Høringsuttalelse fra Asker kommune til NOU 2023:8 - Fellesskapets sykehus - Styring, finansiering, samhandling og ledelse.
Asker kommune takker for muligheten til å gi innspill til den omfattende og gode rapporten NOU 2023:8 Fellesskapets sykehus - Styring, finansiering, samhandling og ledelse.
Kommunenes helse- og omsorgstjenester og spesialisthelsetjenesten står sammen om å møte de utfordringene som beskrives i denne NOUen, men også i helsepersonellkommisjonens rapport (NOU 2023:4), Folkehelsemeldingen ( Meld. St. 15 (2022–2023)) og Opptrappingsplanen for psykisk helse (2023-2033).
Helseforetakene er ikke isolerte enheter, men del av sitt lokalsamfunn. Kjennskap til hverandre og god samhandling er avgjørende for å nå målet om bærekraftige helsetjenester på tvers av sektorer og forvaltningsnivåer – med pasienten i sentrum.
Asker kommune vil berømme utvalget for å komme med flere gode tiltak for økt lokal og regionalpolitisk medvirkning og bedre samhandling med kommunehelsetjenesten. Vi vil i hovedsak kommentere kapitel 5 og 6 i rapporten som omhandler styring, ansvarsforhold, demokratisk innflytelse og samhandling mellom nivåene.
Styring og ansvarsforhold – regional, politisk og demokratisk innflytelse (kap 5)
Lokal og regionalpolitisk medvirkning
Asker kommune deler utvalgets vurdering i at helseforetaksmodellen ikke har lykkes godt nok med å sikre at relevante interessenter opplever å bli tilstrekkelig hørt og ivaretatt. Det er avgjørende at prosessene i helseforetakene kjennetegnes av åpenhet, medvirkning og innflytelse fra folkevalgte i kommuner og fylkeskommuner for å sikre legitimitet.
Utvalget foreslår at det enkelte helseforetak får en lovpålagt plikt til å inngå avtale med kommuner og fylkeskommunen i opptaksområdet om i hvilke saker disse skal bli hørt, før styret i helseforetaket fatter beslutninger
- Asker kommune støtter dette.
Utvalget legger videre til grunn at alle helseforetak gjennomfører dialog med naturlige samarbeidspartnere, blant annet med utgangspunkt i samarbeidsavtaler, helsefellesskapene og etablerte samarbeidsstrukturer som partnerskapsmøtet og strategisk samarbeidsutvalg. Utvalget påpeker at det likevel vil være behov for en mer standardisert tilnærming i dialogen, og oppfølging av denne.
- Asker kommune støtter utvalgets forslag om at forventningene til god dialog blir formalisert ved en presisering i spesialisthelsetjenesteloven § 2-1 e av kravene til helseforetakenes samarbeid med andre, alternativt ved endringer i vedtekter.
Virkemidler rettet mot styrene
Utvalget mener det kan styrke den demokratiske legitimiteten til styrene at politisk valgte organer på lokalt og regionalt nivå i større grad inviteres til å delta i prosessen fram mot oppnevning av styrene.
- Asker kommune støtter dette
Styrenenes kompetanse
Utvalget mener at det er særlig viktig at styret har medlemmer som sikrer helsefaglig kompetanse, ut over den som medlemmene valgt blant ansatte og også viktig at medlemmer i styret med en bred samfunnskompetanse. Utvalget påpeker at styremedlemmer med kompetanse fra kommunal helse- og omsorgstjeneste, kan bidra til å styrke samhandlingen med kommunene i helseforetakene.
- Asker kommune støtter dette, og vil understreke at kompetanse innen psykisk helsevern må sikres.
Helsefelleskap og samhandling med kommunehelsetjenesten (kap.6)
Asker kommune kjenner seg i all hovedsak igjen i utfordringsbildet som beskrives, men vil presisere noen punkter.
Ulikheter innen somatikk og psykisk helsevern
Innenfor somatikken opplever kommunen god samhandling og etablerte pasientforløp. Vi har få utfordringer med hensyn til utskrivningsklare pasienter og har lite bruk av betalingsdøgn. Det er imidlertid større utfordringer innen psykisk helsevern.
Tilbudet i spesialisthelsetjenesten – særlig døgnplasser har blitt bygget ned hurtigere enn hva kommunen har hatt kapasitet og kompetanse til å håndtere. Dette skjer samtidig med at det politisk vedtatt målet om prioriteringsregelen dvs. høyere vekst innen psykisk helsevern og tverrfaglig spesialisert rusbehandling hver for seg enn for somatikk, ikke er fulgt opp i helseforetakene. Vi an ser det som uheldig at psykisk helsevern og somatikk har hatt ulike løp med hensyn til innføring av pasient/pakkeforløp og finansieringsordninger, som mange aktører i innspill til utvalget påpeker at har gitt økte insentiver til behandling innen somatikk. Vi håper at opptrappingsplanen for psykisk helse vil kunne rette opp i noe av denne skjevheten.
Fastlegene har en svært viktig portvaktfunksjon inn mot spesialisthelsetjenesten (og kommunens tjenester). Rapporten beskriver mangelfulle og unødige henvisninger til spesialisthelsetjenesten. Det er også utfordringer knyttet til kommunikasjon og samhandling.
Fastlegene er svært presset i landets kommuner. Vi mener at krisen i fastlegeordningen får direkte innvirkning på uheldige pasientforløp og effektiviteten i sykehusene.
Kommunen og fastlegekontorene har fått økt ansvar for leger i spesialisering (LIS1 og ALIS). Vi vil påpeke at det er en utfordring hvis det ikke opprettes tilsvarende antall LIS1-stillinger i kommunene og i Helseforetakene. Denne ubalansen vil skape «propp» i systemet, ved at LIS 1 ikke får fortsatt sin praksis i spesialisthelsetjenesten, samt vil mangle nødvendig erfaring fra spesialisthelsetjeneste før tjeneste i kommunen. Det må videre sikres at kommunene har økonomi til å følge opp LIS legene og ordningen for spesialiseringsløp. Disse bør vurdert finansiert med statlige midler/tilskudd.
Asker kommune støtter utover dette at fastlegene er representert på alle nivåer i helsefellesskapene og at man bygger videre på praksiskonsulentordningen. KAD plasser
KAD plassene fungerer godt i Asker kommune. Vi antar dette er en større utfordring i mindre kommuner. Vår erfaring er at det kreves en viss robusthet med hensyn til organisering (herunder tilgang på fastleger) samt tilstrekkelig kompetanse for å sikre en god og effektiv drift.
Utvalget påpeker også at dagens todelte finansiering av helseforetak og kommuner ikke i tilstrekkelig grad understøtter samhandling mellom de to nivåene.
- Asker kommune deler denne oppfatningen.
Videre får finansieringsordningen innen spesialisthelsetjenesten konsekvenser for kommunene. Innsatsstyrt finansiering har uheldige sider både med hensyn til at det gir insentiv for å prioritere somatikk, slik Rådet for psykisk helse peker på, samt at det hemmer samhandling og fokus på helhetlige pasientforløp. Når nivåene har ulikhet i finansieringsmodeller fører dette til ulike måter å prioritere på.
I rapporten vises det til at Innsatsstyrt finansiering gir bedre effektivitet, men hovedsakelig ved å redusere liggetid for noen pasientgrupper. Vi opplever at kortere liggetid igjen påvirker pasientforløpet med større sannsynlighet for reinnleggelser og økt behov for oppfølging i kommunehelsetjenesten. Belastningen overføres dermed til kommunene.
Økt rammefinansiering og samhandlingsbudsjetter er slik vi ser det en riktig retning å gå.
Samhandlingsbudsjetter
Asker kommune støtter utvalgets forslag om samhandlingsbudsjettetens innretning, men viser til Bærum kommunes høringssvar: Kommunen registrerer at midlene i samhandlingsbudsjettene er foreslått gitt til spesialisthelsetjenesten. Utvalget viser til at helsefellesskapene ikke er egne rettssubjekter, og derfor ikke kan forvalte midler over statsbudsjettet slik de er organisert i dag. Utvalget peker på at det er mest naturlig at det er helseforetaket som får denne rollen, fordi det det er så mange kommuner, og at den løsningen vil være mest praktisk. I denne sammenheng vil kommunen tillate seg å minne om betydningen av likeverdighet, og oppfordrer til å vurdere andre måter å ivareta bevilgningen på. Som et minimum må det legges til grunn at midlene er låst og kun skal utløses når kommuner og helseforetak er enige om å allokere ressurser.
Asker kommune vil også understreke viktigheten av at man er omforent om bruk av midler, og at det ligger klare kriterier til grunn for bruk av samhandlingsbudsjettene.
Betalingsplikt for utskrivningsklare pasienter
Utvalget anbefaler at den kommunale betalingsplikten for utskrivningsklare pasienter inntil videre opprettholdes og at døgnsatsen videreføres på dagens nivå, men at ordningen evalueres.
- Asker kommune støtter at ordningen bør evalueres.
Innen psykisk helsevern opplever kommunen at det kan være krevende å etablere et tilfredsstillende tilbud i kommunen på kort tid. Dette gjelder særlig personer med psykiske helse- og rusutfordringer som har behov for et mer spesialisert bo- og tjenestetilbud. Vi opplever at nedbygging av døgnbehandling i spesialisthelsetjenesten har ført til at vi mottar sykere pasienter enn tidligere. Samhandlingsbudsjetter kan med hell benyttes for å skape bedre pasientforløp for denne gruppen.
Ansvarsforhold, innhold og utforming av formelle avtaler
Utvalget vurdere at samarbeidsavtalene, slik de er beskrevet i lov om helse- og omsorgstjenester § 6-2, gir et tilstrekkelig rettslig grunnlag for samhandling mellom de to nivåene. Samtidig understrekes det at betydningen av at det er stilt krav om at partene skal avtale hvordan de sammen skal utvikle og planlegge tjenestene. Utvalget anbefaler at regjeringen og KS inngår en ny avtale om videreføring av helsefellesskapene etter at nåværende avtale utløper i 2023, eller på annen egnet måte sikrer at helsefellesskapene videreføres.
- Asker kommune støtter dette, og er i enig beslutningsprosessen i partnerskapet bør bli bedre og mer forpliktende, og at det bør tilstrebes konsensusbeslutninger som kan forplikte partnerne i det videre arbeidet. Videre at det finnes løsninger for at ansatte, brukere og tillitsvalgte har reell mulighet til å medvirke til gode beslutninger i samhandlingen mellom sykehusene og kommunene.
Faglig samarbeid, kommunikasjon og IKT
IKT-systemene må understøtte samhandlingen mellom helsepersonell på tvers av virksomheter, kommuner og Helseforetak.
- Asker kommune støtter utvalget i vurderingen i at Pasientens legemiddelliste (PLL), som nå er under utvikling, er den IKT-samhandlingsløsningen det er aller viktigst å få ferdig og i nasjonal bruk. Videre at Helsefellesskapene bør samarbeide om å etablere gode løsninger for konsultasjon mellom helsepersonell.
Asker kommune takker for muligheten til å gi innspill til den omfattende og gode rapporten NOU 2023:8 Fellesskapets sykehus - Styring, finansiering, samhandling og ledelse.
Kommunenes helse- og omsorgstjenester og spesialisthelsetjenesten står sammen om å møte de utfordringene som beskrives i denne NOUen, men også i helsepersonellkommisjonens rapport (NOU 2023:4), Folkehelsemeldingen ( Meld. St. 15 (2022–2023)) og Opptrappingsplanen for psykisk helse (2023-2033).
Helseforetakene er ikke isolerte enheter, men del av sitt lokalsamfunn. Kjennskap til hverandre og god samhandling er avgjørende for å nå målet om bærekraftige helsetjenester på tvers av sektorer og forvaltningsnivåer – med pasienten i sentrum.
Asker kommune vil berømme utvalget for å komme med flere gode tiltak for økt lokal og regionalpolitisk medvirkning og bedre samhandling med kommunehelsetjenesten. Vi vil i hovedsak kommentere kapitel 5 og 6 i rapporten som omhandler styring, ansvarsforhold, demokratisk innflytelse og samhandling mellom nivåene.
Styring og ansvarsforhold – regional, politisk og demokratisk innflytelse (kap 5)
Lokal og regionalpolitisk medvirkning
Asker kommune deler utvalgets vurdering i at helseforetaksmodellen ikke har lykkes godt nok med å sikre at relevante interessenter opplever å bli tilstrekkelig hørt og ivaretatt. Det er avgjørende at prosessene i helseforetakene kjennetegnes av åpenhet, medvirkning og innflytelse fra folkevalgte i kommuner og fylkeskommuner for å sikre legitimitet.
Utvalget foreslår at det enkelte helseforetak får en lovpålagt plikt til å inngå avtale med kommuner og fylkeskommunen i opptaksområdet om i hvilke saker disse skal bli hørt, før styret i helseforetaket fatter beslutninger
- Asker kommune støtter dette.
Utvalget legger videre til grunn at alle helseforetak gjennomfører dialog med naturlige samarbeidspartnere, blant annet med utgangspunkt i samarbeidsavtaler, helsefellesskapene og etablerte samarbeidsstrukturer som partnerskapsmøtet og strategisk samarbeidsutvalg. Utvalget påpeker at det likevel vil være behov for en mer standardisert tilnærming i dialogen, og oppfølging av denne.
- Asker kommune støtter utvalgets forslag om at forventningene til god dialog blir formalisert ved en presisering i spesialisthelsetjenesteloven § 2-1 e av kravene til helseforetakenes samarbeid med andre, alternativt ved endringer i vedtekter.
Virkemidler rettet mot styrene
Utvalget mener det kan styrke den demokratiske legitimiteten til styrene at politisk valgte organer på lokalt og regionalt nivå i større grad inviteres til å delta i prosessen fram mot oppnevning av styrene.
- Asker kommune støtter dette
Styrenenes kompetanse
Utvalget mener at det er særlig viktig at styret har medlemmer som sikrer helsefaglig kompetanse, ut over den som medlemmene valgt blant ansatte og også viktig at medlemmer i styret med en bred samfunnskompetanse. Utvalget påpeker at styremedlemmer med kompetanse fra kommunal helse- og omsorgstjeneste, kan bidra til å styrke samhandlingen med kommunene i helseforetakene.
- Asker kommune støtter dette, og vil understreke at kompetanse innen psykisk helsevern må sikres.
Helsefelleskap og samhandling med kommunehelsetjenesten (kap.6)
Asker kommune kjenner seg i all hovedsak igjen i utfordringsbildet som beskrives, men vil presisere noen punkter.
Ulikheter innen somatikk og psykisk helsevern
Innenfor somatikken opplever kommunen god samhandling og etablerte pasientforløp. Vi har få utfordringer med hensyn til utskrivningsklare pasienter og har lite bruk av betalingsdøgn. Det er imidlertid større utfordringer innen psykisk helsevern.
Tilbudet i spesialisthelsetjenesten – særlig døgnplasser har blitt bygget ned hurtigere enn hva kommunen har hatt kapasitet og kompetanse til å håndtere. Dette skjer samtidig med at det politisk vedtatt målet om prioriteringsregelen dvs. høyere vekst innen psykisk helsevern og tverrfaglig spesialisert rusbehandling hver for seg enn for somatikk, ikke er fulgt opp i helseforetakene. Vi an ser det som uheldig at psykisk helsevern og somatikk har hatt ulike løp med hensyn til innføring av pasient/pakkeforløp og finansieringsordninger, som mange aktører i innspill til utvalget påpeker at har gitt økte insentiver til behandling innen somatikk. Vi håper at opptrappingsplanen for psykisk helse vil kunne rette opp i noe av denne skjevheten.
Fastlegene har en svært viktig portvaktfunksjon inn mot spesialisthelsetjenesten (og kommunens tjenester). Rapporten beskriver mangelfulle og unødige henvisninger til spesialisthelsetjenesten. Det er også utfordringer knyttet til kommunikasjon og samhandling.
Fastlegene er svært presset i landets kommuner. Vi mener at krisen i fastlegeordningen får direkte innvirkning på uheldige pasientforløp og effektiviteten i sykehusene.
Kommunen og fastlegekontorene har fått økt ansvar for leger i spesialisering (LIS1 og ALIS). Vi vil påpeke at det er en utfordring hvis det ikke opprettes tilsvarende antall LIS1-stillinger i kommunene og i Helseforetakene. Denne ubalansen vil skape «propp» i systemet, ved at LIS 1 ikke får fortsatt sin praksis i spesialisthelsetjenesten, samt vil mangle nødvendig erfaring fra spesialisthelsetjeneste før tjeneste i kommunen. Det må videre sikres at kommunene har økonomi til å følge opp LIS legene og ordningen for spesialiseringsløp. Disse bør vurdert finansiert med statlige midler/tilskudd.
Asker kommune støtter utover dette at fastlegene er representert på alle nivåer i helsefellesskapene og at man bygger videre på praksiskonsulentordningen. KAD plasser
KAD plassene fungerer godt i Asker kommune. Vi antar dette er en større utfordring i mindre kommuner. Vår erfaring er at det kreves en viss robusthet med hensyn til organisering (herunder tilgang på fastleger) samt tilstrekkelig kompetanse for å sikre en god og effektiv drift.
Utvalget påpeker også at dagens todelte finansiering av helseforetak og kommuner ikke i tilstrekkelig grad understøtter samhandling mellom de to nivåene.
- Asker kommune deler denne oppfatningen.
Videre får finansieringsordningen innen spesialisthelsetjenesten konsekvenser for kommunene. Innsatsstyrt finansiering har uheldige sider både med hensyn til at det gir insentiv for å prioritere somatikk, slik Rådet for psykisk helse peker på, samt at det hemmer samhandling og fokus på helhetlige pasientforløp. Når nivåene har ulikhet i finansieringsmodeller fører dette til ulike måter å prioritere på.
I rapporten vises det til at Innsatsstyrt finansiering gir bedre effektivitet, men hovedsakelig ved å redusere liggetid for noen pasientgrupper. Vi opplever at kortere liggetid igjen påvirker pasientforløpet med større sannsynlighet for reinnleggelser og økt behov for oppfølging i kommunehelsetjenesten. Belastningen overføres dermed til kommunene.
Økt rammefinansiering og samhandlingsbudsjetter er slik vi ser det en riktig retning å gå.
Samhandlingsbudsjetter
Asker kommune støtter utvalgets forslag om samhandlingsbudsjettetens innretning, men viser til Bærum kommunes høringssvar: Kommunen registrerer at midlene i samhandlingsbudsjettene er foreslått gitt til spesialisthelsetjenesten. Utvalget viser til at helsefellesskapene ikke er egne rettssubjekter, og derfor ikke kan forvalte midler over statsbudsjettet slik de er organisert i dag. Utvalget peker på at det er mest naturlig at det er helseforetaket som får denne rollen, fordi det det er så mange kommuner, og at den løsningen vil være mest praktisk. I denne sammenheng vil kommunen tillate seg å minne om betydningen av likeverdighet, og oppfordrer til å vurdere andre måter å ivareta bevilgningen på. Som et minimum må det legges til grunn at midlene er låst og kun skal utløses når kommuner og helseforetak er enige om å allokere ressurser.
Asker kommune vil også understreke viktigheten av at man er omforent om bruk av midler, og at det ligger klare kriterier til grunn for bruk av samhandlingsbudsjettene.
Betalingsplikt for utskrivningsklare pasienter
Utvalget anbefaler at den kommunale betalingsplikten for utskrivningsklare pasienter inntil videre opprettholdes og at døgnsatsen videreføres på dagens nivå, men at ordningen evalueres.
- Asker kommune støtter at ordningen bør evalueres.
Innen psykisk helsevern opplever kommunen at det kan være krevende å etablere et tilfredsstillende tilbud i kommunen på kort tid. Dette gjelder særlig personer med psykiske helse- og rusutfordringer som har behov for et mer spesialisert bo- og tjenestetilbud. Vi opplever at nedbygging av døgnbehandling i spesialisthelsetjenesten har ført til at vi mottar sykere pasienter enn tidligere. Samhandlingsbudsjetter kan med hell benyttes for å skape bedre pasientforløp for denne gruppen.
Ansvarsforhold, innhold og utforming av formelle avtaler
Utvalget vurdere at samarbeidsavtalene, slik de er beskrevet i lov om helse- og omsorgstjenester § 6-2, gir et tilstrekkelig rettslig grunnlag for samhandling mellom de to nivåene. Samtidig understrekes det at betydningen av at det er stilt krav om at partene skal avtale hvordan de sammen skal utvikle og planlegge tjenestene. Utvalget anbefaler at regjeringen og KS inngår en ny avtale om videreføring av helsefellesskapene etter at nåværende avtale utløper i 2023, eller på annen egnet måte sikrer at helsefellesskapene videreføres.
- Asker kommune støtter dette, og er i enig beslutningsprosessen i partnerskapet bør bli bedre og mer forpliktende, og at det bør tilstrebes konsensusbeslutninger som kan forplikte partnerne i det videre arbeidet. Videre at det finnes løsninger for at ansatte, brukere og tillitsvalgte har reell mulighet til å medvirke til gode beslutninger i samhandlingen mellom sykehusene og kommunene.
Faglig samarbeid, kommunikasjon og IKT
IKT-systemene må understøtte samhandlingen mellom helsepersonell på tvers av virksomheter, kommuner og Helseforetak.
- Asker kommune støtter utvalget i vurderingen i at Pasientens legemiddelliste (PLL), som nå er under utvikling, er den IKT-samhandlingsløsningen det er aller viktigst å få ferdig og i nasjonal bruk. Videre at Helsefellesskapene bør samarbeide om å etablere gode løsninger for konsultasjon mellom helsepersonell.