Helsedirektoratets høringssvar:
Kvinnehelseutvalget har levert en omfattende rapport som gir et godt innblikk i forhold som påvirker kvinners helse, og de peker på mange viktige og mulige forbedringsområder for kvinners helse. Rapporten viser at det fortsatt er kunnskapshull knyttet til kvinnehelse både når det gjelder årsaker til sykdom, og hva som er de beste tiltakene i forebygging og behandling. Samlet sett gir rapporten et godt grunnlag for videre arbeid.
Utvalget tar utgangspunkt i at det i dag ikke finnes noen forvaltningsstruktur som tar hensyn til kjønn og kjønnsforskjeller i helse. De påpeker at fraværet av et systematisk arbeid er påfallende og står i kontrast til den politiske ambisjonen om å løfte kvinnehelsefeltet. Utvalget mener derfor at det er behov for å være mer bevisst på den store biologiske forskjellen mellom menn og kvinner – og at denne forskjellen bør anerkjennes i utforming av helse- og omsorgspolitikken. Mye av utfordringsbildet som utvalget skisserer er gjenkjennbart, og mange av tiltakene som utvalget foreslår er gode. Vi stiller oss likevel spørrende til en så tydelig biologisk vekting, der biomedisinske forhold blir tungt definerende for helse og helseutfall. Biomedisin har selvfølgelig betydning, men vektingen av strukturelle forhold som sosial klasse, roller, verdier og forventninger knyttet til kjønn samt politiske prioriteringer oppleves vektet litt svakt.
Utvalget vil mye med sin rapport. De foreslår 75 kostnadsberegnede tiltak for å fremme kvinnehelsen – til sammen 1 milliard kroner. Flere av utfordringene og tiltakene de peker på ligger imidlertid utenfor kvinnehelseområdet og gjelder i stor grad på tvers av kjønn. Noen av anbefalingene gis, etter vårt syn, ikke tilstrekkelig prioritet etter omfang, effekt eller evidens. Det innebærer at det kan være vanskelig for beslutningstagere å bruke rapporten til å velge tiltak som vil ha ønsket effekt.
Vi vil nedenfor kommentere noen områder og foreslåtte tiltak. Der vi ikke har kommentert har vi ikke tatt stilling til forslaget.
Helsemessige ulikheter mellom kvinner og menn, som ulikt symptombilde for samme diagnose, er kjent (f.eks. hjerteinfarkt). Årsakene til ulik bruk av helsetjenestene er mindre godt kjent. Et satsingsområde for fremtidig forskning bør være å følge med på om tilgjengelighet til helsetjenester er kjønnsmessig skjevfordelt.
Utvalget påpeker også at det er lite forskning om helsehjelp/tjenester til minoritetsgrupper og minoritetskvinner og etterlyser mer for å få en helhetlig oversikt over situasjonen. Dette er synspunkter som helsedirektoratet deler.
Utvalget foreslår mange tiltak for å fremme forskning på kvinnehelse, og vi mener generelt at kvinnehelseforskningen bør styrkes. Noen av forslagene kommenterer vi nærmere her:
Tiltak 25: Iverksette forskning på hvordan kvinner blir behandlet i tjenestene
Kommentar: Dette er et godt forslag som vi støtter. Som utvalget påpeker, er det behov for mer kunnskap om hvordan kvinner blir møtt av helsetjenestene og hvordan kvinner selv opplever dette. Det kan være en utfordring at pasienter i for liten grad medvirker i sin behandling. Kvinner beskriver ofte symptomer med andre ord enn menn og dette må det tas hensyn til ved utredning og diagnostisering. Det er også behov for mer kunnskap om hvordan kvinner ønsker å bli møtt.
Tiltak 27: Nasjonal brukerundersøkelse om kjønnsforskjeller i pasienters møte med helsetjenesten
Kommentar: Vi støtter forslaget om å gjennomføre en nasjonal brukerundersøkelse for å avdekke kjønnsforskjeller i pasienters møte med helsetjenesten.
Tiltak 8 : Lyse ut midler til etablering av flere nasjonale senter for forskning på kvinnehelse og helse i et kjønnsperspektiv
Kommentar : Utvalget foreslår økte bevilgninger til Nasjonalt senter for kvinnehelseforskning og de ønsker å etablere flere nasjonale sentre for forskning på kvinnehelse og helse i et kjønnsperspektiv.
Små autonome miljøer kan ha fordeler som uavhengighet, men kan også by på utfordringer i forbindelse med retning og veivalg i forskningen. For at forskningen skal imøtekomme de aktuelle behov som denne NOU-en peker på, og hvis det skal iverksettes tiltak for å bøte på dette, kan det være at forskningen vil være tjent med et mer koordinert og samlet miljø.
Vi viser for øvrig til pågående prosess i Helse- og omsorgsdepartementet der flere kompetansesentre utenfor sykehus sin videre organisering skal gjennomgås.
Tiltak 19 : Tilrettelegge for bedre utnyttelse av helsedata i arbeidet med kvinnehelse og kjønnsperspektiver i helse
Kommentar : Helsedirektoratet er enig i utvalgets forslag om at det er behov for en mer systematisk tilnærming til hvordan helsedata og helseregistre kan utnyttes bedre for å øke kunnskapen om kvinners helse og kjønns betydning for helse. Vi vil understreke betydningen av systematisk å kunne måle og følge med på sammenhengen mellom kjønn og sosiale helseforskjeller, som grunnlag for effektive tiltak. Her kan flere variabler være relevante i tillegg til kjønn – som alder, inntekt og utdanning, seksuell orientering og landbakgrunn. Dette fordrer tilgjengelighet til data, og at det blir enklere å koble ulike registeret slik at vi kan se helseutfall i lys av for eksempel kjønn og sosioøkonomiske bakgrunnsvariabler. Vi deltar gjerne i en arbeidsgruppe som skal utrede dette temaet nærmere.
Tiltak 26 : Utrede muligheten for et nasjonalt kvalitetsregister for kvinnehelselidelser
Kommentar: Et kvalitetsregister er et system for å samle data fra et klart avgrenset fagområde, i den hensikt å øke kvaliteten på et tilbud som gis på det fagområdet. Det bør være et klart definert fagmiljø på området som skal bidra med informasjon til registeret, og som skal følge opp de funn som registeret viser. Det er etablert en rekke medisinske kvalitetsregistre med nasjonal status, og det finnes et relativt stort antall øvrige medisinske kvalitetsregistre. Et kvinnehelseregister generelt som skal samle data fra flere områder, vil oppleve utfordringer med at det er ulike fagmiljøer som i ulik grad vil klare å komplettere sine data. Det vil være betydelig enklere å gjøre endringer i datasettene i etablerte register enn å etablere nye register. En mulighet ved en eventuell etablering av et slikt register er å etablere det som et klyngeregister hvor de enkelte fagområdene utgjør del-registre. Også et klyngeregister vil ha utfordringer med å oppnå kompletthet på de dataene som blir samlet inn da registeret vil favne svært mange fagområder.
Tiltak 51 : Etablere et nasjonalt kompetansesenter for kroniske smerter
Kommentar : Det er i dag etablert to kompetansetjenester på området. Disse skal avvikles i henholdsvis 2023 og 2026; Nasjonal kompetansetjeneste for pasienter med sammensatte lidelser, avvikles i 2023 og fortsetter som kompetansenettverk. Nasjonal kompetansetjeneste for nevropatisk smerte vil avvikles i 2026, og fortsetter også trolig som kompetansenettverk.
I tiltaket pekes det på at forekomsten av kronisk smerte er økende og at det er høyere forekomst blant kvinner enn menn - særlig kroniske underlivssmerter. Når problemstillingen har et slikt omfang, og synes å være erkjent, er det ikke naturlig at det er et kompetansesenter det er mest behov for, selv om det er fortsatt er store kunnskaps- og kanskje kompetansehull på området. Ut fra beskrivelsen mener vi det viktigste er at spesialisthelsetjenesten ser på organisering av tilbudet om utredning og behandling, heller enn at det etableres et kompetansesenter. Det vil gå mange år før resultater fra et kompetansesenter medfører endringer i tilbudet om utredning og behandling til denne pasientgruppen.
Utvalget peker på vedvarende sosiale helseforskjeller på tvers av livsfaser blant jenter og kvinner som en del av utfordringsbildet. Utjevning av sosiale helseforskjeller gjelder både kvinner og menn. For noen sykdomsgrupper er det større sosiale forskjeller blant kvinner enn blant menn. Utvalget beskriver ikke sammenhengen mellom ulike sosiale påvirkningsfaktorer på helse/helsedeterminanter og kvinners helse. Der hvor sosiale forhold blir diskutert – for eksempel kvinnehelsens betydning i arbeidslivet – trekker man fram biologiske forhold som menstruasjon og overgangsalder som eksempel på kvinners helseutfordringer. Her kunne perspektivene også omfattet hvordan bl.a. fysiske og psykososiale kjennetegn ved arbeidsplassen og kvinners omsorgs- og pårørendeoppgaver påvirker kvinners helse.
Mange av de foreslåtte tiltakene vil trolig kunne bidra til å redusere de sosiale helseforskjellene blant kvinner. Nedenfor kommenterer vi noen av tiltakene som utvalget foreslår som særlig gjelder kvinner med innvandrerbakgrunn og foreslår et ekstra tiltak. Vi kommenterer også utvalgets foreslåtte tiltak for å bedre befolkningens helsekompetanse samt det arbeidet som pågår i den forbindelse.
Kvinner i innvandrer- og minoritetsbefolkningen utgjør en stor andel av befolkningen med lavest inntekt. Minoritetsperspektivet er derfor viktig å ta hensyn til for å nå målet om å redusere sosial ulikhet i helse og oppnå likeverdige helsetjenester for alle kvinner. Dette er også viktige perspektiver å ta med i den videre oppfølgingen av NOUen samt i utvikling og implementering av tiltakene som iverksettes. Her spiller også befolkningens helsekompetanse en viktig rolle.
Utvalget retter særlig oppmerksomhet mot minoritetsstress og diskriminering - noe som har betydning for disse kvinnenes helsekompetanse og helse. Helsedirektoratet er enig i utfordringsbildet som er godt dokumentert og støtter mange av tiltakene, samtidig som vi vurderer at tiltakene bare delvis ivaretar de ulike utfordringene.
Utvalget påpeker at det er lite forskning på helse til minoritetsgrupper og minoritetskvinner og etterlyser mer forskning og kunnskap om minoritetskvinners helse og bruk av helsetjenester for å få en helhetlig oversikt over situasjonen. Det påpekes også at det er behov for en kultursensitiv tilnærming i helse- og omsorgstjenesten. Helsedirektoratet er enig i disse forholdene. Det kan videre være behov for kompetanseheving i ulike deler av helse- og omsorgstjenestene om mangfoldet i befolkningen og hva det innebærer å gi et likeverdig tjenestetilbud til hele befolkingen
Utvalget påpeker at færre kvinner med innvandrerbakgrunn deltar i screeningprogram for å oppdage livmorhalskreft og brystkreft. Kvinner med innvandrerbakgrunn får også påvist brystkreft senere enn kvinner fra majoritetsbefolkningen. Som utvalget viser til med eksempler, øker deltakelse i Livmorhalsprogrammet blant kvinner med innvandrerbakgrunn når helsepersonell har fått anbefalinger om hvordan de skal nå ut og når kultursensitiv informasjon er tilgjengelig på andre språk enn norsk. Helsedirektoratet anbefaler derfor å intensivere tiltakene for å få større deltakelse i Livmorhalsprogrammet og Mammografiprogrammet.
For at alle skal kunne gjøre seg nytte av sine rettigheter og også forstå og nyttiggjøre seg viktig helseinformasjon, er det nødvendig å tilrettelegge informasjon, digitale verktøy og tjenester for hele befolkningen. Da er det også behov for mer kunnskap om tjenestenes tilgjengelighet og brukervennlighet.
Tiltak 23: Øke helsekompetansen til ulike befolkningsgrupper
Kommentar: Utvalget foreslår å øke helsekompetansen til ulike befolkningsgrupper. Dette tiltaket er i tråd med Nasjonal strategi for å øke helsekompetansen i befolkningen. Det er imidlertid viktig at tiltaket også legges på tjenestenivå i tillegg til individnivå. System, informasjon og tjenester må utvikles og organiseres på en måte som gjør det enkelt for alle å finne, forstå, vurdere og nyttiggjøre seg både informasjon og tjenester – uavhengig av hvilken helsekompetanse, digitalkompetanse og språkkompetanse man har.
Utvalget foreslår to konkrete tiltak som gjelder utvikling av nettinformasjon:
Tiltak 21 – Oppdatere nåværende og gi ny kjønnsspesifikk informasjon på helsenorge.no
Tiltak 22 – Etablere en digital kvinnehelseportal for formidling av kunnskap om kvinnehelse
Kommentar: Helsedirektoratet støtter tiltak 21, mens vi er mer kritisk til tiltak 22 om å etablere en ny digital kvinnehelseportal. Vi mener at det med dagens ressurssituasjon er viktig å satse på og videreutvikle etablerte kanaler/plattformer som befolkningen kjenner og bruker. Vi har pr. i dag gode kanaler for å formidle informasjon om helse; for helsepersonell helsedirektoratet.no og for innbyggerne helsenorge.no . Målet må være at brukerne finner den informasjonen de trenger der de allerede er. Det er enklere å videreutvikle og fylle informasjonshullene på en etablert plattform, framfor å etablere nye plattformer som kan bli krevende både økonomisk og kompetansemessig. God og lett tilgjengelig informasjon på Helsenorge.no kan også bidra til å øke helsekompetansen til hele befolkningen – særlig om denne informasjonen også foreligger på flere minoritetsspråk.
Rapporten peker bl.a. på at det er for lite fokus på helsetilstander som rammer kvinner annerledes, gjerne i form av hyppighet eller symptomer, som f.eks. hjerteinfarkt. Informasjonen som i dag ligger på helsenorge.no kan gjøres bedre, men da vil det være behov for fagpersonell som kan kvalitetssikre innholdet og som samtidig kan analysere innholdet fra et brukerståsted slik at det henger godt sammen.
Noe av det som er mest krevende med dagens digitale plattformer er ikke å produsere innhold, men å forvalte det. Stadig nye tekniske krav bl.a. med hensyn til personvern, sikkerhet og universell utforming er ressurskrevende og ikke alltid tatt tilstrekkelig hensyn til i utforming av nye løsninger.
Utvalget etterlyser en mer strategisk tilnærming til tilstedeværelse i sosiale medier og til spredning av presis helseinformasjon fra helsemyndighetene side. Her har Helsedirektoratet allerede en tydelig strategi for sin tilstedeværelse i sosiale medier. Vi støtter utvalgets observasjon i kapittel 15.3 om at «Mye kan tyde på at befolkningen forventer at helsetjenesten også skal levere tilgjengelig informasjon i sosiale medier. Dersom tjenesteinnholdet ikke samsvarer med forventningene, vil brukerne og pasientene trolig søke informasjon andre steder (1031).» Dette mener vi underbygger synspunktet om at det er svært viktig at offentlige aktører fortsetter å være til stede i sosiale medier. Om helseaktører ikke satser på å formidle kunnskapsbasert informasjon til målgruppene sine – f.eks. unge og minoritetsbefolkningen – vil ansvaret for å formidle helseinformasjon gjennom sosiale medier overlates til aktører som ikke jobber like kunnskapsbasert og ansvarlig, og som i enkelte tilfeller ikke innehar formell fagkompetanse om helsestoff.
Utvalget påpeker også viktigheten av å tilpasse informasjonen på nett til barn og unge. I den forbindelse er det nødvendig å påpeke at ung.no er den offentlige plattformen som skal brukes av alle offentlige etater for å nå ut til barn og ungdom.
Helsedirektoratet vil påpeke at Norge i utgangspunktet har høy kvalitet på svangerskaps-, fødsel- og barselomsorgen. Vi er nå inne i en utvikling som av mange oppfattes som uønsket, der fødselstallene går ned, gjennomsnittsalderen hos førstegangsfødende går opp, og ufrivillig barnløshet og behandling med assistert befruktning stiger. Det er lite som tyder på at denne utviklingen har noe med svangerskaps, fødsels- og barselomsorg å gjøre, men det er likevel et insitament til å videreføre satsingen på et kvalitativt meget godt tjenestetilbud.
Utvalget peker på mange av utfordringene i helsetjenestetilbudet i forbindelse med svangerskap, fødsel og barseltjenestene synes å ha økt de siste årene . De peker spesielt på utfordringer i forbindelse med større andel risikogravide, risikofødsler i takt med at fødepopulasjonen er i endring, finansiering av fødselsomsorgen, ulikheter mellom distrikt og sentrale strøk, følgetjeneste, mangel på helsepersonell og å fange opp og følge opp psykiske helseproblemer og tilbudet til særlig sårbare gravide.
Helsedirektoratet er enig i at utfordringene i tjenestene har økt de siste årene, og vi gjør nå en grundig gjennomgang av områder som påvirker kvaliteten i tilbudet. Svangerskaps- fødsels- og barseltilbudet inkluderer både kommunehelsetjenesten og spesialisthelsetjenesten, og årsakene til utfordringene i tjenestetilbudet er sammensatt. Forebyggende tiltak krever ressurser, ofte på tvers av helsetjenestenivåer, og utfordres fordi tiltakene kan gi gevinst andre steder enn der ressursene er satt inn. Manglende samarbeid og samhandling mellom helsetjenestenivåene kan utfordre helhetlige forløp, og kvalitet i helsetjenesten, særlig i barseltiden. Informasjonsflyten er ikke alltid god nok.
Vi reviderer nå de nasjonal faglig retningslinje for barselomsorgen og har nylig gjennomgått retningslinjene for følgetjenesten.
Kvinnehelseutvalget anbefaler en grense for følgetjeneste før fødende på 60 minutter. I årets tildelingsbrev fikk Helsedirektoratet i oppdrag å se på konsekvensene av en endring fra 90 til 60 minutter, særlig med henblikk på personellressurser. Kunnskapsgrunnlaget inkludert behovet for ressurser og kostnader ble levert HOD 26.6.23.
Nedenfor kommenterer vi noen av de foreslåtte tiltakene knyttet til svangerskap, fødsel og barsel:
Tiltak 31: Gjøre prevensjon gratis for alle under 25 (dvs. mellom 22 og 25 år)
Kommentar: Fra 1. januar 2023 får alle unge kvinner og jenter mellom 16 og 22 år økonomisk støtte for å dekke hele eller deler av kostnadene til prevensjon. Helsedirektoratet er usikker på om det er riktig prioritering å utvide ordningen til eldre aldersgrupper, da tiltaket er kostbart økonomisk og denne aldersgruppen heller ikke har høyest aborttall.
Tiltak 41: Styrke lavterskeltilbudet for mødrehelse i kommune- og spesialisthelsetjenesten
Kommentar: Utvalget foreslår bl.a. å innkalle alle kvinner til 6-8-ukers-kontroll etter fødsel hos lege eller jordmor. Dette er allerede ivaretatt i dag gjennom nasjonal faglig retningslinje for barselomsorgen. Det er vanskelig å finne at utvalget dokumenterer konkret hva som vurderes å være utfordringen rundt dette tilbudet, men ved å anbefale innkalling som et tiltak, er det kanskje mangelfullt oppmøte som er problemet. Innkalling vil kreve betydelig organisering. Det kan også være utfordrende å kalle inn kvinnen til riktig fagperson, da vurderingen av hvem som er riktig fagperson kan endre seg de første ukene etter fødsel. Kontroll etter fødselen foregår både i den kommunale helse- og omsorgstjenesten ved fastlege eller jordmor og i spesialisthelsetjenesten avhengig av forløp og risiko. I noen tilfeller kan det være likestilt om kvinnen går til jordmor eller fastlege, men ved risiko eller komplikasjoner bør kontrollen foregå hos fastlegen eller i spesialisthelsetjenesten. En automatisk innkalling vil kanskje kunne medføre et overforbruk av tjenestene.
I tillegg foreslår utvalget opprettelse av et tilbud om 6-12-måneders-kontroll hos jordmor/fastlege. Det er heller ikke godt nok dokumentert at det er riktig å prioritere obligatorisk kontroll av alle kviner 6-12 måneder etter fødsel. Et annet tiltak kan være å tydeliggjøre hvordan kvinner med utfordringer på den første kontrollen etter fødselen, skal følges opp videre. Helsedirektoratet tar med seg innspillet i arbeidet med revisjon av nasjonal faglig retningslinje for barselomsorgen.
Videre foreslås det drop-in-tilbud hos jordmor/helsesykepleier. Enkelte helsestasjoner har et slikt tilbud i dag ("åpen helsestasjon"), og dette tilbudet kunne vært omtalt. Men tilbudet omfatter primært oppfølging av barnet, ikke den som har født. Helsedirektoratet vil også ta med seg dette innspillet i arbeidet med revisjon av nasjonal faglig retningslinje for barselomsorgen.
Tiltak 42 : Sikre systematikk i arbeidet med å kartlegge og følge opp psykiske helseplager under graviditet og etter fødsel
Kommentar: Vi er enig i forslaget. Vi kan i den forbindelse minne om opplæringsprogrammet "Tidlig Inn" der formålet er at helsepersonell skal kunne bidra til at gravide og småbarnsfamilier får kompetent hjelp tidlig på områdene rus, psykisk helse og vold gjennom tverrfaglig samarbeid. Rundt 160 kommuner har gjennomført programmet, men for noen er det 10-12 år siden. Opplæringsprogrammet er ikke omtalt i NOUen, men kan fortsatt benyttes.
Tiltak 45: Bedre oppfølging etter provosert abort og spontanabort
Kommentar: Utvalget mener det er behov for å opprette et gratis offentlig tilbud til kvinner etter provosert abort. Det nedsatte abortutvalget skal gå gjennom dagens ordning og vurdere abortloven, nemndvirksomheten og foreslå forbedringsområder. Abortutvalget har bedt Helsedirektoratet om å gjøre kunnskapsinnhenting om rådgivningen og veiledningen av kvinner som vurderer svangerskapsavbrudd og oppfølgingen av kvinner som tar abort. De ba også om en vurdering av dagens organisering. Det ble oversendt en rapport i januar 2023. Helsedirektoratets vurdering baserer seg på en kunnskapsoppsummering med perspektiver både fra helsepersonell og brukere, informasjon fra begge helsetjenestenivåer, Amathea og Sentral klagenemnd for abortsaker.
Helsedirektoratet har vurdert både den strukturelle organiseringen, og oppfølging etter aborten inkludert ivaretagelse av psykososiale aspekter. Hovedfunnene fra publikasjoner og internasjonal litteratur er at de fleste abortsøkende er fornøyde med helsetilbudet, men flere av studiene/oppgavene peker på forbedringsområder når det gjelder informasjon, ivaretakelse under forløpet og oppfølging i etterkant. Det mangler foreløpig større kvantitative studier om kvinners opplevelse av abort i Norge.
Vi vurderer derfor at kunnskapsgrunnlaget er for svakt til å konkludere generelt om hvordan tilbudet i Norge opplevelse. Det er ikke god nok kunnskap om nytteeffekten av en eventuell endring i helsetjenestetilbudet for den enkelte, pasientgruppen eller for samfunnet, sett i forhold til kostnaden det kan medføre. Helsedirektoratet anbefaler derfor at nytteeffekt og kostnader (jf. prioriteringsforskriften), bør vurderes før det eventuelt innføres nye tilbud.
Tiltak 46: Prioritere elektronisk helsekort for gravide
Kommentar: Arbeidet med dette tiltaket er allerede i gang. Utvalget anslår en kostnad på 20 millioner kroner. Dette anslaget virker å være for lavt. I en ny rapport fra Direktoratet for e-helse/Helsedirektoratet 28/2-23, er samlede utviklings- og innføringskostnader anslått til 62-115 millioner kroner for det anbefalte konseptet: Elektronisk helsekort for gravide – ehelse
Kvinner med minoritetsbakgrunn har økt risiko for en rekke komplikasjoner knyttet til svangerskap, fødsel og barseltid sammenlignet med kvinner født i Norge. Det er derfor behov for at det settes av nok ressurser til å forebygge uheldige hendelser og for å gi alle et mest mulig tilpasset og likeverdig tilbud.
Tiltak 43 : S tyrke tilbudet om flerkulturell doula for gravide
Kommentar: Helsedirektoratet er positive til å styrke tilbudet om flerkulturell doula for gravide. Likeverdige tjenester er ikke det samme som like tjenester, og gravide født utenfor Norge kan ha nytte av et tilpasset helsetilbud, der individuelle behov kartlegges og tilbudet individualiseres. Det finnes eksempler på vellykkede eller foreslåtte tiltak for å sikre en mer likeverdig helsetjeneste som tilbud om flerkulturell doula. Gravide kvinner som er nye i Norge blir da i svangerskapet kjent med en flerkulturell doula med samme språk og opprinnelsesland, som snakker godt norsk, og som selv har erfaring med å føde i Norge. Det er en utfordring at tilbudet er prosjektbasert og ikke tilbys alle steder.
Tiltak 44: Sikre papirløse gravide rett til helsetjenester i forbindelse med svangerskap, fødsel og barsel
Kommentar: Helsedirektoratet er også positiv til tiltaket om å sikre papirløse gravide likeverdige rettigheter til helsetjenester. Dette er særlig sårbare kvinner som ikke er registrert i offentlig registre og som derfor heller ikke er omfattet av de helsetjenestene som resten av befolkningen nyter godt av. Ut fra et humanitært prinsipp og for å unngå at barn blir født utenfor helsetjenesten og heller ikke blir fanget opp i dagens systemer, er det viktig å gi disse kvinnene et godt tilbud både gjennom svangerskap, fødsel og barsel.
Kommentar til tiltak 2: Prioritere arbeidet med å innføre ny finansieringsmodell for fødselsomsorgen
Helsedirektoratet mener at en bør ta utgangspunkt i gjeldende finansieringsordninger i videreutviklingen av finansiering på fødselsområdet. Vi mener at det også på fødselsområdet bør være en andel aktivitetsbasert finansiering, som for all annen behandling i spesialisthelsetjenesten. Videre må dette også vurderes i lys av den samlede finansieringen for fødselsområdet, hvor den største andelen ligger i rammene til de regionale helseforetakene. I oppfølgingen av Sykehusutvalgets NOU 2023:8 kan det bli aktuelt å vurdere innretningen av aktivitetsbasert finansiering. Det vises for øvrig til vårt høringssvar knyttet til denne NOUen, som også blant annet omhandler finansieringsordningene, samhandling mellom spesialist- og kommunehelsetjenesten, m.m.
Helsedirektoratet mener det er viktig at en samlet finansiering, herunder aktivitetsbasert finansiering gjennom DRG-systemet, understøtter fødselsomsorgen på en god måte. Herunder at systemene i størst mulig grad avspeiler ressursene som er nødvendig for å forebygge komplikasjoner, fremme et mest mulig normalt fødselsforløp også ved risikofødsler, samt legge til rette for gode fødselsopplevelser.
ISF-ordningen oppdateres årlig på bakgrunn av innspill fra sektoren. Helsedirektoratet har gjort analyser og justeringer av fødselsområdet i ISF de seneste år, blant annet for å følge opp rapporten om endring av fødepopulasjonene og konsekvenser for bemanning og finansieringssystem fra 2020. Det er etablert nye DRG-grupper for fødsler og det er i 2023 til sammen ti ulike grupper i ISF for ulike typer fødsler. Det gjøres årlige kostnadsberegninger i sykehusene som ligger til grunn for refusjonene for de ulike fødselsgruppene. Videre vurderes også forløpsfinansiering av fødsler. Det innebærer en samlet finansiering av hele fødselsforløpet, men det krever også bedre og mer tilgjengelige data fra Norsk pasientregister for å kunne følge med på fødselsforløpene i sektoren.
Samhandling med kommunehelsetjenesten er viktig for fødselsområdet, og finansieringsordningene bør også støtte opp om gode fødselsforløp mellom tjenestenivåene. Helsedirektoratet har foreslått at det legges til rette for samhandlingsbudsjetter og -tilskudd, i tillegg til at den aktivitetsbaserte finansieringen slik at ordningene støtter opp under gode forløp på tvers av tjenestenivåene. Det vises blant annet til vårt høringssvar til NOU 2023: 8.
En endring i finansieringsordningen for fødselsomsorgen vil måtte håndteres innenfor de økonomiske rammene som er stilt til disposisjon. Økte ressurser til fødselsomsorgen totalt sett er derfor først og fremst et politisk spørsmål.
Prioriteringer av helsetjenester skal skje i henhold til lover og regler, samt rettigheter som gjelder for alle uavhengig av kjønn og hvor en ser de samlede rammene i sammenheng. Prioriteringskriteriene som ligger til grunn for helsetjenestenes behandling og oppfølging er kostnad, behandlingseffektivitet og alvorlighet. De gjelder for hele befolkningen uavhengig av alder, kjønn, bosted etc.
Helsedirektoratet er skeptisk til at å lage særskilte insentiver i finansieringssystemet generelt. I 2023 finansieres somatisk spesialisthelsetjenesten 60 prosent ved rammefinansiering (basisbevilgning) og 40 prosent gjennom aktivitetsbasert eller innsatsstyrt finansiering (ISF). Sykehusene fordeler alle midlene (både ramme og ISF) til ulike avdelinger og behandlinger etter behov. ISF skal ikke være et system for prioritering. Ulikhet i ISF-refusjoner mellom ulike behandlinger skyldes ikke kjønn, men ulikhet i ressursbruk og beregning av kostnader ved de ulike behandlingene.
ISF gir sykehusene refusjon for hvert opphold i sykehus og dette er basert på kostnadsberegninger som sykehusene selv rapporter inn. Beregningene av ISF-refusjonene tar utgangspunkt i faktiske beregnede kostnader fra sykehusene. Disse beregningene er basert på historiske driftskostnader i sykehus og kostnadsfordeling. Grunnlaget for finansieringen er basert på objektive fordelingsnøkler, uten innslag av prioriteringer - heller ikke når det gjelder kjønn.
En kombinasjon av ramme og ISF kan bidra til å støtte opp om helseforetakenes "sørge-for" ansvar. I tillegg til rammen får sykehusene også en aktivitetsavhengig inntekt når de behandler pasienter. Variasjon i aktivitetsnivå har betydning for kostnadsnivået og refusjonene. Forskjellige demografiske forhold og beredskap håndteres gjennom rammefinansiering til de ulike helseregionene. Dette tilsier at en må tilpasse den samlede finansieringen til lokale behov.
Helsedirektoratet mener at det er viktig å rette mer oppmerksomhet mot kvinnehelse; - både sykdommer som bare rammer kvinner, der kvinner rammes i sterkere grad eller der kvinner har andre symptomer enn menn. Nedenfor kommenterer vi noen utvalgte sykdommer spesielt.
Tiltak 38: Prioritere arbeidet med å sikre gode helsetjenester til pasienter med endometriose og adenomyose
Endometriose er en kvinnesykdom som rammer mange, især ungdom og fertile kvinner. Den fører ofte til mye smerter, fravær fra skole/arbeid og infertilitet. Det kan være store gevinster å hente med et forbedret tilbud. Helsedirektoratets rapport fra 2022 om tiltak for å forbedre tilbudet til kvinner med endometriose har følgende anbefalinger:
· Helsedirektoratet anbefaler at de regionale helseforetakene samarbeider om å opprette en nasjonal kompetansetjeneste for endometriose og adenomyose
· Helsedirektoratet anbefaler at det gjennomføres en egnethetsvurdering før det ev utarbeides en retningslinje for endometriose og adenomyose.
· Helsedirektoratet anbefaler at spesialkompetanse for å behandle de mest avanserte tilfellene sentraliseres til definerte gynekologiske avdelinger i regionene. Det kan vurderes å opprette regionale "endometrioseteam".
· Helsedirektoratet vurderer at det ikke er behov for et pakkeforløp for pasientgruppene. De foreslåtte tiltakene vil gi et bedre grunnlag for å bedre helsetjenestetilbudet
I etterkant av rapporten har både RHFene og Helsedirektoratet fått nye oppdrag. Oppdraget i årets tildelingsbrev omhandler utarbeidelse av faglige anbefalinger, forslag til kompetansehevende tiltak i tjenestene og tilgjengeliggjøring av informasjon. Helsedirektoratet vil påbegynne arbeidet med å tilgjengeliggjøre informasjon høsten 2023.
Tiltak 54: Prioritere forebyggende behandling av beinskjørhet
Muskel- og skjelettlidelser er en av de største årsakene til redusert helse og sykefravær i befolkningen. Muskel- og skjelettlidelser/skader er blant sykdommene som bidrar mest til sykdomsbyrden i befolkningen og som også har høyest kostnad for samfunnet etter demens, jf. nylig publisert undersøkelse fra FHI. Forekomsten er størst blant eldre kvinner. Utvalget omtaler flere tiltak av medisinsk art for forebygging og behandling av brudd.
Fall og brudd kan også forebygges gjennom regelmessig vektbærende fysisk aktivitet og trening gjennom hele livsløpet. Fysisk inaktivitet kan raskt medføre tap av både muskelmasse og beinmasse og kan gi økt risiko for osteoporose blant kvinner.
Eldre over 65 år anbefales, som en del av den ukentlige aktiviteten, å gjennomføre balanse- og styrketrening minst 2–3 ganger per uke for å styrke muskler og beinmassen og forebygge fall og fallrelaterte skader. Det er utviklet treningstilbud rettet mot eldre for dette formålet og disse treningsformene er populære tiltak i mange kommuner. Helsedirektoratet har over flere år hatt fallforebygging på agendaen og vil i løpet av året komme med nasjonale råd for å forebygge fall blant eldre i sykehus, sykehjem og blant de som mottar hjemmetjeneste.
Det er liten forskjell i hvordan kvinner og menn vurderer sin livskvalitet og psykiske helse. Gjennomgående rapporterer likevel noen flere kvinner om bekymring, nedstemthet, engstelse og irritasjon enn menn (FHI). Psykiske plager er vanlig i befolkningen, og særlig utbredt blant unge voksne. For unge voksne, spesielt unge kvinner, har det vært en økning i andelen som rapporterer om psykiske plager de siste tiårene. En undersøkelse gjennomført av Apotekforeningen illustrerer dette. Bruken av smertestillende blant kvinner mellom 20 til 30 år har økt med 50 % fra 2012 til 2021 ( Apotekforenigen 5.april 2022 ) , og kvinner bruker slike legemidler i større grad enn menn. Dette gjelder i a lle aldersgrupper selv om forskjellen er størst for de yngste. Jenter mellom 10 og 20 år bruker 134 % mer smertestillende enn gutter på samme alder. For aldersgruppene 20 til 30 år og 30 til 50 år bruker kvinner hhv. 85 og 74 % mer enn menn.
Innen psykisk helse-feltet mener Helsedirektoratet at det er bra at søkelyset rettes mot forskjeller i kvinner og menns helse og om hvordan helsetjenesten og samfunnet møter de som sliter med psykisk uhelse. Som nevnt under våre kommentarer til forskning støtter vi tiltak som bidrar til mer kunnskap på dette området.
En særlig sårbar gruppe er kvinner med rusmiddelproblem og psykiske lidelser. Denne gruppen har betydelig kortere levealder og får mindre hjelp for somatiske plager. De opplever ofte avvisning i helsetjenesten og deres helseplager tas ikke alltid på alvor. Helsedirektoratet mener at det er særlig viktig å styrke helsetjenestene og arbeide for bedre samordning av tjenestene til denne pasientgruppen. Dette er også en av satsingene i den nye Opptrappingsplanen for psykisk helse.
De fleste ungdommer har god helse og er tilfreds med livet. Det er likevel godt kjent, som utvalget påpeker, at jenter har mer subjektive helseplager og mindre god helse og livstilfredshet enn gutter. Helsedirektoratet har over mange år arbeidet med disse problemstillingene og er i jevnlig dialog med Helse- og omsorgsdepartementet om dette. Opptrappingsplanen for psykisk helse tar også fatt i mye av det som utvalget peker på, som bl.a. styrking av skolehelsetjenesten og styrking av tilbudet til barn og unge med spiseforstyrrelser.
Tiltak 29: Styrke helsestasjon for ungdom og skolehelsetjenesten
Kommentar: Helsestasjonstilbudet er et viktig lavterskeltilbud rettet mot barn og unge. Helsedirektoratet ser viktigheten av å styrke dette tilbudet, slik at alle barn og unge kan nyttiggjøre seg av tilbudet når de har behov for det. Helsestasjonene jobber primært forebyggende og er viktig både for fysisk og psykisk helse, men også for seksuell helse.
Den demografiske utviklingen med flere eldre og færre i arbeidsfør alder tilsier at så mange som mulig bør bidra lenger i arbeidslivet. Middelaldrende kvinner utgjør en betydelig del av den totale arbeidsstyrken – både når det gjelder formelt arbeid og uformelt omsorgsarbeid. Vi er enige med utvalget i at denne fasen bør få mer oppmerksomhet både i forskningen og i samfunnsdebatten.
Tiltak 50: Oppnevne et offentlig utvalg som ser særlig på kvinners arbeidshelse
Kvinner har høyere sykefravær enn menn og helserelatert frafall fra arbeidslivet er også langt høyere for kvinner enn for menn. I følge STAMI er 1/3 av sykefraværet arbeidsrelatert. Rundt 35 % av kvinnene trer ut av arbeidslivet med uføretrygd, mens tallet er rundt 25 % for menn. Årsakene til dette vet vi fortsatt for lite om, og vi mener derfor at det er behov for mer kunnskap om kvinner og arbeidsliv. Forskningen kan gjerne se på sammenhenger mellom arbeidsliv og sykdommer og plager som kvinner ofte har, men bør også rette oppmerksomhet mot livssituasjon, relasjonelle forhold og uformell omsorg/pårørendeomsorg, samt arbeidsmiljøfaktorer som preger mange typiske kvinneyrker og sosial ulikhet/levekår. Helsesektoren er en av sektorene med høyest sykefravær og der flertallet av de ansatte er kvinner. Helsedirektoratet støtter tiltaket om å oppnevne et utvalg som ser særlig på kvinners arbeidshelse.
Det at vi blir flere eldre og at mange nå lever gode og lange liv er en stor suksess. Samtidig setter det samfunnet på prøve når det gjelder framtidige omsorgsutfordringer. Målet må være at vi alle vil kunne klare oss selv og være selvhjulpne så lenge som mulig, men at alle får de helse- og omsorgstjenestene de trenger når behovet melder seg. Samfunnet må ta høyde for at mange eldre, til tross for bedre helse og funksjon, vil trenge helse- og omsorgstjenester og praktisk hjelp på slutten av livet.
Vi slutter oss til mange av tiltakene som utvalget foreslår, men vil samtidig understreke at når det gjelder forskning og tiltak så er det viktig å rette oppmerksomheten mot aldring generelt og hvordan eldre best kan ivaretas uavhengig av kjønn. Dette forutsetter god samhandling og godt samarbeid mellom kommunens helse- og omsorgstjeneste og spesialisthelsetjenesten og vil i mange tilfeller også involvere de pårørende.
Det er også nødvendig å se dette arbeidet i sammenheng med pågående arbeid på helse- og omsorgsfeltet som videreføring av Leve-hele livet-reformen og den nye stortingsmeldingen Fellesskap og meistring - Bu trygt heime . Da er det viktig å fokusere på funksjon og helsefremmende og forebyggende arbeid, framfor sykdom.
Mange kommuner er nå i ferd med å tilrettelegge for et mer aldersvennlig samfunn og å se folkehelse, sykdomsforebygging og omsorg mer i sammenheng.
Vi støtter utvalgets beskrivelse og stiller oss positive til flere av tiltakene de foreslår. Helsepersonellkommisjonen påpeker at vi må regne med mangel på helsepersonell framover og at det vil være nødvendig å løse omsorgsutfordringene på nye måter. Det anslås at uformell helse- og omsorgstjeneste eller pårørendeomsorg i dag utgjør så mye som 136 000 årsverk. Dette arbeidet inkluderer både de som har mer eller mindre heldøgns omsorg gjennom mange år, til de som i kortere perioder bistår med mer praktisk hjelp. Behovet for pårørendeomsorg vil ikke bli mindre i framtiden, samtidig er det et samfunnsmål at flere står lenger i arbeid. Disse kravene er ikke nødvendigvis forenelige. I denne sammenheng vil vi peke spesielt på ett av de foreslåtte tiltakene:
Tiltak 70: Utrede behov for endringer i de økonomiske kompensasjonsordningene og permisjonsbestemmelsene for pårørende
Kommentar: Helsedirektoratet støtter tiltaket. For å ivareta arbeidstakere som også yter omfattende pårørendeomsorg, så er det nødvendig å anerkjenne deres innsats og legge til rette for at de som yter omsorg kan fortsette å bidra uten at det går utover egen helse. Tiltaket ble allerede foreslått i Morgendagens omsorg (Meld. St. 29 (2012- 2013)). Bedre permisjonsordninger for de med tunge pårørendeoppgaver vil kunne bidra til at det blir lettere å kombinere arbeid og pårørendeomsorg og på den måten redusere både frafall fra arbeidslivet og redusert helse for de pårørende. Fra pårørendeundersøkelser vet vi at det er flere kvinner enn menn som yter krevende omsorgsarbeid. Har de helse til å delta lenger i arbeidslivet vil økonomi og levekår også bli bedre for disse kvinnene.
Det er behov for mer kunnskap om minoritetsgrupper og innvandrere som pårørende. Helsedirektoratet gjennomfører i 2023 en pårørendeundersøkelse som blant annet henvender seg til innvandrerbefolkningen. Det blir interessant å se resultatene av denne undersøkelsen og i hvilken grad kvinner fra innvandrerbefolkningen møter enda sterkere forventninger fra både familie og samfunn om å bidra som pårørende. Dette er en gruppe det er viktig å ha oppmerksomhet på i forbindelse med implementering av den nye stortingsmeldingen Fellesskap og meistring - Bu trygt heime .
Utvalget foreslår 1 milliard kroner for å styrke kvinnehelsen og de har pekt på behovet for mange gode tiltak. 75 konkrete store og små tiltak er kostnadsberegnet, men de har ikke foretatt noen prioritering av tiltakene. Mange av tiltakene som foreslås er gode og bør prioriteres, men det er samtidig viktig å se de foreslåtte tiltakene i sammenheng. Om det f.eks. settes inn nok ressurser til å oppdatere og styrke helsenorge.no med ny kjønnsspesifikk informasjon er det ikke nødvendig å opprette en ny kvinnehelseportal ved siden av. Mange av ressursene som er avsatt til tiltak som ikke blir prioritert, vil kunne gjøre sin nytte i andre prioriterte tiltak som ikke er kostnadsberegnet eller der anslagene viser seg å være for lave.
Vi har merket oss utvalgets bemerkning om fraværet av et systematisk arbeid rundt helse og kjønnsforskjeller og at de etterlyser at dette blir ivaretatt i våre retningslinjer. Vi er enige i at det er behov for å utvikle et system for å ivareta kjønnsperspektivet i retningslinjene, men vil samtidig påpeke at dette må tilpasses hvert enkelt fagområde og problemstilling på en hensiktsmessig måte. Der det er kjønnsmessige utilsiktete ulikheter eller mangel på hensiktsmessige ulikheter bør kjønnsperspektivet tydeliggjøres.
I det videre arbeidet med å følge opp NOUen er det viktig at en tar hensyn til minoritetsperspektivet og mangfoldet i befolkingen. Dette vil kunne bidra til å utvikle likeverdige helsetjenester og redusere sosial ulikhet blant kvinner.
Kvinnehelseutvalget har levert en rapport som kan tjene som inspirasjon til ny og kraftfull satsing på kvinnehelse. Det er derfor viktig at politiske myndigheter følger opp rapporten på egnet måte – f.eks. med en stortingsmelding eller strategi. I den videre oppfølgingen av rapporten er det viktig at man i større grad legger alvorlighet, omfang, effekt og evidens til grunn for prioritering av tiltakene. Det er også nødvendig å se dette utvalgsarbeidet i sammenheng med Helsepersonellkommisjonen og Sykehusutvalgets rapporter.
Kvinnehelseutvalget har levert en omfattende rapport som gir et godt innblikk i forhold som påvirker kvinners helse, og de peker på mange viktige og mulige forbedringsområder for kvinners helse. Rapporten viser at det fortsatt er kunnskapshull knyttet til kvinnehelse både når det gjelder årsaker til sykdom, og hva som er de beste tiltakene i forebygging og behandling. Samlet sett gir rapporten et godt grunnlag for videre arbeid.
Utvalget tar utgangspunkt i at det i dag ikke finnes noen forvaltningsstruktur som tar hensyn til kjønn og kjønnsforskjeller i helse. De påpeker at fraværet av et systematisk arbeid er påfallende og står i kontrast til den politiske ambisjonen om å løfte kvinnehelsefeltet. Utvalget mener derfor at det er behov for å være mer bevisst på den store biologiske forskjellen mellom menn og kvinner – og at denne forskjellen bør anerkjennes i utforming av helse- og omsorgspolitikken. Mye av utfordringsbildet som utvalget skisserer er gjenkjennbart, og mange av tiltakene som utvalget foreslår er gode. Vi stiller oss likevel spørrende til en så tydelig biologisk vekting, der biomedisinske forhold blir tungt definerende for helse og helseutfall. Biomedisin har selvfølgelig betydning, men vektingen av strukturelle forhold som sosial klasse, roller, verdier og forventninger knyttet til kjønn samt politiske prioriteringer oppleves vektet litt svakt.
Utvalget vil mye med sin rapport. De foreslår 75 kostnadsberegnede tiltak for å fremme kvinnehelsen – til sammen 1 milliard kroner. Flere av utfordringene og tiltakene de peker på ligger imidlertid utenfor kvinnehelseområdet og gjelder i stor grad på tvers av kjønn. Noen av anbefalingene gis, etter vårt syn, ikke tilstrekkelig prioritet etter omfang, effekt eller evidens. Det innebærer at det kan være vanskelig for beslutningstagere å bruke rapporten til å velge tiltak som vil ha ønsket effekt.
Vi vil nedenfor kommentere noen områder og foreslåtte tiltak. Der vi ikke har kommentert har vi ikke tatt stilling til forslaget.
Helsemessige ulikheter mellom kvinner og menn, som ulikt symptombilde for samme diagnose, er kjent (f.eks. hjerteinfarkt). Årsakene til ulik bruk av helsetjenestene er mindre godt kjent. Et satsingsområde for fremtidig forskning bør være å følge med på om tilgjengelighet til helsetjenester er kjønnsmessig skjevfordelt.
Utvalget påpeker også at det er lite forskning om helsehjelp/tjenester til minoritetsgrupper og minoritetskvinner og etterlyser mer for å få en helhetlig oversikt over situasjonen. Dette er synspunkter som helsedirektoratet deler.
Utvalget foreslår mange tiltak for å fremme forskning på kvinnehelse, og vi mener generelt at kvinnehelseforskningen bør styrkes. Noen av forslagene kommenterer vi nærmere her:
Tiltak 25: Iverksette forskning på hvordan kvinner blir behandlet i tjenestene
Kommentar: Dette er et godt forslag som vi støtter. Som utvalget påpeker, er det behov for mer kunnskap om hvordan kvinner blir møtt av helsetjenestene og hvordan kvinner selv opplever dette. Det kan være en utfordring at pasienter i for liten grad medvirker i sin behandling. Kvinner beskriver ofte symptomer med andre ord enn menn og dette må det tas hensyn til ved utredning og diagnostisering. Det er også behov for mer kunnskap om hvordan kvinner ønsker å bli møtt.
Tiltak 27: Nasjonal brukerundersøkelse om kjønnsforskjeller i pasienters møte med helsetjenesten
Kommentar: Vi støtter forslaget om å gjennomføre en nasjonal brukerundersøkelse for å avdekke kjønnsforskjeller i pasienters møte med helsetjenesten.
Tiltak 8 : Lyse ut midler til etablering av flere nasjonale senter for forskning på kvinnehelse og helse i et kjønnsperspektiv
Kommentar : Utvalget foreslår økte bevilgninger til Nasjonalt senter for kvinnehelseforskning og de ønsker å etablere flere nasjonale sentre for forskning på kvinnehelse og helse i et kjønnsperspektiv.
Små autonome miljøer kan ha fordeler som uavhengighet, men kan også by på utfordringer i forbindelse med retning og veivalg i forskningen. For at forskningen skal imøtekomme de aktuelle behov som denne NOU-en peker på, og hvis det skal iverksettes tiltak for å bøte på dette, kan det være at forskningen vil være tjent med et mer koordinert og samlet miljø.
Vi viser for øvrig til pågående prosess i Helse- og omsorgsdepartementet der flere kompetansesentre utenfor sykehus sin videre organisering skal gjennomgås.
Tiltak 19 : Tilrettelegge for bedre utnyttelse av helsedata i arbeidet med kvinnehelse og kjønnsperspektiver i helse
Kommentar : Helsedirektoratet er enig i utvalgets forslag om at det er behov for en mer systematisk tilnærming til hvordan helsedata og helseregistre kan utnyttes bedre for å øke kunnskapen om kvinners helse og kjønns betydning for helse. Vi vil understreke betydningen av systematisk å kunne måle og følge med på sammenhengen mellom kjønn og sosiale helseforskjeller, som grunnlag for effektive tiltak. Her kan flere variabler være relevante i tillegg til kjønn – som alder, inntekt og utdanning, seksuell orientering og landbakgrunn. Dette fordrer tilgjengelighet til data, og at det blir enklere å koble ulike registeret slik at vi kan se helseutfall i lys av for eksempel kjønn og sosioøkonomiske bakgrunnsvariabler. Vi deltar gjerne i en arbeidsgruppe som skal utrede dette temaet nærmere.
Tiltak 26 : Utrede muligheten for et nasjonalt kvalitetsregister for kvinnehelselidelser
Kommentar: Et kvalitetsregister er et system for å samle data fra et klart avgrenset fagområde, i den hensikt å øke kvaliteten på et tilbud som gis på det fagområdet. Det bør være et klart definert fagmiljø på området som skal bidra med informasjon til registeret, og som skal følge opp de funn som registeret viser. Det er etablert en rekke medisinske kvalitetsregistre med nasjonal status, og det finnes et relativt stort antall øvrige medisinske kvalitetsregistre. Et kvinnehelseregister generelt som skal samle data fra flere områder, vil oppleve utfordringer med at det er ulike fagmiljøer som i ulik grad vil klare å komplettere sine data. Det vil være betydelig enklere å gjøre endringer i datasettene i etablerte register enn å etablere nye register. En mulighet ved en eventuell etablering av et slikt register er å etablere det som et klyngeregister hvor de enkelte fagområdene utgjør del-registre. Også et klyngeregister vil ha utfordringer med å oppnå kompletthet på de dataene som blir samlet inn da registeret vil favne svært mange fagområder.
Tiltak 51 : Etablere et nasjonalt kompetansesenter for kroniske smerter
Kommentar : Det er i dag etablert to kompetansetjenester på området. Disse skal avvikles i henholdsvis 2023 og 2026; Nasjonal kompetansetjeneste for pasienter med sammensatte lidelser, avvikles i 2023 og fortsetter som kompetansenettverk. Nasjonal kompetansetjeneste for nevropatisk smerte vil avvikles i 2026, og fortsetter også trolig som kompetansenettverk.
I tiltaket pekes det på at forekomsten av kronisk smerte er økende og at det er høyere forekomst blant kvinner enn menn - særlig kroniske underlivssmerter. Når problemstillingen har et slikt omfang, og synes å være erkjent, er det ikke naturlig at det er et kompetansesenter det er mest behov for, selv om det er fortsatt er store kunnskaps- og kanskje kompetansehull på området. Ut fra beskrivelsen mener vi det viktigste er at spesialisthelsetjenesten ser på organisering av tilbudet om utredning og behandling, heller enn at det etableres et kompetansesenter. Det vil gå mange år før resultater fra et kompetansesenter medfører endringer i tilbudet om utredning og behandling til denne pasientgruppen.
Utvalget peker på vedvarende sosiale helseforskjeller på tvers av livsfaser blant jenter og kvinner som en del av utfordringsbildet. Utjevning av sosiale helseforskjeller gjelder både kvinner og menn. For noen sykdomsgrupper er det større sosiale forskjeller blant kvinner enn blant menn. Utvalget beskriver ikke sammenhengen mellom ulike sosiale påvirkningsfaktorer på helse/helsedeterminanter og kvinners helse. Der hvor sosiale forhold blir diskutert – for eksempel kvinnehelsens betydning i arbeidslivet – trekker man fram biologiske forhold som menstruasjon og overgangsalder som eksempel på kvinners helseutfordringer. Her kunne perspektivene også omfattet hvordan bl.a. fysiske og psykososiale kjennetegn ved arbeidsplassen og kvinners omsorgs- og pårørendeoppgaver påvirker kvinners helse.
Mange av de foreslåtte tiltakene vil trolig kunne bidra til å redusere de sosiale helseforskjellene blant kvinner. Nedenfor kommenterer vi noen av tiltakene som utvalget foreslår som særlig gjelder kvinner med innvandrerbakgrunn og foreslår et ekstra tiltak. Vi kommenterer også utvalgets foreslåtte tiltak for å bedre befolkningens helsekompetanse samt det arbeidet som pågår i den forbindelse.
Kvinner i innvandrer- og minoritetsbefolkningen utgjør en stor andel av befolkningen med lavest inntekt. Minoritetsperspektivet er derfor viktig å ta hensyn til for å nå målet om å redusere sosial ulikhet i helse og oppnå likeverdige helsetjenester for alle kvinner. Dette er også viktige perspektiver å ta med i den videre oppfølgingen av NOUen samt i utvikling og implementering av tiltakene som iverksettes. Her spiller også befolkningens helsekompetanse en viktig rolle.
Utvalget retter særlig oppmerksomhet mot minoritetsstress og diskriminering - noe som har betydning for disse kvinnenes helsekompetanse og helse. Helsedirektoratet er enig i utfordringsbildet som er godt dokumentert og støtter mange av tiltakene, samtidig som vi vurderer at tiltakene bare delvis ivaretar de ulike utfordringene.
Utvalget påpeker at det er lite forskning på helse til minoritetsgrupper og minoritetskvinner og etterlyser mer forskning og kunnskap om minoritetskvinners helse og bruk av helsetjenester for å få en helhetlig oversikt over situasjonen. Det påpekes også at det er behov for en kultursensitiv tilnærming i helse- og omsorgstjenesten. Helsedirektoratet er enig i disse forholdene. Det kan videre være behov for kompetanseheving i ulike deler av helse- og omsorgstjenestene om mangfoldet i befolkningen og hva det innebærer å gi et likeverdig tjenestetilbud til hele befolkingen
Utvalget påpeker at færre kvinner med innvandrerbakgrunn deltar i screeningprogram for å oppdage livmorhalskreft og brystkreft. Kvinner med innvandrerbakgrunn får også påvist brystkreft senere enn kvinner fra majoritetsbefolkningen. Som utvalget viser til med eksempler, øker deltakelse i Livmorhalsprogrammet blant kvinner med innvandrerbakgrunn når helsepersonell har fått anbefalinger om hvordan de skal nå ut og når kultursensitiv informasjon er tilgjengelig på andre språk enn norsk. Helsedirektoratet anbefaler derfor å intensivere tiltakene for å få større deltakelse i Livmorhalsprogrammet og Mammografiprogrammet.
For at alle skal kunne gjøre seg nytte av sine rettigheter og også forstå og nyttiggjøre seg viktig helseinformasjon, er det nødvendig å tilrettelegge informasjon, digitale verktøy og tjenester for hele befolkningen. Da er det også behov for mer kunnskap om tjenestenes tilgjengelighet og brukervennlighet.
Tiltak 23: Øke helsekompetansen til ulike befolkningsgrupper
Kommentar: Utvalget foreslår å øke helsekompetansen til ulike befolkningsgrupper. Dette tiltaket er i tråd med Nasjonal strategi for å øke helsekompetansen i befolkningen. Det er imidlertid viktig at tiltaket også legges på tjenestenivå i tillegg til individnivå. System, informasjon og tjenester må utvikles og organiseres på en måte som gjør det enkelt for alle å finne, forstå, vurdere og nyttiggjøre seg både informasjon og tjenester – uavhengig av hvilken helsekompetanse, digitalkompetanse og språkkompetanse man har.
Utvalget foreslår to konkrete tiltak som gjelder utvikling av nettinformasjon:
Tiltak 21 – Oppdatere nåværende og gi ny kjønnsspesifikk informasjon på helsenorge.no
Tiltak 22 – Etablere en digital kvinnehelseportal for formidling av kunnskap om kvinnehelse
Kommentar: Helsedirektoratet støtter tiltak 21, mens vi er mer kritisk til tiltak 22 om å etablere en ny digital kvinnehelseportal. Vi mener at det med dagens ressurssituasjon er viktig å satse på og videreutvikle etablerte kanaler/plattformer som befolkningen kjenner og bruker. Vi har pr. i dag gode kanaler for å formidle informasjon om helse; for helsepersonell helsedirektoratet.no og for innbyggerne helsenorge.no . Målet må være at brukerne finner den informasjonen de trenger der de allerede er. Det er enklere å videreutvikle og fylle informasjonshullene på en etablert plattform, framfor å etablere nye plattformer som kan bli krevende både økonomisk og kompetansemessig. God og lett tilgjengelig informasjon på Helsenorge.no kan også bidra til å øke helsekompetansen til hele befolkningen – særlig om denne informasjonen også foreligger på flere minoritetsspråk.
Rapporten peker bl.a. på at det er for lite fokus på helsetilstander som rammer kvinner annerledes, gjerne i form av hyppighet eller symptomer, som f.eks. hjerteinfarkt. Informasjonen som i dag ligger på helsenorge.no kan gjøres bedre, men da vil det være behov for fagpersonell som kan kvalitetssikre innholdet og som samtidig kan analysere innholdet fra et brukerståsted slik at det henger godt sammen.
Noe av det som er mest krevende med dagens digitale plattformer er ikke å produsere innhold, men å forvalte det. Stadig nye tekniske krav bl.a. med hensyn til personvern, sikkerhet og universell utforming er ressurskrevende og ikke alltid tatt tilstrekkelig hensyn til i utforming av nye løsninger.
Utvalget etterlyser en mer strategisk tilnærming til tilstedeværelse i sosiale medier og til spredning av presis helseinformasjon fra helsemyndighetene side. Her har Helsedirektoratet allerede en tydelig strategi for sin tilstedeværelse i sosiale medier. Vi støtter utvalgets observasjon i kapittel 15.3 om at «Mye kan tyde på at befolkningen forventer at helsetjenesten også skal levere tilgjengelig informasjon i sosiale medier. Dersom tjenesteinnholdet ikke samsvarer med forventningene, vil brukerne og pasientene trolig søke informasjon andre steder (1031).» Dette mener vi underbygger synspunktet om at det er svært viktig at offentlige aktører fortsetter å være til stede i sosiale medier. Om helseaktører ikke satser på å formidle kunnskapsbasert informasjon til målgruppene sine – f.eks. unge og minoritetsbefolkningen – vil ansvaret for å formidle helseinformasjon gjennom sosiale medier overlates til aktører som ikke jobber like kunnskapsbasert og ansvarlig, og som i enkelte tilfeller ikke innehar formell fagkompetanse om helsestoff.
Utvalget påpeker også viktigheten av å tilpasse informasjonen på nett til barn og unge. I den forbindelse er det nødvendig å påpeke at ung.no er den offentlige plattformen som skal brukes av alle offentlige etater for å nå ut til barn og ungdom.
Helsedirektoratet vil påpeke at Norge i utgangspunktet har høy kvalitet på svangerskaps-, fødsel- og barselomsorgen. Vi er nå inne i en utvikling som av mange oppfattes som uønsket, der fødselstallene går ned, gjennomsnittsalderen hos førstegangsfødende går opp, og ufrivillig barnløshet og behandling med assistert befruktning stiger. Det er lite som tyder på at denne utviklingen har noe med svangerskaps, fødsels- og barselomsorg å gjøre, men det er likevel et insitament til å videreføre satsingen på et kvalitativt meget godt tjenestetilbud.
Utvalget peker på mange av utfordringene i helsetjenestetilbudet i forbindelse med svangerskap, fødsel og barseltjenestene synes å ha økt de siste årene . De peker spesielt på utfordringer i forbindelse med større andel risikogravide, risikofødsler i takt med at fødepopulasjonen er i endring, finansiering av fødselsomsorgen, ulikheter mellom distrikt og sentrale strøk, følgetjeneste, mangel på helsepersonell og å fange opp og følge opp psykiske helseproblemer og tilbudet til særlig sårbare gravide.
Helsedirektoratet er enig i at utfordringene i tjenestene har økt de siste årene, og vi gjør nå en grundig gjennomgang av områder som påvirker kvaliteten i tilbudet. Svangerskaps- fødsels- og barseltilbudet inkluderer både kommunehelsetjenesten og spesialisthelsetjenesten, og årsakene til utfordringene i tjenestetilbudet er sammensatt. Forebyggende tiltak krever ressurser, ofte på tvers av helsetjenestenivåer, og utfordres fordi tiltakene kan gi gevinst andre steder enn der ressursene er satt inn. Manglende samarbeid og samhandling mellom helsetjenestenivåene kan utfordre helhetlige forløp, og kvalitet i helsetjenesten, særlig i barseltiden. Informasjonsflyten er ikke alltid god nok.
Vi reviderer nå de nasjonal faglig retningslinje for barselomsorgen og har nylig gjennomgått retningslinjene for følgetjenesten.
Kvinnehelseutvalget anbefaler en grense for følgetjeneste før fødende på 60 minutter. I årets tildelingsbrev fikk Helsedirektoratet i oppdrag å se på konsekvensene av en endring fra 90 til 60 minutter, særlig med henblikk på personellressurser. Kunnskapsgrunnlaget inkludert behovet for ressurser og kostnader ble levert HOD 26.6.23.
Nedenfor kommenterer vi noen av de foreslåtte tiltakene knyttet til svangerskap, fødsel og barsel:
Tiltak 31: Gjøre prevensjon gratis for alle under 25 (dvs. mellom 22 og 25 år)
Kommentar: Fra 1. januar 2023 får alle unge kvinner og jenter mellom 16 og 22 år økonomisk støtte for å dekke hele eller deler av kostnadene til prevensjon. Helsedirektoratet er usikker på om det er riktig prioritering å utvide ordningen til eldre aldersgrupper, da tiltaket er kostbart økonomisk og denne aldersgruppen heller ikke har høyest aborttall.
Tiltak 41: Styrke lavterskeltilbudet for mødrehelse i kommune- og spesialisthelsetjenesten
Kommentar: Utvalget foreslår bl.a. å innkalle alle kvinner til 6-8-ukers-kontroll etter fødsel hos lege eller jordmor. Dette er allerede ivaretatt i dag gjennom nasjonal faglig retningslinje for barselomsorgen. Det er vanskelig å finne at utvalget dokumenterer konkret hva som vurderes å være utfordringen rundt dette tilbudet, men ved å anbefale innkalling som et tiltak, er det kanskje mangelfullt oppmøte som er problemet. Innkalling vil kreve betydelig organisering. Det kan også være utfordrende å kalle inn kvinnen til riktig fagperson, da vurderingen av hvem som er riktig fagperson kan endre seg de første ukene etter fødsel. Kontroll etter fødselen foregår både i den kommunale helse- og omsorgstjenesten ved fastlege eller jordmor og i spesialisthelsetjenesten avhengig av forløp og risiko. I noen tilfeller kan det være likestilt om kvinnen går til jordmor eller fastlege, men ved risiko eller komplikasjoner bør kontrollen foregå hos fastlegen eller i spesialisthelsetjenesten. En automatisk innkalling vil kanskje kunne medføre et overforbruk av tjenestene.
I tillegg foreslår utvalget opprettelse av et tilbud om 6-12-måneders-kontroll hos jordmor/fastlege. Det er heller ikke godt nok dokumentert at det er riktig å prioritere obligatorisk kontroll av alle kviner 6-12 måneder etter fødsel. Et annet tiltak kan være å tydeliggjøre hvordan kvinner med utfordringer på den første kontrollen etter fødselen, skal følges opp videre. Helsedirektoratet tar med seg innspillet i arbeidet med revisjon av nasjonal faglig retningslinje for barselomsorgen.
Videre foreslås det drop-in-tilbud hos jordmor/helsesykepleier. Enkelte helsestasjoner har et slikt tilbud i dag ("åpen helsestasjon"), og dette tilbudet kunne vært omtalt. Men tilbudet omfatter primært oppfølging av barnet, ikke den som har født. Helsedirektoratet vil også ta med seg dette innspillet i arbeidet med revisjon av nasjonal faglig retningslinje for barselomsorgen.
Tiltak 42 : Sikre systematikk i arbeidet med å kartlegge og følge opp psykiske helseplager under graviditet og etter fødsel
Kommentar: Vi er enig i forslaget. Vi kan i den forbindelse minne om opplæringsprogrammet "Tidlig Inn" der formålet er at helsepersonell skal kunne bidra til at gravide og småbarnsfamilier får kompetent hjelp tidlig på områdene rus, psykisk helse og vold gjennom tverrfaglig samarbeid. Rundt 160 kommuner har gjennomført programmet, men for noen er det 10-12 år siden. Opplæringsprogrammet er ikke omtalt i NOUen, men kan fortsatt benyttes.
Tiltak 45: Bedre oppfølging etter provosert abort og spontanabort
Kommentar: Utvalget mener det er behov for å opprette et gratis offentlig tilbud til kvinner etter provosert abort. Det nedsatte abortutvalget skal gå gjennom dagens ordning og vurdere abortloven, nemndvirksomheten og foreslå forbedringsområder. Abortutvalget har bedt Helsedirektoratet om å gjøre kunnskapsinnhenting om rådgivningen og veiledningen av kvinner som vurderer svangerskapsavbrudd og oppfølgingen av kvinner som tar abort. De ba også om en vurdering av dagens organisering. Det ble oversendt en rapport i januar 2023. Helsedirektoratets vurdering baserer seg på en kunnskapsoppsummering med perspektiver både fra helsepersonell og brukere, informasjon fra begge helsetjenestenivåer, Amathea og Sentral klagenemnd for abortsaker.
Helsedirektoratet har vurdert både den strukturelle organiseringen, og oppfølging etter aborten inkludert ivaretagelse av psykososiale aspekter. Hovedfunnene fra publikasjoner og internasjonal litteratur er at de fleste abortsøkende er fornøyde med helsetilbudet, men flere av studiene/oppgavene peker på forbedringsområder når det gjelder informasjon, ivaretakelse under forløpet og oppfølging i etterkant. Det mangler foreløpig større kvantitative studier om kvinners opplevelse av abort i Norge.
Vi vurderer derfor at kunnskapsgrunnlaget er for svakt til å konkludere generelt om hvordan tilbudet i Norge opplevelse. Det er ikke god nok kunnskap om nytteeffekten av en eventuell endring i helsetjenestetilbudet for den enkelte, pasientgruppen eller for samfunnet, sett i forhold til kostnaden det kan medføre. Helsedirektoratet anbefaler derfor at nytteeffekt og kostnader (jf. prioriteringsforskriften), bør vurderes før det eventuelt innføres nye tilbud.
Tiltak 46: Prioritere elektronisk helsekort for gravide
Kommentar: Arbeidet med dette tiltaket er allerede i gang. Utvalget anslår en kostnad på 20 millioner kroner. Dette anslaget virker å være for lavt. I en ny rapport fra Direktoratet for e-helse/Helsedirektoratet 28/2-23, er samlede utviklings- og innføringskostnader anslått til 62-115 millioner kroner for det anbefalte konseptet: Elektronisk helsekort for gravide – ehelse
Kvinner med minoritetsbakgrunn har økt risiko for en rekke komplikasjoner knyttet til svangerskap, fødsel og barseltid sammenlignet med kvinner født i Norge. Det er derfor behov for at det settes av nok ressurser til å forebygge uheldige hendelser og for å gi alle et mest mulig tilpasset og likeverdig tilbud.
Tiltak 43 : S tyrke tilbudet om flerkulturell doula for gravide
Kommentar: Helsedirektoratet er positive til å styrke tilbudet om flerkulturell doula for gravide. Likeverdige tjenester er ikke det samme som like tjenester, og gravide født utenfor Norge kan ha nytte av et tilpasset helsetilbud, der individuelle behov kartlegges og tilbudet individualiseres. Det finnes eksempler på vellykkede eller foreslåtte tiltak for å sikre en mer likeverdig helsetjeneste som tilbud om flerkulturell doula. Gravide kvinner som er nye i Norge blir da i svangerskapet kjent med en flerkulturell doula med samme språk og opprinnelsesland, som snakker godt norsk, og som selv har erfaring med å føde i Norge. Det er en utfordring at tilbudet er prosjektbasert og ikke tilbys alle steder.
Tiltak 44: Sikre papirløse gravide rett til helsetjenester i forbindelse med svangerskap, fødsel og barsel
Kommentar: Helsedirektoratet er også positiv til tiltaket om å sikre papirløse gravide likeverdige rettigheter til helsetjenester. Dette er særlig sårbare kvinner som ikke er registrert i offentlig registre og som derfor heller ikke er omfattet av de helsetjenestene som resten av befolkningen nyter godt av. Ut fra et humanitært prinsipp og for å unngå at barn blir født utenfor helsetjenesten og heller ikke blir fanget opp i dagens systemer, er det viktig å gi disse kvinnene et godt tilbud både gjennom svangerskap, fødsel og barsel.
Kommentar til tiltak 2: Prioritere arbeidet med å innføre ny finansieringsmodell for fødselsomsorgen
Helsedirektoratet mener at en bør ta utgangspunkt i gjeldende finansieringsordninger i videreutviklingen av finansiering på fødselsområdet. Vi mener at det også på fødselsområdet bør være en andel aktivitetsbasert finansiering, som for all annen behandling i spesialisthelsetjenesten. Videre må dette også vurderes i lys av den samlede finansieringen for fødselsområdet, hvor den største andelen ligger i rammene til de regionale helseforetakene. I oppfølgingen av Sykehusutvalgets NOU 2023:8 kan det bli aktuelt å vurdere innretningen av aktivitetsbasert finansiering. Det vises for øvrig til vårt høringssvar knyttet til denne NOUen, som også blant annet omhandler finansieringsordningene, samhandling mellom spesialist- og kommunehelsetjenesten, m.m.
Helsedirektoratet mener det er viktig at en samlet finansiering, herunder aktivitetsbasert finansiering gjennom DRG-systemet, understøtter fødselsomsorgen på en god måte. Herunder at systemene i størst mulig grad avspeiler ressursene som er nødvendig for å forebygge komplikasjoner, fremme et mest mulig normalt fødselsforløp også ved risikofødsler, samt legge til rette for gode fødselsopplevelser.
ISF-ordningen oppdateres årlig på bakgrunn av innspill fra sektoren. Helsedirektoratet har gjort analyser og justeringer av fødselsområdet i ISF de seneste år, blant annet for å følge opp rapporten om endring av fødepopulasjonene og konsekvenser for bemanning og finansieringssystem fra 2020. Det er etablert nye DRG-grupper for fødsler og det er i 2023 til sammen ti ulike grupper i ISF for ulike typer fødsler. Det gjøres årlige kostnadsberegninger i sykehusene som ligger til grunn for refusjonene for de ulike fødselsgruppene. Videre vurderes også forløpsfinansiering av fødsler. Det innebærer en samlet finansiering av hele fødselsforløpet, men det krever også bedre og mer tilgjengelige data fra Norsk pasientregister for å kunne følge med på fødselsforløpene i sektoren.
Samhandling med kommunehelsetjenesten er viktig for fødselsområdet, og finansieringsordningene bør også støtte opp om gode fødselsforløp mellom tjenestenivåene. Helsedirektoratet har foreslått at det legges til rette for samhandlingsbudsjetter og -tilskudd, i tillegg til at den aktivitetsbaserte finansieringen slik at ordningene støtter opp under gode forløp på tvers av tjenestenivåene. Det vises blant annet til vårt høringssvar til NOU 2023: 8.
En endring i finansieringsordningen for fødselsomsorgen vil måtte håndteres innenfor de økonomiske rammene som er stilt til disposisjon. Økte ressurser til fødselsomsorgen totalt sett er derfor først og fremst et politisk spørsmål.
Prioriteringer av helsetjenester skal skje i henhold til lover og regler, samt rettigheter som gjelder for alle uavhengig av kjønn og hvor en ser de samlede rammene i sammenheng. Prioriteringskriteriene som ligger til grunn for helsetjenestenes behandling og oppfølging er kostnad, behandlingseffektivitet og alvorlighet. De gjelder for hele befolkningen uavhengig av alder, kjønn, bosted etc.
Helsedirektoratet er skeptisk til at å lage særskilte insentiver i finansieringssystemet generelt. I 2023 finansieres somatisk spesialisthelsetjenesten 60 prosent ved rammefinansiering (basisbevilgning) og 40 prosent gjennom aktivitetsbasert eller innsatsstyrt finansiering (ISF). Sykehusene fordeler alle midlene (både ramme og ISF) til ulike avdelinger og behandlinger etter behov. ISF skal ikke være et system for prioritering. Ulikhet i ISF-refusjoner mellom ulike behandlinger skyldes ikke kjønn, men ulikhet i ressursbruk og beregning av kostnader ved de ulike behandlingene.
ISF gir sykehusene refusjon for hvert opphold i sykehus og dette er basert på kostnadsberegninger som sykehusene selv rapporter inn. Beregningene av ISF-refusjonene tar utgangspunkt i faktiske beregnede kostnader fra sykehusene. Disse beregningene er basert på historiske driftskostnader i sykehus og kostnadsfordeling. Grunnlaget for finansieringen er basert på objektive fordelingsnøkler, uten innslag av prioriteringer - heller ikke når det gjelder kjønn.
En kombinasjon av ramme og ISF kan bidra til å støtte opp om helseforetakenes "sørge-for" ansvar. I tillegg til rammen får sykehusene også en aktivitetsavhengig inntekt når de behandler pasienter. Variasjon i aktivitetsnivå har betydning for kostnadsnivået og refusjonene. Forskjellige demografiske forhold og beredskap håndteres gjennom rammefinansiering til de ulike helseregionene. Dette tilsier at en må tilpasse den samlede finansieringen til lokale behov.
Helsedirektoratet mener at det er viktig å rette mer oppmerksomhet mot kvinnehelse; - både sykdommer som bare rammer kvinner, der kvinner rammes i sterkere grad eller der kvinner har andre symptomer enn menn. Nedenfor kommenterer vi noen utvalgte sykdommer spesielt.
Tiltak 38: Prioritere arbeidet med å sikre gode helsetjenester til pasienter med endometriose og adenomyose
Endometriose er en kvinnesykdom som rammer mange, især ungdom og fertile kvinner. Den fører ofte til mye smerter, fravær fra skole/arbeid og infertilitet. Det kan være store gevinster å hente med et forbedret tilbud. Helsedirektoratets rapport fra 2022 om tiltak for å forbedre tilbudet til kvinner med endometriose har følgende anbefalinger:
· Helsedirektoratet anbefaler at de regionale helseforetakene samarbeider om å opprette en nasjonal kompetansetjeneste for endometriose og adenomyose
· Helsedirektoratet anbefaler at det gjennomføres en egnethetsvurdering før det ev utarbeides en retningslinje for endometriose og adenomyose.
· Helsedirektoratet anbefaler at spesialkompetanse for å behandle de mest avanserte tilfellene sentraliseres til definerte gynekologiske avdelinger i regionene. Det kan vurderes å opprette regionale "endometrioseteam".
· Helsedirektoratet vurderer at det ikke er behov for et pakkeforløp for pasientgruppene. De foreslåtte tiltakene vil gi et bedre grunnlag for å bedre helsetjenestetilbudet
I etterkant av rapporten har både RHFene og Helsedirektoratet fått nye oppdrag. Oppdraget i årets tildelingsbrev omhandler utarbeidelse av faglige anbefalinger, forslag til kompetansehevende tiltak i tjenestene og tilgjengeliggjøring av informasjon. Helsedirektoratet vil påbegynne arbeidet med å tilgjengeliggjøre informasjon høsten 2023.
Tiltak 54: Prioritere forebyggende behandling av beinskjørhet
Muskel- og skjelettlidelser er en av de største årsakene til redusert helse og sykefravær i befolkningen. Muskel- og skjelettlidelser/skader er blant sykdommene som bidrar mest til sykdomsbyrden i befolkningen og som også har høyest kostnad for samfunnet etter demens, jf. nylig publisert undersøkelse fra FHI. Forekomsten er størst blant eldre kvinner. Utvalget omtaler flere tiltak av medisinsk art for forebygging og behandling av brudd.
Fall og brudd kan også forebygges gjennom regelmessig vektbærende fysisk aktivitet og trening gjennom hele livsløpet. Fysisk inaktivitet kan raskt medføre tap av både muskelmasse og beinmasse og kan gi økt risiko for osteoporose blant kvinner.
Eldre over 65 år anbefales, som en del av den ukentlige aktiviteten, å gjennomføre balanse- og styrketrening minst 2–3 ganger per uke for å styrke muskler og beinmassen og forebygge fall og fallrelaterte skader. Det er utviklet treningstilbud rettet mot eldre for dette formålet og disse treningsformene er populære tiltak i mange kommuner. Helsedirektoratet har over flere år hatt fallforebygging på agendaen og vil i løpet av året komme med nasjonale råd for å forebygge fall blant eldre i sykehus, sykehjem og blant de som mottar hjemmetjeneste.
Det er liten forskjell i hvordan kvinner og menn vurderer sin livskvalitet og psykiske helse. Gjennomgående rapporterer likevel noen flere kvinner om bekymring, nedstemthet, engstelse og irritasjon enn menn (FHI). Psykiske plager er vanlig i befolkningen, og særlig utbredt blant unge voksne. For unge voksne, spesielt unge kvinner, har det vært en økning i andelen som rapporterer om psykiske plager de siste tiårene. En undersøkelse gjennomført av Apotekforeningen illustrerer dette. Bruken av smertestillende blant kvinner mellom 20 til 30 år har økt med 50 % fra 2012 til 2021 ( Apotekforenigen 5.april 2022 ) , og kvinner bruker slike legemidler i større grad enn menn. Dette gjelder i a lle aldersgrupper selv om forskjellen er størst for de yngste. Jenter mellom 10 og 20 år bruker 134 % mer smertestillende enn gutter på samme alder. For aldersgruppene 20 til 30 år og 30 til 50 år bruker kvinner hhv. 85 og 74 % mer enn menn.
Innen psykisk helse-feltet mener Helsedirektoratet at det er bra at søkelyset rettes mot forskjeller i kvinner og menns helse og om hvordan helsetjenesten og samfunnet møter de som sliter med psykisk uhelse. Som nevnt under våre kommentarer til forskning støtter vi tiltak som bidrar til mer kunnskap på dette området.
En særlig sårbar gruppe er kvinner med rusmiddelproblem og psykiske lidelser. Denne gruppen har betydelig kortere levealder og får mindre hjelp for somatiske plager. De opplever ofte avvisning i helsetjenesten og deres helseplager tas ikke alltid på alvor. Helsedirektoratet mener at det er særlig viktig å styrke helsetjenestene og arbeide for bedre samordning av tjenestene til denne pasientgruppen. Dette er også en av satsingene i den nye Opptrappingsplanen for psykisk helse.
De fleste ungdommer har god helse og er tilfreds med livet. Det er likevel godt kjent, som utvalget påpeker, at jenter har mer subjektive helseplager og mindre god helse og livstilfredshet enn gutter. Helsedirektoratet har over mange år arbeidet med disse problemstillingene og er i jevnlig dialog med Helse- og omsorgsdepartementet om dette. Opptrappingsplanen for psykisk helse tar også fatt i mye av det som utvalget peker på, som bl.a. styrking av skolehelsetjenesten og styrking av tilbudet til barn og unge med spiseforstyrrelser.
Tiltak 29: Styrke helsestasjon for ungdom og skolehelsetjenesten
Kommentar: Helsestasjonstilbudet er et viktig lavterskeltilbud rettet mot barn og unge. Helsedirektoratet ser viktigheten av å styrke dette tilbudet, slik at alle barn og unge kan nyttiggjøre seg av tilbudet når de har behov for det. Helsestasjonene jobber primært forebyggende og er viktig både for fysisk og psykisk helse, men også for seksuell helse.
Den demografiske utviklingen med flere eldre og færre i arbeidsfør alder tilsier at så mange som mulig bør bidra lenger i arbeidslivet. Middelaldrende kvinner utgjør en betydelig del av den totale arbeidsstyrken – både når det gjelder formelt arbeid og uformelt omsorgsarbeid. Vi er enige med utvalget i at denne fasen bør få mer oppmerksomhet både i forskningen og i samfunnsdebatten.
Tiltak 50: Oppnevne et offentlig utvalg som ser særlig på kvinners arbeidshelse
Kvinner har høyere sykefravær enn menn og helserelatert frafall fra arbeidslivet er også langt høyere for kvinner enn for menn. I følge STAMI er 1/3 av sykefraværet arbeidsrelatert. Rundt 35 % av kvinnene trer ut av arbeidslivet med uføretrygd, mens tallet er rundt 25 % for menn. Årsakene til dette vet vi fortsatt for lite om, og vi mener derfor at det er behov for mer kunnskap om kvinner og arbeidsliv. Forskningen kan gjerne se på sammenhenger mellom arbeidsliv og sykdommer og plager som kvinner ofte har, men bør også rette oppmerksomhet mot livssituasjon, relasjonelle forhold og uformell omsorg/pårørendeomsorg, samt arbeidsmiljøfaktorer som preger mange typiske kvinneyrker og sosial ulikhet/levekår. Helsesektoren er en av sektorene med høyest sykefravær og der flertallet av de ansatte er kvinner. Helsedirektoratet støtter tiltaket om å oppnevne et utvalg som ser særlig på kvinners arbeidshelse.
Det at vi blir flere eldre og at mange nå lever gode og lange liv er en stor suksess. Samtidig setter det samfunnet på prøve når det gjelder framtidige omsorgsutfordringer. Målet må være at vi alle vil kunne klare oss selv og være selvhjulpne så lenge som mulig, men at alle får de helse- og omsorgstjenestene de trenger når behovet melder seg. Samfunnet må ta høyde for at mange eldre, til tross for bedre helse og funksjon, vil trenge helse- og omsorgstjenester og praktisk hjelp på slutten av livet.
Vi slutter oss til mange av tiltakene som utvalget foreslår, men vil samtidig understreke at når det gjelder forskning og tiltak så er det viktig å rette oppmerksomheten mot aldring generelt og hvordan eldre best kan ivaretas uavhengig av kjønn. Dette forutsetter god samhandling og godt samarbeid mellom kommunens helse- og omsorgstjeneste og spesialisthelsetjenesten og vil i mange tilfeller også involvere de pårørende.
Det er også nødvendig å se dette arbeidet i sammenheng med pågående arbeid på helse- og omsorgsfeltet som videreføring av Leve-hele livet-reformen og den nye stortingsmeldingen Fellesskap og meistring - Bu trygt heime . Da er det viktig å fokusere på funksjon og helsefremmende og forebyggende arbeid, framfor sykdom.
Mange kommuner er nå i ferd med å tilrettelegge for et mer aldersvennlig samfunn og å se folkehelse, sykdomsforebygging og omsorg mer i sammenheng.
Vi støtter utvalgets beskrivelse og stiller oss positive til flere av tiltakene de foreslår. Helsepersonellkommisjonen påpeker at vi må regne med mangel på helsepersonell framover og at det vil være nødvendig å løse omsorgsutfordringene på nye måter. Det anslås at uformell helse- og omsorgstjeneste eller pårørendeomsorg i dag utgjør så mye som 136 000 årsverk. Dette arbeidet inkluderer både de som har mer eller mindre heldøgns omsorg gjennom mange år, til de som i kortere perioder bistår med mer praktisk hjelp. Behovet for pårørendeomsorg vil ikke bli mindre i framtiden, samtidig er det et samfunnsmål at flere står lenger i arbeid. Disse kravene er ikke nødvendigvis forenelige. I denne sammenheng vil vi peke spesielt på ett av de foreslåtte tiltakene:
Tiltak 70: Utrede behov for endringer i de økonomiske kompensasjonsordningene og permisjonsbestemmelsene for pårørende
Kommentar: Helsedirektoratet støtter tiltaket. For å ivareta arbeidstakere som også yter omfattende pårørendeomsorg, så er det nødvendig å anerkjenne deres innsats og legge til rette for at de som yter omsorg kan fortsette å bidra uten at det går utover egen helse. Tiltaket ble allerede foreslått i Morgendagens omsorg (Meld. St. 29 (2012- 2013)). Bedre permisjonsordninger for de med tunge pårørendeoppgaver vil kunne bidra til at det blir lettere å kombinere arbeid og pårørendeomsorg og på den måten redusere både frafall fra arbeidslivet og redusert helse for de pårørende. Fra pårørendeundersøkelser vet vi at det er flere kvinner enn menn som yter krevende omsorgsarbeid. Har de helse til å delta lenger i arbeidslivet vil økonomi og levekår også bli bedre for disse kvinnene.
Det er behov for mer kunnskap om minoritetsgrupper og innvandrere som pårørende. Helsedirektoratet gjennomfører i 2023 en pårørendeundersøkelse som blant annet henvender seg til innvandrerbefolkningen. Det blir interessant å se resultatene av denne undersøkelsen og i hvilken grad kvinner fra innvandrerbefolkningen møter enda sterkere forventninger fra både familie og samfunn om å bidra som pårørende. Dette er en gruppe det er viktig å ha oppmerksomhet på i forbindelse med implementering av den nye stortingsmeldingen Fellesskap og meistring - Bu trygt heime .
Utvalget foreslår 1 milliard kroner for å styrke kvinnehelsen og de har pekt på behovet for mange gode tiltak. 75 konkrete store og små tiltak er kostnadsberegnet, men de har ikke foretatt noen prioritering av tiltakene. Mange av tiltakene som foreslås er gode og bør prioriteres, men det er samtidig viktig å se de foreslåtte tiltakene i sammenheng. Om det f.eks. settes inn nok ressurser til å oppdatere og styrke helsenorge.no med ny kjønnsspesifikk informasjon er det ikke nødvendig å opprette en ny kvinnehelseportal ved siden av. Mange av ressursene som er avsatt til tiltak som ikke blir prioritert, vil kunne gjøre sin nytte i andre prioriterte tiltak som ikke er kostnadsberegnet eller der anslagene viser seg å være for lave.
Vi har merket oss utvalgets bemerkning om fraværet av et systematisk arbeid rundt helse og kjønnsforskjeller og at de etterlyser at dette blir ivaretatt i våre retningslinjer. Vi er enige i at det er behov for å utvikle et system for å ivareta kjønnsperspektivet i retningslinjene, men vil samtidig påpeke at dette må tilpasses hvert enkelt fagområde og problemstilling på en hensiktsmessig måte. Der det er kjønnsmessige utilsiktete ulikheter eller mangel på hensiktsmessige ulikheter bør kjønnsperspektivet tydeliggjøres.
I det videre arbeidet med å følge opp NOUen er det viktig at en tar hensyn til minoritetsperspektivet og mangfoldet i befolkingen. Dette vil kunne bidra til å utvikle likeverdige helsetjenester og redusere sosial ulikhet blant kvinner.
Kvinnehelseutvalget har levert en rapport som kan tjene som inspirasjon til ny og kraftfull satsing på kvinnehelse. Det er derfor viktig at politiske myndigheter følger opp rapporten på egnet måte – f.eks. med en stortingsmelding eller strategi. I den videre oppfølgingen av rapporten er det viktig at man i større grad legger alvorlighet, omfang, effekt og evidens til grunn for prioritering av tiltakene. Det er også nødvendig å se dette utvalgsarbeidet i sammenheng med Helsepersonellkommisjonen og Sykehusutvalgets rapporter.