Høring NOU 2019 - 14 Tvangsbegrensningsloven- forslag til felles regler om tvang og inngrep uten samtykke i helse og omsorgstjeneste: Høringssvar fra Asker kommune.
Det vises til brev fra Helse- og omsorgsdepartementet datert 20. juni 2019 med vedlagt høring NOU 2019 - 14 Tvangsbegrensningsloven- forslag til felles regler om tvang og inngrep uten samtykke i helse og omsorgstjeneste. Hurum, Røyken og Asker kommuner slås sammen 1. januar 2020, og avgir felles høringssvar. Utvalg for velferd har behandlet saken i sitt møte 27.november 2019.
Asker kommune er i utgangspunktet positiv til en forenkling av regelverket for bruk av tvang i helse- og omsorgstjenestene, som vil være til hjelp i arbeidet med å få mindre og riktigere bruk av tvang. Ved å samle tvangslovgivningen i en lov og etablere en likeverdig saksbehandling skapes det større klarhet for brukere, pårørende og ansatte om hvilket lovverk som er aktuelt. Kommunen støtter forslaget om at tvangsbegrepet snevres inn slik at en kan fokusere ressursene på tiltak ved motstand.
Fra et kommunalt ståsted fremstår lovteksten som kompleks, med mange unntak og særbestemmelser for enkelte personkretser, noe som kan øke muligheten for misforståelser i gjennomføringen. Lovhjemlene for bruk av tvang må være tydelige slik at helsepersonell kan være sikre på hvilket handlingsrom som foreligger i ulike situasjoner. Begrepsbruken i loven er også vanskelig tilgjengelig, og sentrale begreper må gis tydelige definisjoner ved vedtakelse av en ny lov. Dette gjelder f.eks. begrepet «antatt samtykke» som er foreslått å være ett av flere gjennomgående vilkår for bruk av tvang. Videre er det utydelig hva som er primærhelsetjenesten og spesialisthelsetjenestens ansvar. Det forutsettes at det utarbeides en utfyllende kommentarutgave som foreligger når loven eventuelt trer i kraft. Det vil være helt avgjørende med forskrift og veiledere parallelt med innføring av loven for å sikre at lovens intensjon oppnås.
Endringer av det omfang som utvalget foreslår forutsetter lederforankring og tydelighet knyttet til roller og ansvar både på systemnivå og i det brukerrettede arbeidet. I tillegg er det behov for omfattende kompetanseheving for mange ansatte både i spesialisthelsetjenesten og i kommunen. For å sikre likeverdige tjenester, bør kompetanseheving planlegges og gjennomføres fra nasjonalt hold, f.eks. tilsvarende KORUS opplæring innen rusfeltet. Slik kompetanseheving i kommunene vil være av avgjørende betydning for å sikre lovforslagets intensjon om forebygging for å unngå tvang og ivareta pasientenes rettssikkerhet. Nødvendige verktøy, inkludert tilpassete journal- og saksbehandlingssystemer, bør også utvikles nasjonalt.
Det må sikres at det settes av tilstrekkelig tid og økonomiske ressurser til opplæring. Utvalget oppgir at det er vanskelig å forutsi de samlede administrative og økonomiske konsekvenser av lovforslaget. Slik kommunen vurderer det, vil forslaget forutsette økt bemanning, kostnader knyttet til opplæring og tilpasning av lokaler. Det forutsettes at kommunene blir kompensert for samtlige utgifter til oppfølging av en ny lov som forplikter kommunen til administrativ omlegging og tilpasning av lokaler.
Det er stort fokus på forebygging av tvang i NOU-en. Asker kommune savner en grundig beskrivelse av tillitsskapende tiltak som vil virke forebyggende og ønsker at dette utarbeides nasjonalt før lovverket iverksettes. Videre fokuserer lovutkastet særlig på psykisk helse, og det savnes et tilsvarende fokus på konsekvensene av lovendringene for de andre målgruppene, herunder personer med rusutfordringer, demens og nedsatt funksjonsevne.
For personer med samtidige rus- og psykisk helseproblemer vil lovendringen trolig føre til tydeligere plassering av ansvar, samt bedre vurderinger av hvilken institusjon som framstår mest egnet. Nytt lovverk vil også kunne legge til rette for en likere praksis mht. tvangsvedtak enn hva som er tilfelle i dag hvor ansvaret ligger i kommuner som har ulik fagkompetanse på området. Forslagene til tvangsregulering for denne målgruppen kan imidlertid medføre utfordringer, all den tid pasientene kan være beslutningskompetente, men likevel ha en uttalt ambivalens når de for eksempel er i aktiv rus eller psykose. Det vil bli utfordrende for helsepersonell å bistå disse pasientene når de motsetter seg helsehjelp, selv om de tidligere har uttrykt at de vil ha denne hjelpen.
Kommunen vil bemerke at relativt korte innleggelser med tvang for de sykeste og dårligst fungerende av gruppen med rusutfordringer, ikke vil sikre nødvendige helsetjenester. Når det gjelder personer med høy voldsrisiko og samtidig psykisk helse- og rusutfordringer har kommunen fortsatt ikke gode nok verktøy for å følge opp før de begår alvorlige voldshandlinger og kan følges opp av politiet. Til tross for utvalgets tydelig stillingstagende til nødverge og nødrett er samfunnsvernet for svakt vektlagt i lovutkastet. Inngrep i nødssituasjoner skal ifølge lovforslaget være avgrenset til akutte situasjoner. Når slike akutte situasjoner oppstår, vil det ofte være for sent å gripe inn for å stanse en person som vil forårsake alvorlig skade på seg selv eller andre.
Det er særlig viktig at samhandling og samarbeid mellom nivåene er beskrevet. Asker kommune mener at individuelle avtaler mellom kommunen og spesialisthelsetjenesten om samarbeid og planlegging av personens tjenestetilbud før, under og etter oppholdet bør gjelde alle tjenester hvor spesialisthelsetjeneste og kommunen gir samtidige tjenester. Det er videre positivt at forholdet mellom kommunene og private tilbydere av helsetjenester omfattes av forslaget til ny lovgivning. Kommunens ansvar for oppfølging overfor de private helseinstitusjonene må imidlertid komme tydeligere frem i tvangsbegrensningsloven.
Asker kommune støtter en tydeliggjøring av at det skal være en balanse mellom barns rett til omsorg og beskyttelse på den ene siden og retten til økende innflytelse i personlige spørsmål på den andre siden, i forhold til den posisjon foreldreansvaret har. Lovforslaget forutsetter en økt kompetanse hos miljøpersonalet. Dette er et utfordrende område, hvor det allerede i dag er vansker med å rekruttere tilstrekkelig personell med høyskolefaglig utdanning.
Utvalget foreslår en egen bestemmelse i lovutkastet, som gir et ansvar for å tilby veiledning til foreldrene eller andre med foreldreansvaret, når et barn med rett til helsehjelp, utviser slik motstand at det er uforsvarlig å gjennomføre helsehjelp. Kommunen oppfatter dette som et tilretteleggingstiltak for å unngå tvang ovenfor barn som viser stor motstand. Det forutsettes at begrepet «uforsvarlig å gjennomføre helsehjelpen» defineres nærmere før loven iverksettes.
Asker kommune støtter utvalgets problematisering av tjenester til barn som befinner seg i grenselandet mellom barnevern og helsetjenester og mener, på lik linje med Barnevernslovutvalget, at det er behov for en større utredning og tilslutter seg derfor til forslaget om en barnevernhelsereform.
Det er positivt at det for området gravide og rus foreslås at det skal lovfestes at institusjonen skal være særskilt tilrettelagt for at kvinnen skal bli i stand til å ivareta barnet.
Asker kommune vil til slutt bemerke at det er en svakhet at tvang i lovverk i andre sektorer (barnevernslova og opplæringslova), som nødvendigvis grenser inntil tvang i det foreliggende lovutkast, ikke har parallelle prosesser som sikrer at lovene er harmonisert. Kommunen har et livsløpsansvar som går på tvers av sektorer, og et harmonisert lovverk er viktig for å sikre at det enkelte individet får oppfylt sine rettigheter.
Det vises til brev fra Helse- og omsorgsdepartementet datert 20. juni 2019 med vedlagt høring NOU 2019 - 14 Tvangsbegrensningsloven- forslag til felles regler om tvang og inngrep uten samtykke i helse og omsorgstjeneste. Hurum, Røyken og Asker kommuner slås sammen 1. januar 2020, og avgir felles høringssvar. Utvalg for velferd har behandlet saken i sitt møte 27.november 2019.
Asker kommune er i utgangspunktet positiv til en forenkling av regelverket for bruk av tvang i helse- og omsorgstjenestene, som vil være til hjelp i arbeidet med å få mindre og riktigere bruk av tvang. Ved å samle tvangslovgivningen i en lov og etablere en likeverdig saksbehandling skapes det større klarhet for brukere, pårørende og ansatte om hvilket lovverk som er aktuelt. Kommunen støtter forslaget om at tvangsbegrepet snevres inn slik at en kan fokusere ressursene på tiltak ved motstand.
Fra et kommunalt ståsted fremstår lovteksten som kompleks, med mange unntak og særbestemmelser for enkelte personkretser, noe som kan øke muligheten for misforståelser i gjennomføringen. Lovhjemlene for bruk av tvang må være tydelige slik at helsepersonell kan være sikre på hvilket handlingsrom som foreligger i ulike situasjoner. Begrepsbruken i loven er også vanskelig tilgjengelig, og sentrale begreper må gis tydelige definisjoner ved vedtakelse av en ny lov. Dette gjelder f.eks. begrepet «antatt samtykke» som er foreslått å være ett av flere gjennomgående vilkår for bruk av tvang. Videre er det utydelig hva som er primærhelsetjenesten og spesialisthelsetjenestens ansvar. Det forutsettes at det utarbeides en utfyllende kommentarutgave som foreligger når loven eventuelt trer i kraft. Det vil være helt avgjørende med forskrift og veiledere parallelt med innføring av loven for å sikre at lovens intensjon oppnås.
Endringer av det omfang som utvalget foreslår forutsetter lederforankring og tydelighet knyttet til roller og ansvar både på systemnivå og i det brukerrettede arbeidet. I tillegg er det behov for omfattende kompetanseheving for mange ansatte både i spesialisthelsetjenesten og i kommunen. For å sikre likeverdige tjenester, bør kompetanseheving planlegges og gjennomføres fra nasjonalt hold, f.eks. tilsvarende KORUS opplæring innen rusfeltet. Slik kompetanseheving i kommunene vil være av avgjørende betydning for å sikre lovforslagets intensjon om forebygging for å unngå tvang og ivareta pasientenes rettssikkerhet. Nødvendige verktøy, inkludert tilpassete journal- og saksbehandlingssystemer, bør også utvikles nasjonalt.
Det må sikres at det settes av tilstrekkelig tid og økonomiske ressurser til opplæring. Utvalget oppgir at det er vanskelig å forutsi de samlede administrative og økonomiske konsekvenser av lovforslaget. Slik kommunen vurderer det, vil forslaget forutsette økt bemanning, kostnader knyttet til opplæring og tilpasning av lokaler. Det forutsettes at kommunene blir kompensert for samtlige utgifter til oppfølging av en ny lov som forplikter kommunen til administrativ omlegging og tilpasning av lokaler.
Det er stort fokus på forebygging av tvang i NOU-en. Asker kommune savner en grundig beskrivelse av tillitsskapende tiltak som vil virke forebyggende og ønsker at dette utarbeides nasjonalt før lovverket iverksettes. Videre fokuserer lovutkastet særlig på psykisk helse, og det savnes et tilsvarende fokus på konsekvensene av lovendringene for de andre målgruppene, herunder personer med rusutfordringer, demens og nedsatt funksjonsevne.
For personer med samtidige rus- og psykisk helseproblemer vil lovendringen trolig føre til tydeligere plassering av ansvar, samt bedre vurderinger av hvilken institusjon som framstår mest egnet. Nytt lovverk vil også kunne legge til rette for en likere praksis mht. tvangsvedtak enn hva som er tilfelle i dag hvor ansvaret ligger i kommuner som har ulik fagkompetanse på området. Forslagene til tvangsregulering for denne målgruppen kan imidlertid medføre utfordringer, all den tid pasientene kan være beslutningskompetente, men likevel ha en uttalt ambivalens når de for eksempel er i aktiv rus eller psykose. Det vil bli utfordrende for helsepersonell å bistå disse pasientene når de motsetter seg helsehjelp, selv om de tidligere har uttrykt at de vil ha denne hjelpen.
Kommunen vil bemerke at relativt korte innleggelser med tvang for de sykeste og dårligst fungerende av gruppen med rusutfordringer, ikke vil sikre nødvendige helsetjenester. Når det gjelder personer med høy voldsrisiko og samtidig psykisk helse- og rusutfordringer har kommunen fortsatt ikke gode nok verktøy for å følge opp før de begår alvorlige voldshandlinger og kan følges opp av politiet. Til tross for utvalgets tydelig stillingstagende til nødverge og nødrett er samfunnsvernet for svakt vektlagt i lovutkastet. Inngrep i nødssituasjoner skal ifølge lovforslaget være avgrenset til akutte situasjoner. Når slike akutte situasjoner oppstår, vil det ofte være for sent å gripe inn for å stanse en person som vil forårsake alvorlig skade på seg selv eller andre.
Det er særlig viktig at samhandling og samarbeid mellom nivåene er beskrevet. Asker kommune mener at individuelle avtaler mellom kommunen og spesialisthelsetjenesten om samarbeid og planlegging av personens tjenestetilbud før, under og etter oppholdet bør gjelde alle tjenester hvor spesialisthelsetjeneste og kommunen gir samtidige tjenester. Det er videre positivt at forholdet mellom kommunene og private tilbydere av helsetjenester omfattes av forslaget til ny lovgivning. Kommunens ansvar for oppfølging overfor de private helseinstitusjonene må imidlertid komme tydeligere frem i tvangsbegrensningsloven.
Asker kommune støtter en tydeliggjøring av at det skal være en balanse mellom barns rett til omsorg og beskyttelse på den ene siden og retten til økende innflytelse i personlige spørsmål på den andre siden, i forhold til den posisjon foreldreansvaret har. Lovforslaget forutsetter en økt kompetanse hos miljøpersonalet. Dette er et utfordrende område, hvor det allerede i dag er vansker med å rekruttere tilstrekkelig personell med høyskolefaglig utdanning.
Utvalget foreslår en egen bestemmelse i lovutkastet, som gir et ansvar for å tilby veiledning til foreldrene eller andre med foreldreansvaret, når et barn med rett til helsehjelp, utviser slik motstand at det er uforsvarlig å gjennomføre helsehjelp. Kommunen oppfatter dette som et tilretteleggingstiltak for å unngå tvang ovenfor barn som viser stor motstand. Det forutsettes at begrepet «uforsvarlig å gjennomføre helsehjelpen» defineres nærmere før loven iverksettes.
Asker kommune støtter utvalgets problematisering av tjenester til barn som befinner seg i grenselandet mellom barnevern og helsetjenester og mener, på lik linje med Barnevernslovutvalget, at det er behov for en større utredning og tilslutter seg derfor til forslaget om en barnevernhelsereform.
Det er positivt at det for området gravide og rus foreslås at det skal lovfestes at institusjonen skal være særskilt tilrettelagt for at kvinnen skal bli i stand til å ivareta barnet.
Asker kommune vil til slutt bemerke at det er en svakhet at tvang i lovverk i andre sektorer (barnevernslova og opplæringslova), som nødvendigvis grenser inntil tvang i det foreliggende lovutkast, ikke har parallelle prosesser som sikrer at lovene er harmonisert. Kommunen har et livsløpsansvar som går på tvers av sektorer, og et harmonisert lovverk er viktig for å sikre at det enkelte individet får oppfylt sine rettigheter.