Høyring NOU 2023:8, Fellesskapets sykehus - Styring, finansiering, samhandling og ledelse
Helse Førde HF viser til brev frå Helse- og omsorgsdepartementet av 27. mars 2023 og takkar for høvet til å gi høyringssvar på NOU 2023:8 – Fellesskapets sykehus.
Vi vil først kome med nokre innleiande kommentarar før vi går vidare med innspel til nokre av kapitla i NOU-en.
Innleiande kommentarar
Helsetenesta i Norge har utvikla seg positivt på ei rekke område. Det er Helse Førde si vurdering at dagens helseføretaksmodell fungerer godt og har levert gode resultat som er i tråd med bakgrunnen for helsereforma og dei måla som blei sett, jf. oppsummeringa av Spekter sine skriftlege innspel på side 33 i NOU-en. Helseføretaksreforma har vore ein viktig føresetnad for dei resultata som er oppnådd. Det har over fleire år blitt gjort evalueringar av helseføretaksmodellen. Resultata av desse evalueringane er gjennomgåande gode for modellen. Ser vi desse resultata i samanheng med utviklinga og dei gradvise tilpassingane som er blitt gjort av modellen, så står dagens modell fram som meir robust og demokratisk enn i si opprinnelege form. Helse Førde meiner det er ein styrke at helseføretaksmodellen jamleg blir diskutert og justert.
Det går fram av dei skriftlege innspela utvalet har motteke at det på fleire område er blanda erfaringar med modellen og eit behov for å sjå på moglege forbetringar. Det er Helse Førde si vurdering at rapporten gir eit godt grunnlag for diskusjonar om korleis sjukehusa bør bli styrt for å sikre at alle innbyggarar har tilgang til forsvarlege, trygge og omsorgsfulle sjukehustenester.
Helse Førde legg til grunn at sentralt i sjukehusutvalet si utgreiing står spørsmålet om korvidt endringar i styring av spesialisthelsetenesta vil kunne gi eit enda betre grunnlag for å utvikle tenesta og gi ytterlegare forbetringar i resultat. Dette spørsmålet vil vere nært knytt til kva som er utfordringsbilete for spesialisthelsetenesta og kva problem og utfordringar ein ønskjer å løyse. Når dette er definert, vil det neste spørsmålet vere om dei endringane som blir tilrådd er eigna for å møte desse utfordringane.
Kap. 5 Styring og ansvarsforhold – regional, politisk og demokratisk innflytelse
Helse Førde er positiv til målretta tiltak som vil kunne bidra til styrka oppslutning rundt helseføretaksmodellen. Nokre kommentarar til tilrådingane i kapittel 5:
Helse Førde er einig i at vi treng rutinar og system for å ivareta at kommunar og fylkeskommunar vert høyrt i saker som får konsekvensar for dei, men vi ønsker å trekke fram at dette bør gå begge vegar slik at føretaket også vert involvert i kommunar og fylkeskommunar sine prosessar. Kommunale og fylkeskommunale vedtak vil kunne få store konsekvensar også for føretaket. Langt på veg er det også i dag praksis å involvere kommunar og fylkeskommunar i helseføretaka si planlegging. Vi er usikre på om ei lovpålagt plikt vil endre dagens praksis i vesentleg grad. Mellom anna kan vi nemne samhandling gjennom helsefellesskapet der ein arbeider med utvikling og samarbeid på fleire nivå, alt i frå arbeid på overordna nivå med strategiarbeid og handlingsplanar til arbeid rundt klinisk drift.
Utpeiking av styra for helseføretaka er ei viktig eigaroppgåve. Det vil vere styra i dei regionale helseføretaka som best kan vurdere kva kompetanse og samansetting eit helseføretaksstyre til ein kvar tid treng ut frå lokale forhold og utfordringar. Det er mange omsyn som skal vektleggast når styra blir sett saman, og det er viktig at det ikkje blir lagt for stramme rammer når denne eigaroppgåva skal utøvast. Helse Førde vil likevel understreke at vi sjølvsagt er samde i at eit helseføretaksstyre generelt bør inneha både helse-, forvaltnings- og samfunnskompetanse. Vi ser det også som ein fordel at det i styret er medlemmer med økonomisk kompetanse.
Helse Førde kan ikkje støtte sjukehusutvalet sitt framlegg om at departementet gjennom eigarstyring skal legge føringar som inneber at medarbeidarar i dei regionale helseføretaka, med unntak av administrerande direktør og fagdirektør, ikkje lenger kan inneha styreverv i underliggande helseføretak. Utvalet har i si grunngjeving peikt på at det i kritikken mot helseføretaksmodellen kjem fram at det er for sterk samling av makt på nokre få personar, og at dette kan knytast til denne praksisen. Helse Førde ser likevel at det kan oppstå saker der det vil vere naturleg å velje ulike konklusjonar alt etter kva organisasjon ein deltek i styret for. Her meiner vi at lokal kjennskap er viktig og at fordelane veg opp for ulempene.
Utvalet har avslutningsvis i kapittel 5 gjort framlegg om at namna på verksemdene ikkje lengre bør innehalde kortformene RHF og HF. Samstundes er det sagt at dette ikkje rokkar ved organisasjonsform eller etablerte ansvarsforhold. Helse Førde kan ikkje støtte dette forslaget. Vi meiner at dagens namn er godt innarbeidd. I daglegtale nyttar vi Helse Førde som namn på føretaket, og kortforma HF eller helseføretak er sjeldan eller aldri i bruk i den daglege omtalen av føretaket. Ei slik endring vil også medføre ekstra kostnader som følge av behovet for utskifting av logo, skilt m.m.
Kap. 6 Helsefellesskap og samhandling med kommunehelsetjenesten
For å skape gode helsetenester er alle ledd avhengige av kvarande: fastlegar, helsepersonell på sjukehus og helsepersonell i helse- og omsorgstenesta i kommunane. Det er gjennom ein slik struktur som helsefellesskapa representerer, der føretak og kommunar arbeidar i saman, at vi vil kunne utvikle tenester med betre kvalitet, tenleg oppgåvedeling og samarbeid og samhandling mellom tenestenivåa. Helse Førde meiner at samhandling mellom helseføretak og kommunar er heilt avgjerande for å sikre trygge og kvalitativt gode helsetenester i det offentlege helsevesenet.
I Helse Førde sitt opptaksområde har vi store utfordringar knytt til demografi og geografi, noko som gjer samhandling mellom partnarane særskilt viktig. Gjennom mange år har vi i vårt område utvikla gode samarbeidsformer og -klima, men vi ser også at økonomiske insentiv ville vere nyttig for å få implementert gode initiativ i ordinær drift. Helse Førde stiller seg difor positive til utvalet sine tankar om å etablere ordningar som skal sikre stabil finansiering av samhandlingstiltak og -aktivitetar som skal inngå i ordinær drift. Utvalet har gjort framlegg om ei ordning med øyremerka samhandlingsbudsjett. Helse Førde er positive til forslag som kan bidra til betre samhandling, betre pasientforløp og betre pasientopplevingar i møte med ei helseteneste med to ulike ansvarsnivå. Sjukehusutvalet sitt forslag om samhandlingsbudsjett inneheld ingen føringar utover semje om bruken av midlane. Helse Førde tilrår at ei slik ordning med øyremerka samhandlingsbudsjett blir pilotert før den blir breidda ut. Eit godt og forpliktande partnarskap, slik ein i dag har gjennom helsefellesskapet, må ligge til grunn for ei slik ordning.
Kap. 7 Finansiering av sykehusbygg
Sjukehusutvalet har gjort ei grundig vurdering av gjeldande system for finansiering av investeringar, og sjukehusutvalet har konkludert med at det framleis bør vere eit samla ansvar for drift og investering. Helse Førde sluttar seg til utvalet sine vurderingar kring denne problemstillinga, og vi støttar at helseføretaka framleis skal arbeide med drift og investering i samanheng. Dette gir både handlingsrom, insentiv og ansvar.
Helse Førde vil støtte tilrådinga frå utvalet om ein reduksjon i kravet til eigenkapital frå 30 til 10%. Dette vil gjere det mogleg å starte nødvendig utbygging tidlegare, men samtidig vil det medføre auka økonomisk risiko. Helseføretaka er ansvarleg for at drifta er i økonomisk balanse over tid og auka lånegrad medfører høgre rentekostnader og avdrag. Forslaget i seg sjølv vil ikkje medføre auka finansiering til føretaka. Eit alternativ kan vere å kombinere dette tiltaket med konvertering av gjeld til eigenkapital i sjukehusa, noko som vil redusere den økonomiske risikoen.
Ordninga med kompensasjon for 75% av avskrivingar kan vere ein tenleg modell, men det er viktig å unngå store fordelingsverknader av omlegginga. Ein slik modell vil slik Helse Førde ser det kunne medføre at føretaka må investere relativt likt for å unngå omfordelingar.
Helse Førde støttar ein lik rentemodell for lån til spesialisthelsetenesta. Ein viktig komponent i rentenivået utover inflasjon er risiko, som er relativt låg. Ein lågare margin vil styrke finansieringa av spesialisthelsetenesta og kunne framskunde investeringsvedtak som det er behov for.
Kap. 8 Markedstenkning i styringen av helseforetakene
Sjukehusutvalet har gjort framlegg om at gjeldande finansieringsordning med ISF blir erstatta med rammefinansiering som hovudmodell. For å ivareta eit element av risikodeling mellom stat og regionale helseføretak, foreslår utvalet å ha eit innslag av toppfinansiering for aktivitet utover aktivitetsnivået i ramma.
Helse Førde er einig i forslaget om at rammefinansiering skal vere hovudmodell. Dette m.a. fordi dagens ISF-modell kan stimulere til auka aktivitet innan fagområde der stykkprisen aukar, sjølv om dette nødvendigvis ikkje er i samsvar med føretaket sine målsetjingar. Dette kan gi risiko for overbehandling og uønskt variasjon.
Sjølv om vi støttar forslaget om rammefinansiering som hovudmodell, finn vi det rett å peike på at forslaget vil kunne bety at insentiv opp mot aktivitetsnivå forsvinn.
Økonomiske insentiv kan virke positivt for å motivere og legge til rette for endring. Vidare gjev rett koding viktige styringsdata i helseføretaka og grunnlag for samanlikning mellom føretak, forsking og kvalitetsutvikling. Helse Førde meiner difor ein bør vurdere tiltak slik at endringane ikkje medfører redusert kvalitet i kodinga.
Helse Førde vil påpeike at ei av utfordringane med DRG systemet, slik vi ser det, er at den framstår kompleks og teknisk, noko som stiller høge krav til brukarar og utøving av skjønn for å få rett koding.
ISF som toppfinansiering vil kunne vere eit insentiv for å auke produksjonen dersom ein er nær grunnlaget i rammefinansieringa. Finansiering frå ei slik ordning vil bidra svært godt til resultatet og gjev handlingsrom for føretaka som kjem i denne posisjonen. For å sikre lik tilgang på helsetenester i landet er det derfor viktig at nivået er satt slik at alle føretak har dette insentivet uavhengig av utvikling i folketal og demografi.
Når det gjeld resultatbasert finansiering så meiner Helse Førde at dette ikkje fungerer optimalt, men dette handlar meir om at det ikkje er ein klar samanheng mellom eigne resultat og finansiering. Finansieringa er avhengig av korleis ein utviklar seg i forhold til resten av Norge og ikkje korleis ein sjølv oppnår resultat, samt at dette blir kjent på etterskot. Helse Førde meiner at denne ordninga burde vere basert på ulike måltrinn, som er lik for alle føretak. Dersom føretak oppnår dei ulike trinna utløyser dette finansiering.
Administrerande direktør
Helse Førde HF viser til brev frå Helse- og omsorgsdepartementet av 27. mars 2023 og takkar for høvet til å gi høyringssvar på NOU 2023:8 – Fellesskapets sykehus.
Vi vil først kome med nokre innleiande kommentarar før vi går vidare med innspel til nokre av kapitla i NOU-en.
Innleiande kommentarar
Helsetenesta i Norge har utvikla seg positivt på ei rekke område. Det er Helse Førde si vurdering at dagens helseføretaksmodell fungerer godt og har levert gode resultat som er i tråd med bakgrunnen for helsereforma og dei måla som blei sett, jf. oppsummeringa av Spekter sine skriftlege innspel på side 33 i NOU-en. Helseføretaksreforma har vore ein viktig føresetnad for dei resultata som er oppnådd. Det har over fleire år blitt gjort evalueringar av helseføretaksmodellen. Resultata av desse evalueringane er gjennomgåande gode for modellen. Ser vi desse resultata i samanheng med utviklinga og dei gradvise tilpassingane som er blitt gjort av modellen, så står dagens modell fram som meir robust og demokratisk enn i si opprinnelege form. Helse Førde meiner det er ein styrke at helseføretaksmodellen jamleg blir diskutert og justert.
Det går fram av dei skriftlege innspela utvalet har motteke at det på fleire område er blanda erfaringar med modellen og eit behov for å sjå på moglege forbetringar. Det er Helse Førde si vurdering at rapporten gir eit godt grunnlag for diskusjonar om korleis sjukehusa bør bli styrt for å sikre at alle innbyggarar har tilgang til forsvarlege, trygge og omsorgsfulle sjukehustenester.
Helse Førde legg til grunn at sentralt i sjukehusutvalet si utgreiing står spørsmålet om korvidt endringar i styring av spesialisthelsetenesta vil kunne gi eit enda betre grunnlag for å utvikle tenesta og gi ytterlegare forbetringar i resultat. Dette spørsmålet vil vere nært knytt til kva som er utfordringsbilete for spesialisthelsetenesta og kva problem og utfordringar ein ønskjer å løyse. Når dette er definert, vil det neste spørsmålet vere om dei endringane som blir tilrådd er eigna for å møte desse utfordringane.
Kap. 5 Styring og ansvarsforhold – regional, politisk og demokratisk innflytelse
Helse Førde er positiv til målretta tiltak som vil kunne bidra til styrka oppslutning rundt helseføretaksmodellen. Nokre kommentarar til tilrådingane i kapittel 5:
Helse Førde er einig i at vi treng rutinar og system for å ivareta at kommunar og fylkeskommunar vert høyrt i saker som får konsekvensar for dei, men vi ønsker å trekke fram at dette bør gå begge vegar slik at føretaket også vert involvert i kommunar og fylkeskommunar sine prosessar. Kommunale og fylkeskommunale vedtak vil kunne få store konsekvensar også for føretaket. Langt på veg er det også i dag praksis å involvere kommunar og fylkeskommunar i helseføretaka si planlegging. Vi er usikre på om ei lovpålagt plikt vil endre dagens praksis i vesentleg grad. Mellom anna kan vi nemne samhandling gjennom helsefellesskapet der ein arbeider med utvikling og samarbeid på fleire nivå, alt i frå arbeid på overordna nivå med strategiarbeid og handlingsplanar til arbeid rundt klinisk drift.
Utpeiking av styra for helseføretaka er ei viktig eigaroppgåve. Det vil vere styra i dei regionale helseføretaka som best kan vurdere kva kompetanse og samansetting eit helseføretaksstyre til ein kvar tid treng ut frå lokale forhold og utfordringar. Det er mange omsyn som skal vektleggast når styra blir sett saman, og det er viktig at det ikkje blir lagt for stramme rammer når denne eigaroppgåva skal utøvast. Helse Førde vil likevel understreke at vi sjølvsagt er samde i at eit helseføretaksstyre generelt bør inneha både helse-, forvaltnings- og samfunnskompetanse. Vi ser det også som ein fordel at det i styret er medlemmer med økonomisk kompetanse.
Helse Førde kan ikkje støtte sjukehusutvalet sitt framlegg om at departementet gjennom eigarstyring skal legge føringar som inneber at medarbeidarar i dei regionale helseføretaka, med unntak av administrerande direktør og fagdirektør, ikkje lenger kan inneha styreverv i underliggande helseføretak. Utvalet har i si grunngjeving peikt på at det i kritikken mot helseføretaksmodellen kjem fram at det er for sterk samling av makt på nokre få personar, og at dette kan knytast til denne praksisen. Helse Førde ser likevel at det kan oppstå saker der det vil vere naturleg å velje ulike konklusjonar alt etter kva organisasjon ein deltek i styret for. Her meiner vi at lokal kjennskap er viktig og at fordelane veg opp for ulempene.
Utvalet har avslutningsvis i kapittel 5 gjort framlegg om at namna på verksemdene ikkje lengre bør innehalde kortformene RHF og HF. Samstundes er det sagt at dette ikkje rokkar ved organisasjonsform eller etablerte ansvarsforhold. Helse Førde kan ikkje støtte dette forslaget. Vi meiner at dagens namn er godt innarbeidd. I daglegtale nyttar vi Helse Førde som namn på føretaket, og kortforma HF eller helseføretak er sjeldan eller aldri i bruk i den daglege omtalen av føretaket. Ei slik endring vil også medføre ekstra kostnader som følge av behovet for utskifting av logo, skilt m.m.
Kap. 6 Helsefellesskap og samhandling med kommunehelsetjenesten
For å skape gode helsetenester er alle ledd avhengige av kvarande: fastlegar, helsepersonell på sjukehus og helsepersonell i helse- og omsorgstenesta i kommunane. Det er gjennom ein slik struktur som helsefellesskapa representerer, der føretak og kommunar arbeidar i saman, at vi vil kunne utvikle tenester med betre kvalitet, tenleg oppgåvedeling og samarbeid og samhandling mellom tenestenivåa. Helse Førde meiner at samhandling mellom helseføretak og kommunar er heilt avgjerande for å sikre trygge og kvalitativt gode helsetenester i det offentlege helsevesenet.
I Helse Førde sitt opptaksområde har vi store utfordringar knytt til demografi og geografi, noko som gjer samhandling mellom partnarane særskilt viktig. Gjennom mange år har vi i vårt område utvikla gode samarbeidsformer og -klima, men vi ser også at økonomiske insentiv ville vere nyttig for å få implementert gode initiativ i ordinær drift. Helse Førde stiller seg difor positive til utvalet sine tankar om å etablere ordningar som skal sikre stabil finansiering av samhandlingstiltak og -aktivitetar som skal inngå i ordinær drift. Utvalet har gjort framlegg om ei ordning med øyremerka samhandlingsbudsjett. Helse Førde er positive til forslag som kan bidra til betre samhandling, betre pasientforløp og betre pasientopplevingar i møte med ei helseteneste med to ulike ansvarsnivå. Sjukehusutvalet sitt forslag om samhandlingsbudsjett inneheld ingen føringar utover semje om bruken av midlane. Helse Førde tilrår at ei slik ordning med øyremerka samhandlingsbudsjett blir pilotert før den blir breidda ut. Eit godt og forpliktande partnarskap, slik ein i dag har gjennom helsefellesskapet, må ligge til grunn for ei slik ordning.
Kap. 7 Finansiering av sykehusbygg
Sjukehusutvalet har gjort ei grundig vurdering av gjeldande system for finansiering av investeringar, og sjukehusutvalet har konkludert med at det framleis bør vere eit samla ansvar for drift og investering. Helse Førde sluttar seg til utvalet sine vurderingar kring denne problemstillinga, og vi støttar at helseføretaka framleis skal arbeide med drift og investering i samanheng. Dette gir både handlingsrom, insentiv og ansvar.
Helse Førde vil støtte tilrådinga frå utvalet om ein reduksjon i kravet til eigenkapital frå 30 til 10%. Dette vil gjere det mogleg å starte nødvendig utbygging tidlegare, men samtidig vil det medføre auka økonomisk risiko. Helseføretaka er ansvarleg for at drifta er i økonomisk balanse over tid og auka lånegrad medfører høgre rentekostnader og avdrag. Forslaget i seg sjølv vil ikkje medføre auka finansiering til føretaka. Eit alternativ kan vere å kombinere dette tiltaket med konvertering av gjeld til eigenkapital i sjukehusa, noko som vil redusere den økonomiske risikoen.
Ordninga med kompensasjon for 75% av avskrivingar kan vere ein tenleg modell, men det er viktig å unngå store fordelingsverknader av omlegginga. Ein slik modell vil slik Helse Førde ser det kunne medføre at føretaka må investere relativt likt for å unngå omfordelingar.
Helse Førde støttar ein lik rentemodell for lån til spesialisthelsetenesta. Ein viktig komponent i rentenivået utover inflasjon er risiko, som er relativt låg. Ein lågare margin vil styrke finansieringa av spesialisthelsetenesta og kunne framskunde investeringsvedtak som det er behov for.
Kap. 8 Markedstenkning i styringen av helseforetakene
Sjukehusutvalet har gjort framlegg om at gjeldande finansieringsordning med ISF blir erstatta med rammefinansiering som hovudmodell. For å ivareta eit element av risikodeling mellom stat og regionale helseføretak, foreslår utvalet å ha eit innslag av toppfinansiering for aktivitet utover aktivitetsnivået i ramma.
Helse Førde er einig i forslaget om at rammefinansiering skal vere hovudmodell. Dette m.a. fordi dagens ISF-modell kan stimulere til auka aktivitet innan fagområde der stykkprisen aukar, sjølv om dette nødvendigvis ikkje er i samsvar med føretaket sine målsetjingar. Dette kan gi risiko for overbehandling og uønskt variasjon.
Sjølv om vi støttar forslaget om rammefinansiering som hovudmodell, finn vi det rett å peike på at forslaget vil kunne bety at insentiv opp mot aktivitetsnivå forsvinn.
Økonomiske insentiv kan virke positivt for å motivere og legge til rette for endring. Vidare gjev rett koding viktige styringsdata i helseføretaka og grunnlag for samanlikning mellom føretak, forsking og kvalitetsutvikling. Helse Førde meiner difor ein bør vurdere tiltak slik at endringane ikkje medfører redusert kvalitet i kodinga.
Helse Førde vil påpeike at ei av utfordringane med DRG systemet, slik vi ser det, er at den framstår kompleks og teknisk, noko som stiller høge krav til brukarar og utøving av skjønn for å få rett koding.
ISF som toppfinansiering vil kunne vere eit insentiv for å auke produksjonen dersom ein er nær grunnlaget i rammefinansieringa. Finansiering frå ei slik ordning vil bidra svært godt til resultatet og gjev handlingsrom for føretaka som kjem i denne posisjonen. For å sikre lik tilgang på helsetenester i landet er det derfor viktig at nivået er satt slik at alle føretak har dette insentivet uavhengig av utvikling i folketal og demografi.
Når det gjeld resultatbasert finansiering så meiner Helse Førde at dette ikkje fungerer optimalt, men dette handlar meir om at det ikkje er ein klar samanheng mellom eigne resultat og finansiering. Finansieringa er avhengig av korleis ein utviklar seg i forhold til resten av Norge og ikkje korleis ein sjølv oppnår resultat, samt at dette blir kjent på etterskot. Helse Førde meiner at denne ordninga burde vere basert på ulike måltrinn, som er lik for alle føretak. Dersom føretak oppnår dei ulike trinna utløyser dette finansiering.
Administrerande direktør