Oslo Universitetssykehus HF

Oslo Universitetssykehus HF takker for muligheten til å gi innspill til denne høring.

Under følger høringsinnspill fra to klinikker ved OUS. For å ivareta klinikkenes faglige perspektiver, har vi valgt å la innspillene stå hver for seg. Først følger innspill fra Klinikk for psykisk helse og avhengighet (PHA), deretter innspill fra Nevroklinikken.

Slik vi ser det, gir utvalgets tolkning av mandatet begrenset muligheten for en reell diskusjon om reaksjonenes utforming, innhold og eksistens. Utvalget skriver:

« Videre har utvalget tolket mandatet dit hen at det etterspør evaluering med fokus på gjennomføringen av reaksjonene, herunder ivaretakelsen av domfelte, og ikke på reaksjonenes eksistens. Oppmerksomheten har således primært vært på utfordringer ved anvendelse av reaksjonene, og i noe mindre grad på det overordnede spørsmålet om forvaring og særreaksjonene bør videreføres eller avskaffes .» [vår utheving] (s. 32)

Med en slik begrensende tolkning har man mistet en gylden anledning til en grundig revisjon av særreaksjonssystemet, sett i lys av dagens situasjon og utfordringsbilde. Reaksjonsordningene ble utformet i en tid hvor psykisk helsevern og kriminalitetsbildet var annerledes enn i dag. Det ville vært helt betimelig å se på om disse ordningene er hensiktsmessige for dagens og fremtidens virkelighet.

Utredningens Del V innleder med et kapittel om dilemmaer og utfordringer, hvor det fremkommer en rekke sentrale betraktninger og viktige refleksjoner om bl.a. individvern vs. samfunnsvern, ansvarsforhold og risiko. Et eksempel er utvalgets tanker om « hvordan […] behovet for samfunnsvern som straffeloven reflekterer [bør] avveies mot det samfunnsvernet som er forankret blant annet i helselovgivningen » (s. 245). Manglende oppfølging av de gode refleksjonene over de store og sentrale spørsmålene er etter vår mening en stor svakhet i utredningen. Det er nettopp i disse brytningene og grenseoppgangene, at nye og fruktbare løsninger kunne kommet frem.

Utvalgets mandat omfattet en bred vurdering av forvaring, dom på overføring til tvungent psykisk helsevern og dom til tvungen omsorg. Vi kan ikke se at dette er gjort, noe også utvalget selv påpeker. Utvalget viser til en rekke årsaker til at utredningen mangler sentral informasjon. Utvalget skriver:

« Det er liten kunnskap om i hvilken grad særreaksjonene og forvaring faktisk verner samfunnet ut over den tiden domfelte er frihetsberøvet, og om hvilke faktorer som er av særlig betydning for den videre utviklingen. Det er heller ikke mye nasjonal systematisert kunnskap om hvorledes de strafferettslige reaksjonene faktisk gjennomføres, og virkningen av ulike tiltak. (…) Hva skal danne grunnlag for juridiske, organisatoriske og klinisk-faglige endringer i strukturene rundt de strafferettslige reaksjonene når det i liten grad finnes systematisert nasjonal kunnskap om menneskene i reaksjonene og effekten av ulike tiltak de utsettes for? Hva skal vurderinger av behov for endringer forankres i? Både endringer og det å fastholde status quo, krever begrunnelser. » (s. 247)

Det er viktig å understreke at utvalget ikke kan lastes for at Norge mangler helt sentral informasjon om grunnleggende forhold knyttet til gjennomføring av forvaring og særreaksjoner. Det er et stort behov for evidensbasert kunnskap i de videre vurderingene om hvordan personer med alvorlige psykiske lidelser eller utviklingshemming best kan ivaretas under varetekt, gjennomføring av straff eller særreaksjon, og ved tilbakeføring til samfunnet.

Det er imidlertid en klar svakhet ved utvalgets arbeid at de ikke har innhentet tilgjengelig informasjon om de reaksjonsformene de er satt til å evaluere. Utvalget påpeker at relevant informasjon, både fra Riksadvokaten og Kriminalomsorgen, bare kan hentes ut ved manuell gjennomgang (se side 37), men forklarer ikke hvorfor de ikke har prioritert å bruke tid/ressurser på dette. Det ser ut til å ha vært omfattende korrespondanse og en rekke møter med ulike aktører, men ikke en helhetlig og systematisk plan fra start for å sikre innhenting av nødvendig informasjon. Det gjør det vanskelig å vurdere påliteligheten av det kunnskapsgrunnlaget som utvalget har basert sine vurderinger og anbefalinger på. Utvalget har i tillegg valgt en utradisjonell fremstillingsform som ikke skiller tydelig mellom presentasjon av kunnskapsstatus og egne vurderinger/tolkninger av denne. Utvalget har også lagt lite vekt på å innhente relevante erfaringer og løsningsmodeller fra andre land, til tross for at utviklingstrekkene som beskrives (nedbygging av allmenpsykiatriske døgnplasser, økning i antallet dømte til behandling, økning i andel innsatte med psykiske lidelser) er kjente internasjonale trender.

Det er videre en mangel ved utvalgets utredning at de ikke i større grad bygger videre på Mæland-utredningen fra 2008. Både konklusjonene som gjelder særreaksjonene, samt forslagene til forbedring, er høyst relevante for mandatet utvalget har fått. Resultatet er at denne utredningen i svært begrenset grad bidrar med informasjon om effekten av reaksjonsordningene sett opp mot formålet ved etablering.

Utvalgets påpekning av at det mangler nasjonal systematisert kunnskap om innholdet i - og effekten av - reaksjonsordningene, understreker ellers at det er det nødvendig å etablere offentlige registre, som har som formål å fremskaffe data om reaksjonenes innhold og effekt, og som holdes løpende oppdatert.

Det er en sentral del av utvalgets mandat å utrede hvordan innsattes helse best kan ivaretas før, under og etter straffegjennomføring. På generelt grunnlag gjør manglende kunnskapsgrunnlag og – etter vårt syn - upresise definisjoner det vanskelig å uttale seg om utvalgets beskrivelse av dagen situasjon og deres forslag til tiltak. Vi savner også et tydeligere skille mellom forebyggende innsats og helsehjelp, og en diskusjon av hvordan kriminalomsorgens egen virksomhet kan styres i helsefremmende retning, og hva som kreves av etatens ansatte for å få til det.

For å kunne planlegge fremtidens helsetjenester til fengselsinnsatte er det nødvendig å ha oversikt over omfanget av aktuelle utfordringer, for eksempel i form av forekomstestimater for ulike typer lidelser, deres fordeling i ulike innsattgrupper, etc. På dette punktet er utredningen uklar. Det skyldes dels at utvalget har valgt å forholde seg til “alvorlig psykisk lidelse” som et klinisk uttrykk (se side 32-33), uten å definere innholdet tydelig, annet enn å si at det er mer omfattende enn begge de rettslige begrepene “alvorlig sinnslidelse” og “sterkt avvikende sinnstilstand”, som danner de formelle rammene rundt vurdering av hvor en person kan/skal plasseres. Dette er uheldig og bidrar til en gjennomgående uklarhet rundt hva slags diagnostiske tilstander som beskrives i utvalgets omtale av dagens situasjon. For oss er det flere ting i utvalgets beskrivelser som fremstår som uklare:

Ifølge utvalget er manglende “totalansvar” for de innsattes helse en konsekvens av importmodellen, men utvalget har ingen forslag til revisjon eller endring av den.

Det er kjent at personer med lavere kognitiv fungering/lærevansker er betydelig overrepresentert i fengselspopulasjonen; norske tall har vist at 10% har IQ under 70 (dvs. tilsvarende utviklingshemming) mens 30% har IQ under 85 (Søndenaa, 2008). Gitt den høye forekomsten av personer med lærevansker i fengslene, og hvor tilfeldig det er om lærevanskene avdekkes, kan vi anta at mange i fengselspopulasjonen får store utfordringer når de blir møtt med forventninger og krav som overgår deres kapasitet. Vi ser ikke sjelden at vold kan være en konsekvens av forståelsesvansker og frustrasjon, som bedre kan forebygges ved forståelse og tilrettelegging for kognitive vansker, heller enn konsekvenser og straff. Udiagnostiserte utviklingsforstyrrelser som autismespektervansker kan bidra til det samme.

Utredningen påpeker at FNs konvensjon om funksjonshemmedes rettigheter (CRPD) er ratifisert i Norge. Gitt den svært forhøyede forekomsten av utviklingshemming i norske fengsler, bør konvensjonen løftes og anvendes for å styrke menneskerettighetene til personer med svakere kognitiv fungering, som er mer sårbare og dermed trenger større beskyttelse med tanke på ivaretakelse av deres rettigheter.

Slik vi ser det, legger utvalget betydelig mer vekt på helsetjenestens kurative virksomhet enn på kriminalomsorgens forebyggende potensiale når det gjelder å bedre innsattes helse. Vi savner en tydeliggjøring av hvilket ansvar kriminalomsorgen har for å forebygge helseproblemer og hvilke muligheter de har til å faktisk fremme helse blant innsatte.

Utvalget påpeker at fengslene må kunne ivareta innsatte med alvorlige psykiske lidelser (side 251). Her nevnes NFFA som et aktuelt virkemiddel. Utvalget støtter utvidelse av NFFA til alle regioner og anbefaler opprettelse av en slik enhet også for kvinner. Ved Oslo universitetssykehus er det høstet ulike erfaringer med Regional sikkerhetsavdeling sitt bidrag til NFFA ved Ila fengsles- og forvaringsanstalt, som tilsier at det er flere uavklarte forhold knyttet til helsevesenets bidrag. Her kan bl.a. nevnes taushetsplikt, journalføring, og grenseoppgang mellom førstelinjetjeneste og kommunal helsetjeneste Vi vil derfor sterkt oppfordre til at de juridiske uklarhetene som knytter seg til NFFA avklares før det opprettes flere slike enheter.

I beskrivelsen av forvaringsordningen (kapittel 15) fremstår kapasitetsutfordringer som det mest sentrale problemet; utvalget skriver at det ikke er tilgjengelige forvaringsplasser til alle som er idømt forvaringsstraff. Utvalget legger til grunn at dette skyldes manglende progresjon til lavere sikkerhetsnivå, og ikke primært en økning i antallet nye dommer. Opphopning av forvaringsdømte på høyere sikkerhetsnivå ble påpekt som en utfordring allerede i Mælandutvalgets rapport (2008), som konkluderte med at progresjon i retning en gradvis overgang til et liv i frihet ikke fungerte. Det ville vært en styrke om utvalget hadde ettergått forvaringsordningens utvikling på dette punktet, slik at noen mulige årsaker til et tilsynelatende vedvarende progresjonsproblem for forvaringsdømte ble belyst. Da ville man også hatt et bedre grunnlag for å vurdere om de anbefalingene utvalget kommer med for å løse dette, er de best egnede for formålet.

Mælandutvalget påpekte at innføring av forvaringsordningen hadde medført en betydelig reduksjon i andelen psykisk syke innsatte på Ila fengsels- og forvaringsanstalt, sammenliknet med situasjonen under sikringsinstituttet. Samtidig viste deres gjennomgang at ni av ti forvaringsdømte hadde (minst) èn psykiatrisk diagnose, med stor overvekt av personlighetsforstyrrelser. Hvordan denne beskrivelsen står seg i forhold til den gruppeinndelingen av domfelte til forvaring som er gjort i NOU 2025: 2 er umulig å si. Igjen fremstår det som en svakhet ved utredningen at utvalgets beskrivelse av de forvaringsinnsatte ikke gir en diagnostisk presentasjon av sykdomspanoramaet, og heller ikke estimerer omfanget av de alternative kategoriseringene de benytter seg av (s. 171).

Utvalget fremhever forebygging som et sentralt virkemiddel for å verne samfunnet mot kriminalitet som utsetter andre for fare: « Voldshandlinger bør forebygges, og forebyggingen bør så langt som mulig skje utenfor strafferetten.» (s. 246). Vi finner imidlertid svært få konkrete forslag til hvordan denne sivilrettslige forebyggingen kan styrkes, ut over en generell henvisning om « tilgang på gode og forsvarlige helse- og omsorgstjenester» og støtte til Samtykkeutvalgets anbefalinger (s. 279). Det er vår vurdering at dette ikke vil være tilstrekkelig i et samfunnsvernperspektiv. For ivaretakelse av samfunnsvernet trengs det både en kapasitetsøkning og en styrking av de sivilrettslige virkemidlene . De siste årenes utvikling innen sivilretten, mot mer pasientautonomi og mindre tvang, er ikke forenlig med ivaretakelse av den pasientgruppen som kjennetegnes av alvorlig psykisk lidelse, voldsrisiko og rusproblematikk, hvor samfunnsvernet er en sentral komponent. En styrking av sivilretten vil i denne sammenheng måtte innebære en større mulighet for å hjemle behandling og oppfølging over tid, av pasienter med slik komplisert samsykelighet, enn hva dagens lovverk legger opp til. Det er behov for både lovendringer og bedre kapasitet i behandlingstilbudet.

Når det gjelder vektingen av sivilrettslige og strafferettslige virkemidler, skriver utvalget at « [d]et er en nær sammenheng mellom tvang på sivilrettslig grunnlag og behovet for strafferettslige særreaksjoner. Jo større adgangen til å gripe inn på sivilrettslig grunnlag er (og benyttes i praksis), jo mindre vil behovet for strafferettslige særreaksjoner være.» (s. 196). Videre sier utvalget at « [et] sentralt spørsmål for vurderingen vil være om det er et realistisk alternativ at domfelte fremover kan få den nødvendige behandlingen og oppfølgingen på sivilrettslig grunnlag. I så fall er det i prinsippet ikke lenger behov for en særreaksjon .» (s. 106) Disse refleksjonene blir dessverre i liten grad fulgt opp i den videre drøftingen og resulterer ikke i en konkrete forslag til styrking av sivilrettslige virkemidler, som både kunne bidratt til bedre forebygging, og redusert den store økningen av strafferettslige innleggelser i psykisk helsevern.

Med bakgrunn i forarbeidene for særreaksjonsordningen, kan man legge til grunn at dom til tvungent psykisk helsevern kun skulle være et supplement til sivilrettslige virkemidler for ivaretakelse av utilregnelige kriminelle som representerte en gjentakelsesfare for alvorlige lovbrudd, men hvor det sivilrettslige lovverket ikke var tilstrekkelig for å ivaretakelse av samfunnsvernet. I både NOU 1990: 5 Strafferettslige utilregnelighetsregler og særreaksjoner og Stortingsmelding 63 Åpenhet og helhet (1996-1997) ble det understreket at den nye særreaksjonsordningen ville omfatte svært få personer, trolig færre enn antallet som tidligere ble idømt sikring på grunn av utilregnelighet. Prognosene tilsa et balansepunkt på 160 domfelte pasienter til enhver tid. Ved utgangen av 2024 var det om lag 400 domfelte pasienter, og antallet er økende. Det gjelder også for andelen av døgnplassene i de sikkerhetspsykiatriske avdelingene belagt av domfelte pasienter, som på samme tid var 60% . Tallene indikerer at innleggelser etter strafferettslig hjemmel har blitt regelen og ikke unntaket i det sikkerhetspsykiatriske tjenestetilbudet. Utvalget påpeker «[a]t s traff kun skal benyttes som en siste utvei der andre tiltak ikke gir ønsket effekt, er et grunnprinsipp i den europeiske rettstradisjonen som også fremgår uttrykkelig av flere offentlige dokumenter i Norge .» (s. 51) Til tross for denne påpekningen, gir utredningen ingen nye ideer til hvordan kriminalitetsvern kan ivaretas gjennom forebyggende tiltak og sivilrettslige virkemidler.

Vi stiller oss for øvrig undrende til utvalgets anbefaling om at « (f)aglig ansvarlige i psykisk helsevern bør være oppmerksomme på at det er anledning til å overføre en domfelt som gjennomfører en særreaksjon direkte til vern under psykisk helsevernloven kapittel 3, ved opphør av særreaksjonen » (s. 280). Vi mener at dette er misvisende. Ved opphør vil det være nødvendig å gjøre en selvstendig vurdering av om vilkårene i psykisk helsevernlovens kapittel 3 er oppfylt, for å etablere sivilrettslig tvungent psykisk helsevern. En «overføring» finnes det – så vidt vi kjenner til - ingen hjemmelsgrunnlag for.

Utredningen understreker gjennomgående at det er nødvendig med samhandling mellom spesialisthelsetjenesten og kommunene, uten at det blir gitt noen konkrete forslag på hvordan denne samhandlingen best kan gjøres. Utvalgets påpekning av at «[s]amhandlingen mellom kommunen og spesialisthelsetjenesten forutsetter en klar forståelse av handlingsrommet de ulike omsorgsinstansene har » (s. 226) fremstår overflatisk; problemet er nettopp ulike oppfatninger av dette handlingsrommet og ansvarsfordeling etatene imellom. Slik vi leser utredningen, gir utvalget ingen avklaring på hva dette handlingsrommet innebærer – eller burde innebære - av krav og plikter hos de ulike partene.

Utvalget legger til grunn at « [b]egge særreaksjonene er innrettet med premiss om at den dømte skal ha en progresjon i sitt gjennomføringsløp » (s. 295). Det fremstår derfor som helt opplagt at kommunene må få et uttalt medansvar for ivaretakelse av domfelte pasienter. Under kapittelet om sentrale dilemmaer og utfordringer skriver utvalget at « [d]omfelte til en særreaksjon gjennomfører ikke straff, og det kan argumenteres for at det ikke er noen prinsipiell grunn til at kommunene ikke skal ha ansvar for ivaretakelse av domfelte til en særreaksjon .» (s. 283). Vi støtter denne betraktningen og mener det vil være formålstjenlig for gjennomføring av dom til tvungent psykisk helsevern, at kommunene får et selvstendig ansvar for samfunnsvernet. Utvalget presiserer for øvrig at rus er en fremtredende risikofaktor for voldsutøvelse, men kommer ikke med anbefalinger om å gi kommunene anledning til å utføre ruskontroll. Dette er etter vår mening en stor svakhet i utredningen. Med utgangspunkt i forventningen om at pasientene skal tilbakeføres til bolig, samtidig som samfunnsvernet skal ivaretas på de ulike nivåene i behandlingskjeden, er det nødvendig å utarbeide mer helhetlige og formålstjenlige pasientforløp, som ikke hindres av ulike nivåer og etater. En mulighet vil være et lovverk som fulgte den domfelte pasienten , og ikke de ulike nivåene pasienten beveger seg mellom.

Utvalget vier mye plass til overgangsboliger og sikkerhetsboliger. Anbefalingene om opprettelse av slike behandlingstilbud/nivå bygger på forslag i Overordnet plan for sikkerhetspsykiatri (2023). Det er imidlertid ikke gjort kost/nytte-utredning av slike tilbud. Vi kan heller ikke se at utvalget har utredet dette, ut over å peke på “hull” i behandlingskjeden i forbindelse med nedbygging av det allmennpsykiatriske behandlingstilbudet og utfordringer med bosetting av domfelte pasienter i kommunene. De regionale helseforetakene har utarbeidet kostnadsestimat for etablering av slike tjenestetilbud, men tilbudene er ikke pilotert eller evaluert, og man vet derfor ikke nytteverdien av disse, sett opp mot andre alternativer.

Utvalget argumenterer for en storsatsning på slike tilbud i hele landet, uten at det foreslås en gradvis oppbygging, pilotering eller evaluering mht effekt/resultater – for pasienten selv, for det enkelte helseforetak, eller for samfunnet som en helhet. Nytenking og utprøving av nye måter å jobbe på, er svært viktig i en tid som krever omstilling. Det er imidlertid nødvendig med løpende evaluering av nye behandlingstilbud og måter å organisere psykisk helsevern på, for å sikre at man oppnår ønskede resultater. Etablering av overgangsboliger og sikkerhetsboliger i den skala som utvalget foreslår, innebærer store endringer i hvordan man innretter psykisk helsevern, både når det gjelder organisering og hjemmelsgrunnlag. Forslagene innebærer først og fremst etablering av bo-liknende tjenestetilbud i spesialisthelsetjenesten, noe som i utgangspunktet ligger inn under kommunenes ansvarsområde. Det er viktig at man her finner et balansepunkt som sikrer at spesialisthelsetjenesten kun sørger for botiltak for pasienter som på ingen andre måter kan nyttiggjøre seg av kommunale tilbud, eller som er i behov av slikt tilbud i forbindelse med uttesting/botrening før overføring til botilbud i kommunen. I et samfunnsøkonomisk perspektiv vil det være mer hensiktsmessig å gi anledning til kontrolltiltak i mindre kostnadskrevende boliger i kommunene, enn å beholde pasientene i spesialisthelsetjenesten i lengre tid enn nødvendig, ut ifra samfunnsvernhensyn.

Vi observerer en utvikling mot et tosporet system, med sikkerhets- og rettspsykiatriske pasientforløp i en egen behandlingskjede og allmennpsykiatriske pasientforløp i en annen. Dette skillet er et resultat av utviklingen de siste 20 år, hvor justissektoren har gått i retning av mer samfunnsvern, og helsevesenet har styrket pasientenes autonomi og jobbet for redusert bruk av tvang. Konsekvensen er et tydeligere skille mellom pasienter innlagt etter strafferettslig og sivilrettslig hjemmel. Spørsmålet er om dette er en ønsket utvikling, og om utviklingen går på bekostning av andre sårbare pasientgrupper som trenger tilsvarende helhetlig pasientforløp. Vi mener at utredningen i altfor liten grad berører spørsmålet om hvorvidt særreaksjonsordningen har hatt ønsket effekt og om situasjonen innen psykisk helsevern i dag er akseptabel. Det er vårt inntrykk at utvalget har søkt å finne pragmatiske løsninger for å bedre dagens ordninger, i stedet for å rette et kritisk søkelys på om disse er en bærekraftig og hensiktsmessig måte å håndtere utilregnelige individer som utgjør en fare for samfunnet på.

På generelt grunnlag støtter vi anbefalingene om styrking av spesialisthelsetjenestene, både innen psykisk helsevern og habilitering, og en økning av døgnplasser generelt, og mener at de samfunnsmessige omkostningene av å ikke imøtekomme dette kan bli urimelig høye. Vi er også helt enig i utvalgets vurdering av at en forutsetning for å lykkes, er at midler til etablering av ambulante funksjoner, døgnbehandling og boliginstitusjoner øremerkes i lang tid fremover.

Som tidligere nevnt er personer med lavere kognitiv fungering og lærevansker betydelig overrepresentert i fengselspopulasjonen. Personer med kognitiv funksjonshemming med IQ mellom 70 og 85 er også overrepresentert i pasientpopulasjonen i døgnbehandlingstilbud i psykisk helsevern. Personer med IQ under 85 har mange av de samme vanskene som personer med utviklingshemming, når det kommer til kompleks tenkning, problemløsning, impulshemming og konsekvenstenkning. Omfattende kognitive vansker er også fulgt av forhøyet forekomst av psykiske lidelser, rus og høy grad av samtidige lidelser. Det er viktig at de vanskene disse personene har, som følge av redusert kognitivt evnenivå, hensyntas.

Særreaksjonene har et todelt formål; behandling- og habilitering for individet, og samtidig ivaretakelse av samfunnsvernet. Hvis ikke kognitivt evnenivå hensyntas i tilnærmingen, vil dette begrense mulighetene for god behandling og habilitering, noe som videre kan svekke evnen til å ivareta samfunnsvernet. Etter vårt syn bør dette perspektivet være mer styrende for hvordan man velger å organisere tjenestene, men vi kan ikke se at dette kommer tydelig nok frem i utredningen. Samsykelighet i denne pasientgruppen må etter vår mening behandles samtidig og integrert, i et samarbeid mellom habiliteringstjeneste, psykisk helsevern, rusbehandling og primærhelsetjenesten.

Vi merker oss at utvalget bruker begrepet “overgangsbolig” også om boliger for habiliteringstjenesten og personer dømt til tvungen omsorg, selv om begrepet i denne sammenheng synes å være noe annet enn begrepet “overgangsbolig” beskrevet i Overordnet plan for sikkerhetspsykiatri. Det er etter vårt syn uheldig at man anvender samme begrep om ulike tjenestetilbud.

Vi er kritiske til utvalgets anbefaling om organisering av overgangsboliger for habilitering, med ansvaret fordelt på psykisk helsevern og habilitering. Gitt kompleksiteten nevnt over, fører et slikt delt ansvar for tjenestene ofte til at man ikke på en god nok måte klarer å ivareta begge fagfelt, da det er mangelfull kompetanse på utviklingshemming i psykisk helsevern og mangelfull kompetanse på psykisk lidelse i habilitering.

Vi er videre kritiske til om den rette løsningen vil være å gi habiliteringstjenesten ansvar for døgnbehandling i form av overgangsboliger for personer med utviklingshemning og alvorlig voldsproblematikk. Habiliteringstjenestene har - i motsetning til psykisk helsevern - tradisjonelt ikke drevet med døgnbehandling, og det vil være krevende å bygge opp kompetanse i slike tjenestetilbud.

Avslutningsvis vil vi bemerke at den gruppen pasienter som er dømt til èn av særreaksjonene og som er i behov av såkalte overgangsboliger - etter vår erfaring – ikke er så ulike. Forutsetningen som har blitt lagt til grunn, om at personer som dømmes til tvungent psykisk helsevern etter noe tids behandling vil kunne bli friskere og ikke lenger være i behov av så omfattende tjenester, mens de som dømmes til tvungen omsorg vil ha behov for sammensatte tjenester livet ut, er ut fra vår kliniske erfaring svært misvisende. Vår erfaring er at en stor andel av pasientpopulasjonenes behov er overlappende. Flere som blir dømt til tvungent psykisk helsevern har et like komplisert symptombilde og stor funksjonssvikt som personer dømt til tvungen omsorg, som gjør at også disse har et omfattende hjelpebehov livet ut. Gruppen utviklingshemmede med alvorlig voldsproblematikk - som nevnes som målgruppe for overgangsboliger under habiliteringstjenestenes ansvar - har på den andre siden behov for å møtes med kompetanse på sine psykiske vansker, da det ofte er disse som ligger bak voldsproblematikken. Vi viser i denne sammenheng til vårt innspill om uhensiktsmessig inndeling av tjenestetilbudene over, og anbefaler her et utvidet samarbeid mellom habiliteringstjeneste og psykisk helsevern.

Utarbeidet ved Avdeling for nevrohabilitering av avdelingsleder Lotta Fladby Tholander og seksjonsleder Morten Berger.

Habilitering av voksne i spesialisthelsetjenesten yter tjenester til pasienter over 18 år med medfødt eller tidlige ervervede funksjonsnedsettelser av komplisert og sammensatt karakter. Mennesker med utviklingshemming utgjør en vesentlig del av pasientgrunnlaget. En stor del av habiliteringsarbeidet skjer i samarbeid med kommune, pårørende og andre deler av spesialisthelsetjenesten. Avdeling for nevrohabilitering utfører diagnostikk basert på tverrfaglig utredning, funksjonsutredning, tiltaksutvikling og miljøterapeutisk behandling. Avdelingen yter tjenestene poliklinisk og ambulant.

Avdeling for nevrohabilitering setter pris på å kunne spille inn synspunkter til denne viktige utredningen og vil vektlegge de forholdene som omhandler habilitering generelt og mennesker med utviklingshemming spesielt. Slik vi leser utredningen, vil definisjon og avgrensning av målgrupper, samt opprettelse av nye institusjoner og døgnplasser i hvert enkelt HF ha de største implikasjonene for våre tjenester og vies derfor størst oppmerksomhet. Dette er særlig behandlet i NOUens kap 29. Utvalget har fått et svært bredt mandat, med komplekse problemstillinger, utallige dilemmaer, begrenset tid og knappe ressurser. Det er imponerende hvordan de har tatt fatt i dette, og Avdeling for nevrohabilitering synes utgangspunktet og fokuset er viktig, selv om det fremdeles er mange spørsmål som står ubesvart.

Avdeling for nevrohabilitering har, sammen med flere bydeler i Oslo kommune, nylig bekymret seg til Helsedirektoratet da vi observerer en økning i antall henvisninger med ønske om bistand relatert til vold og kriminell atferd hos mennesker med utviklingshemming. Det anmodes da ofte om bistand til å løse utfordringene ved å fatte vedtak etter helse og omsorgstjenestelovens kapittel 9. Dette lovverket har aldri hatt som formål å fungere som et generelt samfunnsvern eller som substitutt for kriminalomsorg eller adekvat behandling. Utvalget anbefaler å utrede behovet for et lovverk som regulerer plassering av mennesker med utviklingshemming og voldsproblematikk i institusjoner uten samtykke, også når de ikke er domfelte eller under tvang etter psykisk helsevernloven. Dette fordi helse og omsorgstjenestelovens kapittel 9 ikke åpner for tvang av hensyn til samfunnsvernet. Avdeling for nevrohabilitering bekrefter at det er behov for å utrede lovverket.

Målgruppen beskrives i rapporten flere steder som «personer med psykisk utviklingshemming eller lignende tilstand med psykisk funksjonsnedsettelse og som har en særskilt voldsproblematikk». Hva som menes med «lignende» er ikke tydelig for oss, men det antydes i rapporten å være personer som er utsatt for hodetraumer etter 18 års alder, demente og personer med alvorlige psykiske lidelser som er «ferdigbehandlet». Ingen av disse tilhører habiliteringens målgrupper (jf. Prioriteringsveileder for habilitering av voksne i spesialisthelsetjenesten). For å ivareta disse sårbare gruppene er det avgjørende at alle deler av spesialisthelsetjenesten tar ansvar for det de i utgangspunktet er spesialisert på. Klare definisjoner og avgrensninger er derfor svært viktig.

Avdelingen mottar i dag svært få henvendelser fra fengslene, som står i kontrast til det antall personer med utviklingshemming eller mistanke om utviklingshemming beskrevet i norske fengsler. Mennesker med utviklingshemming er i behov av tilrettelagte miljøbetingelser, også når de er i fengsel. Avdeling for nevrohabilitering støtter derfor et styrket samarbeid mellom kriminalomsorgen, spesialisthelsetjenesten og kommune, med tydelig og klar ansvarsfordeling.

Avdeling for nevrohabilitering observerer at mennesker med utviklingshemming i økende grad begår og utsettes for kriminalitet og voldelig atferd. Vi savner fokuset også på det forebyggende arbeidet og en styrking av habiliteringstjenesten vil være avgjørende selv om dette ikke løser de komplekse utfordringene alene.

Det har vært krevende å vurdere konsekvensene av de foreslåtte tiltakene uten tilstrekkelig tall- og kunnskapsgrunnlag. Flere av tiltakene som foreslås, som opprettelse og drift av overgangsboliger, vil ha enorme implikasjoner for våre tjenester, og kan ikke besluttes før konsekvensene av tiltakene er tilstrekkelig utredet. Avdeling for nevrohabilitering bidrar gjerne i det videre arbeidet for å ivareta mennesker med habiliteringsbehov der samfunnsvernet er utfordret.