Sanofi-Aventis Norge AS

Vi viser til Høring om forslag til endringer i apotekloven § 6-6, og benytter muligheten til å gi høringsuttalelse.

Sanofi utvikler og produserer både originale biologiske legemidler (originalt referanseprodukt) og biotilsvarende legemidler. Sanofi er av den oppfatning at bruk av biotilsvarende legemidler vil kunne generere økonomiske besparelser, som bør legge til rette for forbedret pasientbehandling, inkludert finansiering av innovative legemidler.

Dette fordrer klare og balanserte lover og retningslinjer for å ivareta pasientsikkerhet og optimal behandling, samtidig som bærekraftige markedsforhold for både referanseprodukter og biotilsvarende legemidler ivaretas.

Sanofi kan ikke støtte lovendringsforslaget. Vi mener at behandling med biologiske legemidler må besluttes av behandlende lege i samråd med pasienten, og at biologiske legemidler av den grunn ikke egner seg for apotekbytte. Lovforslaget innebærer at pasienter kan få endret sin behandling på apotek, uten at behandlende lege har foretatt en individuell medisinsk vurdering av pasientens behandlingsbehov.

Fordi det ikke er mulig å lage eksakte kopier av biologiske legemidler, er det utviklet et eget godkjenningsløp for biotilsvarende legemidler, som skiller seg vesentlig fra godkjenningsprosessen for generiske legemidler. At et produkt har status som biotilsvarende til et originalpreparat, innebærer at det har tilsvarende I). struktur og funksjon, II). farmakokinetikk og farmakodynamikk og III). effekt og sikkerhetsprofil. Byttbarhet blir ikke vurdert i den europeiske godkjenningsprosessen. EU overlater til hvert enkelt land å håndtere spørsmålet om byttbarhet, men påpeker at byttebeslutninger bør «involve the prescriber in consultation with the patient»(1) .

Det er få robuste byttestudier(2) , noe som innebærer at det eksisterer lite dokumentasjon på effekt av bytte for en rekke biologiske legemidler. I særdeleshet er det mangel på byttestudier med multiple biotilsvarende legemidler. Bytte mellom flere ulike biotilsvarende legemidler til samme referanseprodukt har, så vidt vi kjenner til, ikke vært dokumentert i kliniske studier. Erfaringene fra bytte av biologiske legemidler i klinisk praksis, viser at individuell vurdering og tett samhandling mellom behandlende lege og pasient er viktig dersom bytte skal finne sted(2,3).

Begge de vitenskapelige oppsummeringsartiklene HoD viser til i sitt høringssvar, understreker behovet for at et bytte bør foretas av behandlende lege i samråd med den enkelte pasient.

Artiklene viser blant annet til dokumentasjon av tap av effekt, beskrevet som en «nocebo»-effekt, ved bytte. I artikkelen fra Kurki et al, understreker forfatterne at deres standpunkt om bytte, ikke gjelder automatisk bytte på apotek. De anbefaler tett oppfølging fra behandlende lege ved bytte av behandling(4). Vi kan ikke se at høringsnotatet og den foreslåtte lovendringen har tatt hensyn til eller samsvarer med det vitenskapelige grunnlaget den hevdes å bygge på.

Bedre kvalitet og pasientsikkerhet står sentralt i regjeringens politikk for å utvikle pasientens helsetjeneste. Riktig legemiddelbruk er et viktig helsepolitisk satsingsområde, og risiko for feil bruk av legemidler ved bytte er godt kjent(5). Feil legemiddelbruk utgjør omkring 12% av meldte pasientskader, ifølge Apotekforeningen. I Legemiddelmeldingen fra 2015, peker regjeringen på behovet for å gjøre systematisk kartlegging av de faktiske kostnader og problemer med bytteordningen for generiske legemidler, og iverksette nødvendige tiltak for å motvirke feil legemiddelbruk ved bytte. Sanofi mener at det er svært viktig å følge opp intensjonene i Legemiddelmeldingen for å sørge for økt kvalitet i behandlingen med legemidler.

Når det gjelder bytte av biologiske legemidler på apotek, er det svært begrenset kunnskap og erfaring, også internasjonalt, da automatisk bytte på apotek i liten grad er tillatt eller praktiseres i europeiske land i dag(6). Vi mener at det vil være uheldig å utvide ordningen med apotekbytte til også å gjelde biologiske legemidler, som vil være en kontroversiell beslutning med lite dokumentasjon og erfaring, og som frarådes av ledende fagmiljøer(7,8).

Pasientsikkerhet må alltid veie tyngre en økonomiske forhold. Sanofi mener derfor at lover og rammeverk må respektere klinikerens rett til fri forskrivning og sikre at pasientenes terapeutiske behov blir prioritert høyest. Beslutningen om å bytte en pasient fra et biologisk legemiddel til et annet, spesielt når pasientens tilstand er godt kontrollert, må bli tatt av den forskrivende lege i samråd med pasienten. Det er legen som har best forutsetninger for å vurdere hvilken innvirkning et slikt bytte vil ha på pasientens behandling. Dette blir spesielt viktig når det er behov for opplæring rundt og inngående kjennskap til administrering av legemiddelet.

Regjeringen arbeider for en helsetjeneste som skal ta høyde for pasientens behov, «pasientens helsetjeneste». Dette legger opp til en samtale mellom pasienten og legen for optimal behandling basert på klinisk dokumentasjon, i tillegg til pasientens individuelle sykdomshistorie og erfaring. Dette bør også være forutsetningen for bytte av behandling. I apotekene har man ikke tilgang til pasientens sykdomshistorie eller til pasientens journal.

Et annet aspekt med bytte på apotek er inntreden av «nettapotek». Ved behov for opplæring/veiledning ved bytte til et biotilsvarende legemiddel ved elektronisk resept hvordan skal pasientsikkerheten ivaretas?

Biologiske legemidler vil kunne være gjenstand for særskilt overvåkning. Bivirkningsovervåkning kan likevel ikke erstatte individuell klinisk oppfølging. Det er et generelt problem at bivirkninger underrapporteres. I artikkelen fra Kurki et al. understreker forfatterne at det er behov for å etablere særskilte overvåkningssystemer, muligvis knyttet til registre, for å fange opp eventuelle bytterelaterte bivirkninger ved bytte fra et originalpreparat til et biotilsvarende legemiddel(4).

På grunn av risiko for batch-spesifikke bivirkninger, er det nødvendig å sørge for et system som registrerer både handelsnavn, virkestoffnavn og batch-nummer for å sikre sporbarhet. Bytte av biologiske legemidler på apotek, kan ikke foretas så lenge det ikke eksisterer et system som kan sørge for full sporbarhet.

De fleste biologiske legemidler brukes av alvorlig og/eller kronisk syke pasienter, og forsyningssikkerhet er kritisk viktig. Biologiske og biotilsvarende legemidler fremstilles i levende substanser, og har en langt større kompleksitet enn kjemiske legemidler. Produksjonsprosessen er tid- og ressurskrevende, nøye overvåket og kostbar.

Innføring av automatisk bytte på apotek med trinnprismodell vil endre markedet for biologiske legemidler. Endringer i markedsforhold kan påvirke legemiddeltilgang dersom etterspørselen etter originalprodusentens produkt faller. En produksjonssyklus kan være på 12-15 måneder. Dette innebærer at en økende etterspørsel ikke nødvendigvis kan besvares så raskt som nødvendig, for å opprettholde tilgangen til livsviktige legemidler.

Bytte av biologisk legemiddel må etter Sanofis oppfatning gjøres av behandlende lege i samråd med pasienten. Sanofi mener at substitusjon av biologiske legemidler i apotek, slik dette lovforslaget legger opp til, ikke er i tråd med god pasientbehandling, og bør ikke vedtas.

1 European Medicines Agency, European Commission (2019) Biosimilars in the EU. Information guide for healthcare professionals. https://www.ema.europa.eu/en/documents/leaflet/biosimilars-eu-information-guide-healthcare-professionals_en.pdf

2 Barbier, L., Ebbers, H., Declerck, P., Simoens, S., Vulto, A., Huys, I. (2020). The Efficacy, Safety, and Immunogenicity of Switching Between Reference Biopharmaceuticals and Biosimilars: A Systematic Review. Clinical Pharmacology & Therapeutics 108(4) 734-755. https://doi.org/10.1002/cpt.1836

3 Uhlig, T., Goll, GL. (2017). Reviewing the evidence for biosimilars: key insights, lessons learned and future horizons. Rheumatology 56 (4) iv49–62. https://doi.org/10.1093/rheumatology/kex276

4 Kurki, P., van Aerts, L., Wolff-Holz, E., Giezen, T., Skibeli, V., Weise, M. (2017). Interchangeability of Biosimilars: A European Perspective. BioDrugs 31(2). https://doi.org/10.1007/s40259-017-0210-0

5 Håkonsen, H., Eilertsen, M., Borge, H., Toverud, E-L. (2009) Generic substitution: additional challenge for adherence in hypertensive patients? Current Medical Research and Opinion 25(10) 2515–2521. https://doi.org/10.1185/03007990903192223

Håkonsen, H., Toverud, E-L. (2010) Special challenges for drug adherence following generic substitution in Pakistani immigrants living in Norway. European Journal of Clinical Pharmacology 67(2011). 193-201. https://doi.org/10.1007/s00228-010-0960-9

6 Generics and Biosimilars Initiative. (2017). Biosimilar substitution in Europe. Hentet fra: http://www.gabionline.net/Reports/Biosimilar-substitution-in-Europe

7 Kay J, Schoels MM, Dörner T, Emery P, Kvien TK, Smolen JS, Breedveld FC; Task Force on the Use of Biosimilars to Treat Rheumatological Diseases. (2018). Consensus-based recommendations for the use of biosimilars to treat rheumatological diseases. Ann Rheum Dis 77(2) 165-174. https://doi.org/10.1136/annrheumdis-2017-211937.

8 Reilly, M., Feldman, M. (2020). European Prescribers’ Perspectives on Biosimilars. Alliance for Safe Biologic Medicines 06(11) https://ard.bmj.com/content/annrheumdis/79/Suppl_1/911.1.full.pdf