Positivt med revisjon
Nasjonal kompetansetjeneste TSB (NK-TSB) er positiv til at det er gjort en revisjon av systemet for fordeling av basisbevilgning mellom de fire regionale helseforetakene. Tverrfaglig spesialisert behandling av rusmiddelavhengighet (TSB) ble som kjent etablert som et nytt fagområde i spesialisthelsetjeneste, likestilt med somatikk og psykisk helsevern i 2004. Tjenestene er fortsatt under utvikling og oppbygging. Eksempelvis ble landets første rusmedisiner godkjent i 2015, Nasjonal faglig retningslinje for behandling og rehabilitering av rusmiddelproblemer og avhengighet ble gjeldende fra 2016 og første pasient ble i januar 2020 registrert i Nasjonalt kvalitetsregister for behandling av og skadelig bruk eller avhengighet av rusmidler (KvaRus). Arbeidet med å etablere et helhetlig tilbud av basistjenester innenfor TSB bestående av akutt, poliklinikk, ambulant, dag og døgnbehandling pågår fortsatt i mange helseforetak.
Modellen må ta hensyn til at TSB fortsatt er under oppbygging
NK-TSB stiller spørsmål ved om det har vært tilstrekkelig fokus på vårt fagfelts egenart og det faktum at fagfeltet fortsatt er under oppbygging i utforming av behovs- og kostnadsindekser i forslaget til ny inntektsfordelingsmodell.
Innledningsvis presiseres det at «Utvalget baserer sine analyser på forbruk av tjenester heller enn forekomst av sykdom» (NOU 2019:24 side 14). For TSB er det i praksis en kombinasjon av innsatsstyrt finansiering på poliklinikk, mens døgnbehandling finansieres via rammen. NK-TSB er kritisk til at dette premisset skal være gjeldende for fordeling av brorparten av økonomien til helseforetakene. Forbruk av tjenester forutsetter selvsagt at tjenestene finnes. For TSB, som fortsatt er under oppbygging, er dette særlig krevende, fordi en da i praksis sammenligner økonomisk forbruk mellom eksisterende og ikke eksisterende tilbud. Der det ikke er tilbud, er det heller ikke forbruk.
I rapporten t Akutte-tjenester i TSB (tsb.no) synliggjøres eksempelvis at det er store forskjeller mellom helseforetakene i utbygging av akutt tilbud i helseforetakene. Oslo universitetssykehus åpnet landets første rusakuttmottak for 10 år siden, mens Universitetssykehuset i Nord-Norge åpnet de første 4 døgnplassene øremerket akutt-tilbud i regionen høsten 2019. Det er åpenbart urimelig å hevde at befolkningen i Troms, i motsetning til befolkningen i Oslo, frem til nå ikke har hatt behov for akutt-tjenester. En risikerer også at helsetjenestene i for stor grad opprettholder eksisterende forbruk av helsetjenester, fremfor å stimulere til tjenesteutvikling, innovasjoner og utvikling av nye behandlingsmetoder. En spesiell utfordring i fagfeltet TSB er at det er tydelige føringer fra helsemyndighetene om satsning på langtids døgnplasser hos private avtalepartnere men også med kommersielle aktører gjennom ordningen Fritt behandlingsvalg. Det er derfor særlig krevende å sikre helhetlige tilbud og gode prioriteringer.
NK-TSB bidrar gjerne i utvikling av nye aktivitetsmål
Det er krevende å finne informasjon om innhold i behandlingstilbudene i TSB. Vi vet at det er store forskjeller mellom ulike deler av landet når det gjelder organiseringen av TSB, tilgang på tjenester for de ulike pasientgruppene, behandlingsmetoder som benyttes og tilgang på spesialistkompetanse. Vi skal gjennom prosjektet «TSB i Norge» kartlegge strukturer og prosesser i TSB, slik at vi får et kunnskapsgrunnlag som kan støtte opp under utviklingen av helsefagområdet som skjer nasjonalt og gjennom regionale og lokale utviklingsplaner. NK-TSB bidrar i forlengelse av dette arbeidet gjerne i en prosess med å etablere et aktivitetsmål tilpasset fagområdet, slik utvalget foreslår.
Modellen bør også ta hensyn til at fagfeltet er under oppbygging og som samtidig positivt stimulerer til nyutvikling. Dette gjelder særlig i forhold til omfordelingseffekter knyttet til kostandsindeksen. Det er en føring om at en bør utvikle ambulante arbeidsformer for å nå pasientgrupper som ikke nyttiggjør seg tradisjonelle behandlingsformer, men som har store udekkede behandlingsbehov f. eks unge med et tiltagende rusmisbruk eller pasienter med omfattende komorbide tilstander. Kostnadene med nødvendig fagutvikling, innovasjon og dreininger i feltet er ikke hensyntatt i foreslåtte aktivitetsmål.
Tverrfaglig spesialisert rusbehandling og Psykisk helsevern er forskjellige
Utvalget har valgt å slå sammen psykisk helsevern for voksne og tverrfaglig spesialisert rusbehandling til ett område i analysen og utvikling av behovsindeks. Begrunnelsen for dette er dels at mange pasienter har samtidig psykisk sykdom og rusmiddelavhengighet, og dels at antallet individer med rusdiagnoser er relativt lavt. NK-TSB mener at dette er svært uheldig. Det kan oppfattes som om samtlige pasienter i TSB er såkalte ROP-pasienter (samtidig alvorlig rusmiddelavhengighet og alvorlig psykisk lidelse) og at fagfeltene egentlig er like. Dette er ikke riktig. ROP-lidelser betegner to separate diagnoser: Psykisk lidelse som ikke er rusutløste og ruslidelse. Altså er det slik at den psykiske lidelsen ikke forsvinner når rusbruken opphører. Betegnelsen ROP-pasienter bør derfor forbeholdes pasienter med alvorlig psykisk lidelse og ruslidelse. TSB skal ivareta alle pasienter med ruslidelse og samtidig lettere psykiske lidelser. Det er også forskjeller på så vell kjennetegn med pasientpopulasjonene, som oppbygging av tjenestene.
Vi er derfor uenig når utvalget slår sammen indeksene for inntektsfordeling blant våre forskjellige fagfelt. At det er ulik størrelse på pasientpopulasjonene mener vi ikke kan være til hinder for at det utvikles behovs- og kostnadsindekser tilpasset det enkelte fagområdene i spesialisthelsetjenesten.
Behovsindeksen må tilpasses pasienter med rus- og avhengighetslidelser
NK-TSB er uenig i at det ikke videreføres en egen behovsindeks for TSB. Etter vår kunnskap og erfaringer er det forskjell i sykdomsprofil hos pasienter med rus- og avhengighetslidelser i forhold til pasienter med psykiske lidelser. Tidligere analyser (NOU 2019 24 side 61) viser eksempelvis at pasienter i TSB har en lavere tilknytning til normalsamfunnet enn pasienter i psykisk helsevern. Dette innebærer bl.a. lavere utdanning og flere sosialhjelpsmottakere.
Av de vel 33 000 pasientene som i 2018 ble behandlet i TSB er i underkant av 8000 pasienter i LAR, en behandling som i utgangspunktet er livslang og vil kreve kontinuerlig oppfølging fra spesialisthelsetjenesten (Seraf rapport 1/2019). Dette innebærer at om lag 1 av 4 pasienter i TSB er pasienter med kronisk opiatavhengighet som har ett antatt livslang behandlingsbehov i spesialisthelsetjenesten. Populasjonen av LAR pasienter blir stadig eldre og får en økt sykelighet tidligere enn hva andre i samme alderskohort.
Vi savner vurderinger av hvordan denne pasientgruppens behov slår ut i behovsindeksen.
I gjeldende modell er det vektet inn en storbykomponent som nå foreslås tatt ut. NK-TSB kan ikke se at det er tilstrekkelig argumentasjon for at det ikke eksisterer en storbykomponent innenfor TSB. Det er eksempelvis store forskjeller i tilbudet til de sykest opiatavhengige som ikke kan nyttiggjøre seg ordinær legemiddelassistert rehabilitering (LAR). Det er også her kun Oslo og Bergen som har bygget opp et reelt tilbud til disse gjennom lavterskel LAR (SERAF rapport 2/2019). Vi kan ikke se at det er gjort analyser av hvordan ulikhet i behovene til denne store gruppen av kronikere påvirker fordelingen av inntekter i TSB.
Vi viser for øvrig til at det ikke er gjennomført egne behovsanalyser knyttet til legemidler og at det forutsettes at disse er i tråd med behovsindeksen. For TSB er kostandene særlig til legemiddelassistert rehabilitering vesentlige. Det er derfor særlig viktig at det gjøres grundigere analyser slik at en er sikker på at det ikke oppstår uønskede effekter av omfordeling. Utvalget har imidlertid ikke gjort slike egne analyser av legemidler (NOU 2019 side53).
NK-TSB mener at det er behov for å styrke kvaliteten på datagrunnlaget i TSB, samtidig som det utvikles nye aktivitetsmål for tjenesteområdet. I påvente av dette er dette støtter NK-TSB prinsippet om og ikke låse behovskriteriene, men å oppdatere alderskriteriene årlig, mens øvrige kriterier gjennomsnitts beregnes.
Også når det gjelder kostnadsindeksen mener vi at det er viktig at det er en egen kostandsindeks for TSB. I v ekting av de ulike kostnadskomponentene tas det utgangspunkt i sammenligning av kostand per liggedøgn. I analysen av TSB er alle liggedøgn likestilt. Etter NK-TSBs vurdering er dette urimelig. Akutt- og avgiftningstilbud har en større lege- og sykepleiedekning enn øvrig døgnbehandling. Dette er mer kostnadskrevende enn øvrige døgntilbud. Analyser som kostnadsindeksen baserer seg på burde derfor tatt utgangspunkt i et slikt skille.
Vi etterlyser også analyser av forskjellene på alder, hoveddiagnose og funksjonsnivå i TSB for å se om dette forklarer forskjeller i kostnadsnivå. Vi savner også analyser av hvordan antall tvangsinnleggelser påvirker kostandsdekkingen
Der det ikke er tilbud er det heller ikke forbruk. I magasinet Akutte-tjenester i TSB (tsb.no) synliggjøres det at det er store forskjeller mellom helseforetakene i utbygging av akutt tilbud i helseforetakene. Oslo universitetssykehus åpnet landets første rusakuttmottak for 10 år siden, mens universitetssykehuset Nord-Norge åpnet sitt rusakuttmottak i 2019. Andre helseforetak for eksempel Vestre Viken har enda ikke har beskrevet hvordan pasientene i deres sykehusområde skal få ivaretatt et akutt behov for TSB. Det er også dokumentert at helseforetakene ikke prioriterer oppbygging av lavterskel LAR tilbud, med unntak av Oslo og Bergen er det ikke etablert slike tilbud (Seraf rapport 2/2019). Vi savner en analyse av hvordan dette påvirker omfordelingen mellom regionene med utgangspunkt i kostandsindeksen.
Rus- og avhengighetsmedisin er fersk som medisinsk spesialitet og helseforetakene er nå i gang med å ta sitt utdanningsansvar med å bygge opp utdanningskapasitet. Kostnadsnivået øker med økt utdanningsaktivitet, samtidig som det også er etableringskostnader ved å ta dette ansvaret. NK-TSB er kjent med at det er betydelige forskjeller i hvor langt de ulike helseforetakene er kommet i å utdanne spesialister i rus- og avhengighetsmedisin. Det er viktig at det heller ikke på dette området blir uønskete omfordelingseffekter slik at de som har tatt sin del av det lovpålagte ansvaret, i neste omgang må bygge ned tilbudet. Det bør derfor vurderes om det i en overgangsperiode bør gis et eget etableringstilskudd for å få etablert utdanningsordning for fremtidens rusmedisinere.
Omfordelingseffekt av private med kjøpsavtale bør beregnes
For TSB gir det potensielt store utslag at analysen ikke inneholder aktivitet og kostander knyttet til bruk av private med kjøpsavtale (NOU 2019:24 side82) Dette utgjør, som utvalget påpeker, nær 60 % av døgnkapasiteten og der dermed en betydelig del av den samlede behandlingskapasiteten i TSB. Utvalget fastslår at det ikke påvirker kostnadsnivået på en måte som gir systematiske forskjeller i kostnadsnivå mellom de regionale helseforetakene. NK-TSB undrer seg på hvilket grunnlag utvalget fastslår at dette ikke skjer. Fritt behandlingsvalgs leverandører har etablert seg svært ulikt i Norge, med etableringer hovedsakelig i Sør-Norge og Nord-Norge. Helseforetakene i TSB forteller om en praksis hvor pasienter har en tendens til å bli lengre i døgnbehandling når de er innlagt hos FBV aktører, enn i helseforetakenes egen regi, på tross av antatt mindre behov for så langvarig behandling. Vi savner derfor analyser på om det er forskjeller i hvilke pasienter som er innlagt hvor og hvilke omfordelingseffekter dette i realiteten har.
Støtte til dissens om at faktiske kostander tillegges høyere vekt
Utvalget påpeker selv svakheten i å bruke vektede liggedøgn som aktivitetsmål og stiller spørsmål om dette fanger opp relative kostnadsforskjeller. NK-TSB støtter derfor dissensen fra medlemmene Sandset og Gaaserød som foreslår at i påvente av at ytterligere analyser må faktiske kostnader tillegges vesentlig høyere fekt f.eks. 75 % for på den måten redusere risikoen for at midler som behøves i prioriterte områder som TSB trekkes ut.
Arbeidet med eget aktivitetsmål i TSB en forutsetning for legitimitet til modellen
Utvalget påpeker behovet for at modellen skal være tydelig, forutsigbar og ha høy grad av legitimitet. Utvalget påpeker samtidig at det er stor usikkerhet knyttet til analysene innenfor psykisk helsevern og Tverrfaglig spesialisert rusbehandling. Analysene klarer i langt mindre grad enn i somatikk å beskrive forskjeller i kostnadsnivå. Dette kan ha sammenheng med ulikhet i pasienttyngde som ikke fanges opp (NOU 2019:24 side 20-21). Etter NK-TSBs vurdering er imidlertid utfordringene med både behovsindeksen og kostnadsindeksen ulike innenfor Tverrfaglig spesialisert rusbehandling og psykisk helsevern voksne. De bør derfor behandles ulikt.
Utvalget anbefaler at det igangsettes et arbeid med å etablere et aktivitetsmål som på bedre måte enn i dag fanger opp forskjeller i pasienttyngde (NOU 2019:24 side111). NK-TSB støtter et slikt forslag, men mener at dette bør ta utgangspunkt i at det skal være ulike aktivitetsmål for hhv Tverrfaglig spesialisert rusbehandling og psykisk helsevern.
Det er av stor betydning å anerkjenne TSB som eget fagfelt, likestilt med psykisk helsevern og somatikk.
Nasjonal kompetansetjeneste TSB (NK-TSB) er positiv til at det er gjort en revisjon av systemet for fordeling av basisbevilgning mellom de fire regionale helseforetakene. Tverrfaglig spesialisert behandling av rusmiddelavhengighet (TSB) ble som kjent etablert som et nytt fagområde i spesialisthelsetjeneste, likestilt med somatikk og psykisk helsevern i 2004. Tjenestene er fortsatt under utvikling og oppbygging. Eksempelvis ble landets første rusmedisiner godkjent i 2015, Nasjonal faglig retningslinje for behandling og rehabilitering av rusmiddelproblemer og avhengighet ble gjeldende fra 2016 og første pasient ble i januar 2020 registrert i Nasjonalt kvalitetsregister for behandling av og skadelig bruk eller avhengighet av rusmidler (KvaRus). Arbeidet med å etablere et helhetlig tilbud av basistjenester innenfor TSB bestående av akutt, poliklinikk, ambulant, dag og døgnbehandling pågår fortsatt i mange helseforetak.
Modellen må ta hensyn til at TSB fortsatt er under oppbygging
NK-TSB stiller spørsmål ved om det har vært tilstrekkelig fokus på vårt fagfelts egenart og det faktum at fagfeltet fortsatt er under oppbygging i utforming av behovs- og kostnadsindekser i forslaget til ny inntektsfordelingsmodell.
Innledningsvis presiseres det at «Utvalget baserer sine analyser på forbruk av tjenester heller enn forekomst av sykdom» (NOU 2019:24 side 14). For TSB er det i praksis en kombinasjon av innsatsstyrt finansiering på poliklinikk, mens døgnbehandling finansieres via rammen. NK-TSB er kritisk til at dette premisset skal være gjeldende for fordeling av brorparten av økonomien til helseforetakene. Forbruk av tjenester forutsetter selvsagt at tjenestene finnes. For TSB, som fortsatt er under oppbygging, er dette særlig krevende, fordi en da i praksis sammenligner økonomisk forbruk mellom eksisterende og ikke eksisterende tilbud. Der det ikke er tilbud, er det heller ikke forbruk.
I rapporten t Akutte-tjenester i TSB (tsb.no) synliggjøres eksempelvis at det er store forskjeller mellom helseforetakene i utbygging av akutt tilbud i helseforetakene. Oslo universitetssykehus åpnet landets første rusakuttmottak for 10 år siden, mens Universitetssykehuset i Nord-Norge åpnet de første 4 døgnplassene øremerket akutt-tilbud i regionen høsten 2019. Det er åpenbart urimelig å hevde at befolkningen i Troms, i motsetning til befolkningen i Oslo, frem til nå ikke har hatt behov for akutt-tjenester. En risikerer også at helsetjenestene i for stor grad opprettholder eksisterende forbruk av helsetjenester, fremfor å stimulere til tjenesteutvikling, innovasjoner og utvikling av nye behandlingsmetoder. En spesiell utfordring i fagfeltet TSB er at det er tydelige føringer fra helsemyndighetene om satsning på langtids døgnplasser hos private avtalepartnere men også med kommersielle aktører gjennom ordningen Fritt behandlingsvalg. Det er derfor særlig krevende å sikre helhetlige tilbud og gode prioriteringer.
NK-TSB bidrar gjerne i utvikling av nye aktivitetsmål
Det er krevende å finne informasjon om innhold i behandlingstilbudene i TSB. Vi vet at det er store forskjeller mellom ulike deler av landet når det gjelder organiseringen av TSB, tilgang på tjenester for de ulike pasientgruppene, behandlingsmetoder som benyttes og tilgang på spesialistkompetanse. Vi skal gjennom prosjektet «TSB i Norge» kartlegge strukturer og prosesser i TSB, slik at vi får et kunnskapsgrunnlag som kan støtte opp under utviklingen av helsefagområdet som skjer nasjonalt og gjennom regionale og lokale utviklingsplaner. NK-TSB bidrar i forlengelse av dette arbeidet gjerne i en prosess med å etablere et aktivitetsmål tilpasset fagområdet, slik utvalget foreslår.
Modellen bør også ta hensyn til at fagfeltet er under oppbygging og som samtidig positivt stimulerer til nyutvikling. Dette gjelder særlig i forhold til omfordelingseffekter knyttet til kostandsindeksen. Det er en føring om at en bør utvikle ambulante arbeidsformer for å nå pasientgrupper som ikke nyttiggjør seg tradisjonelle behandlingsformer, men som har store udekkede behandlingsbehov f. eks unge med et tiltagende rusmisbruk eller pasienter med omfattende komorbide tilstander. Kostnadene med nødvendig fagutvikling, innovasjon og dreininger i feltet er ikke hensyntatt i foreslåtte aktivitetsmål.
Tverrfaglig spesialisert rusbehandling og Psykisk helsevern er forskjellige
Utvalget har valgt å slå sammen psykisk helsevern for voksne og tverrfaglig spesialisert rusbehandling til ett område i analysen og utvikling av behovsindeks. Begrunnelsen for dette er dels at mange pasienter har samtidig psykisk sykdom og rusmiddelavhengighet, og dels at antallet individer med rusdiagnoser er relativt lavt. NK-TSB mener at dette er svært uheldig. Det kan oppfattes som om samtlige pasienter i TSB er såkalte ROP-pasienter (samtidig alvorlig rusmiddelavhengighet og alvorlig psykisk lidelse) og at fagfeltene egentlig er like. Dette er ikke riktig. ROP-lidelser betegner to separate diagnoser: Psykisk lidelse som ikke er rusutløste og ruslidelse. Altså er det slik at den psykiske lidelsen ikke forsvinner når rusbruken opphører. Betegnelsen ROP-pasienter bør derfor forbeholdes pasienter med alvorlig psykisk lidelse og ruslidelse. TSB skal ivareta alle pasienter med ruslidelse og samtidig lettere psykiske lidelser. Det er også forskjeller på så vell kjennetegn med pasientpopulasjonene, som oppbygging av tjenestene.
Vi er derfor uenig når utvalget slår sammen indeksene for inntektsfordeling blant våre forskjellige fagfelt. At det er ulik størrelse på pasientpopulasjonene mener vi ikke kan være til hinder for at det utvikles behovs- og kostnadsindekser tilpasset det enkelte fagområdene i spesialisthelsetjenesten.
Behovsindeksen må tilpasses pasienter med rus- og avhengighetslidelser
NK-TSB er uenig i at det ikke videreføres en egen behovsindeks for TSB. Etter vår kunnskap og erfaringer er det forskjell i sykdomsprofil hos pasienter med rus- og avhengighetslidelser i forhold til pasienter med psykiske lidelser. Tidligere analyser (NOU 2019 24 side 61) viser eksempelvis at pasienter i TSB har en lavere tilknytning til normalsamfunnet enn pasienter i psykisk helsevern. Dette innebærer bl.a. lavere utdanning og flere sosialhjelpsmottakere.
Av de vel 33 000 pasientene som i 2018 ble behandlet i TSB er i underkant av 8000 pasienter i LAR, en behandling som i utgangspunktet er livslang og vil kreve kontinuerlig oppfølging fra spesialisthelsetjenesten (Seraf rapport 1/2019). Dette innebærer at om lag 1 av 4 pasienter i TSB er pasienter med kronisk opiatavhengighet som har ett antatt livslang behandlingsbehov i spesialisthelsetjenesten. Populasjonen av LAR pasienter blir stadig eldre og får en økt sykelighet tidligere enn hva andre i samme alderskohort.
Vi savner vurderinger av hvordan denne pasientgruppens behov slår ut i behovsindeksen.
I gjeldende modell er det vektet inn en storbykomponent som nå foreslås tatt ut. NK-TSB kan ikke se at det er tilstrekkelig argumentasjon for at det ikke eksisterer en storbykomponent innenfor TSB. Det er eksempelvis store forskjeller i tilbudet til de sykest opiatavhengige som ikke kan nyttiggjøre seg ordinær legemiddelassistert rehabilitering (LAR). Det er også her kun Oslo og Bergen som har bygget opp et reelt tilbud til disse gjennom lavterskel LAR (SERAF rapport 2/2019). Vi kan ikke se at det er gjort analyser av hvordan ulikhet i behovene til denne store gruppen av kronikere påvirker fordelingen av inntekter i TSB.
Vi viser for øvrig til at det ikke er gjennomført egne behovsanalyser knyttet til legemidler og at det forutsettes at disse er i tråd med behovsindeksen. For TSB er kostandene særlig til legemiddelassistert rehabilitering vesentlige. Det er derfor særlig viktig at det gjøres grundigere analyser slik at en er sikker på at det ikke oppstår uønskede effekter av omfordeling. Utvalget har imidlertid ikke gjort slike egne analyser av legemidler (NOU 2019 side53).
NK-TSB mener at det er behov for å styrke kvaliteten på datagrunnlaget i TSB, samtidig som det utvikles nye aktivitetsmål for tjenesteområdet. I påvente av dette er dette støtter NK-TSB prinsippet om og ikke låse behovskriteriene, men å oppdatere alderskriteriene årlig, mens øvrige kriterier gjennomsnitts beregnes.
Også når det gjelder kostnadsindeksen mener vi at det er viktig at det er en egen kostandsindeks for TSB. I v ekting av de ulike kostnadskomponentene tas det utgangspunkt i sammenligning av kostand per liggedøgn. I analysen av TSB er alle liggedøgn likestilt. Etter NK-TSBs vurdering er dette urimelig. Akutt- og avgiftningstilbud har en større lege- og sykepleiedekning enn øvrig døgnbehandling. Dette er mer kostnadskrevende enn øvrige døgntilbud. Analyser som kostnadsindeksen baserer seg på burde derfor tatt utgangspunkt i et slikt skille.
Vi etterlyser også analyser av forskjellene på alder, hoveddiagnose og funksjonsnivå i TSB for å se om dette forklarer forskjeller i kostnadsnivå. Vi savner også analyser av hvordan antall tvangsinnleggelser påvirker kostandsdekkingen
Der det ikke er tilbud er det heller ikke forbruk. I magasinet Akutte-tjenester i TSB (tsb.no) synliggjøres det at det er store forskjeller mellom helseforetakene i utbygging av akutt tilbud i helseforetakene. Oslo universitetssykehus åpnet landets første rusakuttmottak for 10 år siden, mens universitetssykehuset Nord-Norge åpnet sitt rusakuttmottak i 2019. Andre helseforetak for eksempel Vestre Viken har enda ikke har beskrevet hvordan pasientene i deres sykehusområde skal få ivaretatt et akutt behov for TSB. Det er også dokumentert at helseforetakene ikke prioriterer oppbygging av lavterskel LAR tilbud, med unntak av Oslo og Bergen er det ikke etablert slike tilbud (Seraf rapport 2/2019). Vi savner en analyse av hvordan dette påvirker omfordelingen mellom regionene med utgangspunkt i kostandsindeksen.
Rus- og avhengighetsmedisin er fersk som medisinsk spesialitet og helseforetakene er nå i gang med å ta sitt utdanningsansvar med å bygge opp utdanningskapasitet. Kostnadsnivået øker med økt utdanningsaktivitet, samtidig som det også er etableringskostnader ved å ta dette ansvaret. NK-TSB er kjent med at det er betydelige forskjeller i hvor langt de ulike helseforetakene er kommet i å utdanne spesialister i rus- og avhengighetsmedisin. Det er viktig at det heller ikke på dette området blir uønskete omfordelingseffekter slik at de som har tatt sin del av det lovpålagte ansvaret, i neste omgang må bygge ned tilbudet. Det bør derfor vurderes om det i en overgangsperiode bør gis et eget etableringstilskudd for å få etablert utdanningsordning for fremtidens rusmedisinere.
Omfordelingseffekt av private med kjøpsavtale bør beregnes
For TSB gir det potensielt store utslag at analysen ikke inneholder aktivitet og kostander knyttet til bruk av private med kjøpsavtale (NOU 2019:24 side82) Dette utgjør, som utvalget påpeker, nær 60 % av døgnkapasiteten og der dermed en betydelig del av den samlede behandlingskapasiteten i TSB. Utvalget fastslår at det ikke påvirker kostnadsnivået på en måte som gir systematiske forskjeller i kostnadsnivå mellom de regionale helseforetakene. NK-TSB undrer seg på hvilket grunnlag utvalget fastslår at dette ikke skjer. Fritt behandlingsvalgs leverandører har etablert seg svært ulikt i Norge, med etableringer hovedsakelig i Sør-Norge og Nord-Norge. Helseforetakene i TSB forteller om en praksis hvor pasienter har en tendens til å bli lengre i døgnbehandling når de er innlagt hos FBV aktører, enn i helseforetakenes egen regi, på tross av antatt mindre behov for så langvarig behandling. Vi savner derfor analyser på om det er forskjeller i hvilke pasienter som er innlagt hvor og hvilke omfordelingseffekter dette i realiteten har.
Støtte til dissens om at faktiske kostander tillegges høyere vekt
Utvalget påpeker selv svakheten i å bruke vektede liggedøgn som aktivitetsmål og stiller spørsmål om dette fanger opp relative kostnadsforskjeller. NK-TSB støtter derfor dissensen fra medlemmene Sandset og Gaaserød som foreslår at i påvente av at ytterligere analyser må faktiske kostnader tillegges vesentlig høyere fekt f.eks. 75 % for på den måten redusere risikoen for at midler som behøves i prioriterte områder som TSB trekkes ut.
Arbeidet med eget aktivitetsmål i TSB en forutsetning for legitimitet til modellen
Utvalget påpeker behovet for at modellen skal være tydelig, forutsigbar og ha høy grad av legitimitet. Utvalget påpeker samtidig at det er stor usikkerhet knyttet til analysene innenfor psykisk helsevern og Tverrfaglig spesialisert rusbehandling. Analysene klarer i langt mindre grad enn i somatikk å beskrive forskjeller i kostnadsnivå. Dette kan ha sammenheng med ulikhet i pasienttyngde som ikke fanges opp (NOU 2019:24 side 20-21). Etter NK-TSBs vurdering er imidlertid utfordringene med både behovsindeksen og kostnadsindeksen ulike innenfor Tverrfaglig spesialisert rusbehandling og psykisk helsevern voksne. De bør derfor behandles ulikt.
Utvalget anbefaler at det igangsettes et arbeid med å etablere et aktivitetsmål som på bedre måte enn i dag fanger opp forskjeller i pasienttyngde (NOU 2019:24 side111). NK-TSB støtter et slikt forslag, men mener at dette bør ta utgangspunkt i at det skal være ulike aktivitetsmål for hhv Tverrfaglig spesialisert rusbehandling og psykisk helsevern.
Det er av stor betydning å anerkjenne TSB som eget fagfelt, likestilt med psykisk helsevern og somatikk.