Høringssvar fra I nstitutt for fysioterapi, OsloMet
OsloMet, Institutt for fysioterapi takker for muligheter til å komme med høringssvar knyttet til saken som dreier seg om mulig autorisasjon av naprapater, osteopater, logopeder og paramedisinere. I vårt høringssvar kommer vi ikke til å gi kommentarer i forhold til logopeder og paramedisinere, men konsentrere oss om autorisasjon av naprapater og osteopater knyttet til Helsepersonelloven paragraf 48, førsteledd.
Først og fremst vil vi si at vi stiller oss undrende til saksgangen i denne saken. Slik vi leser høringsnotatet fra Departementet, har Stortinget fattet en beslutning om at disse gruppene skal få autorisasjon før regjering via sitt fagdepartement har uttalt seg. HOD og Hdir har vurdert saken i flere omganger tidligere, og hver gang frarådet en lovendring som gir autorisasjon. Beslutningen hviler med andre ord ikke på en faglig vurdering. Vi synes det er uheldig at et så viktig faglig spørsmål som autorisasjon til nye helsepersonellgrupper i liten grad blir gjenstand for faglige vurderinger og anbefalinger. Vi verdsetter derimot at Storting og Departement anerkjenner at sykdommer og plager fra muskelskjelettsystemet er et stort samfunnsproblem, knyttet både til sykefravær, bruk av helsetjenester og redusert livskvalitet. Vi ser frem til at dette følges opp med økt forskningsfinansiering knyttet til dette fagområdet. Mer og bedre forskning må til, både for å forstå og for å dokumentere effektive tiltak som retter seg mot denne store helseutfordringen. Vi er derimot skeptiske til om det å gi autorisasjon til flere og nye yrkesgrupper, og til en yrkesgruppe som heller ikke har et utdanningstilbud i Norge er veien å gå.
Vi velger videre i vårt høringsinnspill å kommentere på Departementets vurderinger av osteopater og naprapater. Våre kommentarer er overveiende av faglig karakter.
«En betingelse for en autorisasjonsordning er at helsemyndighetene finner det helsefaglige innholdet i utdanningen tilfredsstillende. At utdanningen er godkjent av utdanningsmyndighetene og om utdanningen i hovedsak er forskningsbasert (i motsetning til håndverksmessige utdanninger), bør vektlegges.»
Departementet legger til grunn at utdanningskriteriet er godkjent fordi utdanningen ved Høgskolen Kristiania er NOKUT godkjent og at det helsefaglige innholdet i utdanningen er tilfredsstillende. Departementet gjør en meget overordnet vurdering av utdanningens innhold. Hvilket teorigrunnlag utdannelsen og behandlingsteknikkene baserer seg på, berøres ikke. Departementet kunne valgt i større grad å etterspørre teorigrunnlaget for osteopatutdanningen og sette spørsmål ved den alternative komponenten i osteopatien. Blant annet er kraniosacralterapi en behandlingsteknikk som tilbys av osteopater, og på hvilken måte denne behandlingsformen forklares i anerkjente vitenskapelige teorier kunne vært etterspurt.
Departementet legger videre til grunn at osteopati ikke er vesentlig forskjellig fra fysioterapi, manuell terapi eller kiropraktikk, og de skriver videre at osteopati inneholder en del metoder som fysioterapeuter drar nytte av. For ordens skyld gjør vi Departementet oppmerksom på at manuell terapi ikke er en profesjon med egen autorisasjon, men en spesialisering innen fysioterapi. Sammenlikningen opp mot kiropraktorer, velger vi ikke å kommentere, men ønsker å kommentere sammenlikningen opp mot fysioterapeuter. Norge har lang tradisjon med å utdanne fysioterapeuter, både på bachelornivå og gjennom ulike spesialiseringer på masternivå. Yrkesgruppen er vel etablert og vel ansett i det norske helsevesen og i befolkningen. Norske offentlige universiteter og høgskoler tilbyr ved siden av bachelorprogram i fysioterapi, videreutdanninger på masternivå blant annet innen manuell terapi, psykomotorisk fysioterapi og andre spesialiseringer med fokus på det å forstå og behandle sykdommer, skader og plager i muskelskjelett systemet. Norge har også mange fysioterapeuter med kompetanse på PhD nivå og som kan bidra inn i forskning på feltet muskel-skjelett helse. Utdanningene baserer seg både på naturvitenskap, samfunnsvitenskap og humaniora, dokumentert i henhold til allment aksepterte kriterier innenfor forskning. Profesjonen forstår og behandler muskel-skjelettplager i et bio-psyko-sosialt perspektiv, i en erkjennelse av at det er mange ulike faktorer som er med på å opprettholde helse, og som bidrar til funksjonsnedsettelse, smerte og sykdom. Fysiske og psykiske belastninger kan gi kroppslige utslag og bidra til sykdomsutvikling, og kroppslige plager forstås derfor også i lys av hendelser og opplevelser gjennom livsløpet, nåværende situasjon og sosiale og kulturelle forhold. Denne forståelsen danner grunnlag for vurdering av hvordan sykdom og plager i bevegelsesapparatet kan oppstå, behandles og forebygges. Det er i dag lite dokumentasjon som tilsier at rene manuelle, passive teknikker, er det som løser befolkningens utfordringer knyttet til muskel-skjelettplager. Denne erkjennelsen har fysioterapeuter tatt inn i sine utdanningsprogrammer, både på bachelor, master og PHD-nivå og manuelle passive teknikker utgjør derfor bare en del av utdanningsprogrammene i fysioterapi, da bredde og aktive tilnærminger er mer forankret i forskningen. Vi stiller oss derfor skeptiske til å gi autorisasjon til nye yrkesgrupper som gjennom sine studieplaner oppgir manuelle, passive teknikker som basis for sin yrkesutøvelse. Norge har brukt mange år på å bygge opp sine grunn- og videreutdanningstilbud, også i samarbeid med internasjonale utdannings -og forskningsmiljøer, og i dag er det utstrakt forskningsaktivitet knyttet til fagutviklingen. Det at enkelte fysioterapeuter velger å lære mer om osteopati, betyr ikke at osteopatiske metoder er en del av tiltakene som benyttes i fysioterapi. Vi anerkjenner at det også i dag er store forskningshull og manglende kunnskap både nasjonalt og internasjonalt for å imøtekomme de store helseutfordringene muskel-skjelettplager utgjør, men faget har ved siden av å utvikle gode kliniske ferdigheter anerkjent behovet for mer forskningsbasert kunnskap basert på anerkjent vitenskapelig teori.
Vi finner det videre noe underlig at et fagdepartement legger «større valgfrihet» og «internasjonal mobilitet» til grunn for sine anbefalinger, fremfor faglig krav og kunnskapsbaserte tjenester. Departementets forståelse av pasientsikkerhet som først og fremst en vurdering av risiko for å påføre skader, og i liten grad at det som skal tilbys har positive helsegevinster dokumentert gjennom forskning, undrer vi oss også over. Påstanden om at det ser ut til å være en økende etterspørsel eller manuelle terapiformer, og at det skal være et grunnlag for autorisasjon stiller vi oss også undrende til. Problemstillinger knyttet til «gjør kloke valg» og overforbruk av ikke dokumenterte terapiformer, burde vært belyst ytterligere og lagt til grunn fra Departementets side i en vurdering av autorisasjon for nye helsepersonellgrupper.
Samme argumentasjon som for osteopater, gjelder også for naprapater. I tillegg har ikke Norge en egen utdannelse innenfor naprapati. Det er uklart om utdanningen i Sverige tilfredsstiller NOKUTs krav for norske utdanninger og om dette er en utdanning som kan sammenliknes med en jevnbyrdig norsk utdanning, jfr. det som er beskrevet over. I tillegg vil heller ikke den norske forskriften om felles rammeplan for helse og sosialfagutdanningene og nasjonale profesjonsspesifikke retningslinjer kunne få innpass i den svenske utdanningen. Arbeidet med felles forskrift og nasjonale retningslinjer ble igangsatt av KD som en oppfølging av St.mld. 13 – Utdanning for velferd, og skal sikre fremtidsrettede, kunnskapsbaserte og dynamiske utdanninger utviklet i nært samarbeid med tjenestene og samfunnets behov. Hvordan dette ivaretas i den svenske utdannelsen og for naprapater som eventuelt blir autorisert i Norge er uklart.
Generelle kommentarer
Norske offentlige universitetet og høgskoler utdanner helsepersonell som skal bidra inn i den offentlige helse-og omsorgstjenesten, hvor fysioterapeuter allerede har en solid forankring. Fysioterapi er en lovpålagt tjeneste i den kommunale helsetjenesten, organisert enten gjennom faste stillinger, driftsavtaler eller som en kombinasjon av disse. Utdanningskapasiteten i Norge og i utlandet er god for å dekke utlyste stillinger, men det er en tendens til at kommuner velger en bemanning på minimumsnivå. Hvis Storting og Departement virkelig mener at det er et behov for å styrke tilbudet til mennesker med muskelskjelettplager, bør dette gjenspeiles i en styrking av den offentlige helsetjenesten gjennom opprettelse av flere stillinger for de tjenester som allerede er lovpålagte og for en profesjon som allerede har et solid utdanningstilbud og høy forskningskompetanse og aktivitet.
Som påpekt i Stortingsmelding 13- Utdanning for velferd har nye behov i stor grad blitt møtt med å etablere nye utdanninger, i stedet for en tilpasning av de eksisterende utdanningene. Det å gi autorisasjon til flere yrkesgrupper mener vi føyer seg inn i denne tradisjonen. Vi hilser derimot KD`s initiativ om felles nasjonale retningslinjer (RETHOS) knyttet til master i psykomotorisk fysioterapi og manuell terapi velkommen. Dette for å sikre gode og fremtidsrettede læringsutbytter for allerede eksisterende videreutdanninger i tråd med samfunnet og helsetjenestens behov innenfor fagfeltet muskelskjeletthelse.
Som nevnt over er det også et stort behov for mer og bedre forskning på området, og forskningen bør styrkes betraktelig gjennom økte bevilgninger. Til tross for at muskel-skjelett sykdommer og plager er et stort folkehelseproblem, er det lite samsvar mellom hva som bevilges av forskningsmidler på området og de kostnader denne helseutfordringen har for samfunnet og for den enkelte.
Det økonomiske aspektet som berøres i høringsnotatet dreier seg i stor grad om merarbeidet det å gi autorisasjon til nye yrkesgrupper pålegger direktoratet. Andre kostnader for samfunnet, som for eksempel fremtidig krav om trygderefusjon for disse yrkesgruppene, kunne også vært berørt og kommentert. Det vil ikke være utenkelig at et slikt krav kommer vil komme i kjølvannet av en autorisasjon.
Med dette som bakteppe, støttes ikke autorisasjon til naprapater og osteopater.
Instituttleder, Institutt for fysioterapi, OsloMet
OsloMet, Institutt for fysioterapi takker for muligheter til å komme med høringssvar knyttet til saken som dreier seg om mulig autorisasjon av naprapater, osteopater, logopeder og paramedisinere. I vårt høringssvar kommer vi ikke til å gi kommentarer i forhold til logopeder og paramedisinere, men konsentrere oss om autorisasjon av naprapater og osteopater knyttet til Helsepersonelloven paragraf 48, førsteledd.
Først og fremst vil vi si at vi stiller oss undrende til saksgangen i denne saken. Slik vi leser høringsnotatet fra Departementet, har Stortinget fattet en beslutning om at disse gruppene skal få autorisasjon før regjering via sitt fagdepartement har uttalt seg. HOD og Hdir har vurdert saken i flere omganger tidligere, og hver gang frarådet en lovendring som gir autorisasjon. Beslutningen hviler med andre ord ikke på en faglig vurdering. Vi synes det er uheldig at et så viktig faglig spørsmål som autorisasjon til nye helsepersonellgrupper i liten grad blir gjenstand for faglige vurderinger og anbefalinger. Vi verdsetter derimot at Storting og Departement anerkjenner at sykdommer og plager fra muskelskjelettsystemet er et stort samfunnsproblem, knyttet både til sykefravær, bruk av helsetjenester og redusert livskvalitet. Vi ser frem til at dette følges opp med økt forskningsfinansiering knyttet til dette fagområdet. Mer og bedre forskning må til, både for å forstå og for å dokumentere effektive tiltak som retter seg mot denne store helseutfordringen. Vi er derimot skeptiske til om det å gi autorisasjon til flere og nye yrkesgrupper, og til en yrkesgruppe som heller ikke har et utdanningstilbud i Norge er veien å gå.
Vi velger videre i vårt høringsinnspill å kommentere på Departementets vurderinger av osteopater og naprapater. Våre kommentarer er overveiende av faglig karakter.
«En betingelse for en autorisasjonsordning er at helsemyndighetene finner det helsefaglige innholdet i utdanningen tilfredsstillende. At utdanningen er godkjent av utdanningsmyndighetene og om utdanningen i hovedsak er forskningsbasert (i motsetning til håndverksmessige utdanninger), bør vektlegges.»
Departementet legger til grunn at utdanningskriteriet er godkjent fordi utdanningen ved Høgskolen Kristiania er NOKUT godkjent og at det helsefaglige innholdet i utdanningen er tilfredsstillende. Departementet gjør en meget overordnet vurdering av utdanningens innhold. Hvilket teorigrunnlag utdannelsen og behandlingsteknikkene baserer seg på, berøres ikke. Departementet kunne valgt i større grad å etterspørre teorigrunnlaget for osteopatutdanningen og sette spørsmål ved den alternative komponenten i osteopatien. Blant annet er kraniosacralterapi en behandlingsteknikk som tilbys av osteopater, og på hvilken måte denne behandlingsformen forklares i anerkjente vitenskapelige teorier kunne vært etterspurt.
Departementet legger videre til grunn at osteopati ikke er vesentlig forskjellig fra fysioterapi, manuell terapi eller kiropraktikk, og de skriver videre at osteopati inneholder en del metoder som fysioterapeuter drar nytte av. For ordens skyld gjør vi Departementet oppmerksom på at manuell terapi ikke er en profesjon med egen autorisasjon, men en spesialisering innen fysioterapi. Sammenlikningen opp mot kiropraktorer, velger vi ikke å kommentere, men ønsker å kommentere sammenlikningen opp mot fysioterapeuter. Norge har lang tradisjon med å utdanne fysioterapeuter, både på bachelornivå og gjennom ulike spesialiseringer på masternivå. Yrkesgruppen er vel etablert og vel ansett i det norske helsevesen og i befolkningen. Norske offentlige universiteter og høgskoler tilbyr ved siden av bachelorprogram i fysioterapi, videreutdanninger på masternivå blant annet innen manuell terapi, psykomotorisk fysioterapi og andre spesialiseringer med fokus på det å forstå og behandle sykdommer, skader og plager i muskelskjelett systemet. Norge har også mange fysioterapeuter med kompetanse på PhD nivå og som kan bidra inn i forskning på feltet muskel-skjelett helse. Utdanningene baserer seg både på naturvitenskap, samfunnsvitenskap og humaniora, dokumentert i henhold til allment aksepterte kriterier innenfor forskning. Profesjonen forstår og behandler muskel-skjelettplager i et bio-psyko-sosialt perspektiv, i en erkjennelse av at det er mange ulike faktorer som er med på å opprettholde helse, og som bidrar til funksjonsnedsettelse, smerte og sykdom. Fysiske og psykiske belastninger kan gi kroppslige utslag og bidra til sykdomsutvikling, og kroppslige plager forstås derfor også i lys av hendelser og opplevelser gjennom livsløpet, nåværende situasjon og sosiale og kulturelle forhold. Denne forståelsen danner grunnlag for vurdering av hvordan sykdom og plager i bevegelsesapparatet kan oppstå, behandles og forebygges. Det er i dag lite dokumentasjon som tilsier at rene manuelle, passive teknikker, er det som løser befolkningens utfordringer knyttet til muskel-skjelettplager. Denne erkjennelsen har fysioterapeuter tatt inn i sine utdanningsprogrammer, både på bachelor, master og PHD-nivå og manuelle passive teknikker utgjør derfor bare en del av utdanningsprogrammene i fysioterapi, da bredde og aktive tilnærminger er mer forankret i forskningen. Vi stiller oss derfor skeptiske til å gi autorisasjon til nye yrkesgrupper som gjennom sine studieplaner oppgir manuelle, passive teknikker som basis for sin yrkesutøvelse. Norge har brukt mange år på å bygge opp sine grunn- og videreutdanningstilbud, også i samarbeid med internasjonale utdannings -og forskningsmiljøer, og i dag er det utstrakt forskningsaktivitet knyttet til fagutviklingen. Det at enkelte fysioterapeuter velger å lære mer om osteopati, betyr ikke at osteopatiske metoder er en del av tiltakene som benyttes i fysioterapi. Vi anerkjenner at det også i dag er store forskningshull og manglende kunnskap både nasjonalt og internasjonalt for å imøtekomme de store helseutfordringene muskel-skjelettplager utgjør, men faget har ved siden av å utvikle gode kliniske ferdigheter anerkjent behovet for mer forskningsbasert kunnskap basert på anerkjent vitenskapelig teori.
Vi finner det videre noe underlig at et fagdepartement legger «større valgfrihet» og «internasjonal mobilitet» til grunn for sine anbefalinger, fremfor faglig krav og kunnskapsbaserte tjenester. Departementets forståelse av pasientsikkerhet som først og fremst en vurdering av risiko for å påføre skader, og i liten grad at det som skal tilbys har positive helsegevinster dokumentert gjennom forskning, undrer vi oss også over. Påstanden om at det ser ut til å være en økende etterspørsel eller manuelle terapiformer, og at det skal være et grunnlag for autorisasjon stiller vi oss også undrende til. Problemstillinger knyttet til «gjør kloke valg» og overforbruk av ikke dokumenterte terapiformer, burde vært belyst ytterligere og lagt til grunn fra Departementets side i en vurdering av autorisasjon for nye helsepersonellgrupper.
Samme argumentasjon som for osteopater, gjelder også for naprapater. I tillegg har ikke Norge en egen utdannelse innenfor naprapati. Det er uklart om utdanningen i Sverige tilfredsstiller NOKUTs krav for norske utdanninger og om dette er en utdanning som kan sammenliknes med en jevnbyrdig norsk utdanning, jfr. det som er beskrevet over. I tillegg vil heller ikke den norske forskriften om felles rammeplan for helse og sosialfagutdanningene og nasjonale profesjonsspesifikke retningslinjer kunne få innpass i den svenske utdanningen. Arbeidet med felles forskrift og nasjonale retningslinjer ble igangsatt av KD som en oppfølging av St.mld. 13 – Utdanning for velferd, og skal sikre fremtidsrettede, kunnskapsbaserte og dynamiske utdanninger utviklet i nært samarbeid med tjenestene og samfunnets behov. Hvordan dette ivaretas i den svenske utdannelsen og for naprapater som eventuelt blir autorisert i Norge er uklart.
Generelle kommentarer
Norske offentlige universitetet og høgskoler utdanner helsepersonell som skal bidra inn i den offentlige helse-og omsorgstjenesten, hvor fysioterapeuter allerede har en solid forankring. Fysioterapi er en lovpålagt tjeneste i den kommunale helsetjenesten, organisert enten gjennom faste stillinger, driftsavtaler eller som en kombinasjon av disse. Utdanningskapasiteten i Norge og i utlandet er god for å dekke utlyste stillinger, men det er en tendens til at kommuner velger en bemanning på minimumsnivå. Hvis Storting og Departement virkelig mener at det er et behov for å styrke tilbudet til mennesker med muskelskjelettplager, bør dette gjenspeiles i en styrking av den offentlige helsetjenesten gjennom opprettelse av flere stillinger for de tjenester som allerede er lovpålagte og for en profesjon som allerede har et solid utdanningstilbud og høy forskningskompetanse og aktivitet.
Som påpekt i Stortingsmelding 13- Utdanning for velferd har nye behov i stor grad blitt møtt med å etablere nye utdanninger, i stedet for en tilpasning av de eksisterende utdanningene. Det å gi autorisasjon til flere yrkesgrupper mener vi føyer seg inn i denne tradisjonen. Vi hilser derimot KD`s initiativ om felles nasjonale retningslinjer (RETHOS) knyttet til master i psykomotorisk fysioterapi og manuell terapi velkommen. Dette for å sikre gode og fremtidsrettede læringsutbytter for allerede eksisterende videreutdanninger i tråd med samfunnet og helsetjenestens behov innenfor fagfeltet muskelskjeletthelse.
Som nevnt over er det også et stort behov for mer og bedre forskning på området, og forskningen bør styrkes betraktelig gjennom økte bevilgninger. Til tross for at muskel-skjelett sykdommer og plager er et stort folkehelseproblem, er det lite samsvar mellom hva som bevilges av forskningsmidler på området og de kostnader denne helseutfordringen har for samfunnet og for den enkelte.
Det økonomiske aspektet som berøres i høringsnotatet dreier seg i stor grad om merarbeidet det å gi autorisasjon til nye yrkesgrupper pålegger direktoratet. Andre kostnader for samfunnet, som for eksempel fremtidig krav om trygderefusjon for disse yrkesgruppene, kunne også vært berørt og kommentert. Det vil ikke være utenkelig at et slikt krav kommer vil komme i kjølvannet av en autorisasjon.
Med dette som bakteppe, støttes ikke autorisasjon til naprapater og osteopater.
Instituttleder, Institutt for fysioterapi, OsloMet