Virke representerer 25 000 virksomheter i handels- og tjenestenæringene, herunder store deler av apotekbransjen.
Vi vil oppsummere Virkes syn på NOU 2023:2 slik:
Virke er glad for at utvalget anerkjenner apotekenes rolle som helseaktør og at utvalget er godt fornøyd med hvordan apotekene utfører sine lovpålagte oppgaver, ikke minst hvordan apotekene bidrar til riktig legemiddelbruk ved utlevering av reseptpliktige og reseptfrie legemidler. Virke er også glad for at utvalget understreker fordelene ved både horisontal og vertikal integrasjon, bl.a knyttet til tilgjengelighet over hele landet, forsyningssikkerhet og kostnadseffektivitet.
Det hadde vært naturlig å følge opp denne analysen med mer offensive forslag om hvordan apotekene, med sin kompetanse og nærhet til publikum i hele landet, kan utvide sine helsetjenester slik at presset på bl.a fastlegene kan avta noe. Her mener Virke at NOUen er svak. Apotekenes helsetjenester kan f.eks utvides innen vaksinering og Medisinstart, i tillegg til legemiddelgjennomgang.
Når det gjelder apotekenes økonomiske rammevilkår, er utvalget delt i spørsmålet om apotekavansen bør justeres. Virke støtter apotekenes ønske om justering for å dekke kostnadene ved behandling av reseptbelagte legemidler og andre lovpålagte oppgaver. Virke påpeker at utvalget burde ha vurdert flere av sine forslag i lys av at apotekene er bundet av en lovpålagt pensjonsordning.
Nedenfor går vi nærmere inn på hovedelementer i NOUen: økonomiske rammevilkår, konkurranse mm og helsetjenester i apotek.
1. 1. Økonomiske rammevilkår
Apotekene finansieres i stor grad av en egen avanse på reseptlegemidler, som ensidig fastsettes av staten. Denne avansen er ikke justert siden dagens modell ble innført i 2018. For å sikre apotekene akseptable økonomiske rammebetingelser, er det etter Virkes oppfatning nødvendig å få på plass et rammeverk for hvordan apotekenes betaling skal justeres med basis i lønns- og prisutvikling i samfunnet.
For ulike private helseaktører er det vanlig med takstjusteringer i tråd med pris- og lønnsutviklingen. For fastleger, avtalespesialister, fysioterapeuter og psykologer med driftsavtale gjennomføres det årlige takst-forhandlinger. Rammekravet i forhandlingene skal sikre kostnadsdekning og inntektsøkning. Kravet til kostnadsdekning beregnes gjennom en kostnadsmodell hvor de største utgiftspostene tilegnes en indeks. For privat laboratorie- og røntgenvirksomhet og tannhelsetjeneste er det ingen forhandling og rammen fastsettes ensidig av staten. Takstene justeres imidlertid som regel årlig i henhold til Stortingets budsjettvedtak.
Apotekforeningen har, med grunnlag i Farmaloggs legemiddelstatistikk, vist at apotekenes avanse er betydelig redusert i perioden sammenliknet med beregnet avanse etter reglene før 2018. I samme periode er gjennomsnittlig legemiddelpris økt betydelig. Utvalgsmedlemmene Ally, Andestad, Bäckstrøm, Dale, Jørstad, Pedersen og Tysnes viser til at mesteparten av apotekavansen er kronetillegg og at dersom dette ikke blir gjenstand for en form for prisjustering, synker realverdien. Samtidig som myndighetene vurderer nivået på apotekavansen ut fra tilgjengeligheten til apotek og apotektjenester, bør det vurderes hvilken form for prisjustering som best egner seg for å ivareta apoteklovens formål.
Utvalget ønsker en faglig styrking av apotek og økt innsats i apotekene for å hjelpe pasientene med å bruke legemidlene riktig. En slik satsing må ha en finansiering for å kunne bli gjennomført. Det må vurderes om en slik finansiering skal komme gjennom økning av apotekenes avanse på reseptlegemidler, om det skal innføres nye tjenester med egen finansiering eller en kombinasjon av disse. Disse vurderingene bør gjøres i samråd med apotekbransjen.
Det samme gjelder eventuell gjeninnføring av fraktrefusjonsordningen, som utvalget foreslår vurdert. Dersom det er aktuelt å gjeninnføre fraktrefusjonsordningen, bør apotekbransjen involveres i ordningens innretning og hvordan den skal finansieres.
2. 2. Konkurransevilkår, netthandel og Pensjonsordningen for apotek
Det er etablert et marked med tre vertikalt integrerte aktører og enkelte frittstående apotek. Virke mener konkurransen fungerer godt og er enig med utvalget i at de gjeldende eierskapsreglene og vertikal integrasjon har hatt flere positive effekter, bl.a stordriftsfordeler, tilgjengelighet over hele landet og forsyningssikkerhet. Det er derfor også grunn til å videreføre gjeldende regler om grossisters leveringsplikt, slik utvalgsflertallet går inn for.
Utvalget foreslår samtidig noen tiltak for å legge til rette for økt konkurranse som også kan bidra til økt etablering av nye apotekformer. Utvalget foreslår å fjerne apoteklovens krav om at apotek skal være fysisk tilgjengelig for publikum. Dette vil legge bedre til rette for nettapotek. Utvalgets flertall foreslår også å fjerne kravet om at apotekets kjernevirksomhet skal foregå i lokalet som er ment å være apotekets hoved lokale og erstatte det med et generelt krav om at virksomheten skal drives forsvarlig. Dette vil legge til rette for utkontraktering.
Disse tiltakene kan isolert se bra ut, men de reiser spørsmål knyttet til apotekenes regulatoriske vilkår. Et viktig rammevilkår som ikke er vurdert av utvalget er apotekenes lovpålagte pensjonsordning. Virke mener at tiltakene forutsetter endring i apotekenes pensjonsordning.
Nærmere om Pensjonsordning for apotek (POA)
Alle norske apotek omfattes i dag av en lovfestet pensjonsordning for apotek, jf. lov 26. juni 1953 nr. 11 om pensjonsordning for apotekvirksomhet mv (POA). POA er etter Virkes oppfatning ikke tilpasset dagens situasjon for apotekene og de øvrige rammevilkårene apotek har. POA er i enda mindre grad tilpasset utvalgets forslag (eller omvendt).
POA er lovpålagt for ansatte som «jobber i apotek», og er en fondert tjenestepensjonsordning, dvs at pensjonsmidler innbetales og forvaltes i ordningen, lik for eksempel ordninger for kommunene (i KLP). Ordningen gir ikke incentiv til å stå lenger i jobb, og er derfor en utfordring sett i lys av bransjens bemanningsbehov i dag og i tiden fremover. POA er dessuten dyr sammenlignet med andre pensjonsordninger for private selskaper. Dette kan skape store utfordringer dersom man ser for seg mer bruk av nettapotek og utkontraktering. Det kan bli populært å organisere seg vekk fra en dyr tjenestepensjonsordning ved å ansette folk andre steder enn i selve apoteket. Dette vil påvirke innbetalinger til POA og ordningens bærekraft.
Virke, som sitter i styret for POA sammen med andre representanter fra arbeidsgiver- og arbeidstakerorganisasjoner for apotekbransjen og myndighetene, mener at POA utgjør en så viktig ramme for apotekbransjen at utvalget burde ha gitt den større oppmerksomhet. Flere av utvalgets forslag vil påvirke POA.
3. 3. Helsetjenester i apotek
Utvalget er gjennomgående tilfreds med hvordan apotek utfører sine roller og lovpålagte oppgaver, og hvordan apotekene bidrar til riktig legemiddelbruk ved utlevering av reseptpliktige og reseptfrie legemidler. Likevel er utvalget tilbakeholden med forslag om at apotekene kan utføre flere helsetjenester. Virke mener det fremstår som passivt og overraskende, sett i lys av at helsesektorens, ikke minst fastlegenes, evne til å utføre tjenester til folk i hele landet er presset. Apotekenes kompetanse og tilgjengelighet over hele landet tilsier at disse kan og bør utføre flere helsetjenester i samarbeid med fastleger og andre deler av helsesektoren.
Virke vil trekke frem tre områder der vi mener apotekenes helsetjenester kan utvides:
1. En s tudie fra Diakonhjemmet sykehusapotek viser at en av fem akuttinnleggelser kan knyttes til legemidler. Helsepersonell i apotek kan spille en større rolle i å forebygge feil legemiddelbruk ved å forklare hvordan de skal bruke legemidlene, oppklare eventuelle misforståelser og forebygge at pasienter velger å ikke ta legemidlene sine. Jevnlig gjennomgang av medisinlisten til pasienter er viktig for å sikre riktig legemiddelbruk. Virke mener det er god grunn til at farmasøytene i apotek bør få et større ansvar i kontrollen av pasienters legemiddelbruk, i samarbeid med pasientens fastlege.
2. Erfaringene fra pandemien tilsier økt grad av vaksinering i apotekene. For å få opp vaksinetempoet i apotek er det nødvendig med noen tiltak: For eksempel profesjonsnøytrale takster, som betyr at hvis du skal ta en vaksine, så koster det like mye om du går til legen eller til apoteket. Et annet viktig tiltak er at farmasøyter må få rekvireringsrett for flere vaksiner, slik at du ikke må innom legen for å få resept på en enkel vaksine.
3. Et tredje område er Medisinstart, som er en oppstartveiledning for pasienter som begynner på hjerte- og karmedisiner. Denne tjenesten trenger ikke bare gjelde denne pasientgruppen, men kan for eksempel også gjelder migrenepasienter eller diabetespasienter.
Virke støtter utvalgets anbefalinger som handler om å styrke samhandlingen i helsesektoren til det beste for brukeren, særlig tilgjengeliggjøring av pasientens legemiddelliste for apotek, at det etableres en helsefaglig dialogmelding mellom apotek og rekvirent og at kortfattet pasientrettet informasjon om det enkelte legemidlets bruk utvikles.
Vi vil oppsummere Virkes syn på NOU 2023:2 slik:
Virke er glad for at utvalget anerkjenner apotekenes rolle som helseaktør og at utvalget er godt fornøyd med hvordan apotekene utfører sine lovpålagte oppgaver, ikke minst hvordan apotekene bidrar til riktig legemiddelbruk ved utlevering av reseptpliktige og reseptfrie legemidler. Virke er også glad for at utvalget understreker fordelene ved både horisontal og vertikal integrasjon, bl.a knyttet til tilgjengelighet over hele landet, forsyningssikkerhet og kostnadseffektivitet.
Det hadde vært naturlig å følge opp denne analysen med mer offensive forslag om hvordan apotekene, med sin kompetanse og nærhet til publikum i hele landet, kan utvide sine helsetjenester slik at presset på bl.a fastlegene kan avta noe. Her mener Virke at NOUen er svak. Apotekenes helsetjenester kan f.eks utvides innen vaksinering og Medisinstart, i tillegg til legemiddelgjennomgang.
Når det gjelder apotekenes økonomiske rammevilkår, er utvalget delt i spørsmålet om apotekavansen bør justeres. Virke støtter apotekenes ønske om justering for å dekke kostnadene ved behandling av reseptbelagte legemidler og andre lovpålagte oppgaver. Virke påpeker at utvalget burde ha vurdert flere av sine forslag i lys av at apotekene er bundet av en lovpålagt pensjonsordning.
Nedenfor går vi nærmere inn på hovedelementer i NOUen: økonomiske rammevilkår, konkurranse mm og helsetjenester i apotek.
1. 1. Økonomiske rammevilkår
Apotekene finansieres i stor grad av en egen avanse på reseptlegemidler, som ensidig fastsettes av staten. Denne avansen er ikke justert siden dagens modell ble innført i 2018. For å sikre apotekene akseptable økonomiske rammebetingelser, er det etter Virkes oppfatning nødvendig å få på plass et rammeverk for hvordan apotekenes betaling skal justeres med basis i lønns- og prisutvikling i samfunnet.
For ulike private helseaktører er det vanlig med takstjusteringer i tråd med pris- og lønnsutviklingen. For fastleger, avtalespesialister, fysioterapeuter og psykologer med driftsavtale gjennomføres det årlige takst-forhandlinger. Rammekravet i forhandlingene skal sikre kostnadsdekning og inntektsøkning. Kravet til kostnadsdekning beregnes gjennom en kostnadsmodell hvor de største utgiftspostene tilegnes en indeks. For privat laboratorie- og røntgenvirksomhet og tannhelsetjeneste er det ingen forhandling og rammen fastsettes ensidig av staten. Takstene justeres imidlertid som regel årlig i henhold til Stortingets budsjettvedtak.
Apotekforeningen har, med grunnlag i Farmaloggs legemiddelstatistikk, vist at apotekenes avanse er betydelig redusert i perioden sammenliknet med beregnet avanse etter reglene før 2018. I samme periode er gjennomsnittlig legemiddelpris økt betydelig. Utvalgsmedlemmene Ally, Andestad, Bäckstrøm, Dale, Jørstad, Pedersen og Tysnes viser til at mesteparten av apotekavansen er kronetillegg og at dersom dette ikke blir gjenstand for en form for prisjustering, synker realverdien. Samtidig som myndighetene vurderer nivået på apotekavansen ut fra tilgjengeligheten til apotek og apotektjenester, bør det vurderes hvilken form for prisjustering som best egner seg for å ivareta apoteklovens formål.
Utvalget ønsker en faglig styrking av apotek og økt innsats i apotekene for å hjelpe pasientene med å bruke legemidlene riktig. En slik satsing må ha en finansiering for å kunne bli gjennomført. Det må vurderes om en slik finansiering skal komme gjennom økning av apotekenes avanse på reseptlegemidler, om det skal innføres nye tjenester med egen finansiering eller en kombinasjon av disse. Disse vurderingene bør gjøres i samråd med apotekbransjen.
Det samme gjelder eventuell gjeninnføring av fraktrefusjonsordningen, som utvalget foreslår vurdert. Dersom det er aktuelt å gjeninnføre fraktrefusjonsordningen, bør apotekbransjen involveres i ordningens innretning og hvordan den skal finansieres.
2. 2. Konkurransevilkår, netthandel og Pensjonsordningen for apotek
Det er etablert et marked med tre vertikalt integrerte aktører og enkelte frittstående apotek. Virke mener konkurransen fungerer godt og er enig med utvalget i at de gjeldende eierskapsreglene og vertikal integrasjon har hatt flere positive effekter, bl.a stordriftsfordeler, tilgjengelighet over hele landet og forsyningssikkerhet. Det er derfor også grunn til å videreføre gjeldende regler om grossisters leveringsplikt, slik utvalgsflertallet går inn for.
Utvalget foreslår samtidig noen tiltak for å legge til rette for økt konkurranse som også kan bidra til økt etablering av nye apotekformer. Utvalget foreslår å fjerne apoteklovens krav om at apotek skal være fysisk tilgjengelig for publikum. Dette vil legge bedre til rette for nettapotek. Utvalgets flertall foreslår også å fjerne kravet om at apotekets kjernevirksomhet skal foregå i lokalet som er ment å være apotekets hoved lokale og erstatte det med et generelt krav om at virksomheten skal drives forsvarlig. Dette vil legge til rette for utkontraktering.
Disse tiltakene kan isolert se bra ut, men de reiser spørsmål knyttet til apotekenes regulatoriske vilkår. Et viktig rammevilkår som ikke er vurdert av utvalget er apotekenes lovpålagte pensjonsordning. Virke mener at tiltakene forutsetter endring i apotekenes pensjonsordning.
Nærmere om Pensjonsordning for apotek (POA)
Alle norske apotek omfattes i dag av en lovfestet pensjonsordning for apotek, jf. lov 26. juni 1953 nr. 11 om pensjonsordning for apotekvirksomhet mv (POA). POA er etter Virkes oppfatning ikke tilpasset dagens situasjon for apotekene og de øvrige rammevilkårene apotek har. POA er i enda mindre grad tilpasset utvalgets forslag (eller omvendt).
POA er lovpålagt for ansatte som «jobber i apotek», og er en fondert tjenestepensjonsordning, dvs at pensjonsmidler innbetales og forvaltes i ordningen, lik for eksempel ordninger for kommunene (i KLP). Ordningen gir ikke incentiv til å stå lenger i jobb, og er derfor en utfordring sett i lys av bransjens bemanningsbehov i dag og i tiden fremover. POA er dessuten dyr sammenlignet med andre pensjonsordninger for private selskaper. Dette kan skape store utfordringer dersom man ser for seg mer bruk av nettapotek og utkontraktering. Det kan bli populært å organisere seg vekk fra en dyr tjenestepensjonsordning ved å ansette folk andre steder enn i selve apoteket. Dette vil påvirke innbetalinger til POA og ordningens bærekraft.
Virke, som sitter i styret for POA sammen med andre representanter fra arbeidsgiver- og arbeidstakerorganisasjoner for apotekbransjen og myndighetene, mener at POA utgjør en så viktig ramme for apotekbransjen at utvalget burde ha gitt den større oppmerksomhet. Flere av utvalgets forslag vil påvirke POA.
3. 3. Helsetjenester i apotek
Utvalget er gjennomgående tilfreds med hvordan apotek utfører sine roller og lovpålagte oppgaver, og hvordan apotekene bidrar til riktig legemiddelbruk ved utlevering av reseptpliktige og reseptfrie legemidler. Likevel er utvalget tilbakeholden med forslag om at apotekene kan utføre flere helsetjenester. Virke mener det fremstår som passivt og overraskende, sett i lys av at helsesektorens, ikke minst fastlegenes, evne til å utføre tjenester til folk i hele landet er presset. Apotekenes kompetanse og tilgjengelighet over hele landet tilsier at disse kan og bør utføre flere helsetjenester i samarbeid med fastleger og andre deler av helsesektoren.
Virke vil trekke frem tre områder der vi mener apotekenes helsetjenester kan utvides:
1. En s tudie fra Diakonhjemmet sykehusapotek viser at en av fem akuttinnleggelser kan knyttes til legemidler. Helsepersonell i apotek kan spille en større rolle i å forebygge feil legemiddelbruk ved å forklare hvordan de skal bruke legemidlene, oppklare eventuelle misforståelser og forebygge at pasienter velger å ikke ta legemidlene sine. Jevnlig gjennomgang av medisinlisten til pasienter er viktig for å sikre riktig legemiddelbruk. Virke mener det er god grunn til at farmasøytene i apotek bør få et større ansvar i kontrollen av pasienters legemiddelbruk, i samarbeid med pasientens fastlege.
2. Erfaringene fra pandemien tilsier økt grad av vaksinering i apotekene. For å få opp vaksinetempoet i apotek er det nødvendig med noen tiltak: For eksempel profesjonsnøytrale takster, som betyr at hvis du skal ta en vaksine, så koster det like mye om du går til legen eller til apoteket. Et annet viktig tiltak er at farmasøyter må få rekvireringsrett for flere vaksiner, slik at du ikke må innom legen for å få resept på en enkel vaksine.
3. Et tredje område er Medisinstart, som er en oppstartveiledning for pasienter som begynner på hjerte- og karmedisiner. Denne tjenesten trenger ikke bare gjelde denne pasientgruppen, men kan for eksempel også gjelder migrenepasienter eller diabetespasienter.
Virke støtter utvalgets anbefalinger som handler om å styrke samhandlingen i helsesektoren til det beste for brukeren, særlig tilgjengeliggjøring av pasientens legemiddelliste for apotek, at det etableres en helsefaglig dialogmelding mellom apotek og rekvirent og at kortfattet pasientrettet informasjon om det enkelte legemidlets bruk utvikles.