Helse Midt-Norge RHF

Helse Midt-Norge RHF viser til Helse- og omsorgsdepartementet og Justis- og beredskapsdepartementets høring av NOU 2025:2 Samfunnsvern og omsorg. Vi takker for muligheten til å komme med innspill til utvalgets vurderinger og anbefalinger.

Regionens tre helseforetak, konserntillitsvalgt/konsernverneombud og regionalt brukerutvalg fikk tilbud om å komme med høringsinnspill. Høringssvaret inkluderer tilbakemeldinger fra Regional sikkerhetsavdeling, Sentral fagenhet for tvungen omsorg, Avdeling for psykose og rehabilitering, og Avdeling akutt og mottaksfunksjon ved St. Olavs hospital (STO HF), fra Helse Nord-Trøndelag HF (HNT HF), fra Helse Møre og Romsdal (HMR HF), samt høringsinnspill fra Helse Midt-Norge RHF (HMN RHF). STO HF, HNT HF og HMR HF sine innspill gis gjennom dette høringssvaret fra Helse Midt-Norge RHF (HMN RHF), de har gitt uttrykk for at de ikke vil sende egne høringssvar.

Høringssvaret gir både generelle kommentarer til rapporten, samt innspill til konkrete vurderinger og anbefalinger. HMN RHF har valgt å kommentere på de vurderinger og anbefalinger som i størst grad vil påvirke spesialisthelsetjenestens drift og ansvar. Innspillene fra HMN RHF er i tråd med departementets oppfordring organisert i tråd med rapportens kapitler og nummerering.

NOU-en er omfattende, grundig og dekker et uvanlig bredt område. Rapporten presenterer en rekke gode og balanserte vurderinger, samt tiltak. Omfanget av rapporten kan likevel bidra til at det er utfordrende for høringsinstansene å sette seg godt inn i alle berørte områder og hva anbefalingene innebærer.

NOU-ens overordnede ambisjon synes å være samfunnsmessige besparelser og forebygging av kriminelle handlinger gjennom forbedringer i tiltakskjeder, helsetjenester og rehabiliterende tiltak sivilrettslig og for dømte. HMN RHF vurderer dette som fornuftig. Ressurser bør generelt prioriteres i tråd med dokumentert effekt og klinisk behov. I prioriteringen av behandlingen av de alvorlig psykisk syke bør det ses hen til for eksempel perspektivmeldingen, og Helsepersonellkommisjonens budskap om at ikke alle kan få mer ressurser i form av personell og midler. Dette er avgjørende perspektiver når det skal planlegges for styrking av tiltakskjeder og behandlingstilbud.

Utvalget anbefaler videre at kriminalomsorgen i noe større grad enn i dag tar initiativ til å vurdere soningsavbrudd for innsatte med alvorlig psykisk lidelse eller psykisk utviklingshemming når domfeltes helsetilstand tilsier det. Anbefalingen om vurderinger av soningsavbrudd støttes da dette kan ha betydning for problem- og sykdomsutvikling hos innsatte.

Det gis anbefalinger om å se på en generell styring, særlig i høysikkerhetsfengsler, av finansiering til bemanning på grunnplanet for å sikre innsattes behov for menneskelig kontakt, aktivitet og individuell oppfølging, samt forebygging av nye menneskerettighetsbrudd. HMN RHF mener det er fornuftig å se på fengslenes rammer for oppfølging av innsatte både mht. bemanning og ressurser. Tilstrekkelig bemanning og ressurser er viktig for å sikre grunnleggende elementer i hverdagen som aktivitet og sosial kontakt, og derigjennom forebygge både somatisk og psykisk uhelse og sykdom hos innsatte.

Utvalget mener at når det gjelder etablering av nye fengselsbygg eller rehabilitering av gamle, må det fokuseres på gode arkitektoniske løsninger som gir mulighet for fellesaktiviteter og tilrettelegger for samhandling med det sivile samfunnet, helsetjenester, skole, frivillige organisasjoner og pårørende. Dette støttes av HMN RHF. Utvalget peker på svakheter ved utformingen og tilstanden ved enkelte fengsler. Dette er gjenkjennelig fra egen region.

I innspill fra HMR HF påpekes det for eksempel at Ålesund fengsel har utilstrekkelig fysisk tilrettelegging for helsetjenester, særlig for oppfølging av innsatte med alvorlig psykisk lidelse eller behov for skjerming. Fengselet mangler egnede lokaler for samtaler, vurderinger og behandling i regi av spesialisthelsetjenesten. Dårlig tilgang til dagslys og begrensede uteområder øker risikoen for isolasjonsrelatert psykisk uhelse. Slike forhold vanskeliggjør forsvarlig helsehjelp og krever overføringer til andre institusjoner, som i seg selv er belastende og ressurskrevende. Hustad fengsel, som er et åpent fengsel, har et annet sett med utfordringer. Selv om den åpne soningsformen gir noe bedre muligheter for meningsfull aktivitet og kontakt med omverdenen, mangler fengselet lokaler til helsefaglig oppfølging fra spesialisthelsetjenesten. Det er også begrenset kapasitet og kompetanse lokalt i kommunen til å følge opp innsatte med sammensatte lidelser, og samarbeidet med spesialisthelsetjenesten er avhengig av mobil og ambulant innsats. Dette forutsetter tilgjengelighet og stabil bemanning som i dag er sårbar.

Utvalget peker på behovet for tydeliggjøring av ansvar mellom de ulike instansene i oppfølgingen av innsattes helse. En sentral utfordring er å sikre at det i praksis tas et helhetlig ansvar for innsatte med alvorlige psykiske lidelser og funksjonsnedsettelser. Det anbefales etablering av faste samarbeidsstrukturer mellom etater og departement på både regionalt og nasjonalt nivå. Behovet for tydeliggjøringer av ansvar støttes. Det gjør også anbefalingen om etablering av faste samarbeidsstrukturer. Fragmenteringen av ansvar som oppstår i saker hvor mange aktører har en rolle er en kjent problemstilling også fra andre deler av helsetjenesten. Dersom man finner gode løsninger for å redusere problematikken bør slike løsninger breddes.

Utvalget anbefaler at når en innsatt har vært innlagt i psykisk helsevern i kortere eller lengre tid, skal psykisk helsevern på eget initiativ ta kontakt med fengselet for å planlegge utskriving og diskutere pasientens behov. Utvalget mener at det hos både kriminalomsorgen og helsetjenestene er behov for økt kunnskap om reglene om taushetsplikt, herunder om mulighetsrommet for informasjonsutveksling. Utvalgets vurderinger og anbefalinger på dette punktet støttes. God koordinering er avgjørende for helhetlig pasientforløp og for å forebygge tilbakefall og funksjonsfall.

Helsetjenestene må i samarbeid med kriminalomsorgen finne løsninger som sikrer at innsatte får dekket sine helsebehov på tross av manglende tilgang til nettbaserte tjenester. Utvalgets anbefaling støttes. Dersom innsatte skal kunne motta helsehjelp gjennom importmodellen må det tilrettelegges for at man i behandlingen av innsatte skal kunne benytte bredden av tiltak som finnes, herunder for eksempel eBehandling.

Det anerkjennes at tiltakene som retter seg mot en generell styrking av oppfølgingen av innsattes helse vil kunne bidra til bedret psykisk helse for innsatte, og derigjennom begrense pasientflyten inn i en allerede presset spesialisthelsetjeneste.

Et forhold som skaper praktiske utfordringer i samhandlingen, er at helseregionen og kriminalomsorgsregionen ikke er sammenfallende geografisk. For Helse Møre og Romsdal innebærer dette at fengsler som Ålesund og Hustad ligger innenfor helseregion Midt-Norge, men tilhører Kriminalomsorgen region vest. Dette kan komplisere informasjonsflyt, ansvarsforståelse og samordning av tiltak på tvers av forvaltningsnivå.

Regional sikkerhetsavdeling og Sentral fagenhet for tvungen omsorg uttrykker i sine innspill til høringssvaret støtte til anbefalingene i dette kapittelet, men ønsker også å komme med et innspill for unngåelse av negative atferdsspiraler hos innsatte:

“Vi ser at det i de siste årene har blitt et økende problem med flere innsatte som roterer mellom ulike fengsler bl.a. grunnet høy voldsrisiko og utelukkelse over tid. Hyppige flytting mellom fengsler medfører ofte at kommunal helseavdeling og fengselspsykiatriske poliklinikk eller andre etater ikke rekker å komme i posisjon til den innsatte før hen er flyttet. Dette kan være diagnostisk uavklarte innsatte og de pådrar seg gjerne nye siktelser under fengslingsoppholdet. Flyttingene skjer ofte uten at helse (både kommunal- og spesialisthelsetjenesten) er informert – verken ved mottaksfengselet eller det aktuelle fengselet den innsatte soner. Vi etterlyser her en felles plan/rutine/tiltak for å få til hensiktsmessige tiltak for pasientene i en avdeling gjerne i forkant før en flytting. Vi støtter opprettelse av NFFA [nasjonal forsterket felleskapsavdeling, HMN RHF sin presisering] i utvalgte fengsel i hver kriminalomsorgsregion. Vi støtter at kriminalomsorgens ansatte bør få en større kjennskap til, og forståelse av ulike psykiske lidelser. Som spesialisthelsetjeneste inn i fengselet har vi veiledet og undervist ved forespørsel fra kriminalomsorgen, men samtidig, som også NOU’en påpeker, så har vi også knappe ressurser og avhengig av inntjening. Dersom kriminalomsorgen hadde ressurser nok til å betale for en fast veiledning/undervisning av stedlig spesialisthelsetjeneste ville det også ha bidratt til undervisning fra noen med nærhet til faget og fengselskunnskap. Det vil både kunne redusere uhelse til innsatte, både forebyggende, men også være en støtte til eksisterende behandling. Vi støtter opprettelse av NFFA i utvalgte fengsel i hver kriminalomsorgsregion.”

Det vises i utvalgets rapport til tallgrunnlag som kan tyde på at forvaringsstraffene har økt i lengde siden etableringen av forvaring i 2002. Det påpekes fra HMN RHF at det likevel også forekommer forvaringsstraffet på under 5 år. Slike korte forvaringsstraffer gir mindre mulighet til det omfattende endringsarbeidet som retten ofte forventer ettersom personlighetsmessige forhold og sakens kompleksitet gjør rehabilitering vanskelig.

HMN RHF støtter utvalgets understrekning av behovet for bedre samordning i overføringer innenfor rammen av psykisk helsevernloven kapittel 5, for pasienter som gjennomfører særreaksjon etter straffeloven § 62. Vi erfarer at manglende rettslig og organisatorisk klarhet rundt slike overføringer bidrar til at pasienter blir værende i høyspesialiserte døgnavdelinger, selv når det er faglig vurdert som forsvarlig å tilby videre behandling og oppfølging utenfor institusjon. Et bedre utviklet system for overføring til kommunal oppfølging og bo- eller dagtilbud under særreaksjon vil kunne redusere behovet for langvarig institusjonsopphold og bidra til mer effektiv rehabilitering i trygge rammer. Dette forutsetter likevel at ansvarsdelingen mellom spesialisthelsetjenesten og kommunen er tydelig regulert, og at det finnes egnede boliger og personell i kommunen som kan ivareta samfunnsvernet i samarbeid med spesialisthelsetjenesten. Vi mener kommunene bør gis et mer forpliktende ansvar for oppfølging under kapittel 5 når pasienten ikke lenger har behov for døgninnleggelse, men fortsatt trenger strukturerte og noen ganger restriktive rammer for å ivareta både egne behov og samfunnets behov for beskyttelse. Dette innebærer at kommunene må få ressurser og hjemler til å iverksette kontrolltiltak i bolig i samarbeid med spesialisthelsetjenesten – for eksempel gjennom samtykkebaserte tiltak eller ny lovgivning med tydelig hjemmel for begrensninger. Overføringsprosesser må i tillegg baseres på gode samhandlingsrutiner og felles planlegging mellom spesialist- og kommunehelsetjeneste. En helhetlig og koordinert modell er nødvendig for å sikre likeverdige og rettssikre tjenester, og for å hindre at manglende kapasitet eller uavklarte ansvarslinjer fører til forlenget institusjonsopphold – med de konsekvensene det har for pasienten og kapasiteten i spesialisthelsetjenesten.

Vi støtter utredning av muligheten for samtykke til kontrolltiltak i bolig, også for personer underlagt tvungent psykisk helsevern etter både kapittel 3 og 5. Det finnes pasienter med innsikt i behovet for kontrolltiltak i stabile faser, som mister denne evnen i dårlige perioder. Muligheten for samtykkebasert kontrolltiltak i bolig bør derfor avklares rettslig.

Utvalget drøfter muligheten for å gi kommunene et større ansvar for å ivareta personer under tvungent vern som ikke er i behov av døgnbehandling i spesialisthelsetjenesten. Hensikten med en slik innretning ville være å bidra til å avhjelpe “gapet” i tiltakskjeden mellom døgnopphold i sykehus og bosetting i kommune, samt sikre at døgnplasser i psykisk helsevern benyttes til behandling. Utvalget konkluderer imidlertid med at kommunene ikke bør gis et slikt ansvar, blant annet med bakgrunn i innspill fra KS, og behovet for mengdetrening som følger med slike oppgaver, og som kan være vanskelig å opparbeide seg, særlig i mindre kommuner. HMN RHF er uenige i denne vurderingen, og er av den oppfatning at muligheten for å at kommunene kan få et større ansvar for å følge opp kontroll- og tvangstiltak bør utredes. Kommunene har i dag har ansvar for tvangstiltak etter kap. 9 i HOTL ovenfor brukere med psykisk utviklingshemning, og det bør derfor finnes mulighet for at kommunene også kan forvalte noe tvang ovenfor pasienter under tvungent psykisk helsevern.

Utvalget anbefaler at det etableres overgangs- og sikkerhetsboliger for psykisk helsevern i regi av, og administrativt underlagt, spesialisthelsetjenesten, for domfelte og andre pasienter i psykisk helsevern som ikke trenger å være i døgnavdeling, men som kommunene ikke kan ivareta på en måte som sikrer samfunnsvernet. Utvalget anbefaler at psykisk helsevernloven kapittel 4 anvendes i disse boligene. Det anbefales en nærmere utredning av om det bør etableres ytterligere hjemler for å ivareta behovet for en målrettet miljøterapi. Boligene skal ivareta domfelte og andre pasienter under tvungent psykisk helsevern som ikke trenger sykehus, men som ikke kan ivaretas på en måte som sikrer samfunnsvernet ute i kommunene. Det foreslås også etablering av overgangsboliger for gruppen med psykisk utviklingshemming eller lignende tilstand med en fysisk funksjonsnedsettelse, og som har alvorlig voldsproblematikk (både domfelte som gjennomfører fengsel, forvaring eller særreaksjon så vel som ikke dømte). Det skilles her mellom overgangsboliger og sikkerhetsboliger psykisk helsevern og sikkerhetsboliger habilitering.

Utvalgets anbefalinger om at det bør etableres overgangs- og sikkerhetsboliger støttes. Etableringens omfang må gjennomføres ut fra behovet i det enkelte helseforetak. Det påpekes imidlertid at slike boliger vil kun være knyttet til et geografisk område i nærheten av sykehuset dersom kap. 4 skal gjelde, og det dermed skal være en godkjent institusjon. I områder med mange kommuner og lange avstander, være det dermed kunne bli vanskeligere å få til uttesting mot det miljøet pasientene skal komme tilbake til. En sentralisering rundt større sykehus vil kunne svekket samarbeid med kommunene.

Man bør se på mulighetene for å gjennomføre drift i samarbeid med kommunene. Dette vil kunne stimulere til nye samarbeidsformer mellom kommune og spesialisthelsetjeneste, samt legge til rette for felles problemforståelse. Gitt at målet med overgangsboliger blant annet er å bedre overgangen mellom innleggelse og bosetting, representerer disse institusjonene en vurderingsarena av pasientene og deres behov, som kommunene per i dag ikke har.

Det påpekes et behov for at man tar grep for å hindre at slike små institusjoner med pasienter som bor i boligene over lang tid ikke utvikler seg i retning av å bli enheter som lever sitt eget liv på siden av psykisk helsevern for øvrig. De er viktig at de etableres og drives på en måte som sikrer at pasientbehandlingene foregår som en del av et helhetlig psykisk helsevern. Det finnes også en risiko for at også disse tilbudene kan bli flaskehalser, dersom det ikke samtidig gjøres et arbeid for å styrke samhandlingen med kommunene og tydeliggjøre deres ansvar. Vår erfaring er at det ofte oppstår usikkerhet i førstelinjen om hvem som har ansvar, hvordan overføringen skal gjennomføres, og hvilke juridiske- og økonomiske forpliktelser som følger med. Denne usikkerheten kan føre til motstand mot å overta ansvar, selv når pasienten er stabil og overføring vil være faglig riktig.

Utvalget slutter seg i sin utredning til prinsippet i Overordnet plan for sikkerhetspsykiatri og øvrige tiltak for personer med dom på overføring til tvungent psykisk helsevern om at etableringen av nye overgangsboliger og sikkerhetsboliger knyttet til sikkerhetspsykiatrien skal inngå som en del av spesialisthelsetjenestens virksomhet. Her påpekes det igjen at overgangsboliger med hensikt å bedre overgangen mellom innleggelse og bosetting vil utgjøre en potensielt viktig og nyttig arena for samarbeid.

Ressurskravene som forskriften til tvungen omsorg stiller, står i mange tilfeller langt fra ressursrammene som kommunene yter sine omsorgstjenester etter. Å harmonisere disse størrelsene vil også være avgjørende for å legge til rette for at kommunene i større grad ser seg i stand til å videreføre tjenester som går mot opphør fra tvungen omsorg.

Utvalget anbefaler at spesialiserte ambulante team for personer med psykisk utviklingshemming og med autisme i psykisk helsevern (PUA i PH) styrkes, og også at alle helseregionene får ansvar for å ha mulighet for døgnplasser og overgangsboliger for noen med store atferdsforstyrrelser og behov for spesialisert utredning og behandling. Tiltakene foreslås innenfor rammen av lov om psykisk helsevern. Personer i denne gruppen som ikke gjennomfører straff eller en særreaksjon, og som ikke er under tvang etter psykisk helsevernloven eller andre lovbestemmelser, kan ikke settes inn i en institusjon uten at de samtykker til det. Utvalget anbefaler at behovet for et lovverk utredes

Utvalgets anbefaling om styrking av spesialiserte ambulante team med kompetanse på de aktuelle diagnosegruppene støttes. Det er viktig å styrke spesialiserte ambulante team med kompetanse på utviklingsforstyrrelser og atferdsutfordringer, herunder voldsrisiko. Dette bør være integrert i eller i tett samarbeid med kommunene. At det utredes lovverk om tilbakehold av disse personene på institusjon, og muligheter for døgnplasser kan være hensiktsmessig. Det er samtidig viktig at endringer ikke gjennomføres på bekostning av gode kompetansemiljø på målgruppen som finnes i en del kommuner, og at spesialisthelsetjenesten ikke tar over oppgaver som kan løses godt ute i kommunene.

Utvalget foreslår etablering av overgangsboliger for habilitering. Boligene skal ivareta personer med psykisk utviklingshemming eller lignede tilstand og store atferdsutfordringer. Begrunnelsen er blant annet at dette vil kunne redusere behovet for særreaksjoner. Ordningen vil være parallell til ordningen med øvrige overgangsboliger. Etablering av overgangsboliger kan bidra til effektivitet og bedre tilpasning av domsgjennomføring for den enkelte. Det er imidlertid betydelige utfordringer; det er store variasjoner i hvordan habiliteringstjenestene er organisert, og tjenestene har allerede i dag rekrutteringsproblemer og kapasitetspress. Videre kan man oppleve stigmatiserende effekter dersom domfelte med alvorlig atferd samlokaliseres med andre personer med utviklingshemming. De regionale enhetene for psykisk utviklingshemming og autisme (RPUA) og habiliteringstjenestene bør derfor styrkes med øremerkede midler og egen spisskompetanse innen sikkerhetspsykiatri for habilitering dersom anbefalingen følges opp.

Det er videre uavklarte lovhjemler for bruk av overgangsboliger. Dersom slike skal kunne brukes under tvang må det juridiske grunnlaget avklares. Gitt ulike statsforvalteres fortolkning av hva helse- og omsorgstjenesteloven kapittel 9 hjemler, kunne sentrale helsemyndigheter utredet hjemmelsgrunnlaget for dette, samt harmonisert praksis i Norge som hittil har vært ulik.

Overgangsboliger bør utformes med klart formål, faglig forankring og tydelige ansvarsforhold, og det bør vurderes om Sentral fagenhet for tvungen omsorg skal gis en overordnet kompetansefunksjon. Overgangsboliger må ikke bli en erstatning til tiltak i den omsorgsdømtes hjemkommune eller medføre en reduksjon av kommunenes ansvar for gruppen. En overgangsbolig bør kun ha som formål å være det rette tiltaket i en overgangsperiode og der siktemålet vil være etablering av tiltak i hjemkommune. Det bør tas med i betraktningen at antallet dømte til tvungen omsorg er lavt, selv om antallet dømte til særreaksjonen er økende, og dermed usikkerhet knyttet til om slike boliger vil være et behov i alle helseforetak. Ut fra både nåværende og fremskrevne tall på personer som vil være aktuelle for sikkerhets- og overgangsboliger er det en bekymring at disse vil utgjøre nye sentraliserte institusjoner (til storbyer) som i liten grad klarer å overholde ønsket om rehabilitering rettet mot pasienten sitt eget nærmiljø.

En etablering av slike boliger støttes overordnet, men som det pekes på over er det behov for ytterligere avklaringer, både når det gjelder det juridiske og tydeliggjøring av målgruppe.

Det understrekes at utvalgets anbefalinger kap. 29 hviler på en nødvendig forutsetning om at det settes av tilstrekkelige ressurser. For at spesialisthelsetjenesten skal kunne bygge opp og drifte de foreslåtte tiltakene, må ressursene øremerkes til formålet over tid. Dette er avgjørende for å sikre at nye oppgaver ikke går på bekostning av eksisterende og allerede prioriterte oppdrag i helseforetakene. For å lykkes med gode overføringsprosesser, må kommunen involveres tidlig og tett i pasientforløpet. Det må etableres strukturer for systematisk samarbeid og dialog underveis, slik at tiltakene kan planlegges i tråd med kommunens muligheter og pasientens behov. Det er avgjørende at det følger nødvendige ressurser med overføring av ansvar. Hvis kommunene pålegges oppgaver uten tilstrekkelige rammer, risikerer man å skape nye institusjonslignende flaskehalser på lavere nivå, eller at pasienter forblir i spesialisthelsetjenesten lenger enn det som er faglig nødvendig. Overføringsarbeidet bør ses som en integrert del av behandlingsforløpet, med tydelige forventninger til involvering, kompetanse og samhandling på tvers av nivåene. Dette vil ikke bare sikre bedre kontinuitet og tryggere overganger for pasientene, men også bidra til en mer bærekraftig utnyttelse av spesialisthelsetjenestens ressurser og redusert risiko for tilbakefall og nye straffbare handlinger.