Høring – midlertidig endring av forskrift om tuberkuloseundersøkelse – frist for gjennomføring av undersøkelse
Høringsfrist: 01.04.2022
Det vises til høringsnotat av 28. mars 2022, med frist 1. april 2022.
Helsedirektoratet vil bemerke følgende: Forskrift om tuberkulosekontroll (FOR-2009-02-13-205) har som formål å angi tiltak for å motvirke overføring av tuberkuløs smitte, utvikling av sykdom etter smitte og å forebygge resistensutvikling jf. § 1-1. Forskriften gjelder for alle som oppholder seg i Norge jf. § 1-2. I følge § 3-1 og 3-2 har alle flyktninger og asylsøkere plikt til å gjennomgå tuberkuloseundersøkelse innen 14 dager. For andre som ikke er flyktninger eller asylsøkere, skal undersøkelsen gjøres "så snart som mulig", noe som i praksis vanligvis vil si innen ca. 4 uker.
Tuberkuloseundersøkelsen gjøres både for å avdekke aktiv og smitteførende tuberkulose slik at behandling kan startes opp og videre smitte kan forhindres, men og for å finne de som har latent tuberkulose. Noen av disse skal tilbys forebyggende behandling i regi av spesialisthelsetjenesten.
Som følge av krigen i Ukraina er det nå ca. 10 millioner mennesker på flukt, flertallet av disse er internt fordrevne. Man regner med at 4 millioner har forlatt Ukraina, de fleste har reist til nabolandene. Det var pr. 27. mars 2022 registrert 6139 flyktninger fra Ukraina i Norge, 2378 barn, 3096 kvinner og 665 menn. Norge forbereder seg nå på å ta imot svært mange flere flyktninger i løpet av kort tid.
En mulig regelendring i tuberkuloseforskriften som følge av ankomst av et stort antall flyktninger og asylsøkere fra Ukraina, har vært diskutert i tidligere oppdrag, se spesielt Helsedirektoratets besvarelse på oppdrag 11 om mulige regelendringer som følge av migrasjon fra Ukraina.
I forslaget til forskriftsendring som nå er sendt på høring, står det:
I forskrift 13. februar 2009 nr. 205 om tuberkulosekontroll (tuberkuloseforskriften) skal § 3-2 andre ledd lyde:
Flyktninger og asylsøkere skal undersøkes så snart som mulig etter innreise.
Det står videre at forskriftsendringen skal gjelde til 1. oktober 2022, men oppheves tidligere dersom det ikke lenger er behov for den.
Helsedirektoratet opprettholder vurderingen om at det ved kapasitetsbrist kan være behov for noe fleksibilitet i forhold til tidspunktet for gjennomføringen av tuberkuloseundersøkelsen for at ikke annen nødvendig behandling skal bli utsatt, og at en forskriftsendring derfor kan bli nødvendig. Samtidig vurderer Helsedirektoratet at vi pr i dag ikke er kommet til det tidspunktet at kapasiteten er utfordret. Kartleggingen av kapasitet som er beskrevet i oppdrag 1-C, viser at det generelt er god kapasitet i landet for tuberkuloseundersøkelsene, spesielt for røntgenbilde av lunger (rtg. thorax).
Høringsbrevet beskriver at forhold utenfor helsetjenestens kontroll, kan bidra til forsinkelse av tuberkulosekontrollen. Det er spesielt usikkerhet knyttet til hvor lang tid det vil ta før alle flyktningene blir registrert og får tildelt d-nummer. D-nummer sikrer at helseinformasjon er lagret og tilgjengeliggjort for helsetjenesten, men er ikke en forutsetning for å få gjennomført nødvendige helsetjenester. Det kan være en fordel å vente med tuberkulosekontrollen til d-nummer er tildelt for å sikre god informasjonsflyt, men det vil ikke alltid være mulig å vente. Helsedirektoratet vil understreke viktigheten av å få på plass systemer som sikrer at d-nummer kommer raskt på plass, og at det er nødvendig med systemer som sørger for at helseundersøkelser og behandling som er gjort før utdeling av d-nummer, også følger pasienten. Det kan likevel være behov for en oppmykning av regelverket for å ivareta eventuelle forsinkelser av undersøkelser som følge av anskaffelse av d-nummer. Samtidig er vi bekymret for at en forskriftsendring vil føre til at flere enn nødvendig vil få sin undersøkelse forsinket. En utsettelse av undersøkelsene vil kunne føre til spredning av tuberkulose både innad i mottakene og ut i befolkningen for øvrig.
Forekomsten av tuberkulose i Ukraina ligger på et høyt nivå, og er ca. 73/100 000. Det må bemerkes at dette tallet viser forekomsten i 2020 og er tatt fra WHOs globale tuberkuloserapport som ble publisert høsten 2021. Situasjonen er sannsynligvis ytterligere forverret ved at diagnostisering og behandling av tuberkulose har blitt kraftig redusert gjennom covid-19-pandemien. Ukraina har en høy forekomst av multiresistent tuberkulose, cirka 1/3 av nye tilfeller er smittet med multiresistent tuberkulose (MDR-TB), og cirka 1/4 av disse har en særlig resistent variant (XDR-TB). Multiresistent tuberkulose krever langvarig og ressurskrevende behandling (ofte opp mot to år), med høy forekomst av bivirkninger. Selv om det totale antallet tuberkulosepasienter og tilfeller av MDR-TB og XDR-TB vil være beskjedent selv ved en svært stor flyktningstrøm, vil smitten bli en stor byrde for den enkelte som må gjennomgå behandlingen. Det kan bli lokale utfordringer ved utbrudd i Norge, særlig dersom det er tale om multiresistent tuberkulose.
Helsedirektoratet vurderer derfor at det fortsatt er nødvendig og viktig at tuberkuloseundersøkelsen gjennomføres raskt etter ankomst for flyktninger og asylsøkere, og at 14-dagers fristen bør opprettholdes så langt der er mulig. Vi anbefaler at det først iverksettes andre tiltak for å øke kapasiteten til undersøkelsene og at det iverksettes tiltak for å sikre at d-nummer kommer raskt på plass. Dersom det vurderes at forskriftsendringen må iverksettes på grunn av forsinkelser i tildelingen av d-nummer, foreslår Helsedirektoratet følgende forskriftstekst: Flyktninger og asylsøkere skal undersøkes så snart som mulig etter innreise, fortrinnsvis innen 14 dager, senest innen fire uker.
Forskriften er foreslått å vare til 1. oktober, men at det legges opp til at den kan oppheves tidligere dersom det ikke lenger er behov for denne endringen. Helsedirektoratet er enig i at endringen bør være midlertidig. Vi vil fremheve at det er nødvendig at en slik endring beholdes i så kort periode som mulig. Det er viktig å ta med i vurderingen at asylsøkere og flyktninger fra andre land enn Ukraina, inkludert land med enda høyere forekomst av tuberkulose, også vil omfattes av denne forskriftsendringen.
Helsedirektoratet mener videre at det bør vurderes tiltak som reduserer risiko for smitte dersom fristen på 14 dager utsettes. Det aller viktigste tiltaket vil være å sørge for at den initiale helsekartleggingen er så god at alle med symptomer på tuberkulose eller som er del av en smitteoppsporing, raskt blir undersøkt og får startet behandling. I tillegg vil det være nødvendig med god og tydelig informasjon ut i helsetjenesten på alle nivåer om at tuberkuloseundersøkelsen for flyktninger og asylsøkere ikke nødvendigvis har blitt gjennomført innen 14 dager, slik at man er mer oppmerksom enn normalt på å fange opp symptomer på tuberkulose og raskt henviser videre. Det kan også vurderes om det bør iverksettes tiltak for å forberede bosituasjonen på mottak slik at en eventuell smitte ikke sprer seg til mange personer.
- Helsedirektoratet anbefaler at foreslåtte forskriftsendring suppleres med en anbefaling om at undersøkelsen bør gjøres innen 14 dager:
Flyktninger og asylsøkere skal undersøkes så snart som mulig etter innreise, fortrinnsvis innen 14 dager, senest innen fire uker .
Høringsfrist: 01.04.2022
Det vises til høringsnotat av 28. mars 2022, med frist 1. april 2022.
Helsedirektoratet vil bemerke følgende: Forskrift om tuberkulosekontroll (FOR-2009-02-13-205) har som formål å angi tiltak for å motvirke overføring av tuberkuløs smitte, utvikling av sykdom etter smitte og å forebygge resistensutvikling jf. § 1-1. Forskriften gjelder for alle som oppholder seg i Norge jf. § 1-2. I følge § 3-1 og 3-2 har alle flyktninger og asylsøkere plikt til å gjennomgå tuberkuloseundersøkelse innen 14 dager. For andre som ikke er flyktninger eller asylsøkere, skal undersøkelsen gjøres "så snart som mulig", noe som i praksis vanligvis vil si innen ca. 4 uker.
Tuberkuloseundersøkelsen gjøres både for å avdekke aktiv og smitteførende tuberkulose slik at behandling kan startes opp og videre smitte kan forhindres, men og for å finne de som har latent tuberkulose. Noen av disse skal tilbys forebyggende behandling i regi av spesialisthelsetjenesten.
Som følge av krigen i Ukraina er det nå ca. 10 millioner mennesker på flukt, flertallet av disse er internt fordrevne. Man regner med at 4 millioner har forlatt Ukraina, de fleste har reist til nabolandene. Det var pr. 27. mars 2022 registrert 6139 flyktninger fra Ukraina i Norge, 2378 barn, 3096 kvinner og 665 menn. Norge forbereder seg nå på å ta imot svært mange flere flyktninger i løpet av kort tid.
En mulig regelendring i tuberkuloseforskriften som følge av ankomst av et stort antall flyktninger og asylsøkere fra Ukraina, har vært diskutert i tidligere oppdrag, se spesielt Helsedirektoratets besvarelse på oppdrag 11 om mulige regelendringer som følge av migrasjon fra Ukraina.
I forslaget til forskriftsendring som nå er sendt på høring, står det:
I forskrift 13. februar 2009 nr. 205 om tuberkulosekontroll (tuberkuloseforskriften) skal § 3-2 andre ledd lyde:
Flyktninger og asylsøkere skal undersøkes så snart som mulig etter innreise.
Det står videre at forskriftsendringen skal gjelde til 1. oktober 2022, men oppheves tidligere dersom det ikke lenger er behov for den.
Helsedirektoratet opprettholder vurderingen om at det ved kapasitetsbrist kan være behov for noe fleksibilitet i forhold til tidspunktet for gjennomføringen av tuberkuloseundersøkelsen for at ikke annen nødvendig behandling skal bli utsatt, og at en forskriftsendring derfor kan bli nødvendig. Samtidig vurderer Helsedirektoratet at vi pr i dag ikke er kommet til det tidspunktet at kapasiteten er utfordret. Kartleggingen av kapasitet som er beskrevet i oppdrag 1-C, viser at det generelt er god kapasitet i landet for tuberkuloseundersøkelsene, spesielt for røntgenbilde av lunger (rtg. thorax).
Høringsbrevet beskriver at forhold utenfor helsetjenestens kontroll, kan bidra til forsinkelse av tuberkulosekontrollen. Det er spesielt usikkerhet knyttet til hvor lang tid det vil ta før alle flyktningene blir registrert og får tildelt d-nummer. D-nummer sikrer at helseinformasjon er lagret og tilgjengeliggjort for helsetjenesten, men er ikke en forutsetning for å få gjennomført nødvendige helsetjenester. Det kan være en fordel å vente med tuberkulosekontrollen til d-nummer er tildelt for å sikre god informasjonsflyt, men det vil ikke alltid være mulig å vente. Helsedirektoratet vil understreke viktigheten av å få på plass systemer som sikrer at d-nummer kommer raskt på plass, og at det er nødvendig med systemer som sørger for at helseundersøkelser og behandling som er gjort før utdeling av d-nummer, også følger pasienten. Det kan likevel være behov for en oppmykning av regelverket for å ivareta eventuelle forsinkelser av undersøkelser som følge av anskaffelse av d-nummer. Samtidig er vi bekymret for at en forskriftsendring vil føre til at flere enn nødvendig vil få sin undersøkelse forsinket. En utsettelse av undersøkelsene vil kunne føre til spredning av tuberkulose både innad i mottakene og ut i befolkningen for øvrig.
Forekomsten av tuberkulose i Ukraina ligger på et høyt nivå, og er ca. 73/100 000. Det må bemerkes at dette tallet viser forekomsten i 2020 og er tatt fra WHOs globale tuberkuloserapport som ble publisert høsten 2021. Situasjonen er sannsynligvis ytterligere forverret ved at diagnostisering og behandling av tuberkulose har blitt kraftig redusert gjennom covid-19-pandemien. Ukraina har en høy forekomst av multiresistent tuberkulose, cirka 1/3 av nye tilfeller er smittet med multiresistent tuberkulose (MDR-TB), og cirka 1/4 av disse har en særlig resistent variant (XDR-TB). Multiresistent tuberkulose krever langvarig og ressurskrevende behandling (ofte opp mot to år), med høy forekomst av bivirkninger. Selv om det totale antallet tuberkulosepasienter og tilfeller av MDR-TB og XDR-TB vil være beskjedent selv ved en svært stor flyktningstrøm, vil smitten bli en stor byrde for den enkelte som må gjennomgå behandlingen. Det kan bli lokale utfordringer ved utbrudd i Norge, særlig dersom det er tale om multiresistent tuberkulose.
Helsedirektoratet vurderer derfor at det fortsatt er nødvendig og viktig at tuberkuloseundersøkelsen gjennomføres raskt etter ankomst for flyktninger og asylsøkere, og at 14-dagers fristen bør opprettholdes så langt der er mulig. Vi anbefaler at det først iverksettes andre tiltak for å øke kapasiteten til undersøkelsene og at det iverksettes tiltak for å sikre at d-nummer kommer raskt på plass. Dersom det vurderes at forskriftsendringen må iverksettes på grunn av forsinkelser i tildelingen av d-nummer, foreslår Helsedirektoratet følgende forskriftstekst: Flyktninger og asylsøkere skal undersøkes så snart som mulig etter innreise, fortrinnsvis innen 14 dager, senest innen fire uker.
Forskriften er foreslått å vare til 1. oktober, men at det legges opp til at den kan oppheves tidligere dersom det ikke lenger er behov for denne endringen. Helsedirektoratet er enig i at endringen bør være midlertidig. Vi vil fremheve at det er nødvendig at en slik endring beholdes i så kort periode som mulig. Det er viktig å ta med i vurderingen at asylsøkere og flyktninger fra andre land enn Ukraina, inkludert land med enda høyere forekomst av tuberkulose, også vil omfattes av denne forskriftsendringen.
Helsedirektoratet mener videre at det bør vurderes tiltak som reduserer risiko for smitte dersom fristen på 14 dager utsettes. Det aller viktigste tiltaket vil være å sørge for at den initiale helsekartleggingen er så god at alle med symptomer på tuberkulose eller som er del av en smitteoppsporing, raskt blir undersøkt og får startet behandling. I tillegg vil det være nødvendig med god og tydelig informasjon ut i helsetjenesten på alle nivåer om at tuberkuloseundersøkelsen for flyktninger og asylsøkere ikke nødvendigvis har blitt gjennomført innen 14 dager, slik at man er mer oppmerksom enn normalt på å fange opp symptomer på tuberkulose og raskt henviser videre. Det kan også vurderes om det bør iverksettes tiltak for å forberede bosituasjonen på mottak slik at en eventuell smitte ikke sprer seg til mange personer.
- Helsedirektoratet anbefaler at foreslåtte forskriftsendring suppleres med en anbefaling om at undersøkelsen bør gjøres innen 14 dager:
Flyktninger og asylsøkere skal undersøkes så snart som mulig etter innreise, fortrinnsvis innen 14 dager, senest innen fire uker .