Noen presiseringer
Inntektsfordelingen mellom helseregionene er avgjørende for regionenes mulighet til å levere likeverdige helsetjenester og ivareta sørge-for-ansvaret. NSF mener derfor det er et dilemma at utvalgets forslag i så stor grad bygger på historiske data. Det innebærer/kan innebære både at historiske forskjeller mellom regionene, skjevfordeling somatikk/psykisk helsevern og skjevfordelinger i kapitalinvesteringer (sykehusbygg og medisinsk teknisk utstyr) videreføres. Vi savner derfor en tydeliggjøring av størrelsesorden på de ulike elementene utvalget drøfter. Det er krevende å danne seg en oppfatning av konsekvensene i utvalgets tilrådninger når elementene i så liten grad tallfestes og at analysene er bygget på usikkerhet.
Behov for utfyllende analyser og jevnlig oppdatering
NSF mener denne utredningen vil være en viktig kilde i ulike sammenhenger, men mener også at den bør følges opp av videre utredninger og evalueringer av modellens effekter på utviklingen av helsetjenesten i de ulike regionene. Videre mener vi at det ikke bør gå mer enn ti år før modellen justeres på nytt. NSF mener at inntektsfordelingen mellom de regionale helseforetakene bør justeres jevnlig. Et mulig alternativ er at dette gjøres hvert fjerde år, for eksempel som et ledd i utarbeidelsen av Nasjonal helse- og sykehusplan. Videre mener NSF at man allerede nå bør se på muligheten til å se finansieringen av helse- og omsorgstjenesten samlet. Kostnader knyttet til sørge-for-ansvaret i spesialisthelsetjenesten avhenger også vesentlig av hvilken grad det kommunale tilbudet er utviklet og organisert. Dette handler også om finansiering og burde også vært en del av tallgrunnlaget for dette utvalget.
NSF ville legge særlig vekt på følgende tema som sentrale i oppfølgningen av utredningen:
Avsluttende bemerkninger
I en utredning om hvordan bevilgningene skal fordeles vil det være naturlig at det også gjøres en framstilling av hvordan bevilgningene i sektoren og sykehusene har utviklet seg i tidsperioden, justert for nye oppgaver og overførte oppgaver til kommunene. NSF mener det er synd at utvalget ikke er bedt om å uttale seg om bevilgningsnivået. Vi mener at det i en så grundig gjennomgang av økonomien i sektoren er naturlig at utvalget også gir en fremstilling av hvordan økonomien i sektoren, og særlig i sykehusene, har utviklet seg. I tillegg til finansieringsansvar for legemidler er det gjort en rekke endringer i øvrige forutsetninger som påvirker den endelige bevilgningen til pasientbehandlingen (Menon Economics, Bruker vi for mye på helse, 2017)
Grunnet skjønnsmessig avveininger og valg, anser NSF at rapporten bygger på analyser og tilrådninger som gjennomgående er beheftet med usikkerhet. I tillegg er det betydelig usikkerhet knyttet til enkelte analyser, særlig for kostnadsindeksene, men også for behovsindeksene. Dette kan illustreres ved å sammenligne med Helsedirektoratets gjennomgang av kostnader i norsk spesialisthelsetjeneste, basert på 2018 tall. Her konkluderes det med avvikende utfall på en rekke områder sammenholdt med det som presenteres i NOU 2019:24. Etter justering for behov og strukturelle forhold finner direktoratet at kostnadene er lavere i Helse Sør-Øst enn i landets øvrige regioner. Etter vårt syn er den samlede usikkerhet i anslagene som utvalget legger frem betydelig. Det overordnede bildet som nå etterlates er at modellen er basert på mindre usikkerhet enn det som trolig er tilfellet. En vesentlig svakhet i rapporten er manglende anvendbare indikatorer for behov. Utvalget omtaler dette kort med følgende merknad: Det er ikke tilgjengelig informasjon om behov for spesialisthelsetjenester. NSF vil understreke at behovet for spesialisthelsetjenester avhenger også av tilgang til helse- og omsorgstjenester, utenfor spesialisthelsetjenesten og mener at å se bort fra dette svekker utredningens validitet. Dette aspektet berører også om tidligere bruk av tjenester er et godt mål på fremtidig behov. Å basere behov på eksisterende forbruk innebærer en risiko for å videreføre en etablert skjevfordeling, særlig av ytelser som er finansiert gjennom bevilgning.
Utvalget beskriver videre tilrådningene som ble gitt av Magnussen-utvalget, og departementets endelige bestemmelser knyttet til oppgjørsform for gjestepasientoppgjør mellom regionene. Utvalget velger å anbefale departementets innretning, med 80 % av DRG for gjestepasientoppgjør pluss et påslag for kapitalkostnader, samt med et oppdatert rammetilskudd tilsvarende 100%. Det skisseres også at en vil skille på forbruk som er av mer tilfeldig art versus forbruk som er forutsigbart og følger avklart fordeling regionene i mellom. Her vil behandlende region også få kompensert behovskomponenten. Utvalget redegjør ikke utfyllende for hvilke utslag dette vil ha, og det er vanskelig å overskue i hvilken grad dette endringsforslaget vil styrke finansieringen av nasjonale behandlingstjenester.
Avslutningsvis mener NSF det er bemerkelsesverdig at fremtidig befolkningsvekst og investeringsbehov ikke er hensyntatt i den foreslåtte modellen.
Behov for utfyllende analyser og jevnlig oppdatering
NSF mener denne utredningen vil være en viktig kilde i ulike sammenhenger, men mener også at den bør følges opp av videre utredninger og evalueringer av modellens effekter på utviklingen av helsetjenesten i de ulike regionene. Videre mener vi at det ikke bør gå mer enn ti år før modellen justeres på nytt. NSF mener at inntektsfordelingen mellom de regionale helseforetakene bør justeres jevnlig. Et mulig alternativ er at dette gjøres hvert fjerde år, for eksempel som et ledd i utarbeidelsen av Nasjonal helse- og sykehusplan. Videre mener NSF at man allerede nå bør se på muligheten til å se finansieringen av helse- og omsorgstjenesten samlet. Kostnader knyttet til sørge-for-ansvaret i spesialisthelsetjenesten avhenger også vesentlig av hvilken grad det kommunale tilbudet er utviklet og organisert. Dette handler også om finansiering og burde også vært en del av tallgrunnlaget for dette utvalget.
NSF ville legge særlig vekt på følgende tema som sentrale i oppfølgningen av utredningen:
Avsluttende bemerkninger
I en utredning om hvordan bevilgningene skal fordeles vil det være naturlig at det også gjøres en framstilling av hvordan bevilgningene i sektoren og sykehusene har utviklet seg i tidsperioden, justert for nye oppgaver og overførte oppgaver til kommunene. NSF mener det er synd at utvalget ikke er bedt om å uttale seg om bevilgningsnivået. Vi mener at det i en så grundig gjennomgang av økonomien i sektoren er naturlig at utvalget også gir en fremstilling av hvordan økonomien i sektoren, og særlig i sykehusene, har utviklet seg. I tillegg til finansieringsansvar for legemidler er det gjort en rekke endringer i øvrige forutsetninger som påvirker den endelige bevilgningen til pasientbehandlingen (Menon Economics, Bruker vi for mye på helse, 2017)
Grunnet skjønnsmessig avveininger og valg, anser NSF at rapporten bygger på analyser og tilrådninger som gjennomgående er beheftet med usikkerhet. I tillegg er det betydelig usikkerhet knyttet til enkelte analyser, særlig for kostnadsindeksene, men også for behovsindeksene. Dette kan illustreres ved å sammenligne med Helsedirektoratets gjennomgang av kostnader i norsk spesialisthelsetjeneste, basert på 2018 tall. Her konkluderes det med avvikende utfall på en rekke områder sammenholdt med det som presenteres i NOU 2019:24. Etter justering for behov og strukturelle forhold finner direktoratet at kostnadene er lavere i Helse Sør-Øst enn i landets øvrige regioner. Etter vårt syn er den samlede usikkerhet i anslagene som utvalget legger frem betydelig. Det overordnede bildet som nå etterlates er at modellen er basert på mindre usikkerhet enn det som trolig er tilfellet. En vesentlig svakhet i rapporten er manglende anvendbare indikatorer for behov. Utvalget omtaler dette kort med følgende merknad: Det er ikke tilgjengelig informasjon om behov for spesialisthelsetjenester. NSF vil understreke at behovet for spesialisthelsetjenester avhenger også av tilgang til helse- og omsorgstjenester, utenfor spesialisthelsetjenesten og mener at å se bort fra dette svekker utredningens validitet. Dette aspektet berører også om tidligere bruk av tjenester er et godt mål på fremtidig behov. Å basere behov på eksisterende forbruk innebærer en risiko for å videreføre en etablert skjevfordeling, særlig av ytelser som er finansiert gjennom bevilgning.
Utvalget beskriver videre tilrådningene som ble gitt av Magnussen-utvalget, og departementets endelige bestemmelser knyttet til oppgjørsform for gjestepasientoppgjør mellom regionene. Utvalget velger å anbefale departementets innretning, med 80 % av DRG for gjestepasientoppgjør pluss et påslag for kapitalkostnader, samt med et oppdatert rammetilskudd tilsvarende 100%. Det skisseres også at en vil skille på forbruk som er av mer tilfeldig art versus forbruk som er forutsigbart og følger avklart fordeling regionene i mellom. Her vil behandlende region også få kompensert behovskomponenten. Utvalget redegjør ikke utfyllende for hvilke utslag dette vil ha, og det er vanskelig å overskue i hvilken grad dette endringsforslaget vil styrke finansieringen av nasjonale behandlingstjenester.
Avslutningsvis mener NSF det er bemerkelsesverdig at fremtidig befolkningsvekst og investeringsbehov ikke er hensyntatt i den foreslåtte modellen.
Med vennlig hilsen
Lill Sverresdatter Larsen
Lill Sverresdatter Larsen