Dato: 12.06.2025 Svartype: Med merknad Bergen kommune, ved Utvalg for helse og sosial, behandlet saken i møte 04.06.2025 i sak 56/25 og fattet følgende vedtak: Bergen kommune avgir høringsuttalelse til «Høring - forslag til ny forskrift om fastlegeordning i kommunene mv.» slik den fremkommer av byrådets forslag med følgende endring: Følgende setning tas ut av uttalelsen: «Departementet foreslår også noen materielle endringer. Dette gjelder en ny bestemmelse som slår fast at fastlegen kun har plikt til å utarbeide helseattest der helseattest er påkrevd i lov eller forskrift. Bergen kommune støtter dette, men påpeker at det ikke må overvurderes i hvor stor grad denne innsnevringen av plikten til attester vil gi fastlegene mindre arbeid.» Følgende ny formulering legges til: «Departementet foreslår også noen materielle endringer. Dette gjelder en ny bestemmelse som slår fast at fastlegen kun har plikt til å utarbeide helseattest der helseattest er påkrevd i lov eller forskrift. Bergen kommune støtter ikke denne endringen. Bergen kommune mener tidsbesparelsen for fastlegene er overvurdert, og vil kunne påføre innbyggerne økte kostnader.» Bergen kommunes høringsuttalelse: Bergen kommune støtter forslagene som har til hensikt å tydeliggjøre hva som er kommunens og fastlegens ansvar og oppgaver, både i de tilfellene der fastlegen er kommunalt ansatt og der fastlegen er næringsdrivende. Det gjelder videreføring av bestemmelser i gjeldende fastlegeforskrift med en tydeliggjøring av hva som er virksomhetens ansvar og oppgaver og hva som er fastlegens oppgaver, der næringsdrivende fastleger i tillegg til å ha fastlegeoppgavene også er sin egen virksomhet. Når det gjelder forslagene om substansielle endringer, har Bergen kommune synspunkter som fremgår av saksfremstillingen under. Bergen kommune redegjør i det følgende kommunens synspunkter på forslagene om substansielle endringer. Når det gjelder kommunens overordnede ansvar, foreslår departementet å videreføre bestemmelsene i gjeldende forskrift. Kommunens ansvar for å sørge for at et tilstrekkelig antall fastleger deltar i fastlegeordningen, er ikke utdypet ut over at det i merknad står at kapasiteten må være stor nok til at mulighetene for å bytte fastlege er til stede og at det må være kapasitet nok til å sikre mulighet for en «second opinion». Kommunen skal imidlertid også sørge for at personer som oppholder seg i kommunen uten at de har fastlege her, tilbys nødvendige allmennlegetjenester. Dette kan være krevende når fastlegene har plikt til å prioritere personene på sin liste foran andre. Bergen kommune savner en nærmere omtale av dette. Når det gjelder fastlegeavtalen, foreslår departementet noen vesentlige substansielle endringer. Bergen kommune støtter forslaget om en presisering i ny § 9 tredje ledd at det i de «tilfeller der ansettelsesforhold for kommunalt ansatt fastlege avsluttes, skal kommunen sørge for at innbyggerne på legens liste blir overført til en ny fastlege». Bergen kommune er tvilende til forslaget om økt aldersgrense for å kunne beholde avtalen om fastlegevirksomhet (fra 75 til 80 år). Selv om legen beholder sin autorisasjon, vil det kunne være stor variasjon i hvilken grad legen klarer å holde seg faglig oppdatert og har bevart god nok helse til å fortsette fastlegepraksisen. Endringen som departementet foreslår, vil påføre kommunen et omfattende vurderingsansvar for forsvarlighet i tjenesten dersom fastlege ønsker å fortsette frem til fylte 80 år. Det kan oppstå uenighet mellom lege og kommune i det enkelte tilfelle, og da må kommunen har avgjørelsesmyndighet. Med tanke på alderssammensetningen i fastlegekorpset i Bergen, kan det blir opptil flere vurderinger i året og over flere år. Dersom forslaget vedtas, må det utarbeides tydelige retningslinjer for oppfølging av leger som ønsker å jobbe utover 75 år, og denne oppfølgingen må finansieres. Situasjonen der en næringsdrivende fastleges avtale med kommunen er kommet til opphør, men der det ikke lar seg gjøre å rekruttere en ny næringsdrivende fastlege som er villig til å kjøpe den fratredende legens praksis, foreslår departementet at reguleres i forskriften. Dette er allerede regulert i rammeavtalen mellom KS og Legeforeningen (ASA 4310). Bestemmelsen i ASA 4310 balanserer etter Bergen kommunes oppfatning interessene til kommunen, avtroppende og påtroppende lege på en god måte. Av de to alternativene som departementet foreslår, vil Bergen kommune foretrekke alternativ 1. Virksomhetsansvaret som kommunen har når den yter fastlegetjenester i egen regi med kommunalt ansatte fastleger, og som næringsdrivende fastleger har i kraft av ansvaret for sin selvstendige næringsvirksomhet som fastlege, foreslås regulert i et eget avsnitt i forskriften: Ansvar og ledelse ved kommunale og næringsdrivende fastlegekontor. Bergen kommune mener at dette er et viktig grep. Det foreslås en ny bestemmelse i fastlegeforskriften § 15 som synliggjør gjeldende rett om at den som har det overordnede ansvaret for virksomheten har ansvar for at virksomheten planlegges, gjennomføres, evalueres og korrigeres i samsvar med krav fastsatt i eller i medhold av helse- og omsorgslovgivningen. Plikten fremgår av forskrift om ledelse- og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten, men det synes hensiktsmessig at det også tydeliggjøres i fastlegeforskriften. Departementet ønsker å presisere gjeldende rett om at det er et virksomhetsansvar for kommunalt fastlegekontor å sørge for at det ytes allmennlegeoppgaver til innbyggerne på fastlegenes lister. I praksis innebærer dette for eksempel at ledelsen ved kommunalt fastlegekontor må planlegge virksomheten og legge til rette for at de ansatte fastlegene kan utføre de ulike oppgavene de har overfor sine listeinnbyggere. Bergen kommune støtter dette, men vil påpeke at dette ikke er til hinder for at kommunen kan pålegge ansatte leger tilleggsoppgaver som for eksempel tilbud til pasienter uten fastlege. Dette kan imidlertid ikke ha så stort omfang at ansatte leger ikke kan prioritere personene på sin liste. Departementet foreslår en ny plikt til å innrette sin praksis slik at innbyggerne tilbys digitale tjenester, herunder konsultasjoner via video, tekst og telefon, for henvendelser som er egnet for slik oppfølging. Kravet til digital timebestilling presiseres ved at denne tjenesten skal tilbys på helsenorge.no. Kravet om bruk av helsenorge.no foreslås lagt inn i forskrift om standarder og nasjonale e-helseløsninger. Bergen kommune er positiv til en slik modernisering og mener at økt bruk av digitale tjenester kan gjøre tilbudet mer tilgjengelig for innbyggerne. Regjeringen bør imidlertid være oppmerksomme på at digitale konsultasjoner ofte kommer i tillegg til de fysiske konsultasjonene, og at dette kan føre til økt arbeidspress. Vi vil også bemerke at kravet om å tilby digitale tjenester ikke må føre til at personer som på grunn av alder, helse eller funksjonsnedsettelser – som gjør at man ikke behersker digitale løsninger, får lavere prioritet. Digitale krav må derfor innføres med en nøktern tilnærming. Det må sikres god opplæring og støtte til fastlegekontor, og teknologiske løsninger bør ikke erstatte fysisk konsultasjon der det er nødvendig. Målet må være å lette arbeidsbelastningen, ikke å tilføre flere administrative oppgaver. Et pålegg om å tilby videokonsultasjoner, e-konsultasjoner og digital timebestilling, medfører utgifter til utstyr, programvare og opplæring. Nye krav må følges av finansiering fra staten. Ellers risikerer vi at økonomiske utfordringer kan gå ut over kvaliteten på pasienttilbudet. Bergen kommune merker seg at departementet foreslår å videreføre kravet til rapportering. Kravet har vært formulert i gjeldende fastlegeforskrifts § 29, men ikke trådt i kraft. Bergen kommune støtter at kravet videreføres, og antar at det nå realiseres. Samtidig anser vi som viktig at rapporteringsbyrden for fastlegene ikke må økes, slik at det må lages hensiktsmessige uttrekksverktøy. Fastlegeoppgaver som i hovedsak er «allmennlegefaglige» oppgaver og som ikke er å anse som et virksomhetsansvar, forslås samlet i et eget avsnitt. Dette er oppgaver som gjelder for fastlegen uavhengig av om fastlegen er ansatt ved et kommunalt fastlegekontor eller er næringsdrivende fastlege. I hovedsak videreføres bestemmelsene i gjeldende forskrift. Departementet foreslår også noen materielle endringer. Dette gjelder en ny bestemmelse som slår fast at fastlegen kun har plikt til å utarbeide helseattest der helseattest er påkrevd i lov eller forskrift. Bergen kommune støtter ikke denne endringen. Bergen kommune mener tidsbesparelsen for fastlegene er overvurdert, og vil kunne påføre innbyggerne økte kostnader. Departementet foreslår også en vesentlig endring i forskrift om stønad til dekning av utgifter til undersøkelse og behandling hos lege (stønadsforskriften). Det foreslås å endre merknad B1 i forskriftens kapittel II for å legge til rette for at fastlegen kan delegere gjennomføring av enkelte konsultasjoner til sykepleier ved fastlegekontoret. Forslaget innebærer at takst for konsultasjon etter ovennevnte forskrift også kan kreves refundert av fastlegen med grunnlag i arbeid utført av sykepleier ved fastlegekontoret, der konsultasjonen er delegert fra legen. Av merknad B1 i gjeldende forskrift fremgår at konsultasjonstaksten ikke kan kreves refundert med grunnlag i arbeid utført av hjelpepersonell alene. Det betyr at legen i dag ikke kan delegere konsultasjoner for så å kreve konsultasjonen refundert av folketrygden. Bergen kommune støtter en utvikling mot bedre finansiering av medarbeidernes pasientkontakter ved fastlegekontor ved at det etableres nye takster for dette. Bergen kommune er imidlertid ikke enig med departementet når dette avgrenses til kun å gjelde sykepleier ved fastlegekontoret. De fleste fastlegekontorene har en veletablert modell med helsesekretærer som utfører praktiske oppgaver, som spirometritaking, diabeteskontroller, sårstell, vaksinering, injeksjoner og kateterisering. Forslaget om å gi stønad for delegert konsultasjon kun når oppgavene overføres til sykepleier, utelukker dyktige helsesekretærer. Det vil uansett være virksomhetens ansvar at oppgaver utføres av personell med riktig kompetanse. Modellen med at kun sykepleierkonsultasjoner honoreres, kan dessuten føre til uheldige omstillinger, der sykepleierressurser trekkes bort fra andre kritiske kommunale tjenester. Bergen kommune vil også påpeke at bruken av begrepet delegasjon kan oppfattes som at sykepleier som er ansatt i virksomheten, ikke har fullt selvstendig ansvar for konsultasjonene sine. Begrepsbruken burde vært i samsvar med helsepersonellovens § 4 som omtaler helsepersonells selvstendige ansvar for forsvarlig virksomhet og plikt til å innhente bistand eller henvise pasienter videre der dette er nødvendig. Til høringen om ny fastlegeforskrift vil Bergen kommune til slutt bemerke at bruk av kunstig intelligens i fastlegepraksis er i tidlig fase, men i rask utvikling. Som en følge av krig i Europa er det også økt oppmerksomhet på beredskap, herunder helseberedskap. Bergen kommune mener det er uheldig at disse to tingene ikke er nevnt spesielt i høringsnotatet. Etter at ny fastlegeforskrift ble sendt på høring, har regjeringen også lagt fram en stortingsmelding som sterkt berører fastlegeordningen (Meld. St. 23 (2024–2025)). Bergen kommune benytter anledningen til å kommentere noen av forslagene i denne stortingsmeldingen. Regjeringen vil stegvis innføre en ny finansieringsmodell for fastlegeordningen. Basistilskuddets andel av finansieringen skal økes med 10 prosentpoeng, pasienttilpasset basistilskudd videreutvikles, og takstsystemet skal forenkles. Endringene skal ifølge regjeringen bedre kapasiteten, kvaliteten og tilgjengeligheten til fastlegeordningen, særlig for innbyggere med store og sammensatte behov. Endringene skal også understøtte god medisinsk praksis og en styrket portvaktrolle, gjøre allmennlegetjenesten attraktiv for unge leger og fremme samhandling, ledelse og innovasjon. Bergen kommune tror ikke at endringen vil gagne pasienter med store og sammensatte behov. Økt basisfinansiering og svekket stykkprisfinansiering vil være et insentiv til å heve listetaket og rasjonere tjenestene. Det vil gjøre det økonomisk gunstig å henvise til spesialisthelsetjenesten for å få utført prosedyrer som det ikke lenger er lønnsomt å gjøre hos fastlegen. Mens høy grad av basisfinansiering kan føre til rasjonering av tjenestene, kan høy grad av stykkprisfinansiering føre til indusering av etterspørsel og overbehandling. Dagens finansiering med 30 % basisfinansiering og 70 % stykkprisfinansiering har gitt en god balanse mellom disse forholdene. Dagens fordeling ble valgt etter at fastlegeforsøket i fire kommuner på 1990-tallet viste tydelige ulemper ved høyere basisfinansiering. Økt basisfinansiering vil også gjøre det mindre attraktivt å være vikar, ved at stykkprisinntekten svekkes. Dette vil medføre større utgifter for kommunen når kommunen skal rekruttere vikar til fastlegepraksis ved at det må rekrutteres fra vikarbyrå eller leger som krever fastlønnsavtale. Regjeringen skriver også i stortingsmeldingen at de vil prøve ut en kommunal nettlegetjeneste utenfor fastlegeordningen. Ordningen skal være et supplement når innbyggere ikke får time som passer for innbyggeren og problemstillingen egner seg for digital legekonsultasjon. Innbyggeren skal kunne velge å bestille en digital legekonsultasjon hos en annen lege som kommunen har avtale med. I et pasientperspektiv ser Bergen kommune at økt tilgjengelighet til legetjenester ved hjelp av nettlegetjeneste kan være positivt. I tilfeller der pasientens fastlege er fraværende eller ikke har kapasitet til ordinære konsultasjoner, vil det beste tilbudet normalt være å få en konsultasjon hos en kollega i samme praksis. Dersom det heller ikke er mulig, vil det i noen tilfeller være bedre for pasienten å komme til hos en behandler gjennom digital konsultasjon, enn å vente lenge på time hos sin faste lege. Men forslaget har også noen negative konsekvenser som regjeringen bør vurdere og ta stilling til. Dette gjelder særlig det faktum at en tilfeldig videolege/digital lege ikke vil kjenne pasienten eller ha tilgang til pasientens fastlegejournal. Dette kan påvirke kvaliteten på oppfølgingen pasientene vil få. Det må derfor lages gode systemer for informasjonsflyt mellom pasientens fastlege og nettlegetjenesten. Ordningen vil også kunne forsterke publikums forestilling om at allmennlegetjenesten skal være tilgjengelig hele tiden, også for henvendelser som ikke haster. Bergen kommune er også bekymret for at mange av disse kontaktene vil måtte følges opp hos fastlegen, slik at nettlegekontakten kommer i tillegg til, og ikke istedenfor time hos fastlegen. Det vil være en betydelig kostnad ved etablering av en kommunal nettlegetjeneste. Helse- og omsorgsdepartementet Til høringen Til toppen <div class="page-survey" data-page-survey="133" data-page-survey-api="/api/survey/SubmitPageSurveyAnswer" data-text-hidden-title="Tilbakemeldingsskjema" data-text-question="Fant du det du lette etter?"
