Høring- oppfølging av forslagene fra Tvangslovutvalget - høringssvar Asker kommune
Viser til høringsbrev og notat med svarfrist 8.11.21.
Høringsnotatet er et omfattende dokument og spørsmålene som stilles vil kreve til dels betydelig arbeid med utredinger og undersøkelser. Asker kommune har vært i en pandemikrise i snart to år og har fortsatt betydelig trykk på sine helsetjenester. I denne situasjon er det ikke mulig å gi et like omfattende svar som vi oppfatter høringsnotatet ber om. Vi har likevel samlet representanter fra de fleste berørte tjenester og har noen innspill til videre arbeid med tvangslovgivingen.
Innledningsvis ønsker vi å påpeke at de senere år har vi sett en økning av innbyggere med store utfordringer som utskrives tidligere enn før til kommunen. Disse har krevd betydelig økte ressurser og til dels kjøp av tjenester utenfor kommunen. Vi har også sett at vi følger opp flere innbyggere med voldsrisiko som tidligere har vært innlagt i spesialisthelsetjenesten. Det er en generell økning av flere alvorlig syke innbyggere som er blitt svingdørs pasienter med kortvarige tvangsinnleggelser.
Det har vært flere alvorlige hendelser i Asker de siste fem årene. Vi mener at det er viktig med tilgang til riktig tvang til rett pasient til rett tid, både for å forebygge fare for andre og seg selv, men også for å kunne gi nødvendig behandling for å kunne fungere så godt som mulig i samfunnet og unngå senere tiltak for å unngå fare for andre eller seg selv.
Vi er bekymret for at samfunnsvernet er for svakt vektlagt i ny tvangslov, og at vi vil se betydelige negative konsekvenser. Vi anmoder derfor om at departementet legger opp til en grundig evaluering etter kort tid, dersom forslaget som nå er fremsatt skal gjennomføres. Vi ser behovet for at det planlegges for en reell gjennomgang av de erfaringer kommunene og spesialisthelsetjenesten gjør seg for å kunne kartlegge følgene av ny tvangslov.
Samlet sett representerer forslaget en betydelig oppgaveoverføring til kommunene, både økonomisk, administrativt og faglig.
Vi er invitert til å gi innspill til hva som må til for å innføre et nytt regelverk for bruk av tvang i helse- og omsorgssektoren. Men vi ønsker også å minne på at mye forebyggende arbeid skjer på andre arenaer som bl.a. arbeidslivet, skole, barnehage og dette må sees i sammenheng. Det er også viktig å avstemme denne tvangslovgiving med tvangsbestemmelser i andre lover som smittevernloven og barnevernloven.
Departementet ber særlig om høringsinstansenes vurdering av:
2.1. Hvilke forutsetninger må oppfylles på kommunalt, regionalt og statlig nivå for å sikre en trygg og god gjennomføring av nytt regelverk?
· Det bør opprettes et program (både nasjonalt, regionalt og lokalt) for innføring av ny tvangslov med oppstart før lovgivningen er iverksatt.
2.2 Hvordan kan tjenestene best tilrettelegge for et frivillig tilbud i de tilfellene hvor det foreslåtte regelverket vil bety innskrenkninger i og/eller avvikling av dagens tvangsbruk?
• Det må sikres en reell kapasitetsvekst både mht lavterskeltilbud, behandlingstilbud på kommunalt nivå og bedre psykososial oppfølging med stor nok kapasitet, egnede boliger og arbeids- og aktivitetstilbud. Det folk ønsker seg av behandling innen psykisk helse og rus feltet finnes ikke i dag pga for lite ressurser. Kommunen står derfor overfor en stor oppgave med å bygge opp tilbudet.
• Det må innføres forsterkede tiltak i kommunene for innbyggere med omfattende psykisk helse- og / eller rusutfordringer og økt voldsrisiko.
• Det er behov for et større fokus på utvikling av velferdsteknologi som kan forebygge tvang, særlig innen eldreomsorgen og tjenester for mennesker med nedsatt funksjon.
• Tilgang til skjerming må opprettholdes for demente personer og personer med nedsatt funksjon med store atferds utfordringer. Vi erfarer at skjerming med tilsyn er et mindre inngripende tvangstiltak enn tvang med holding og nedlegging i akutte situasjoner.
• Det er behov for å utvikle krav til fysisk utforming for alle omsorgsboliger/sykehjem som forebygger tvang.
• Bruk av mekaniske midler til omsorgsformål både i eldreomsorgen og nedsatt funksjon må opprettholdes. Dette vil kreve en særskilt beskrivelse for å både sikre riktig bruk og skille fra mekaniske tvangsmidler i akutte situasjoner innen psykiatrien i spesialisthelsetjenesten.
• Innen langvarige tjenester til mennesker med nedsatt kognitiv funksjon og manglende samtykke kompetanse er det viktig å kunne dekke grunnleggende behov også når vedkommende viser motstand.
2.3 Hvilke behov for opplæring, organisasjonsutvikling og andre kompetansetiltak ser tjenestene som følge av nytt regelverk?
• Innføring av omfattende endringer i tvangslovgivning med betydelig overføring av oppgaver til kommunene vil gi store utfordringer med bemanning, ressurser og kompetanse. Her kan en innføre bemanningsnorm som sikrer tilstrekkelig bemanning, gjennomføre en bred vurdering av ressurser behov som inkluderer også boligmasse med ev endringer i husbankens ansvar og krav samt et nasjonalt opplærings pakke for å heve kompetanse på alle nivå.
• I alle tjenester, men særlig innen psykisk helse og rus samt eldreomsorg, vil det være behov for økte formelle kompetansekrav hos medarbeidere i boliger og behov for rekruttering av ansatte med høyere kompetanse. Slik det er i dag organiseres dette i større grad gjennom HOL kap 9 for mennesker med utviklingshemming. funksjon.
• Ny tvangslov vil kreve annen bemanningsnorm enn hva tiltakene opererer med i dag.
• Kommunen har erfaring med at uhensiktsmessig utforming av boliger kan føre til mer tvangsbruk enn nødvendig. Det vil trolig også bli behov for endringer i boligmassen slik at behovet for tvang kan forebygges. Her er det viktig med nasjonale tiltak for å sikre tilstrekkelig med midler til å utforme boliger som forebygger tvang.
• Det er behov for fagutvikling, bl.a. med utvikling av nye metoder for oppfølging av innbyggerne.
• Vi har gode erfaringer med læringsnettverk i andre sammenhenger. Vi anbefaler nasjonal opplæringsprogram knyttet til organisering av ressurser, faglige metoder, arbeidsmodeller og samarbeidsavtaler, f.eks. etter læringsnettverk modellen.
• Det bør utvikles nasjonale veiledere hvor bl.a. ulike tiltak for å forebygge tvang som f.eks. tillitsskapende tiltak bør beskrives.
• Det er behov for bedre verktøy ved beslutningskompetanse vurdering for både fastlegene og øvrig helse og omsorgstjenester.
• Ved forventet økende antall alvorlig syke og potensielt voldelige pasienter må det også sikres at legevakt og allmennpraksis er tilpasset både mht utforming av lokaler og kompetanse. Disse tjenester har ikke kompetanse på eller tilgang til tvangsmidler og samarbeidet med politi må avklares.
2.4 Hvilke av de foreslåtte lovendringene kan gjennomføres uten vesentlige endringer i tjenestene?
· Tjenester til mennesker med nedsatt funksjon vil ha relativt få endringer under nytt lovverk. Her vil det være mindre formell tvang. Noen grupper vil få en bedre oppfølging som f.eks. autismespekterforstyrrelser med nedsatt kognitivfunksjon og gravide rusavhengige.
2.5 Hvordan sikre ivaretakelse av pårørendes situasjon ved økt selvbestemmelse for pasientene?
• Pårørende vil få en mer utfordrende situasjon med økte omsorgsbyrder. Det vil være behov utvikling og dimensjonering av bedre opplærings-, veilednings- og avlastningstiltak.
2.6 Hvordan sikre nødvendig forankring av lovendringene i fagmiljøer, tjenester/enheter, bruker- og pårørendeorganisasjoner på alle nivå?
· De ulike miljøene må involveres når en arbeider med forskrifter og veiledere
· Et nasjonalt program for innføring av nytt lovverk bør starte før innføring og gå over flere år da det vil ta tid å både forankre og innføre omfattende endringer.
2.7 Hvordan tilrettelegge for god samhandling mellom spesialisthelsetjenesten og den kommunale helse- og omsorgstjenesten med nytt regelverk?
• Kommunen vil måtte finne nye måter å samhandle med spesialisthelsetjenesten på. Her vil vi anbefale at det skal inngås forpliktende avtaler om samarbeid og planlegging av personens tjenestetilbud før, under og etter sykehusoppholdet mellom samarbeidspartnerne innen alle felt – både psykisk helse og rus, eldreomsorgen og habiliteringstjenester. Det er viktig å sikre at nødvendig gjensidig veiledning gjennomføres. Her bør også det være et økt tverrsektoriell ansvar og innsats for selvmordsforebygging. Det må planlegges med nok tid til samhandling mellom fastlegene, øvrige helse- og omsorgstjenester og spesialisthelsetjenesten
• Det må sikres samhandling på alle nivå; både ledernivå og behandler/tjenestenivå
• Det må utvikles gode pasientløp mellom fastlege/legevakt/øvrig tjenester og spesialisthelsetjeneste.
• Det bør fortsatt være mulig å gjøre tvungen legeundersøkelse samt veiledning av helsepersonell i kommunen ved vurdering av tvangsvedtak innen DPS -systemet.
2.8 Hvilke oppgaver overføres/forskyves mellom ulike forvaltningsnivå? Kan høringsinstansene identifisere gråsoner mellom ulike sektorer eller forvaltningsnivå, og hvordan ser man for seg at disse løses?
• Noen oppgaver som overføres er allerede beskrevet ovenfor. Det er pr i dag for lite kunnskap om hvordan ny tvangslov vil virke, men det vil sannsynligvis oppstå gråsoner. Disse må løses både gjennom god samhandling men også gjennom f.eks. parallelle løp i kommune- og spesialisthelsetjenesten.
2.9 Rammer for legevakt og fastleges rolle etter forslag til nytt regelverk, herunder også som kontaktpunkt for begge nivåene.
• Det er behov for bedre verktøy ved vurdering av beslutningskompetanse for både fastlegene og øvrig helse- og omsorgstjenester.
• Ved forventet økende antall alvorlig syke og potensielt voldelige pasienter må det også sikres at legevakt og allmennpraksis er tilpasset både mht utforming av lokaler og kompetanse. Disse tjenester har ikke kompetanse på eller tilgang til tvangsmidler og samarbeidet med politi må avklares.
• Spesialisthelsetjenesten må tydelig ansvarliggjøres mtp sin veiledningsplikt, og med plikt til å utarbeide klar plan for pasienter med gjentatte tvangsinnleggelser, herunder svingdørs pasienter med kronisk selvmordsproblematikk. Spesialisthelsetjenesten bør i slike tilfeller ha et klart definert ansvar for å veilede både legevakt, fastlege og andre kommunale tjenester for å lage en felles strategi ved slike «kriser».
• Det bør defineres tydelig krav til forenklede rutiner i spesialisthelsetjenesten der fastlege/legevaktslege kan ringe direkte til vakthavende lege med beslutningsmyndighet i psykiatrien, både for generell konferering samt for rapportering der en pasient innlegges akutt.
• Kommuneoverlegens vedtaksmyndighet for tvangsinnleggelser og medisinsk faglig rådgiver for tjenestene innen tvangsvedtak bør opprettholdes.
2.10 Hva bør være på plass for å sikre at kommunen er i posisjon til å forebygge tvang med frivillige tiltak når kompetansen til å treffe vedtak om innleggelse og tilbakeholdelse med tvang i rusinstitusjon overføres fra fylkesnemndene og kommunene til spesialisthelsetjenesten?
· Det må sikres en kapasitetsvekst både mht lavterskeltilbud, behandlingstilbud på kommunalt nivå og bedre psykososial oppfølging med stor nok kapasitet, egnede boliger og arbeids- og aktivitetstilbud.
· Det må sikres tilgjengelig og tilstrekkelig rus-rehabiliteringstilbud.
Viser til høringsbrev og notat med svarfrist 8.11.21.
Høringsnotatet er et omfattende dokument og spørsmålene som stilles vil kreve til dels betydelig arbeid med utredinger og undersøkelser. Asker kommune har vært i en pandemikrise i snart to år og har fortsatt betydelig trykk på sine helsetjenester. I denne situasjon er det ikke mulig å gi et like omfattende svar som vi oppfatter høringsnotatet ber om. Vi har likevel samlet representanter fra de fleste berørte tjenester og har noen innspill til videre arbeid med tvangslovgivingen.
Innledningsvis ønsker vi å påpeke at de senere år har vi sett en økning av innbyggere med store utfordringer som utskrives tidligere enn før til kommunen. Disse har krevd betydelig økte ressurser og til dels kjøp av tjenester utenfor kommunen. Vi har også sett at vi følger opp flere innbyggere med voldsrisiko som tidligere har vært innlagt i spesialisthelsetjenesten. Det er en generell økning av flere alvorlig syke innbyggere som er blitt svingdørs pasienter med kortvarige tvangsinnleggelser.
Det har vært flere alvorlige hendelser i Asker de siste fem årene. Vi mener at det er viktig med tilgang til riktig tvang til rett pasient til rett tid, både for å forebygge fare for andre og seg selv, men også for å kunne gi nødvendig behandling for å kunne fungere så godt som mulig i samfunnet og unngå senere tiltak for å unngå fare for andre eller seg selv.
Vi er bekymret for at samfunnsvernet er for svakt vektlagt i ny tvangslov, og at vi vil se betydelige negative konsekvenser. Vi anmoder derfor om at departementet legger opp til en grundig evaluering etter kort tid, dersom forslaget som nå er fremsatt skal gjennomføres. Vi ser behovet for at det planlegges for en reell gjennomgang av de erfaringer kommunene og spesialisthelsetjenesten gjør seg for å kunne kartlegge følgene av ny tvangslov.
Samlet sett representerer forslaget en betydelig oppgaveoverføring til kommunene, både økonomisk, administrativt og faglig.
Vi er invitert til å gi innspill til hva som må til for å innføre et nytt regelverk for bruk av tvang i helse- og omsorgssektoren. Men vi ønsker også å minne på at mye forebyggende arbeid skjer på andre arenaer som bl.a. arbeidslivet, skole, barnehage og dette må sees i sammenheng. Det er også viktig å avstemme denne tvangslovgiving med tvangsbestemmelser i andre lover som smittevernloven og barnevernloven.
Departementet ber særlig om høringsinstansenes vurdering av:
2.1. Hvilke forutsetninger må oppfylles på kommunalt, regionalt og statlig nivå for å sikre en trygg og god gjennomføring av nytt regelverk?
· Det bør opprettes et program (både nasjonalt, regionalt og lokalt) for innføring av ny tvangslov med oppstart før lovgivningen er iverksatt.
2.2 Hvordan kan tjenestene best tilrettelegge for et frivillig tilbud i de tilfellene hvor det foreslåtte regelverket vil bety innskrenkninger i og/eller avvikling av dagens tvangsbruk?
• Det må sikres en reell kapasitetsvekst både mht lavterskeltilbud, behandlingstilbud på kommunalt nivå og bedre psykososial oppfølging med stor nok kapasitet, egnede boliger og arbeids- og aktivitetstilbud. Det folk ønsker seg av behandling innen psykisk helse og rus feltet finnes ikke i dag pga for lite ressurser. Kommunen står derfor overfor en stor oppgave med å bygge opp tilbudet.
• Det må innføres forsterkede tiltak i kommunene for innbyggere med omfattende psykisk helse- og / eller rusutfordringer og økt voldsrisiko.
• Det er behov for et større fokus på utvikling av velferdsteknologi som kan forebygge tvang, særlig innen eldreomsorgen og tjenester for mennesker med nedsatt funksjon.
• Tilgang til skjerming må opprettholdes for demente personer og personer med nedsatt funksjon med store atferds utfordringer. Vi erfarer at skjerming med tilsyn er et mindre inngripende tvangstiltak enn tvang med holding og nedlegging i akutte situasjoner.
• Det er behov for å utvikle krav til fysisk utforming for alle omsorgsboliger/sykehjem som forebygger tvang.
• Bruk av mekaniske midler til omsorgsformål både i eldreomsorgen og nedsatt funksjon må opprettholdes. Dette vil kreve en særskilt beskrivelse for å både sikre riktig bruk og skille fra mekaniske tvangsmidler i akutte situasjoner innen psykiatrien i spesialisthelsetjenesten.
• Innen langvarige tjenester til mennesker med nedsatt kognitiv funksjon og manglende samtykke kompetanse er det viktig å kunne dekke grunnleggende behov også når vedkommende viser motstand.
2.3 Hvilke behov for opplæring, organisasjonsutvikling og andre kompetansetiltak ser tjenestene som følge av nytt regelverk?
• Innføring av omfattende endringer i tvangslovgivning med betydelig overføring av oppgaver til kommunene vil gi store utfordringer med bemanning, ressurser og kompetanse. Her kan en innføre bemanningsnorm som sikrer tilstrekkelig bemanning, gjennomføre en bred vurdering av ressurser behov som inkluderer også boligmasse med ev endringer i husbankens ansvar og krav samt et nasjonalt opplærings pakke for å heve kompetanse på alle nivå.
• I alle tjenester, men særlig innen psykisk helse og rus samt eldreomsorg, vil det være behov for økte formelle kompetansekrav hos medarbeidere i boliger og behov for rekruttering av ansatte med høyere kompetanse. Slik det er i dag organiseres dette i større grad gjennom HOL kap 9 for mennesker med utviklingshemming. funksjon.
• Ny tvangslov vil kreve annen bemanningsnorm enn hva tiltakene opererer med i dag.
• Kommunen har erfaring med at uhensiktsmessig utforming av boliger kan føre til mer tvangsbruk enn nødvendig. Det vil trolig også bli behov for endringer i boligmassen slik at behovet for tvang kan forebygges. Her er det viktig med nasjonale tiltak for å sikre tilstrekkelig med midler til å utforme boliger som forebygger tvang.
• Det er behov for fagutvikling, bl.a. med utvikling av nye metoder for oppfølging av innbyggerne.
• Vi har gode erfaringer med læringsnettverk i andre sammenhenger. Vi anbefaler nasjonal opplæringsprogram knyttet til organisering av ressurser, faglige metoder, arbeidsmodeller og samarbeidsavtaler, f.eks. etter læringsnettverk modellen.
• Det bør utvikles nasjonale veiledere hvor bl.a. ulike tiltak for å forebygge tvang som f.eks. tillitsskapende tiltak bør beskrives.
• Det er behov for bedre verktøy ved beslutningskompetanse vurdering for både fastlegene og øvrig helse og omsorgstjenester.
• Ved forventet økende antall alvorlig syke og potensielt voldelige pasienter må det også sikres at legevakt og allmennpraksis er tilpasset både mht utforming av lokaler og kompetanse. Disse tjenester har ikke kompetanse på eller tilgang til tvangsmidler og samarbeidet med politi må avklares.
2.4 Hvilke av de foreslåtte lovendringene kan gjennomføres uten vesentlige endringer i tjenestene?
· Tjenester til mennesker med nedsatt funksjon vil ha relativt få endringer under nytt lovverk. Her vil det være mindre formell tvang. Noen grupper vil få en bedre oppfølging som f.eks. autismespekterforstyrrelser med nedsatt kognitivfunksjon og gravide rusavhengige.
2.5 Hvordan sikre ivaretakelse av pårørendes situasjon ved økt selvbestemmelse for pasientene?
• Pårørende vil få en mer utfordrende situasjon med økte omsorgsbyrder. Det vil være behov utvikling og dimensjonering av bedre opplærings-, veilednings- og avlastningstiltak.
2.6 Hvordan sikre nødvendig forankring av lovendringene i fagmiljøer, tjenester/enheter, bruker- og pårørendeorganisasjoner på alle nivå?
· De ulike miljøene må involveres når en arbeider med forskrifter og veiledere
· Et nasjonalt program for innføring av nytt lovverk bør starte før innføring og gå over flere år da det vil ta tid å både forankre og innføre omfattende endringer.
2.7 Hvordan tilrettelegge for god samhandling mellom spesialisthelsetjenesten og den kommunale helse- og omsorgstjenesten med nytt regelverk?
• Kommunen vil måtte finne nye måter å samhandle med spesialisthelsetjenesten på. Her vil vi anbefale at det skal inngås forpliktende avtaler om samarbeid og planlegging av personens tjenestetilbud før, under og etter sykehusoppholdet mellom samarbeidspartnerne innen alle felt – både psykisk helse og rus, eldreomsorgen og habiliteringstjenester. Det er viktig å sikre at nødvendig gjensidig veiledning gjennomføres. Her bør også det være et økt tverrsektoriell ansvar og innsats for selvmordsforebygging. Det må planlegges med nok tid til samhandling mellom fastlegene, øvrige helse- og omsorgstjenester og spesialisthelsetjenesten
• Det må sikres samhandling på alle nivå; både ledernivå og behandler/tjenestenivå
• Det må utvikles gode pasientløp mellom fastlege/legevakt/øvrig tjenester og spesialisthelsetjeneste.
• Det bør fortsatt være mulig å gjøre tvungen legeundersøkelse samt veiledning av helsepersonell i kommunen ved vurdering av tvangsvedtak innen DPS -systemet.
2.8 Hvilke oppgaver overføres/forskyves mellom ulike forvaltningsnivå? Kan høringsinstansene identifisere gråsoner mellom ulike sektorer eller forvaltningsnivå, og hvordan ser man for seg at disse løses?
• Noen oppgaver som overføres er allerede beskrevet ovenfor. Det er pr i dag for lite kunnskap om hvordan ny tvangslov vil virke, men det vil sannsynligvis oppstå gråsoner. Disse må løses både gjennom god samhandling men også gjennom f.eks. parallelle løp i kommune- og spesialisthelsetjenesten.
2.9 Rammer for legevakt og fastleges rolle etter forslag til nytt regelverk, herunder også som kontaktpunkt for begge nivåene.
• Det er behov for bedre verktøy ved vurdering av beslutningskompetanse for både fastlegene og øvrig helse- og omsorgstjenester.
• Ved forventet økende antall alvorlig syke og potensielt voldelige pasienter må det også sikres at legevakt og allmennpraksis er tilpasset både mht utforming av lokaler og kompetanse. Disse tjenester har ikke kompetanse på eller tilgang til tvangsmidler og samarbeidet med politi må avklares.
• Spesialisthelsetjenesten må tydelig ansvarliggjøres mtp sin veiledningsplikt, og med plikt til å utarbeide klar plan for pasienter med gjentatte tvangsinnleggelser, herunder svingdørs pasienter med kronisk selvmordsproblematikk. Spesialisthelsetjenesten bør i slike tilfeller ha et klart definert ansvar for å veilede både legevakt, fastlege og andre kommunale tjenester for å lage en felles strategi ved slike «kriser».
• Det bør defineres tydelig krav til forenklede rutiner i spesialisthelsetjenesten der fastlege/legevaktslege kan ringe direkte til vakthavende lege med beslutningsmyndighet i psykiatrien, både for generell konferering samt for rapportering der en pasient innlegges akutt.
• Kommuneoverlegens vedtaksmyndighet for tvangsinnleggelser og medisinsk faglig rådgiver for tjenestene innen tvangsvedtak bør opprettholdes.
2.10 Hva bør være på plass for å sikre at kommunen er i posisjon til å forebygge tvang med frivillige tiltak når kompetansen til å treffe vedtak om innleggelse og tilbakeholdelse med tvang i rusinstitusjon overføres fra fylkesnemndene og kommunene til spesialisthelsetjenesten?
· Det må sikres en kapasitetsvekst både mht lavterskeltilbud, behandlingstilbud på kommunalt nivå og bedre psykososial oppfølging med stor nok kapasitet, egnede boliger og arbeids- og aktivitetstilbud.
· Det må sikres tilgjengelig og tilstrekkelig rus-rehabiliteringstilbud.