Vi har delt inn våre kommentarer i overordnede punkter og kommentarer til noen enkelte tema i høringsdokumentet.
Vi støtter utvalgets flertall som vil videreføre gjeldende forbud mot at apotek markedsfører priser og rabatter på reseptfrie legemidler på en måte som kan fremme tilfeldig kjøp – og derved mer unødvendig bruk – av legemidler.
Vi støtter utvalgets påpekning om at alle offentlig finansierte helsetjenester bør vurderes med hensyn til dokumentert effekt, også dersom disse gjennomføres i apotek, og at offentlig finansierte tjenester i apotek ikke unødvendig bør overlappe med øvrige offentlig finansierte helsetjenester. Vi er enige med utvalget i at dette forutsetter at det er klare ansvarsforhold og tydelige vekslinger mellom tilgrensende tjenester, samt at apotek har tilstrekkelig ressurser og kompetanse slik at de fremstår som robuste faglige enheter, som også kan ivareta oppgaver som krever samhandling på en effektiv måte. Det synes for eksempel å være behov for at apotekene og fastlegene avklarer hvem som gjør hva, eventuelt at fastleger kan henvise pasienter til pasientopplæringstiltak som “medisinstart” og “inhalasjonsveiledning”.
Videre mener vi at apotekene ikke bør drive opp etterspørselen samfunnet ved å tilby stadig flere tjenester, som for eksempel føflekk-skanning, i jakten på høyere omsetning og markedsandeler. Apotekene legger beslag på personell som ellers kunne ha blitt benyttet i andre deler av samfunnet, jf. Helsepersonell-kommisjonens rapport NOU 2023: 4 Tid for handling.
Utredningen er omfattende og ordrik, og bærer preg av at utvalgets medlemmer ikke er enige om faktum, utfordringer og anbefalinger.
Helseforetakenes, og da særlig sykehusenes perspektiver, er i begrenset grad omfattet av rapporten, som vi oppfatter delvis skyldes utvalgets sammensetning og manglende involvering av sykehusene som interessenter i arbeidet.
Dette er et svært viktig tema, gitt våre erfaringer med ustabile leveranser og forsyningslinjer i internasjonal handel med legemiddelråvarer og -produkter som har ført til stadige og økende antall mangel-situasjoner, både før, under og etter covid-19-pandemien. Utvalget har ikke i særlig grad hatt oppmerksomhet på temaet i sitt arbeid, og har nøyd seg med henvisning til Helsedirektoratets utredning av nasjonal legemiddelberedskap fra 2019-2021. Vi mener at det ville vært naturlig å inkludere henvisning til pågående arbeid med nasjonal legemiddelberedskap, herunder B180-prosjektet.
Fra rapporten påpekes det “det er ikke forventet eller mulig for alle apotek å ha alle legemidler på lager til enhver tid, men lageret må tilpasses etterspørsel fra kundene” (s. 105). Her vil vi påpeke at det i “etterspørsel fra kundene” er viktig å være klar over at helseforetakenes forventninger om krav til etterlevelse av innkjøpsavtaler for H-preparater også er avhengig av at apotekenes tilgjengelige produktutvalg justeres effektivt ved overgang til nye anbudsvinnere. Ved patentfall opplever vi ofte at prisen går drastisk ned (mot 99 prosent av opprinnelig pris), og det er viktig at pasienter da får utlevert det billigste legemidlet når de kommer til apoteket for å hente ut legemidler på H-resept, slik at helseforetakene kan kutte kostnadene.
Det foreslås etablering av en ordning som gir kunder mulighet til oppslag/innsyn i apotekenes lagerstatus (for eksempel s. 162 og s. 224). Vi oppfatter dette som en sterkt ønsket funksjon både fra et pasient- og helsetjenesteperspektiv, og ser frem til at aktørene prioriterer en slik tjeneste. En enklere tilgang til slike opplysninger vil trolig bidra til at den samlede ressursbruken knyttet til oppfølging av kortvarige leveringsproblemer på enkelte legemidler vil reduseres.
Vi merker oss at et flertall i utvalget foreslår at det kan innvilges unntak fra grossistenes leveringsplikt. Vi er frykter at en slik endring vil være til ulempe for leveringssikkerheten av legemidler som er viktige for spesialisthelsetjenesten, og viser ellers til sykehusapotekforetakenes sin mer utfyllende redegjørelse omkring problemstillingen.
På rapportens s. 109 omtales apotekets plikt til å opplyse “ kunden om billigste alternativ dersom flere forhandlingspliktige legemidler er likeverdige” . Her er det viktig å påpeke at det for H-preparater gjelder konfidensialitet omkring fremforhandlede avtalepriser, og at apoteket må ha rutiner som sikrer at kunden ikke får innsyn i disse ved utlevering. Dette temaet nevnes ikke i avsnittet om H-reseptlegemidler i rapportens s. 114-115.
Vi støtter forslaget om en ordning med anbudsutlysning for legemidler på blå resept. Vi har gode erfaringer med dette for legemidler til bruk i sykehus, og på H-resept. En forutsetning for suksess er et omfattende tverrfaglig arbeid både i forkant av utlysning og i evaluering av innkomne tilbud. Dersom blåreseptlegemidler anbudsutsettes og prisene skal være hemmelige, må man også her sørge for at man har et system i forkant som ivaretar dette. Det gjelder for eksempel ved dialog med pasienter dersom pasienter reserverer seg mot generisk bytte, hvor pasienten må kunne få vite hva forskjellen i pris er og beregning av egenandeler osv.
Helsefaglig dialogmelding er omtalt i flere kapitler (bl.a. s. 25, s. 221-223 og s. 239). Vi deler utvalgets syn på at det er behov for bedre digitale samhandlingsløsninger mellom rekvirent og apotekpersonale, og at dette vil kunne bidra til økt kvalitet og pasientsikkerhet.
Pasientens legemiddelliste er omtalt i kapittel 8.3.7. Helse Bergen HF, Haukeland universitetssjukehus deltar sammen med Haraldsplass Diakonale sykehus, Helse Vest, Bergen kommune og fastleger og avtalespesialister i Bergen i utprøvingen av denne løsningen for innbyggerne i Bergen. Samhandlingsløsningen er viktig for å lette oversikten over legemiddelbruken for den enkelte pasient og forskrivende leger, redusere manuelt arbeid med dokumentasjon av legemiddelbruk og redusere sannsynligheten for legemiddelfeil. Når Pasientens legemiddelliste blir klar for bruk i hele landet, er det viktig at både sykehusapotekene og de private kommersielle apotekene får tilgang til løsningen, og eventuelt plikt og rett til å benytte dem.
Kompetansetiltak omtales både for apotekere og farmasøyter (bl.a. s. 217-218). Vi støtter utvalgets syn på at det bør vurderes innføring av slike krav. Vedlikehold og utvikling av slik kompetanse kan anses som en forutsetning for apotekenes bidrag til å oppnå helsepolitiske mål om medvirkning til riktig legemiddelbruk i befolkningen. Når befolkningens sammensetning i alder og sykdomsbyrde endres over tid og det utvikles stadig nye legemidler til nye bruksområder, bør det legges konkrete planer som sikrer at farmasøytene holder seg faglig oppdatert. I Helse Bergen HF, Haukeland universitetssjukehus har vi god erfaring med bruk av farmasøyter i kliniske enheter og i tverrfaglige team som utvikler og forbedrer legemiddelhåndteringen i sykehuset. Vi viser også til Helsepersonell-kommisjonenes rapport, og at det er behov for teamarbeid og oppgavedeling innen både primær- og spesialisthelsetjenesten. Apotekteknikere kan løse kritiske driftsoppgaver i sykehus, og vi bør satse på kompetansetiltak også for denne helsepersonellgruppen. Vi viser ellers til Sykehusapotekforetakenes sin mer utfyllende redegjørelse omkring problemstillingen.
Marta Ebbing, fagdirektør Forsknings- og utviklingsavdelingen
Tormod Karlsen Bjånes, overlege og leder av Legemiddelkomiteen Laboratorieklinikken
Vi støtter utvalgets flertall som vil videreføre gjeldende forbud mot at apotek markedsfører priser og rabatter på reseptfrie legemidler på en måte som kan fremme tilfeldig kjøp – og derved mer unødvendig bruk – av legemidler.
Vi støtter utvalgets påpekning om at alle offentlig finansierte helsetjenester bør vurderes med hensyn til dokumentert effekt, også dersom disse gjennomføres i apotek, og at offentlig finansierte tjenester i apotek ikke unødvendig bør overlappe med øvrige offentlig finansierte helsetjenester. Vi er enige med utvalget i at dette forutsetter at det er klare ansvarsforhold og tydelige vekslinger mellom tilgrensende tjenester, samt at apotek har tilstrekkelig ressurser og kompetanse slik at de fremstår som robuste faglige enheter, som også kan ivareta oppgaver som krever samhandling på en effektiv måte. Det synes for eksempel å være behov for at apotekene og fastlegene avklarer hvem som gjør hva, eventuelt at fastleger kan henvise pasienter til pasientopplæringstiltak som “medisinstart” og “inhalasjonsveiledning”.
Videre mener vi at apotekene ikke bør drive opp etterspørselen samfunnet ved å tilby stadig flere tjenester, som for eksempel føflekk-skanning, i jakten på høyere omsetning og markedsandeler. Apotekene legger beslag på personell som ellers kunne ha blitt benyttet i andre deler av samfunnet, jf. Helsepersonell-kommisjonens rapport NOU 2023: 4 Tid for handling.
Utredningen er omfattende og ordrik, og bærer preg av at utvalgets medlemmer ikke er enige om faktum, utfordringer og anbefalinger.
Helseforetakenes, og da særlig sykehusenes perspektiver, er i begrenset grad omfattet av rapporten, som vi oppfatter delvis skyldes utvalgets sammensetning og manglende involvering av sykehusene som interessenter i arbeidet.
Dette er et svært viktig tema, gitt våre erfaringer med ustabile leveranser og forsyningslinjer i internasjonal handel med legemiddelråvarer og -produkter som har ført til stadige og økende antall mangel-situasjoner, både før, under og etter covid-19-pandemien. Utvalget har ikke i særlig grad hatt oppmerksomhet på temaet i sitt arbeid, og har nøyd seg med henvisning til Helsedirektoratets utredning av nasjonal legemiddelberedskap fra 2019-2021. Vi mener at det ville vært naturlig å inkludere henvisning til pågående arbeid med nasjonal legemiddelberedskap, herunder B180-prosjektet.
Fra rapporten påpekes det “det er ikke forventet eller mulig for alle apotek å ha alle legemidler på lager til enhver tid, men lageret må tilpasses etterspørsel fra kundene” (s. 105). Her vil vi påpeke at det i “etterspørsel fra kundene” er viktig å være klar over at helseforetakenes forventninger om krav til etterlevelse av innkjøpsavtaler for H-preparater også er avhengig av at apotekenes tilgjengelige produktutvalg justeres effektivt ved overgang til nye anbudsvinnere. Ved patentfall opplever vi ofte at prisen går drastisk ned (mot 99 prosent av opprinnelig pris), og det er viktig at pasienter da får utlevert det billigste legemidlet når de kommer til apoteket for å hente ut legemidler på H-resept, slik at helseforetakene kan kutte kostnadene.
Det foreslås etablering av en ordning som gir kunder mulighet til oppslag/innsyn i apotekenes lagerstatus (for eksempel s. 162 og s. 224). Vi oppfatter dette som en sterkt ønsket funksjon både fra et pasient- og helsetjenesteperspektiv, og ser frem til at aktørene prioriterer en slik tjeneste. En enklere tilgang til slike opplysninger vil trolig bidra til at den samlede ressursbruken knyttet til oppfølging av kortvarige leveringsproblemer på enkelte legemidler vil reduseres.
Vi merker oss at et flertall i utvalget foreslår at det kan innvilges unntak fra grossistenes leveringsplikt. Vi er frykter at en slik endring vil være til ulempe for leveringssikkerheten av legemidler som er viktige for spesialisthelsetjenesten, og viser ellers til sykehusapotekforetakenes sin mer utfyllende redegjørelse omkring problemstillingen.
På rapportens s. 109 omtales apotekets plikt til å opplyse “ kunden om billigste alternativ dersom flere forhandlingspliktige legemidler er likeverdige” . Her er det viktig å påpeke at det for H-preparater gjelder konfidensialitet omkring fremforhandlede avtalepriser, og at apoteket må ha rutiner som sikrer at kunden ikke får innsyn i disse ved utlevering. Dette temaet nevnes ikke i avsnittet om H-reseptlegemidler i rapportens s. 114-115.
Vi støtter forslaget om en ordning med anbudsutlysning for legemidler på blå resept. Vi har gode erfaringer med dette for legemidler til bruk i sykehus, og på H-resept. En forutsetning for suksess er et omfattende tverrfaglig arbeid både i forkant av utlysning og i evaluering av innkomne tilbud. Dersom blåreseptlegemidler anbudsutsettes og prisene skal være hemmelige, må man også her sørge for at man har et system i forkant som ivaretar dette. Det gjelder for eksempel ved dialog med pasienter dersom pasienter reserverer seg mot generisk bytte, hvor pasienten må kunne få vite hva forskjellen i pris er og beregning av egenandeler osv.
Helsefaglig dialogmelding er omtalt i flere kapitler (bl.a. s. 25, s. 221-223 og s. 239). Vi deler utvalgets syn på at det er behov for bedre digitale samhandlingsløsninger mellom rekvirent og apotekpersonale, og at dette vil kunne bidra til økt kvalitet og pasientsikkerhet.
Pasientens legemiddelliste er omtalt i kapittel 8.3.7. Helse Bergen HF, Haukeland universitetssjukehus deltar sammen med Haraldsplass Diakonale sykehus, Helse Vest, Bergen kommune og fastleger og avtalespesialister i Bergen i utprøvingen av denne løsningen for innbyggerne i Bergen. Samhandlingsløsningen er viktig for å lette oversikten over legemiddelbruken for den enkelte pasient og forskrivende leger, redusere manuelt arbeid med dokumentasjon av legemiddelbruk og redusere sannsynligheten for legemiddelfeil. Når Pasientens legemiddelliste blir klar for bruk i hele landet, er det viktig at både sykehusapotekene og de private kommersielle apotekene får tilgang til løsningen, og eventuelt plikt og rett til å benytte dem.
Kompetansetiltak omtales både for apotekere og farmasøyter (bl.a. s. 217-218). Vi støtter utvalgets syn på at det bør vurderes innføring av slike krav. Vedlikehold og utvikling av slik kompetanse kan anses som en forutsetning for apotekenes bidrag til å oppnå helsepolitiske mål om medvirkning til riktig legemiddelbruk i befolkningen. Når befolkningens sammensetning i alder og sykdomsbyrde endres over tid og det utvikles stadig nye legemidler til nye bruksområder, bør det legges konkrete planer som sikrer at farmasøytene holder seg faglig oppdatert. I Helse Bergen HF, Haukeland universitetssjukehus har vi god erfaring med bruk av farmasøyter i kliniske enheter og i tverrfaglige team som utvikler og forbedrer legemiddelhåndteringen i sykehuset. Vi viser også til Helsepersonell-kommisjonenes rapport, og at det er behov for teamarbeid og oppgavedeling innen både primær- og spesialisthelsetjenesten. Apotekteknikere kan løse kritiske driftsoppgaver i sykehus, og vi bør satse på kompetansetiltak også for denne helsepersonellgruppen. Vi viser ellers til Sykehusapotekforetakenes sin mer utfyllende redegjørelse omkring problemstillingen.
Marta Ebbing, fagdirektør Forsknings- og utviklingsavdelingen
Tormod Karlsen Bjånes, overlege og leder av Legemiddelkomiteen Laboratorieklinikken