NHOs høringsinnspill til NOU2023:8 “Fellesskapets sykehus”
NHO takker for muligheten til å gi innspill på NOU 2023: 8 Fellesskapets sykehus . Vi viser til høringsinnspill fra NHO Geneo og Norsk Industri for ytterligere utdypning.
NHO organiserer hele verdikjeden av bedrifter innen helse- og velferdsmarkedet; legemiddelindustri, teknologi- og kunnskapsaktører, helse-IKT/medtech, klynger, industri- og utstyrsaktører, konsulenter, leverandører av bygg og installasjoner i bygg, samt tjenesteleverandører av helsetjenester i behandlingsleddet innenfor både primær og spesialisthelsetjeneste.
Helse- og velferdssektoren står ovenfor en rekke utfordringer i årene som kommer. Fellesskapets sykehus gir sammen med andre nylige NOUer en tydeliggjøring av alvoret sektoren står ovenfor og krafttaket som må til for å sikre bærekraftige og likeverdige helsetjenester fremover. Våre kommentarer er først og fremst rettet mot områder der private aktører kan bidra til å skape bedre og mer bærekraftige helsetjenester.
Samarbeid for en bærekraftig helsetjeneste
NHO støtter opp om en god og effektiv velferdsstat der det offentlige har ansvar for at alle i Norge har tilgang på et bredt tilbud av helse- og velferdstjenester. Vi mener at bærekraftige helsetjenester innenfor denne modellen krever et forsterket samarbeid med private aktører innenfor flere områder.
Sykehusene har og har hatt betydelige innslag av samarbeid med private i leveranser av offentlig finansierte helsetjenester til innbyggerne. Hvordan det offentlige sørger for helsetjenester, bør være et praktisk og pragmatisk spørsmål. Den offentlige helsetjenesten blir bedre og styrket gjennom et offentlig-privat samarbeid for å sikre nok kapasitet, kompetanse og kvalitet. Ved at både statlige, kommunale, private og ideelle virksomheter kan bidra til å levere tjenestene, kan vi få mer nyskaping, effektiv ressursbruk og bedre tjenester.
Utvalgets rapport viser til at egenfinansierte private helsetjenester fremdeles er på et relativt lavt nivå i Norge. Helsetjenesten er sterkt regulert, og andelen offentlig finansierte tjenester er blant de høyeste i verden. Samtidig pekes det på at framveksten av privatfinansierte tilbud kan føre til både økt forbruk og økt sosial ulikhet i tilgangen til spesialisthelsetjenester. NHO mener det viktigste virkemiddelet for å unngå todeling er en god felles helsetjeneste med begrensede køer og ventetider over hele landet . Utvalget peker også på dette som løsning. En god velferdsmiks av ulike leverandører innenfor dagens modell vil sørge for at flest mulig får best og raskest mulig behandling. Når helseforetakene blir viktige kunder hos private virksomheter, gir det også kundemakt og dermed stor innflytelse over hvilke tilbud de private prioriterer å levere.
Konkurranse om pasienter og helsepersonell
NHO deler utvalgets vurdering av at retten til å velge behandlingssted er en viktig pasientrettighet, og at konkurranse som bidrar til oppnåelse av gode resultater på indikatorer som oppleves som relevante og verdifulle for pasientene, er positivt.
Samtidig viser utvalgets rapport til at konkurransen om pasienter mellom offentlig og privat sektor er begrenset. De private leverandører i den offentlige helsetjenesten er underlagt offentlig prioritering og behandlingen de utfører er basert på behovsvurderinger i de regionale helseforetakene. En nylig rapport fra Helsedirektoratet viser at ventetidene øker i spesialisthelsetjenesten. [i] NHO mener det er i samfunnets interesse at man i større grad tar i bruk den totale kapasiteten i norsk helsesektor for å sikre kortest mulig ventetid.
NHO antar at personellmangelen man opplever i deler av helse og omsorgstjenesten har mange årsaker. Jobbtilbudet i privat sektor er for lite omfattende til å gjøres til en hovedårsak til problemet. Norges største private helseforetak Aleris opplyser i et innlegg i Dagens Medisin at de sysselsetter under én prosent av antallet leger i Norge og færre enn 0,5 prosent av alle sykepleiere. Tall fra SSB viser at de siste åtte årene har andelen sykepleiere i privat sektor gått ned, fra å utgjøre 10,2 prosent av de sysselsatte sykepleierne til å utgjøre 9,7 prosent. Andelen hjelpepleiere i privat sektor har gått fra 9,5 prosent til 8,8 prosent. Veksten i antall sykepleiere har vært dobbelt så stor i offentlig sektor som i privat [ii] . Universitetet i Stavanger viser at en av fem sykepleiere forlater yrket innen 10 år etter endt utdanning av ulike grunner [iii] , og da er det overgangen til andre yrker som må håndteres – ikke at noen finner det attraktivt å jobbe med helsetilbud for en annen arbeidsgiver.
Konkurranseutsetting av ikke-medisinske tjenester.
NHO stiller seg bak mindretallets vurdering av at ordningen med nøytral merverdiavgift for helseforetakene bør videreføres. Hensikten med en slik ordning er å bidra til bedre ressursutnyttelse, og dermed lavere samlede kostnader i utføringen av statlige oppgaver, i følge Helsedirektoratets veileder (2017). I et fremtidsbilde med økende kapasitetsutfordringer, bør helseforetakene selv kunne vurdere om det er mest hensiktsmessig å konkurranseutsette ikke-medisinske tjenester. Bransjer med spesialisert kompetanse, eksisterende infrastruktur og ny teknologi kan bidra til å effektivisere og forbedre oppgaver som ikke direkte krever helsefaglig kompetanse. Gjennom kloke, riktige og gjerne innovative anskaffelser, har helseforetakene anledning til å kjøpe helt spesifikke tjenester fra private, med klare krav til effektivitet, kvalitet og økonomiske rammebetingelser.
Utvalget foreslår at det utredes en form for godkjenningsordning for etablering av privatfinansierte helsetjenester. Det beskrives at tiltaket vil kunne bidra til å begrense private aktørers etterspørsel etter helsepersonell.
NHO motsetter seg ikke hensiktsmessige godkjenningsordninger som avklarer og sikrer rutiner for pasientsikkerhet og kvalitet, bemanningens kompetanse og lokalenes utforming. Kvalitetssikring er viktig ved etablering av private så vel som offentlige behandlingstilbud. Det er imidlertid en avsporing hvis formålet med denne typen godkjenningsordninger ikke er å sikre gode faglige, forsvarlige tjenester, men å hindre private etableringer.
Jo mer integrert private helsevirksomheter er i vår felles helsetjeneste gjennom tjenestekjøp, desto viktigere blir disse leveransene for helsevirksomhetene, og desto større blir helsemyndighetenes mulighet til å påvirke den totale ressursbruken til helse. Dette må derfor være veien til å unngå todeling, ikke forbud mot tjenester befolkningen kan kjøpe selv eller ved hjelp av forsikring. Tjenestene private aktører leverer er med ytterst få unntak, tjenester innbyggerne i Norge uansett trenger og har krav på i henhold til norsk helselovgivning. Tiltak som begrenser privates adgang til å levere disse tjenestene, vil bidra til økt belastning på offentlige sykehus og lengre behandlingskøer. I den grad befolkningen har vilje og evne til å bruke egne økonomiske ressurser på egen helse i tillegg til at de normalt og i hovedsak dekker sine behov gjennom tjenester som finansieres av det offentlige, vil dette også kunne betraktes som en avlastning for fellestjenestene. Vårt samfunn er åpent og folk er mobile, og dersom innbyggerne nektes å kjøpe en helsetjeneste de ønsker, men ikke får, vil det lett føre til at privatøkonomiske ressurser som kunne vært brukt på å utvikle lønnsom helsevirksomhet i Norge i stedet brukes i utlandet. I den sammenheng må det også som utvalget påpeker avklares om en godkjenningsordning er i tråd med den frie adgangen til å etablere seg i et annet EØS-land, og om det er slik at det finnes andre styringsverktøy som er mer effektive.
Registrering av behandlingsdata
Utvalgets rapport trekker frem behovet for å forbedre statistikk knyttet til private helse – og omsorgstjenester, og anbefaler en registreringsplikt for behandlingsaktiviteten. Private helseaktører rapporterer allerede til NPR og andre kvalitetsregistre, og NHO stiller seg positiv til at det rapporteres behandlingsaktivitet til formålsnyttig statistikk som bidrar til nødvendig oversikt for private på lik linje med offentlig helsetilbud. Bedre innsikt i de private aktørenes bidrag i vår felles helsetjeneste vil samtidig kunne bidra til å styrke tilliten til aktørene.
Ressursutnyttelse, samhandling og gode pasientforløp
Utvalget viser til Helsepersonellkommisjonens konklusjon som tilsier at dagens utvikling med behov for personellressurser ikke kan videreføres. NHO deler utvalgets oppfatning om at produktiviteten må økes markert. Det blir behov for å tilrettelegge for og investere i løsninger som bidrar til dette, gjennom investeringer i bygg, medisinsk-teknisk utstyr og brukervennlige digitale løsninger, bedre oppgavedeling og bedre organisering i tjenestene. For eksempel kan fremtidens sykehus med de rette investeringene nå ut til der hvor folk bor, med de fordeler det bringer for samfunnet og den enkelte pasient. Utvalget uttrykker dette slik: "… ved hjelp av teknologi og digitale løsninger kan kompetanse fra større sykehus gjøres tilgjengelig for de mindre enhetene slik at pasientbehandlingen kan gjøres nærmere der folk bor" .
NHO er enig med utvalget i at forutsetning for gode pasientforløp, er at IKT-systemene i kommuner og helseforetak understøtter samhandlingen mellom helsepersonell på tvers av virksomheter. Det er derfor grunnleggende at arbeidet med digitaliseringstiltak og bruk av standarder blir videreført og prioritert.
[i] https://www.helsedirektoratet.no/nyheter/aktivitet-og-ventetider-i-spesialisthelsetenesta-1.tertial-2023?utm_source=abonnement&utm_medium=epost&utm_campaign=nyhet#referere
[ii] https://www.ssb.no/statbank/table/13164
[iii] https://www.idunn.no/eprint/Y4H4MWGNWPMTNCMTKYSU/full
NHO takker for muligheten til å gi innspill på NOU 2023: 8 Fellesskapets sykehus . Vi viser til høringsinnspill fra NHO Geneo og Norsk Industri for ytterligere utdypning.
NHO organiserer hele verdikjeden av bedrifter innen helse- og velferdsmarkedet; legemiddelindustri, teknologi- og kunnskapsaktører, helse-IKT/medtech, klynger, industri- og utstyrsaktører, konsulenter, leverandører av bygg og installasjoner i bygg, samt tjenesteleverandører av helsetjenester i behandlingsleddet innenfor både primær og spesialisthelsetjeneste.
Helse- og velferdssektoren står ovenfor en rekke utfordringer i årene som kommer. Fellesskapets sykehus gir sammen med andre nylige NOUer en tydeliggjøring av alvoret sektoren står ovenfor og krafttaket som må til for å sikre bærekraftige og likeverdige helsetjenester fremover. Våre kommentarer er først og fremst rettet mot områder der private aktører kan bidra til å skape bedre og mer bærekraftige helsetjenester.
Samarbeid for en bærekraftig helsetjeneste
NHO støtter opp om en god og effektiv velferdsstat der det offentlige har ansvar for at alle i Norge har tilgang på et bredt tilbud av helse- og velferdstjenester. Vi mener at bærekraftige helsetjenester innenfor denne modellen krever et forsterket samarbeid med private aktører innenfor flere områder.
Sykehusene har og har hatt betydelige innslag av samarbeid med private i leveranser av offentlig finansierte helsetjenester til innbyggerne. Hvordan det offentlige sørger for helsetjenester, bør være et praktisk og pragmatisk spørsmål. Den offentlige helsetjenesten blir bedre og styrket gjennom et offentlig-privat samarbeid for å sikre nok kapasitet, kompetanse og kvalitet. Ved at både statlige, kommunale, private og ideelle virksomheter kan bidra til å levere tjenestene, kan vi få mer nyskaping, effektiv ressursbruk og bedre tjenester.
Utvalgets rapport viser til at egenfinansierte private helsetjenester fremdeles er på et relativt lavt nivå i Norge. Helsetjenesten er sterkt regulert, og andelen offentlig finansierte tjenester er blant de høyeste i verden. Samtidig pekes det på at framveksten av privatfinansierte tilbud kan føre til både økt forbruk og økt sosial ulikhet i tilgangen til spesialisthelsetjenester. NHO mener det viktigste virkemiddelet for å unngå todeling er en god felles helsetjeneste med begrensede køer og ventetider over hele landet . Utvalget peker også på dette som løsning. En god velferdsmiks av ulike leverandører innenfor dagens modell vil sørge for at flest mulig får best og raskest mulig behandling. Når helseforetakene blir viktige kunder hos private virksomheter, gir det også kundemakt og dermed stor innflytelse over hvilke tilbud de private prioriterer å levere.
Konkurranse om pasienter og helsepersonell
NHO deler utvalgets vurdering av at retten til å velge behandlingssted er en viktig pasientrettighet, og at konkurranse som bidrar til oppnåelse av gode resultater på indikatorer som oppleves som relevante og verdifulle for pasientene, er positivt.
Samtidig viser utvalgets rapport til at konkurransen om pasienter mellom offentlig og privat sektor er begrenset. De private leverandører i den offentlige helsetjenesten er underlagt offentlig prioritering og behandlingen de utfører er basert på behovsvurderinger i de regionale helseforetakene. En nylig rapport fra Helsedirektoratet viser at ventetidene øker i spesialisthelsetjenesten. [i] NHO mener det er i samfunnets interesse at man i større grad tar i bruk den totale kapasiteten i norsk helsesektor for å sikre kortest mulig ventetid.
NHO antar at personellmangelen man opplever i deler av helse og omsorgstjenesten har mange årsaker. Jobbtilbudet i privat sektor er for lite omfattende til å gjøres til en hovedårsak til problemet. Norges største private helseforetak Aleris opplyser i et innlegg i Dagens Medisin at de sysselsetter under én prosent av antallet leger i Norge og færre enn 0,5 prosent av alle sykepleiere. Tall fra SSB viser at de siste åtte årene har andelen sykepleiere i privat sektor gått ned, fra å utgjøre 10,2 prosent av de sysselsatte sykepleierne til å utgjøre 9,7 prosent. Andelen hjelpepleiere i privat sektor har gått fra 9,5 prosent til 8,8 prosent. Veksten i antall sykepleiere har vært dobbelt så stor i offentlig sektor som i privat [ii] . Universitetet i Stavanger viser at en av fem sykepleiere forlater yrket innen 10 år etter endt utdanning av ulike grunner [iii] , og da er det overgangen til andre yrker som må håndteres – ikke at noen finner det attraktivt å jobbe med helsetilbud for en annen arbeidsgiver.
Konkurranseutsetting av ikke-medisinske tjenester.
NHO stiller seg bak mindretallets vurdering av at ordningen med nøytral merverdiavgift for helseforetakene bør videreføres. Hensikten med en slik ordning er å bidra til bedre ressursutnyttelse, og dermed lavere samlede kostnader i utføringen av statlige oppgaver, i følge Helsedirektoratets veileder (2017). I et fremtidsbilde med økende kapasitetsutfordringer, bør helseforetakene selv kunne vurdere om det er mest hensiktsmessig å konkurranseutsette ikke-medisinske tjenester. Bransjer med spesialisert kompetanse, eksisterende infrastruktur og ny teknologi kan bidra til å effektivisere og forbedre oppgaver som ikke direkte krever helsefaglig kompetanse. Gjennom kloke, riktige og gjerne innovative anskaffelser, har helseforetakene anledning til å kjøpe helt spesifikke tjenester fra private, med klare krav til effektivitet, kvalitet og økonomiske rammebetingelser.
Utvalget foreslår at det utredes en form for godkjenningsordning for etablering av privatfinansierte helsetjenester. Det beskrives at tiltaket vil kunne bidra til å begrense private aktørers etterspørsel etter helsepersonell.
NHO motsetter seg ikke hensiktsmessige godkjenningsordninger som avklarer og sikrer rutiner for pasientsikkerhet og kvalitet, bemanningens kompetanse og lokalenes utforming. Kvalitetssikring er viktig ved etablering av private så vel som offentlige behandlingstilbud. Det er imidlertid en avsporing hvis formålet med denne typen godkjenningsordninger ikke er å sikre gode faglige, forsvarlige tjenester, men å hindre private etableringer.
Jo mer integrert private helsevirksomheter er i vår felles helsetjeneste gjennom tjenestekjøp, desto viktigere blir disse leveransene for helsevirksomhetene, og desto større blir helsemyndighetenes mulighet til å påvirke den totale ressursbruken til helse. Dette må derfor være veien til å unngå todeling, ikke forbud mot tjenester befolkningen kan kjøpe selv eller ved hjelp av forsikring. Tjenestene private aktører leverer er med ytterst få unntak, tjenester innbyggerne i Norge uansett trenger og har krav på i henhold til norsk helselovgivning. Tiltak som begrenser privates adgang til å levere disse tjenestene, vil bidra til økt belastning på offentlige sykehus og lengre behandlingskøer. I den grad befolkningen har vilje og evne til å bruke egne økonomiske ressurser på egen helse i tillegg til at de normalt og i hovedsak dekker sine behov gjennom tjenester som finansieres av det offentlige, vil dette også kunne betraktes som en avlastning for fellestjenestene. Vårt samfunn er åpent og folk er mobile, og dersom innbyggerne nektes å kjøpe en helsetjeneste de ønsker, men ikke får, vil det lett føre til at privatøkonomiske ressurser som kunne vært brukt på å utvikle lønnsom helsevirksomhet i Norge i stedet brukes i utlandet. I den sammenheng må det også som utvalget påpeker avklares om en godkjenningsordning er i tråd med den frie adgangen til å etablere seg i et annet EØS-land, og om det er slik at det finnes andre styringsverktøy som er mer effektive.
Registrering av behandlingsdata
Utvalgets rapport trekker frem behovet for å forbedre statistikk knyttet til private helse – og omsorgstjenester, og anbefaler en registreringsplikt for behandlingsaktiviteten. Private helseaktører rapporterer allerede til NPR og andre kvalitetsregistre, og NHO stiller seg positiv til at det rapporteres behandlingsaktivitet til formålsnyttig statistikk som bidrar til nødvendig oversikt for private på lik linje med offentlig helsetilbud. Bedre innsikt i de private aktørenes bidrag i vår felles helsetjeneste vil samtidig kunne bidra til å styrke tilliten til aktørene.
Ressursutnyttelse, samhandling og gode pasientforløp
Utvalget viser til Helsepersonellkommisjonens konklusjon som tilsier at dagens utvikling med behov for personellressurser ikke kan videreføres. NHO deler utvalgets oppfatning om at produktiviteten må økes markert. Det blir behov for å tilrettelegge for og investere i løsninger som bidrar til dette, gjennom investeringer i bygg, medisinsk-teknisk utstyr og brukervennlige digitale løsninger, bedre oppgavedeling og bedre organisering i tjenestene. For eksempel kan fremtidens sykehus med de rette investeringene nå ut til der hvor folk bor, med de fordeler det bringer for samfunnet og den enkelte pasient. Utvalget uttrykker dette slik: "… ved hjelp av teknologi og digitale løsninger kan kompetanse fra større sykehus gjøres tilgjengelig for de mindre enhetene slik at pasientbehandlingen kan gjøres nærmere der folk bor" .
NHO er enig med utvalget i at forutsetning for gode pasientforløp, er at IKT-systemene i kommuner og helseforetak understøtter samhandlingen mellom helsepersonell på tvers av virksomheter. Det er derfor grunnleggende at arbeidet med digitaliseringstiltak og bruk av standarder blir videreført og prioritert.
[i] https://www.helsedirektoratet.no/nyheter/aktivitet-og-ventetider-i-spesialisthelsetenesta-1.tertial-2023?utm_source=abonnement&utm_medium=epost&utm_campaign=nyhet#referere
[ii] https://www.ssb.no/statbank/table/13164
[iii] https://www.idunn.no/eprint/Y4H4MWGNWPMTNCMTKYSU/full