Helse Nord RHF

Helse Nord RHF viser til departementets høring av NOU 2025:2 Samfunnsvern og omsorg – behandling, rehabilitering og tilbakeføring ved alvorlige psykiske lidelser og fare for vold .

Dette er et overordnet høringssvar fra Helse Nord RHF. Våre helseforetak er selvstendige høringsinstanser og er invitert til å gi egne svar.

Vi fremhever vårt regionale brukerutvalgets høringssvar, som vedlegges. Innspillet gir verdifulle perspektiver og er et viktig bidrag til helheten i høringsprosessen.

Helse Nord RHF har i arbeideidet med høringssvaret vært i dialog med de øvrige regionale helseforetakene. Våre vurderinger er i hovedsak sammenfallende med innspillene som fremmer fra deres side.

Vi viser til rapporten fra de fire helseregionene om oppfølging av Overordnet plan for sikkerhetspsykiatri (026-2025-vedlegg-oppfølging-av-overordnet-plan-for-sikkerhetspsykiatri-versjon-1.0.pdf), og de faglige anbefalingene som der løftes frem som også legger grunnlag for videre utvikling på området.

Utvalget har gjennomført et omfattende arbeid innenfor et faglig og rettslig komplekst område og der mandatet kan tolkes i flere retninger. Mandatet omfatter både evaluering av de tre strafferettslige reaksjonene og vurdering av helsetjenester for innsatte med alvorlige psykiske lidelser eller utviklingshemming.

Det fremgår av sammendraget (s. 13) at formålet med reaksjonene er å beskytte samfunnet og den enkelte mot nye straffbare handlinger. Etter vår vurdering burde dette hensynet i større grad ha preget utvalgets innretning og systematikk. En tydeligere forankring i formålsbetraktninger kunne ha bidratt til en mer operasjonell drøfting.

Helse Nord RHF mener det kunne vært hensiktsmessig å strukturere vurderingene av reaksjonene etter følgende hovedspørsmål:

Mandatet fremstår som omfattende og tematisk bredt, noe som kan ha begrenset muligheten for dyptgående analyser av enkeltspørsmål.

Helse Nord RHF støtter det overordnede prinsippet om at finansieringen for de to særreaksjonene bør harmoniseres, og at finansieringsordningen bør utformes slik at den gir insentiver til godt samarbeid mellom sykehus og kommuner. Dette er sentralt for å sikre gode overganger fra døgnopphold i spesialisthelsetjenesten til bosetting i kommunene. En mer samordnet modell vil også redusere risiko for uønskede endringer i hvilke særreaksjoner som idømmes.

De regionale helseforetakene har i flere år gitt innspill om at ordninga med 20 prosent kostnadsandel for de regionale helseforetakene i statsbudsjettet blir avviklet.

Helse Nord RHF tar ikke stilling til utredningens foreslåtte modeller for finansiering av særreaksjonene. Vi avventer en eventuell videre prosess med nærmere økonomisk og realfaglig utredning av konsekvensene.

Helse Nord RHF støtter målsettingen om mer helhetlige og koordinerte tjenester for personer med alvorlige psykiske lidelser og voldsrisiko. Vi vil samtidig fremheve at spesialisthelsetjenestens primæroppgave er å yte forsvarlig helsehjelp, og at det bør være et tydelig skille mellom helsetjenestens ansvar og hensynet til samfunnsvern – også når begge hensyn ivaretas parallelt.

I kapittel 28 skriver utvalget:

«Det viktigste for å forebygge straffbare handlinger fra personer med alvorlige psykiske lidelser, er tilgang på gode og forsvarlige helse- og omsorgstjenester.»

Vi mener dette er et viktig poeng, men at det kan nyanseres. Forebygging av vold og alvorlig kriminalitet krever etter vår vurdering en koordinert innsats fra flere samfunnssektorer. Også andre deler av samfunnet bør ha en aktiv rolle i å forebygge straffbare og/eller voldelige handlinger, inkludert for denne målgruppen.

Vi vil også peke på at begrepet psykisk forekommer 1365 ganger i NOU-en, mens ord som mestring , recovery , fysisk trening , somatisk helse , sosialt og livskvalitet til sammen forekommer kun 42 ganger. Dette kan tyde på at de helhetlige rehabiliteringsperspektivene i noe mindre grad er vektlagt i utredningen.

Et godt samfunnsvern forutsetter tverrsektoriell forebygging. Helse Nord RHF understreker at dette er en nøkkelutfordring for disse pasientgruppene -og bør prioriteres.

Helse Nord RHF støtter utvalgets forslag om mer forpliktende og strukturerte samarbeidsmodeller mellom spesialisthelsetjenesten, kommuner, Bufetat og justissektoren. Det er behov for:

Et slikt rammeverk vil styrke kvalitet og kontinuitet i oppfølgingen av målgruppen.

Utvalget identifiserer behov for både kapasitetsøkning og større grad av differensiering i behandlingstilbudene til personer med høy voldsrisiko og alvorlig psykisk lidelse eller utviklingshemming.

Helse Nord RHF støtter forslagene om å utrede -og å utvikle/evaluere:

Det forutsettes at slike satsninger ikke svekker prinsippet om at pasienter, så langt det er mulig, skal tilbakeføres til egen hjemkommune.

Utvalgets forslag om utvidet bruk av tvang, nye former for oppfølging utenfor institusjon og eventuelle endringer i utilregnelighetsbestemmelsen berører grunnleggende rettssikkerhet og sentrale bestemmelser i helselovgivningen. Helse Nord RHF ser at det er behov for å utrede hvorvidt pasienter kan samtykke til tvang og restriktive tiltak utenfor institusjon/ved utskrivelse fra institusjon og kommuners hjemmel for bruk av tvang i pasientens eget hjem, som forutsetning for utskrivning fra institusjon. Helse Nord RHF anbefaler at slike spørsmål undergis juridiske og etiske vurderinger, og sees i sammenheng med pågående arbeid med ny psykisk helsevernlov.

Utvalget anbefaler at det bør utredes om domfelte og andre med vedtak om tvungent psykisk helsevern bør få anledning til å samtykke til kontrolltiltak i bolig. Vi er enig i at også dette bør utredes videre og vurderes som et alternativ ved siden av de foreslåtte overgangs- og sikkerhetsboligene.

Regionalt brukerutvalg i Helse Nord (RBU) mener dagens system er fragmentert og gir dårlig rettssikkerhet og livskvalitet for den domfelte, og for lite forutsigbarhet for samfunnet. En mer gjennomgående helsetjeneste er svært viktig for disse pasientene, deres pårørende og lokalsamfunn. Helhetlige pasientforløp med nok ressurser og faglig kompetanse er nødvendig for at de aller sykeste skal kunne få den behandlingen de trenger og for at deres pårørende kan være trygge. Finansieringen må følge pasienten, uavhengig av omsorgsnivå. Disse pasientene trenger betydelig tverrfaglig samarbeid, og det må bygges opp strukturer som kan ivareta dem nasjonalt, regionalt og kommunalt.

RBU vurderer at finansiering av tjenester for denne pasientgruppen må sikres på en slik måte at de får likeverdige tjenester uavhengig av bosted. Særlig i forhold til sikkerhetsboliger i kommuner og sikkerhetssykehjem er det viktig med en bedre finansieringsordning. Mangel på kapasitet i spesialisthelsetjenesten, manglende kompetanse i kommunene og usikker finansiering skaper betydelige vansker i arbeidet med å ivareta disse pasientene og samfunnets behov for vern og beskyttelse. Variasjon i organiseringen av særlig tvungen omsorg gir et så ulikt tilbud at det ikke bare er en uønsket variasjon, men et helt forskjellig, ikke likeverdig og uforsvarlig tilbud til pasientgruppa ute i kommunene.

RBU vil fremheve at styrkning av habiliteringstjenestene er særlig viktig for disse pasientene. Et strukturelt og gjennomgripende samarbeid mellom habiliteringstjenestene og psykisk helsevern må utvikles, settes i system og praktiseres likt i hele landet. Økt kapasitet innenfor psykisk helsevern og flere døgnplasser må til for at denne gruppen skal få forsvarlige helsetjenester. Den langvarige nedbyggingen av døgnkapasiteten i psykisk helsevern må reverseres. Gode langvarige døgntilbud er vesentlige for denne pasientgruppen.

Rapporten avdekker også behov for lovmessige avklaringer, og lovverket må gjøres lettere å forstå for alle som har ansvar for denne pasientgruppen. De færreste mennesker er utdannet jurist, og for ansatte i helsevesenet og forvaltningen er det viktig å kunne forstå lovverkets intensjoner og begrensinger. Et samordnet lovverk sikrer også en svært svak pasientgruppe som ikke har tilgang på resurssterke pårørende eller kapitalsterke pasientorganisasjoner. Tverrsektorielt samarbeid er alltid krevende, men nødvendig for både pasientsikkerheten og samfunnets behov for vern av sine innbyggere. Det er et betydelig og alvorlig voldspotensialt i denne pasientgruppa, og de trenger tjenester som begrenser voldsutøvelsen.

Rettssikkerheten for personer under særreaksjon må styrkes, inkludert bedre klageadgang, regelmessige kontrollvurderinger, og større vekt på samtykke og medvirkning. Egne beslutningsstøtte verktøy bør utarbeides for pasientgruppa. Også for mennesker som er innlagt på tvang eller dom i lang tid, må det gjøres fortløpende vurderinger, og legges vekt på aktivitet og mestring. Selv om behandlingen ikke kan ha friskhet som mål, må det være gode aktiviteter som bygger mestring og som er meningsfulle.

Det støttes å etablere team med kompetanse fra både justis-, helse- og sosialsektor for å gi helhetlig oppfølging som er særlig viktig i overgangen mellom institusjon og kommune. Sikkerhetsboliger må etableres regionalt, og overgangsboligene må styrkes med flere nivåer og økes i antall. Desentralisering er ofte et godt mål, men for denne gruppa er kompetansekravene høyspesialiserte og det vil være nødvendig å etablere felles løsninger regionalt.

RBU er bekymret over at det sees ulikheter i hvor ofte, hvorfor og hvordan tvang utøves ut fra innsattes og tvangsinnlagtes kjønn. Forskjeller i tvangsutøvelse basert på kjønn må kartlegges, forskes på og forstås bedre slik at likeverdig praksis kan etableres. Det er skuffende at rapporten ikke nevner dette, selv om det er færre kvinner som er en del av rapportens område.

Pårørende må involveres mer systematisk og støttes bedre, også når det gjelder informasjon og veiledning. Egne pårørendekontakter må etableres der det er sikkerhetsplasser, som også kan være bindeledd til andre tjenester særlig der de pårørende har behov for særskilt vern og beskyttelse.

Pårørendearbeid blir dessverre ofte personavhengige, eller av at en institusjon har hatt et tydelig faglig fokus på pårørendearbeid. Som pårørenderepresentanter har vi mange, svært ulike og dessverre ofte belastende erfaringer. Noen ganger er det så belastende å være pårørende at vi selv blir alvorlig syke. Det er derfor vesentlig at spesialisthelsetjenestene gjør systematisk, grundig og likeverdig pårørendearbeid for denne pasientgruppa i hele landet.

RBU vil også minne om at innsatte ikke er et representativt utvalg av den norske befolkningen. Mange har levd hele livet med knappe ressurser på alle måter, og har hatt store utfordringer lenge. Både somatisk og psykisk sykdom er ofte både underdiagnostisert og underbehandlet. Det å styrke helsetjenestene for innsatte, vil bare være et av flere tiltak for å sikre at også denne befolkningsgruppa får likeverdige helsetjenester. Både ruslidelse og alvorlig psykisk sykdom kan maskere underliggende nevropsykiatriske diagnoser eller utviklingsforstyrrelser. En betydelig styrking av habiliteringstjenester i fengselshelsetjenesten er derfor avgjørende for at folk kan få et behandlingsopplegg og oppfølging som er tilpasset deres kognitive funksjonsnivå.

Vi må også påpeke noe som utvalget ikke nevner med ett ord. De som er innlagt på tvang over lang tid mister store deler av sin trygdeutbetaling. NAV trekker automatisk nesten hele uføretrygda, og de fleste innlagte har svært begrensede økonomiske ressurser under og etter innleggelser. Det kan søkes NAV om refusjon av utgifter til husleie og strøm i ettertid, men det fordrer at det faktisk er noen som hjelper pasienten med det. De færreste har oppnevnt verge, og de fleste har svake sosiale nettverk, mange har ødelagte familierelasjoner og det er ingen pårørende. Det betyr at mange vil miste boligen sin, kanskje også alle eiendelene man har. Om pasienten bodde i en kommunal bolig, og husleia ikke ble betalt, så mistes også retten til å få ny kommunal bolig pga. mislighold. Da står man virkelig helt på bar bakke.. Ut til denne økonomiske virkeligheten skrives folk ut og forventes å kunne klare seg selv.

RBU tror at det å frata tvangsinnlagte uføretrygd bidrar til å opprettholde sykelighet og legger i grus mange muligheter for en ny hverdag. Det er jo ikke slik at vi forventer at andre langtidsinnlagte i spesialisthelsetjenesten skal miste inntektsgrunnlaget sitt om de får behandling. Tenk om det var dette vi krevde av kreftpasienter, eller pasienter i langvarig spesialisert rehabilitering? At de må miste hele inntekten sin fordi de mottar behandling? RBU ber derfor om at pasienter innen psykisk helsevern og TSB skal likebehandles med andre pasienter i spesialisthelsetjenesten ift. deres personlige økonomi, og at praksisen med å inndra store deler av pasienters trygdeytelser under tvangsinnleggelser må opphøre.

Kulturell kompetanse i behandlingsapparatet er viktig for at pasienter og pårørende skal bli møtt på en slik måte at de opplever seg forstått og ivaretatt. Vi mener det er en svakhet i rapporten at dette ikke belyses bredere. Helse Nord har et særlig ansvar for den samiske pasientgruppa, og vi forutsetter at dette blir et viktig tema framover i utviklingen av disse tjenestene. Særlig for pårørende er det av vesentlig betydning at familien får den støtten de trenger, og med respekt for deres kultur og identitet. Både Norges urbefolkning og våre nasjonale minoriteter trenger at helsetjenestene respekterer deres kultur, for at behandling skal kunne tas imot. Dette perspektivet må vektlegges i det videre arbeidet.

Rapporten er preget av delte innstillinger og ulike fagområders delte vurderinger. Vi hadde ønsket tydeligere råd, om det hadde tatt tid å komme fram til det, så hadde det vært en god investering. Denne pasientgruppa har ikke mange representanter fremst i debattene, på kronikksidene eller i fakkeltogene. Vi må løfte deres utfordringer sammen, alle vi som er ulike interessenter rundt dem, helt uavhengig av hvilke sektorer vi kommer fra. Dette er de svakeste, vi må stå opp for dem sammen.

Derfor vil RBU også uttrykke skuffelse og bekymring over at brukerrepresentantene i arbeidet bare var fra pårørendesida. Vi trenger at også de som har erfaringen får snakke og bli lyttet til. Det vil vi oppfordre til at det videre arbeidet ivaretar mye bedre.

Svanvik/Bodø 10. august 2025

Gunnhild Berglen og Kitt-Anne Hansen