kapittel 6, underkapittel 6.4.1.1 Svangerskaps- og fødselskomplikasjoner: I underkapitlet skriver dere at innvandrerkvinner stod for mer enn en firedel av alle fødsler i Norge i 2016. Vi foreslår at påstanden oppdateres med tall fra Medisinsk fødselsregister (MFR) rapportert for året 2021 (8). Ifølge MFR ble det født 56 678 barn i Norge i 2021, hvorav 40 853 barn ble født av en mor som selv er født i Norge. Kjappe beregninger viser da at 27,9% av barna som ble født i Norge i 2021 ble født av en mor med innvandrerbakgrunn, altså vil en kunne beholde eksisterende ordlyd, men oppdatere årstallet. Ordlyden i påfølgende setning på imidlertid kvalitetssikres ved eventuell oppdatering av første setning.
Kapittel 6, underkapittel 6.9.2 Komplikasjoner knyttet til svangerskap, fødsel og barseltid, tiltak 43, utvalget skriver: Styrke tilbudet om flerkulturell doula for gravide: For at tiltaket skal være vellykket er det avgjørende at de flerkulturelle doulaene får opplæring og at deres rolle er klart definert. En svensk studie har vist at det fremfor alt er kommunikasjonen mellom kvinnen og omsorgspersonene som styrkes av doulaens tilstedeværelse (9).
Innspill relatert til kapittel 9, Ungdom og unge kvinner
Kapittel 9, Underkapittel 9.8.2 Seksuelt overførbare infeksjoner Utvalget påpeker at det er bekymringsfullt at kvinner ikke følger anbefalingene i Livmorhalsprogrammet. om livmorhalskreft: Vi vil påpeke at jordmødre kan bidra mer når et gjelder å ta livmorhalsprøver. I enkelte kommuner får de ikke utstyr eller støtte til å gjøre dette og det er unødvendig når flere kvinner velger å gå til jordmor for etterkontroll etter fødsel eller allerede ser på jordmor som en aktuell prøvetaker fordi de kjenner henne fra svangerskapet.
Innspill til kapittel 16 Digital kvinnehelse:
Underkapittel 16.2 Digital samordning og datadeling ; Utredningen påpeker at: «Det er opp til hver enkelt kommune å bestemme hvilke tjenester som skal åpne for digital kommunikasjon med innbyggerne» Her vil vi anbefale at det er en nasjonal styring slik at det blir likhet for alle i hele Norge uansett hvor de bor og hva slags tilgang man har til helsetjenester rent fysisk.
Underkapittel 16.6 Ny kvinnehelseteknologi: Dnj er enige i at ny kvinnehelseteknologi kan virke helsefremmende for kvinner, men vi støtter også bekymringen om at Femtech-industrien kan utfordre personvernet gjennom bruk av personsensitive data til kommersielle formål. Et forslag er at norske helsemyndigheter laget slike apper og sikrer at data ikke utleveres til tredjepart.
Underkapittel 1 6.7.1 Styrket digital samhandling og 16.7.2 Bedre utnyttelse av helsedata: Styrket digital samordning (16.7.1) bør ikke kun gjelde helsekort for gravide, men også journalopplysninger og helsehjelp i spesialisthelsetjenesten, for eksempel i barselomsorgen. Data fra barselomsorgen kan bli brukt også for å kvalitetssikre de tjenestene som ytes og hjelpe med å styrke tjenesten.
Underkapittel 16.6 Ny kvinnehelseteknologi: Dnj er enige i at ny kvinnehelseteknologi kan virke helsefremmende for kvinner, men vi støtter også bekymringen om at Femtech-industrien kan utfordre personvernet gjennom bruk av personsensitive data til kommersielle formål. Et forslag er at norske helsemyndigheter laget slike apper og sikrer at data ikke utleveres til tredjepart.
Underkapittel 1 6.7.1 Styrket digital samhandling og 16.7.2 Bedre utnyttelse av helsedata: Styrket digital samordning (16.7.1) bør ikke kun gjelde helsekort for gravide, men også journalopplysninger og helsehjelp i spesialisthelsetjenesten, for eksempel i barselomsorgen. Data fra barselomsorgen kan bli brukt også for å kvalitetssikre de tjenestene som ytes og hjelpe med å styrke tjenesten.
Innspill knyttet til kapittel 19
Kapittel 19, Tiltak 40: Sikre trygg og god svangerskaps-, fødsels- og barseloppfølging uavhengig av bosted: Dagens svangerskaps-, fødsel- og barselomsorgen er fragmentert og har liten grad av kontinuitet. Dette er et godt eksempel på hvordan kvinners stemmer ikke blir hørt. Kvinner her etterspurt helhet og kontinuitet i omsorgen i flere tiår (13, 14). I tillegg er det et godt eksempel på hvordan kunnskapsbroen svikter. Det er god evidens for at kontinuitet gir gode utfall for mor og barn (15). I og med at svangerskap og fødsel i utgangspunktet er normale prosesser foreslår vi at kommunejordmor får det overordnede ansvaret for å koordinere og skreddersy oppfølgingen av den enkelte gravide i Norge. Ved behov for oppfølging som går ut over jordmors kompetanse vil jordmor henvise kvinnen etter gjeldende retningslinjer. Denne formen for oppfølging vil være samfunnsøkonomisk, sikre kontinuitet og fremme helsen til den gravide, den ufødte og hele familien.
1. Bains, S., et al., Newly arrived migrant women’s experience of maternity health information: a face-to-face questionnaire study in Norway. International journal of environmental research and public health, 2021. 18 (14): p. 7523.
2. Czapka, E.A., et al,. Invisible rights: Barriers and facilitators to access and use of interpreter services in health care settings by Polish migrants in Norway. Scandinavian journal of public health, 2019. 47 (7): p. 755-764.
3. Statens undersøkelseskommisjon for helse, Rapport 3; Undersøkelse etter drukningstragedien i Tromsø. 2021.
4. Fair, F., et al., Migrant women’s experiences of pregnancy, childbirth and maternity care in European countries: A systematic review. PloS one, 2020. 15 (2): p. e0228378.
5. Boerleider, A.W., et al., Factors affecting the use of prenatal care by non-western women in industrialized western countries: a systematic review. BMC pregnancy and childbirth, 2013. 13 (1): p. 1-11.
6. Sandvik, H., S. et al,. Immigrants’ use of emergency primary health care in Norway: a registry-based observational study. BMC health services research, 2012. 12 (1): p. 308.
7. Nilsen, R.M., et al., Preeclampsia by maternal reasons for immigration: a population-based study. BMC Pregnancy and Childbirth, 2018. 18 (1): p. 423.
8. Medical Birth Registry of Norway. Medisinsk fødselsregister - statistikkbank [Medical Birth Registry - statistics]. 2023 March 14th 2023]; Available from: http://statistikkbank.fhi.no/mfr/ .
9. Schytt, E., et al., Community-based bilingual doula support during labour and birth to improve migrant women’s intrapartum care experiences and emotional well-being–Findings from a randomised controlled trial in Stockholm, Sweden PLoS One, 2022. 17 (11): p. e0277533.
10. Leinweber, J. et al. Developing a woman-centered, inclusive definition of positive childbirth experiences: A discussion paper. Birth 2023
11. Örtqvist, A. K. et al., Association between travel time to delivery unit and unplanned out‐of‐hospital birth, infant morbidity and mortality: A population‐based cohort study. Acta Obstetricia et Gynecologica Scandinavica, (2021). 100(8), 1478-1489.
12. Engjom, H. M. et al., Increased risk of peripartum perinatal mortality in unplanned births outside an institution: a retrospective population-based study. American Journal of Obstetrics and Gynecology, (2017). 217(2), 210-e1.
13. Engjom, H. M. et al Risk of eclampsia or HELLP-syndrome by institution availability and place of delivery–A population-based cohort study. (2018). Pregnancy Hypertension, 14
14. Statens Helsetilsyn 1999 Legkvinnekonferansen om fødsel og barselomsorgen: Legkvinnekonferanse om fødsels- og barselomsorgen. Gran på Hadeland 9. og 10. september 1999. IK-2691 (helsetilsynet.no)
14. Vedeler, C et al. ). What women emphasise as important aspects of care in childbirth – an online survey. BJOG . (2021 https://hdl.handle.net/11250/2831831
15. Bohren MA, et al. Continuous support for women during childbirth. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2017(7)
1. Bains, S., et al., Newly arrived migrant women’s experience of maternity health information: a face-to-face questionnaire study in Norway. International journal of environmental research and public health, 2021. 18 (14): p. 7523.
2. Czapka, E.A., et al,. Invisible rights: Barriers and facilitators to access and use of interpreter services in health care settings by Polish migrants in Norway. Scandinavian journal of public health, 2019. 47 (7): p. 755-764.
3. Statens undersøkelseskommisjon for helse, Rapport 3; Undersøkelse etter drukningstragedien i Tromsø. 2021.
4. Fair, F., et al., Migrant women’s experiences of pregnancy, childbirth and maternity care in European countries: A systematic review. PloS one, 2020. 15 (2): p. e0228378.
5. Boerleider, A.W., et al., Factors affecting the use of prenatal care by non-western women in industrialized western countries: a systematic review. BMC pregnancy and childbirth, 2013. 13 (1): p. 1-11.
6. Sandvik, H., S. et al,. Immigrants’ use of emergency primary health care in Norway: a registry-based observational study. BMC health services research, 2012. 12 (1): p. 308.
7. Nilsen, R.M., et al., Preeclampsia by maternal reasons for immigration: a population-based study. BMC Pregnancy and Childbirth, 2018. 18 (1): p. 423.
8. Medical Birth Registry of Norway. Medisinsk fødselsregister - statistikkbank [Medical Birth Registry - statistics]. 2023 March 14th 2023]; Available from: http://statistikkbank.fhi.no/mfr/ .
9. Schytt, E., et al., Community-based bilingual doula support during labour and birth to improve migrant women’s intrapartum care experiences and emotional well-being–Findings from a randomised controlled trial in Stockholm, Sweden PLoS One, 2022. 17 (11): p. e0277533.
10. Leinweber, J. et al. Developing a woman-centered, inclusive definition of positive childbirth experiences: A discussion paper. Birth 2023
11. Örtqvist, A. K. et al., Association between travel time to delivery unit and unplanned out‐of‐hospital birth, infant morbidity and mortality: A population‐based cohort study. Acta Obstetricia et Gynecologica Scandinavica, (2021). 100(8), 1478-1489.
12. Engjom, H. M. et al., Increased risk of peripartum perinatal mortality in unplanned births outside an institution: a retrospective population-based study. American Journal of Obstetrics and Gynecology, (2017). 217(2), 210-e1.
13. Engjom, H. M. et al Risk of eclampsia or HELLP-syndrome by institution availability and place of delivery–A population-based cohort study. (2018). Pregnancy Hypertension, 14
14. Statens Helsetilsyn 1999 Legkvinnekonferansen om fødsel og barselomsorgen: Legkvinnekonferanse om fødsels- og barselomsorgen. Gran på Hadeland 9. og 10. september 1999. IK-2691 (helsetilsynet.no)
14. Vedeler, C et al. ). What women emphasise as important aspects of care in childbirth – an online survey. BJOG . (2021 https://hdl.handle.net/11250/2831831
15. Bohren MA, et al. Continuous support for women during childbirth. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2017(7)