Byrådet i Bergen behandlet saken 21.11.19 i sak 488/19 og innstiller til bystyret å fatte følgende vedtak: Bergen kommune avgir høringsuttalelse til NOU: 2019:14 Tvangsbegrensningsloven slik den fremkommer av byrådets forslag.
Utvalg for helse og sosial behandlet saken i møtet 04.12.2019 sak 15/19 og avga innstilling som byrådets forslag med et tillegg til kapittelet om barn og unge. Vedtaket er vedlagt.
Bystyret vil behandle saken 18.12.19. Endelig vedtak, og eventuelt endelig uttalelse blir ettersendt dersom det avviker fra byrådets innstilling.
Byrådets forslag til høringsuttalelse
Bergen kommune er positiv til forslaget om en felles lov for tvangsbegrensning. Kommunen slutter seg til hovedtrekkene i forslaget. Vi har likevel noen merknader.
Oppgaven har vært omfattende, og utvalget har lagt ned et stort arbeid. Det er imidlertid langt fra ferdig. Også lengden på utredningen og kompleksiteten i de faglige overveielsene bak lovutkastet gjør det nødvendig med flere runder med høringsinstansene før det fremmes et forslag for avstemning.
Barnets forsterkede rett er viet mye plass i utredningen, men når lovutkastet gjennomgås med et barneperspektiv ser vi at forsterkningen ikke er fulgt opp i tilstrekkelig grad i ordlyden. Helsetjenester og barneverntjenester er to sider av samme sak, nærmere bestemt av samme barn. Barn i barneverntjenesten kan være både pasient og pårørende. Blant annet er rus en hyppig årsak til omsorgsovertakelse, og sammenhengen mellom alvorlige atferdsvansker og psykiske lidelser hos barn er godt dokumentert. Ulik rettslig regulering gjør at barn blir skjøvet mellom tjenestene, eller faller «mellom to stoler». Bergen kommune slutter seg til Tvangslovutvalget støtte til Barnevernlovutvalgets forslag om en barnevernhelsereform i NOU 2016 :16 29. september 2016.
Når utredingen og forslaget gjennomgås med kommuneperspektiv ser vi at maktbalanse mellom kommune og stat ikke er belyst og tatt høyde for. Utredningen preges av at kommunesektoren var underrepresentert i utvalget. Vi frykter at ressurssituasjonen i spesialisthelsetjenesten kan gi insentiv til å benytte de mekanismene utkastet uintendert byr på til å skyve personer ut og tilbake til kommunen, med den konsekvens at personer ikke får den hjelpen de trenger. Se også under avsnittet om tjenester til rusavhengige om dette.
Bergen kommune er bekymret for at det utilsiktet kan bli vanskeligere å få hjelp for de som trenger det slik utkastet er utformet. Utredningen preges av at helsepersonell som faktisk møter pasienter som motsetter seg helsehjelp, var underrepresentert i utvalget, herunder at helsepersonell fra kommunesektoren som møter disse pasientene ikke var representert.
Vurderingen av beslutningskompetanse er vanskelig, og et punkt som må vies større oppmerksomhet både ved utvikling av metoder for vurdering og i vurderingssituasjonen med pasienten. Personers rett til å bli ansett beslutningskompetente med mindre det er hevet over tvil at de ikke er det, vil føre til at flere pasienter vil lide nød fordi de får mulighet til å velge bort helsehjelpen. Når det vanskeliggjøres å gi livsnødvendig helsehjelp med tvang, må vi tåle at et større antall pasienter mister livet når det ikke er praktisk mulig å lovlig gi dem beskyttelse og hjelp for å forhindre dette.
Sterkt behov for behandling er også en vurdering som krever tid, mer tid enn i undersøkelsessituasjonen der pasienten kan mobilisere og framstå både beslutningskompetent og friskere enn han er for en kort stund.
For strengt krav om at institusjonen må være "faglig og materielt i stand" til å behandle personen har potensialet i seg for at personer «faller mellom stoler» når en innleggelse kunne forhindret skade. «Sterkt behov» og "faglig og materielt i stand" må kunne slås fast uavhengig av hverandre, (det er uansett kumulative vilkår) før man gjør en vurdering av hvilken annen institusjon som kan tilby noe som kan avhjelpe fare for vesentlig helseskade.
Ressurssituasjonen i spesialisthelsetjenesten kan gi et sterkt insitament til å benytte de muligheter loven gir til å ikke legge pasienten inn, eller til å skrive pasienten ut. I verste fall kan det skje at man konkluderer for tidlig med at det ikke lar seg dokumentere at pasienten ikke er beslutningskompetent eller ikke har sterkt behandlingsbehov, eller med institusjonen som «ikke faglig og materielt i stand» til å behandle pasienten, istedenfor å anstrenge seg mer for å opplyse saken eller finne noe av det institusjonen kan tilby, eventuelt i samarbeide med andre avdelinger, som pasienten kan profitere på.
Bergen kommune mener at risikoen for at personer ikke får nødvendig helsehjelp kan minskes uten å senke terskelen for inngrep ved å legge vekt på grundig opplysning av saken og ved aktiv bruk av midlertidig vedtak.
Det må da legges en sterkere oppfordring i bestemmelsene til å bruke tilstrekkelig tid på vurderingen av beslutningskompetansen og behandlingsbehovet til at man får hentet inn opplysninger som gir et riktig bilde. Dette gjelder både ved inntak og ved utskriving. Pasienten må vurderes på bakgrunn av opplysninger fra over et lenger tidsrom. Saken bør alltid forelegges fastlege, som kan være «annet kvalifisert helsepersonell». Det må kunne brukes tid på å innhente komparentopplysninger. Pårørende bør få anledning til å uttale seg, det må også kommunale tjenester som kjenner pasienten, for eksempel ved sosialrapport fra kommunen.
Hjemmel for midlertidig vedtak ved tvangsinnleggelse og tvungent tilbakehold (utkastets § 9-14) må gjøres synligere i loven slik at det framgår en tydelig oppfordring til å bruke hjemmelen aktivt for å opplyse saker tilstrekkelig, utrede beslutningskompetanse og behandlingsbehov for å sikre at personen får nødvendig helsehjelp.
Offentlig myndighet, for eksempel kommunen, som har framsatt krav etter § 9-3, andre ledd bør omfattes av de som får underretning om vedtaket etter § 9-18 eller helst få anledning til en faktasjekk før vedtak treffes.
Bergen kommune forstår utvalgets intensjon med detaljerte krav til vedtaket i utkastets § 9-6. Kommunen er imidlertid usikker på om utkastets regelutforming tjener måloppnåelsen, og frykter at det istedenfor å virke tvangsbegrensende kan motivere til å ikke formalisere deler av tvangsbruken. Kommunen vil sterkt oppfordre til at man arbeider videre med saksbehandlingskravene for å komme fram til et nivå som sikrer nødvendig rettssikkerhet med en mindre ressurskrevende framgangsmåte. Man må se nærmere på om det er mulig å oppnå de ønskede forbedringene på forsvarlig måte med mer begrensede krav. En mulighet som helsepersonell vil være mer fortrolig med er dokumentasjonsplikt i journalen, som så legges ved vedtaket.
Bergen kommune støtter utvalget i forslaget om at hensynet til barns særlige rettigheter og behov -og faglig og etisk forsvarlighet i tjenestene skal stå i formålsbestemmelsen § 1-1 Lovens formå l for å markere at det er viktig at disse hensynene ivaretas ved tolkning og praktisering av loven. Når kommunen leser loven i et barneperspektiv ser vi imidlertid at formålet må følges opp med at det på flere punkter enn i utkastet lovfestes virkemidler for å sikre barns trygghet i tvangsforebygging og gjennomføring av tvang.
Barn har en (for)sterk(et) rett til helsetjenester, noe som må gjenspeile seg i organiseringen av tjenestene, skriver utvalget i punkt 17.5.5.2. Dette følger av barnekonvensjonens artikkel 4, første punktum: "Partene skal treffe alle egnede lovgivningsmessige, administrative og andre tiltak for å gjennomføre de rettigheter som anerkjennes i denne konvensjon." Bergen kommune mener utvalgets forslag ikke går langt nok i å foreslå presiseringer av barns rettigheter og behov på viktige punkter.
1. likestille faktiske omsorgspersoner (steforeldre, fosterforeldre m.m.) med foreldre i bestemmelser som skal styrke ivaretakelsen av barnet i samarbeidet med tjenestene (pårørenderettigheter, ivaretakelse av barnets pårørenderettigheter) og i omsorgssituasjonen (tilbud om veiledning)
2. ivaretakelse av barnet som pårørende med informasjon og trygging om hvordan en mor eller far i behandling har det og ivaretas. Mange barn av psykisk syke foreldre og foreldre med rusproblemer kan ha et sterkt behov for å vite dette det for å mestre egen hverdag
3. ivareta barn som pasient og brukers behov for trygghet i informasjon, medvirkning, forebygging, gjennomføring, evaluering, kontroll og overprøving, forslag om trygghetsperson
4. understreke tydeligere krav til både prosess om at barnets mening blir hørt og dokumentasjon av den og at den er blir hørt
5. krav om kompetanse på barn og krav om personlig egnethet hos personell som skal trygge barn og hos personell som skal gjøre vurderinger i alle ledd av saksbehandlingen, også klage og domstolsbehandling
6. krav til institusjoner som skal behandle barn om ivaretakelse av barnets rett til varme, trygghet og utviklingsstøttende omsorg. Dette er på en gang et systemkrav, et kompetansekrav og krav om personlig egnethet hos personell.
7. understreke/konkretisere krav som følger av barnekonvensjonen for barns opphold i institusjon
8. Krav om at behandling skal være tilgjengelig og institusjon må finnes i fysisk nærhet til barnets hjem og miljø. (Dette må også være et krav til organiseringen av tjenesten)
9. krav om at klage- og kontrollordningene er barnesensitive og tilgjengelige for barnet til å si sin mening, melde fra om det de er uenige i og gi all informasjon barnet måtte ønske for å opplyse saken. Alle barn, pasient eller pårørende, må få tilpasset informasjon om og tilpasset tilgang til kontroll- og klageorganene.
10. Barnets (for)sterke(de) rettigheter må framheves i form av vekt på hensynet til barn som pårørende ved vurdering av behandling, for eksempel i om tvunget psykisk helsevern for mor eller far skal skje med eller uten døgnopphold i institusjon
11. understreke behovet for særlig ivaretakelse av barn som pårørende til person under dom på tvungent psykisk helsevern etter vold mot barnet eller nær omsorgsperson
a. informasjon til barnet og omsorgspersoner, og innhenting av barnets mening,
b. rett til oppdatert informasjon om hvor en volds- eller drapsmann befinner seg.
Barn er sårbare, ikke minst for utrygghet. Barn som trenger helsehjelp er i en sårbar situasjon, og barn som kommer i situasjoner som begrunner tvang er enda mer sårbare. Trygghet og varme i helsehjelpssituasjonen forebygger tvang, og trygghet og varme i gjennomføring av helsehjelp ved tvang reduserer risikoen for traumatisering. Barn har et særlig behov for trygghet enn voksne for at barnehjernen, som er i utvikling, skal utvikle seg riktig. Både forhold som leder til inngrepet og inngrepet selv kan skape utrygghet som kan være skadelig for denne utviklingen.
I NOU 2016 :16 Ny barnevernlov (…) er det lovutkastets § 79 foreslått en bestemmelse om trygghetsperson for barn. Utkastet i NOU 2016:16 § 79 hitsettes:
§ 79 Trygghetsperson for barn
Ved begjæring om tiltak etter § 95 skal barnevernstjenesten sørge for at barnet får oppnevnt en trygghetsperson. Dersom barnets behov tilsier det kan barnevernstjenesten sørge for at barnet får oppnevnt en trygghetsperson også tidligere.
Barnet kan ha med seg trygghetspersonen i møter med barnevernstjenesten. Trygghetspersonen kan formidle barnets syn i saker som behandles av fylkesnemnd eller domstol. Trygghetspersonen skal også føre tilsyn med barn i fosterhjem.
Fylkesmannen oppnevner trygghetspersonen. Departementet kan gi forskrift om trygghetspersonen.
Bergen kommune mener tilsvarende behov gjøre seg gjeldende for barn i tiltak etter loven her og foreslår at tilsvarende bestemmelse for tiltak etter tvangsbegrensningsloven tas inn som § 3-6 i kapittel 3 med unntak av tredje ledd, annet punktum da tilsyn i fosterhjem ikke har en parallell i helse- og omsorgstjenestene. (Noe annet er at det kanskje kunne være på sin plass i barne- og avlastningsboliger.) Istedenfor barneverntjenesten skal helsetjenesten sørge for oppnevning.
Trygghetspersonen skal ha en rolle i informasjon- og medvirkningssituasjoner, beslutningsstøtte, tilstedeværelse ved gjennomføring av tvang, evaluering og bistå barnet i kontroll- og klageprosesser.
Om man ikke skulle finne å lovfeste rett til trygghetsperson, må bestemmelsene om ovennevnte situasjoner forsterkes for barn med krav om tilstedeværelse og bistand fra egnet person som barnet er trygg på med nødvendig kompetanse.
Et felles regelverk imøteses positivt for sykehjemmene der det er pasienter med demens, alvorlig psykiske lidelser, rusrelatert historie og lidelser og utviklingshemming
Det foreslås høyere terskel for skjermingstiltak, noe som bør få tydelige presiseringer.
Skjerming i ulike grader kan være et godt tiltak eksempelvis ved ulike demenstilstander. I sykehjem kan problemstillingen være at en mangler gode skjermingsmuligheter grunnet areal og utforming på den enkelte avdeling.
Forslaget vektlegger bruk av tillitsskapende tiltak og at frivillighet alltid skal forsøkes. Dette er en god tilnærming på et komplisert felt. Dette er samtidig et område som krever en utvidet kompetanse hos helsearbeideren og det vil derfor være behov for systematiske kompetansehevingsprogram for å sikre en kvalitet på dette feltet.
En klargjøring av regler for bruk av tvang i nødsituasjoner er positivt. Vi ser at en i sykehjem av usikkerhet kan gå for raskt inn i situasjoner eller en kan vente for lenge slik at det oppstår fare for medbeboere og personell.
Bergen kommune ser i utgangspunktet positivt på lavere terskel for å gi hjelp som pasienten ikke motsetter seg. Grensen for at reglene om tvang skal komme til anvendelse i utkastets § 1-3, siste ledd «store formidlingsvansker» er imidlertid lagt svært høyt. Også overfor den høflige, spake pasienten, som det er mange av sykehjem uten at de kan sies å ha «store formidlingsvansker», vil den senkede terskelen for å gi hjelp medføre en klar risiko for å overkjøre pasienter med inngripende tiltak.
For sykehjemssektoren vil de foreslåtte saksbehandlingskravene innebære behov for strukturelle endringer i linjen med nye stillinger og kompetanseheving i bredden i organisasjonen. Kommunen må dermed splitte ressursene på to av forslagets utpekte innsatsområder: større vekt på tillitsskapende arbeid og styrkingen av saksbehandlingen.
Personer med psykiske lidelser
Bergen kommune har de siste årene erfart en uheldig gradvis forskyvning av ansvar for enkeltpersoner med omfattende psykiske helseproblemer og tilknyttede store atferdsmessige utfordringer, fra spesialisthelsetjenesten til kommunen. Denne utviklingen er trolig en konsekvens av at spesialisthelsetjenesten har avviklet en rekke døgnplasser de siste årene, i tråd med St.meld. nr. 47 Samhandlingsreformen. Dette har medført en utvikling av gråsoner for utøvelse av tvang mot psykisk syke innen helse- og omsorgstjenestene i kommunene. Denne utviklingen har Bergen kommune ved flere anledninger drøftet med Fylkesmannen i Hordaland, Helsedirektoratet og Tvangslovutvalgets leder.
Bergen kommune er fornøyd med at utvalget understreker viktigheten av at spesialisthelsetjenesten i større grad bør ta ansvar for enkeltpersoner med omfattende psykiske helseproblemer og tilknyttede store atferdsmessig utfordringer og at det i lovutkastets § 5.4 nummer 2 er spesifisert at behandlingsopphold for psykiske helseproblemer må skje i institusjon for psykisk helsevern (bokstav a). Faren ved å samle tvangslovene i en lov, er at det kan føre til en uønsket utglidning i bruken av tvang generelt, og spesielt i kommunen. Bergen kommune ønsker derfor en enda tydeligere avgrensning i bruken av tvang mellom kommunale helse- og omsorgstjeneste og psykisk helsevern.
I utvalgets lovutkast § 1-4 forslås det at departementet kan i forskrift gi nærmere bestemmelser om hva som etter loven her skal regnes som institusjon, helseinstitusjon og bolig særskilt tilrettelagt for heldøgns helse- og omsorgstjenester. Bergen kommune yter i dag helse- og omsorgstjenester i institusjon etter HOL 3-2.6c og helsetjenester i hjemmet etter HOL 3-2.6a til mennesker med alvorlig helseproblematikk. I utvalgets lovutkast § 7-3 er det foreslått at det i institusjon kan treffes vedtak om og gjennomføres undersøkelse av rom, eiendeler, post eller pakker, samt kroppsvisitasjon, uten personens samtykke. I merknadene til de enkelte bestemmelsene i lovutkastet er det redegjort for at bestemmelsene i § 7-3 i stor grad viderefører psykisk helsevernloven § 4-6 og forskrift om rettigheter og tvang i rusinstitusjon § 8, men er generell og ikke formelt begrenset til slike arenaer.
Bergen kommune mener det er uheldig at denne paragrafen ikke er begrenset til å gjelde institusjoner i spesialisthelsetjenesten, og frykter den vil åpne opp for en utglidning i bruken av tvang i kommunene. Bergen kommune er opptatt av frivillighet og recoveryorienterte helse- og omsorgstjenester til mennesker med psykisk helseproblematikk, og er av den oppfatning av at mennesker som mottar tjenester i institusjon etter HOL 3-2.6c eller heldøgns helse- og omsorgstjenester etter HOL 3-2.6a, skal kunne ha tilgang på lovlige rusmidler, sine egne legemidler og skarpe gjenstander som f.eks. en brødkniv. Dersom ikke, bør ikke tjenestemottakeren regnes som utskrivningsklar fra psykisk helsevern.
Personer med utviklingshemming
Felles tvangslovgivning
Bergen kommune ser fordeler med en diagnoseuavhengig tvangslovgivning innen tjenester til utviklingshemmede. I tjenesten har man hatt erfaringer med å gi tjenester til personer uten diagnosen utviklingshemming, men der man på faglig grunnlag så et behov for å benytte tvang, men ikke hatt hjemmel.
I §8-3 står det «Ved bruk av tvang i form av kroppslige inngrep, herunder fastholding, skal det alltid være minst to personell til stede under gjennomføringen, med mindre dette er klart til ugunst for vedkommende. Minst en må være autorisert helsepersonell etter helsepersonelloven § 48.»
Etter rundskriv IS- 10/2015 har kompetansekrav for skadeavvergende tiltak i gjentatte nødsituasjoner vært at den ene av de to tjenesteyterne minst skal ha bestått utdanning i helse-, sosial- eller pedagogiske fag på høyskolenivå. Bergen kommune mener at kompetansekravet beskrevet i §8-3 ikke må begrenses til utdanningsgruppen autorisert helsepersonell etter helsepersonelloven § 48. Innen tjenester til utviklingshemmede vurderer man at medarbeidere med sosial eller pedagogisk utdanning på høyskolenivå er godt kvalifisert til å ta faglige vurderinger om bruk av tvang og til å gjennomføre tvangstiltak. Den faglige tilnærmingen i tjenesten styrkes ved at medarbeidere også har sosial eller pedagogisk bakgrunn, i tillegg til medarbeidere i tjenesten med helsefaglig bakgrunn. Dersom kompetansekravet endres til å ikke inkludere ansatte med sosial eller pedagogiske fag på høyskolenivå vil tjenesten miste nyttig tverrfaglighet. Rent umiddelbart vil det medføre at en betydelig andel av medarbeidere i tjenesten ikke lenger oppfyller kompetansekravet etter §8-3.
Bergen kommune støtter behovet for en detaljering i forskrift vedrørende kompetansebehov. Bergen kommune tilråder at kompetansekravet beskrevet i rundskriv IS- 10/2015 videreføres, og at den ene av de to tjenesteyterne minst skal ha bestått utdanning i helse-, sosial- eller pedagogiske fag på høyskolenivå.
Opplæring- ny tvangslovgivning
I utredningen påpekes det at et nytt regelverk som i stor grad skal anvendes av ikke-jurister, vil gi særlige likhetsutfordringer i en overgangsfase. Bergen kommune støtter at det vil bli nødvendig med en særlig ressursinnsats for å gi opplæring på alle nivåer.
Terskel for hjelp pasienten ikke motsetter seg
Se under punktet om pasienter i sykehjem om at grensen for at reglene om tvang skal komme til anvendelse i utkastets § 1-3, siste ledd «store formidlingsvansker» er lagt svært høyt. En særlig risiko ved utviklingshemmede er at noen kan være så vant til tvang at de underkaster seg den uten motstand, uten at de kan sies å ha «store formidlingsvansker». Også overfor disse vil det være en klar risiko for å overkjøre pasienter med inngripende tiltak. Bergen kommune ber om at det ses nærmere på om grensen kan legges lavere enn det som følger av kravet «store formidlingsvansker».
Beslutningskompetanse
Et vilkår for bruk av tvang, der personen ikke utgjør en fare for andre, knyttes til manglende beslutningskompetanse. Innen tjenester til utviklingshemmede er ikke manglende beslutningskompetanse et vilkår for bruk av tvang, men en persons beslutningskompetanse er et moment i avveiningen av om et tiltak skal iverksettes. Dette gjelder særlig for tiltak som gjelder ivaretakelse av personens grunnleggende behov utenfor nødsituasjoner (§ 9-5 tredje ledd bokstav c). Dersom personen motsetter seg et slikt tiltak, og vurderes til å være beslutningskompetent i det aktuelle spørsmålet, tillegges dette vesentlig vekt i spørsmålet om tiltaket er forholdsmessig og etisk forsvarlig. Det er utfordringer knyttet til vurderingen av beslutningskompetanse. Loven operer med et skarpt skille mellom kompetent og ikke- kompetent, men det vil være glidende overganger, og tjenesteyterne opplever den konkrete vurderingen som svært krevende.
Bergen kommune mener det vil være behov for retningslinjer for de faglige vurderingene av beslutningskompetanse, og imøteser også opplæringsopplegg tilpasset personell som jobber i tjenester til personer med psykisk utviklingshemming.
Hjemling av tvangstiltak under Helse og omsorgstjenesteloven §9-5 c.
I Helse og omsorgstjenesteloven § 9-5 er det presisert nærmere hvilke situasjoner tvang og makt kan anvendes i. I § 9-5 c var følgende situasjoner beskrevet:
c. tiltak for å dekke tjenestemottakerens grunnleggende behov for mat og drikke, påkledning, hvile, søvn, hygiene og personlig trygghet, herunder opplærings- og treningstiltak.
I nytt lovutkast fremstår det som om terskel for bruk av tvang er høynet, og det er uklart om vi etter nytt lovutkast har hjemmel til å benytte tvang slik vi har hjemmel for i dag etter Helse og omsorgstjenesteloven § 9-5 c.
Det er spesielt i ulike pleie- og omsorgssituasjoner det i dag benyttes tvang etter § 9-5 c.
Vi nevner ulike problemstillinger, der vi etter nytt lovutkast er usikker på hvor tvangsbruken kan hjemles.
1) Personer med utviklingshemming som bruker bleier kan motsette seg skifte av bleie. Dette forsøkes løst med tillitsskapende tiltak og alternativer til tvang skal være prøvd. I noen tilfeller skiftes bleier der det er motstand. Å gå med bleie som bør skiftes, kan være fornedrende, men vi er usikker på om et eventuelt tvangstiltak om å skifte bleie kan hjemles i §4-1- andre ledd. Alternativt må et slikt tvangstiltak hjemles etter § 6-5 hvor et vilkår er at det skal foreligge «en nærliggende og alvorlig fare for personens eget liv eller for at vedkommende skal bli påført vesentlig helseskade.» I ytterste konsekvens kan det å gå med bleie som bør skiftes gi utslett/sår/infeksjoner, men vi er usikker på om det representerer en «vesentlig helseskade». Vi er dermed usikker på hvor vi skal hjemle slik tvangsbruk i nytt lovutkast.
2) I noen tilfeller utvikler personer med utviklingshemming fedme og livsstilssykdommer knyttet til overvekt. I særlige tilfeller begrenses tilgang til matvarer. Dette kan gjøres ved at personen har tilgang til dagens måltider i eget kjøleskap, mens resten av matvarene ikke er tilgjengelig. En slik begrensning i tilgang til mat har vært hjemlet i Helse og omsorgstjenesteloven § 9-5 c. Ved fedme og risiko for livsstilsykdommer er vi usikker på om § 6-5 kan gjøre seg gjeldende, og om det i slike tilfeller kan foreligge en «nærliggende og alvorlig fare for personens eget liv eller for at vedkommende skal bli påført vesentlig helseskade». Vi er usikker på om nytt lovutkast ikke åpner opp for slik tvangsbruk.
Kontinuerlig observasjon utenfor helseinstitusjon ved fare for andre:
Det vises til § 6-9 som omhandler kontinuerlig observasjon utenfor helseinstitusjon ved fare for andre. Med kontinuerlig observasjon menes i utgangspunktet at personen fotfølges. Formålet er at personell fra helse- og omsorgstjenesten skal kunne gripe inn for å unngå at nødvergesituasjoner oppstår. Terskelen for inngrep er der det foreligger «nærliggende og alvorlig fare for andres liv eller helse». I lovteksten står følgende vilkår: «Det vil være en åpenbar forsømmelse av samfunnets plikt til å yte nødvendig omsorg ikke å gripe inn vurdert ut fra de konsekvenser dette kan ha for personen og vedkommendes forståelse av situasjonen.»
I merknadene til lovteksten står det: «Uansett må det foretas en konkret og individuell vurdering av om det er i personens interesse at det fattes vedtak om kontinuerlig observasjon etter lovutkastet. Alternativet kan i noen tilfeller være å overlate problemstillingen til politiet. Utvalget vurderer at «åpenbar forsømmelse»-vilkåret vil legge grunnlaget for viktig refleksjon i fagmiljøene om det faglige og etiske grunnlaget for at helse- og omsorgstjenesten skal gripe inn for å ivareta andres interesser.» Fotfølge skal også kunne kombineres med inngripende varslingssystem, for eksempel døralarm, som en del av tiltaket.
I merknader til lovteksten står det at det er «særlig ved uttalt kognitiv svikt tiltaket er aktuelt noe uttrykksmåten «forståelse av situasjonen» er ment å referere til. Det er også i disse tilfellene hjelpebehovet- ut fra en tradisjonell tenkning- vil framstå klarest og det derfor lettest vil utgjøre en «åpenbar forsømmelse» ikke å gripe inn.»
Personer med utviklingshemming kan av ulike grunner ha behov for tett oppfølging. En årsak til behovet for tett oppfølging kan være et lavt funksjonsnivå kombinert med utagerende adferd. I slike tilfeller vil personen ha behov for tett oppfølging i ulike situasjoner, og ansatte vil følge tjenestemottaker når han/hun oppholder seg i det offentlige rom. Ansatte kan dermed avverge adferd som kan være til fare for andre. I slike tilfeller støttes det å gi hjemmel for kontinuerlig observasjon med det formål at personell fra helse- og omsorgstjenesten skal kunne gripe inn for å unngå at nødvergesituasjoner oppstår, eventuelt treffe tiltak om det ikke lykkes å forebygge.
Bergen kommune mener det bør presiseres tydeligere for hvilket målgruppe/funksjonsnivå § 6-9 gjelder. Selv om det i merknadsteksten beskrives at det særlig er ved uttalt kognitiv svikt tiltaket er aktuelt, vil man kunne få en forventning om fotfølging også for personer med et høyere funksjonsnivå. Det tilrådes at man i selve lovteksten presiserer nærmere hvilken målgruppe/funksjonsnivå § 6-9 skal omhandle. Dersom målgruppen er personer med uttalt kognitiv svikt bør dette presiseres i lovteksten.
Dersom målgruppen ikke presiseres tydeligere kan det bli en forventning om at tjenesten skal fotfølge personer med et høyere funksjonsnivå. I noen tilfeller er det personer med utviklingshemming med høyere funksjonsnivå, som i særlige situasjoner kan representere en fare for andre. Dersom andre virkemidler ikke har effekt, vil ansatte varsle politiet for å hindre at den straffbare handlingen skjer. Denne plikten gjelder så lenge det fortsatt er mulig å avverge den straffbare handlingen, og der det fremstår som sikkert eller mest sannsynlig at den straffbare handlingen vil bli begått. Med § 9-6 kan det bli en forventning om at helse- og omsorgstjenesten skal fotfølge personer med utviklingshemming i særlige tilfeller. Dette vil gjelde et fåtall tjenestemottakere. For enkelte tjenestemottakere vil dette kunne representere en innskrenkning i bevegelsesfriheten. Det vil være krevende å vurdere når det er i «personens interesse at det fattes vedtak om kontinuerlig observasjon etter lovutkastet» eller når man bør overlate problemstillingen til politiet. Erfaring tilsier også at det er utfordrende å gjennomføre en slik fotfølging i praksis, når tjenestemottaker motsetter seg dette og at slik fotfølging er ressurskrevende. Dersom det blir en forventning om at medarbeidere skal fotfølge personer som kan være til fare for andre, vil det kunne medføre at medarbeidere også havner i miljø som kan representere en trussel mot medarbeider. Bergen kommune mener det bør presiseres tydeligere for hvilket målgruppe/funksjonsnivå § 6-9 gjelder.
Bruk av velferdsteknologi:
I lovutkastet § 6-3 beskrives vilkår for å bruke inngripende tekniske innretninger for varsling, deriblant døralarmer. Etter § 6-3 er et vilkår at tiltaket må være egnet til og nødvendig for å hindre eller begrense fare for personens eget liv eller for at personen skal bli påført helseskade. Innen tjenester til utviklingshemmede er det flere beboere som har døralarmer for å ivareta omsorgsbehov. Et eksempel på dette er at beboere kan ha installert døralarmer til soverom. Dersom beboer våkner om natten og vandrer i leiligheten, vil døralarmen varsle ansatte om dette. Årsaken til at beboer har våknet kan i slike tilfeller være behov for å skifte bleie, eller at personen har redusert døgnrytme eller opplever uro/angst uten at tjenestemottaker kontakter ansatte. Et alternativ til tvang, vil i slike tilfeller være å jevnlig kontrollere om beboer sover, men dette kan virke inngripende og forstyrrende på beboer. Således kan en døralarm vurderes som et mindre inngripende alternativ.
Vi er usikker på om vilkåret for bruk av døralarm etter nytt lovverk er oppfylt, når intensjonen er å ivareta omsorgsbehov. Døralarm benyttes i flere tilfeller for at medarbeidere raskt varsles og kan trygge og hjelpe beboer, men ikke for å «hindre eller begrense fare for personens eget liv eller for at personen skal bli påført helseskade» slik det står beskrevet i §6-3.
I lovutkastet § 6-3 beskrives at et vilkår for å benytte sporingsteknologi er at tiltaket må være «egnet til og nødvendig for å hindre eller begrense fare for personens eget liv eller for at personene skal bli påført helseskade». Med nytt lovverk er vi usikker på om vi kan benytte GPS i opplæringsøyemed. Dette kan gjelde personer med utviklingshemming der det kan være krevende å vurdere samtykkekompetanse, og der personen ønsker å være mer selvstendig og f.eks. reise til/fra aktiviteter. I slike tilfeller vil man øve på å oppsøke aktiviteter sammen med medarbeidere, og i en overgangsfase kunne det vært aktuelt å benytte GPS som en ekstra trygghet for personen det gjelder. I slike tilfeller er vi usikker på om vilkåret for å benytte sporingsteknologi innebærer at vi ikke kan benytte GPS fordi tiltaket ikke vil være «egnet til og nødvendig for å hindre eller begrense fare for personens eget liv eller for at personene skal bli påført helseskade.»
Personer med rusproblemer
Bergen kommune har vurdert hvilke konsekvenser lov som foreslått kan få for tjenester til rusavhengige.
I utredningen er det løftet frem at felles tvangsbegrensningslov kan bidra til å fremme helhetstenkning om individet og tilrettelegging for samhandling i tjenestene. Bergen kommune ser klart behovet for å styrke samhandling i tjenestene og mener at felles lovverk kan bidra til dette.
Bergen kommune mener det er bra at loven gir styrket adgang til å forhåndssamtykke til tvang jfr. lovutkastet § 5-3.
Innspill til lovutkast
Kapittel 1 Formål, virkeområde, definisjon, mim
Lovutkastet § 1-1 Lovens formål , punkt 1 lyder: forebygge og begrense bruk av tvang i helse- og omsorgstjenesten
· Bergen kommune mener det ikke nødvendigvis er en målsetting å redusere antall tvangsinnleggelser på rusområdet. Det viktigste formålet, pkt.1, burde være punkt 2: «hindre vesentlig helseskade» Det er bra at forslaget løfter frem brukernes rett til frivillig helsehjelp jfr. § 2-2 (rett til tilrettelagt tjenestetilbud uten bruk av tvang) På rusområdet er det imidlertid, både nasjonalt og lokalt, svært få saker etter HOL kap. 10 i løpet av et år og de fleste sakene vurderes av Fylkesnemnda å være «overkvalifisert». Bergen kommune har fått medhold i alle saker vi har fremmet siste tre år.
Lovutkastet § 1-6 Varslingsplikt for offentlig myndighet, 1. ledd lyder: Dersom det fremstår som klart at en person har behov for tiltak etter loven her, har offentlig myndighet plikt til å varsle helse- og omsorgstjenesten
· Bergen kommune mener ordlyden, sitat: «klart» har behov for tiltak medfører en for høy terskel for å varsle. I NOU-en vises det til at dette er en innstramming av Lov om Psykisk helsevern § 3-6 som benytter ordlyden, sitat: «må antas».
· Høyere terskel kan føre til negative konsekvenser for de brukerne som har stort hjelpebehov, ikke klarer å nyttiggjøre seg frivillige tiltak og der tvang også kan vurderes å være aktuelt. Når terskelen for varsling legges så høyt kan også taushetsplikt og ansattes grad av kompetanse være et hinder for samarbeid mellom kommune og spesialisthelsetjeneste. I ytterste konsekvens kan dette medføre at saker ikke varsles eller varsles for sent. Erfaringene med bistandsteam er så langt er at det er viktig at saker meldes til bistandsteamet så snart bekymring foreligger da en da i større grad lykkes med å finne gode frivillige løsninger for bruker og bidra til å oppfylle lovens formål.
Kapittel 2 Plikt til forebygging og rett til et tilrettelagt tjenestetilbud uten bruk av tvang m.m.
Lovutkastets § 2-2.. Rett til et tilrettelagt tjenestetilbud uten bruk av tvang
· Bergen kommune mener det er bra at både rett til nødvending hjelp fra kommunens helse- og omsorgstjeneste og rett til nødvendig helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten er løftet frem og synliggjort for å forebygge og begrense bruk av tvang. Plikten til å forebygge tvang må ikke bli kommunens ansvar alene der spesialisthelsetjenesten forventer at kommunen iverksetter helsetjenester langt utover det som vurderes å være nødvendig og forsvarlig helsehjelp. Da vil tjenestemodellen bli en modell der spesialisthelsetjenesten bestiller og stiller krav om tjenester fra kommunen, for eksempel døgnbemannede helse- og omsorgstjenester.
· Bergen kommune mener at bistandsteam, der alternative løsninger til tvang kan drøftes, også fremover bør ha en viktig funksjon for å kunne tilrettelegge tjenestetilbud uten bruk av tvang.
Kapittel 4: tiltak i nødsituasjoner
Lovutkastet § 4-1...Inngrep i nødssituasjoner av hensyn til personene selv (nødrett)
I lovutkastet § 4-1, 2. ledd utvides kretsen av vernede interesser med begrunnelse i å sikre respekten for vedkommendes menneskeverd. I NOU-en presiseres det i andre ledd at det ikke omfatter rusbruk.
· Bergen kommune mener at bestemmelsen også bør omfatte personer som er ruspåvirket og som har en atferd som er sterkt/ekstremt selvfornedrende.
Kapittel 5 Innleggelse og tilbakehold i helseinstitusjon m.m.
Lovutkastet § 5-3 Forhåndssamtykke til tvungent tilbakehold i helseinstitusjon, 3. ledd lyder: Et forhåndssamtykke kan avgis før eller under oppholdet …
· Bergen kommune mener det er bra at et forhåndssamtykke til tilbakehold også kan gis under et opphold og ikke må være gitt før opphold starter.
Lovutkastet § 5-4 Alminnelige vilkår for innleggelse og tilbakehold som personen motsetter seg
§ 5-4 punkt 2: Personen har et sterkt behov for behandling…
· Bergen kommune mener koplingen mellom brukers behov for behandling og tjenestenes mulighet til å imøtekomme brukers behov fremstår uklar. I NOU-en står det at sterkt behov for opphold skal vurderes utfra en kopling mellom personenes individuelle behov og det tjenestene har å tilby; det er ikke bare personens objektive behov som skal vurderes, men dette sett opp mot det som faktisk tilbys av hjelp
· Bergen kommune mener det vil bli svært utfordrende å vurdere dette for brukere som åpenbart har behov for behandling men som har hatt mange og hyppige innleggelser. For brukere som har atferd knyttet til trusler og vold og som «ikke passer noen sted» kan konsekvensen bli at kriteriet «stekt behov» for behandling konkluderes som ikke oppfylt selv om det vurderes som åpenbart at bruker har hjelpebehov.
§ 5-4 punkt 4…Personen er ikke beslutningskompetent, jf. Pasient- og brukerrettighetsloven § 4-3 andre ledd.
· Bergen kommune mener at vurdering av beslutningskompetanse hos rusavhengige er vesensforskjellig fra andre pasientgrupper.
· Det anføres i NOU at det ofte er gjennomføringsevnen som svikter for rusavhengige, og at gjennomføringsevne ikke er et spørsmål om manglende beslutningskompetanse. Bergen kommune mener årsaken til at gjennomføringsevnen svikter er kompleks. Langvarig og omfattende rusmiddelmisbruk eventuelt i kombinasjon med alvorlige psykiske lidelser og abstinens påvirker:
o Evnen til å forstå informasjon som er relevant for beslutning om helsehjelp. Evne til abstrakt tenking, tidligere erfaringer, konsentrere seg om å få med seg den informasjonen som blir gitt.
o Evnen til å anerkjenne informasjonen i sin egen situasjon i sin egen situasjon, spesielt knyttet til egen lidelse og mulige konsekvenser av de ulike behandlingsalternativene.
o Evnen til å resonnere relevant informasjon i en avveining av de ulike behandlingsalternativene. Å veie informasjonen og se ulike sider av egen sak og reflektere rundt det.
Oppsummert vil det være utfordrende å vurdere om en rusavhengig har beslutningskompetanse fordi:
· De ulike rusmidlene har forskjellig virkning på personers kognitive funksjon
· Langvarig bruk av rusmidler påvirker spesielt kognitiv funksjon
· Abstinens og russug vil i stor grad påvirke brukerens beslutninger knyttet til behandling, og personer kan fremstå beslutningskompetent imens det egentlig er «rusen som snakker»
· Kombinasjon rus og psykiske lidelser (ROP) vil komplisere vurderingen
· Bergen kommune mener vurdering av beslutningskompetanse for rusavhengige bør vurderes over noe tid og ikke kun utfra vurdering her- og nå, i akutte situasjoner. Bergen kommune mener derfor at adgangen i Lovutkastets § 9-14 Midlertidige vedtak ved tvangsinnleggelse og tvungent tilbakehold særlig bør benyttes i vurdering av beslutningskompetanse hos rusavhengige. Begrunnelsen for dette er ansattes erfaring med at brukere ofte klarer å «ta seg sammen» ved å si det «rette» og kan fremstå samtykkekompetent i en enkelt vurderingssamtale der tvangsinnleggelse etter Lov om psykisk helsevern vurderes. Dette gjelder spesielt personer med ROP-pasienter som aktivt bruker rusmidler.
· Bergen kommune mener at manglende beslutningskompetanse som kriterium vil føre til at rusavhengige i større grad blir svingdørspasienter der innleggelse kun skal avverge akutte situasjoner. Lovutkastet vil ikke gi mulighet for planlagte tvangsinnleggelser for de som ikke ønsker og forhåndssamtykker til innleggelse.
· Erfaringene med dagens lovverk er at planlagte tvangsinnleggelser i inntil tre måneder gir rusavhengige tid og rom for stabilisering og en reell mulighet til å ta stilling til videre frivillig behandling og endring i eget liv. Erfaringene er at mange trenger denne tiden. Viser til at tidsaspektet er sentralt ved utredning av psykisk helse og at det sterkt anbefales rusfrihet i 3 måneder for å kunne stille eventuell diagnose både når det gjelder psykoseproblematikk og ADHD.
§ 5-4 punkt 9: … Personen er undersøkt av lege. Ved spørsmål om innleggelse eller tilbakehold i institusjon for psykisk helsevern eller tverrfaglig spesialisert behandling for rusmiddelavhengighet, skal personen være undersøkt av to leger.
· Bergen kommune mener det ikke er tilstrekkelig at vurdering kun skal gjøres av to leger i spesialisthelsetjeneste. De kommunale helse- og omsorgstjenestene kjenner brukerne slik de lever livene sine i lokalsamfunnet og har ofte god kjennskap og viktige opplysninger om bruker. Det må sikres at vurderende leger har komparent opplysning fra kommunen om pasientenes funksjonsnivå der sosialfaglig vurdering også inngår.
§ 5-4 punkt 10.. For tvangsinnleggelse og tvungent tilbakehold i institusjon for tverrfaglig spesialisert behandling for rusmiddelavhengighet, er det i tillegg et vilkår at det er inngått en avtale mellom oppholdskommunen og spesialisthelsetjenesten om samarbeid og planlegging av personens tjenestetilbud før, under og etter oppholdet.
· Bergen kommune mener det er bra med forpliktende avtaler om oppfølging før, under og etter institusjonsopphold rundt den enkelte bruker, men det kan bli utfordrende å imøtekomme det som et absolutt krav i akutte situasjoner. Bergen kommune mener at avtalen må omhandle samarbeid mellom kommune og spesialisthelsetjeneste og beskrive aktuelle planer og løsninger i hele behandlingsforløpet. Avtalen kan ikke binde og forplikte kommunen til konkrete tjenester etter et behandlingsopphold. Bistandstemaet kan være aktuelt fora for utarbeidelse av avtaler. Generelt bør bistandsteam som rådgivende organ løftes frem.
Lovutkastet § 5-6 Innleggelse og tilbakehold av gravide ved fare for det ufødte barnet
· Bergen kommune mener det er bra at dagens regler for tilbakehold av gravide rusavhengige videreføres ut fra hensyn til det ufødte barn. I lovutkastet er det kun tilbakehold i institusjon som er omtalt.
· Bergen kommune mener at ansvar for frivillig oppfølging av gravide rusavhengige i kommunen bør konkretiseres da denne oppfølgingen er sentral (råd og veiledning og urinprøvekontroll) utenfor institusjon og skal være prøvd før eventuelle tvangstiltak iverksettes. Dette følger av den generelle bestemmelsen i lovutkastet § 5-4, punkt 1, men det er ingen særlige bestemmelser om tilretteleggelse for frivillighet for gravide rusmisbrukere. Det er foreslått en særlig bestemmelse for gruppen i utkastets § 5-6 med andre vilkår. Frivillige tiltak og oppfølging av gravide rusavhengige henger tett sammen med mulige tvangstiltak, og kommunen finner det derfor hensiktsmessig at nærmere bestemmelser om dette tas inn i § 5-6. Samarbeidsavtale mellom kommune og spesialisthelsetjeneste vil være viktig i disse sakene og ansvar og praksis rundt dette må konkretiseres. Håndtering av akutte saker bør konkretiseres spesifikt. Også frivillige tiltak må, liksom institusjonen jamfør første ledd, nummer 4, være tilrettelagt for at kvinnen skal bli i stand til å ta vare på barnet. Kvinnen må også aktivt tilbys å involvere far i tiltakene når det planlegges at han skal bli en del av barnets liv, eventuelt andre hun planlegger at skal bli omsorgspersoner.
Kap. 9 Saksbehandlingen i første instans
Lovutkastets § 9-4, andre ledd lyder: Den vedtaks- eller beslutningsansvarlige skal alltid ha møtt personen og skal der dette følger av krav til faglig forsvarlig praksis, ha gjennomført en personlig undersøkelse av vedkommende
· Innføring av tjenestemodell på rusfeltet vil forenkle saksbehandlingen i fasen før eventuell innleggelse. Bergen kommuner mener dette vil fordre at spesialisthelsetjenesten må være fleksibel for å få til møtepunkt med personer som kan ha problemer med å møte/ikke ønsker å møte. Det er bekymring knyttet til de som i størst grad unndrar seg kontakt og som det er vanskelig å få fremstilt for vurdering. Det er ikke tydelig hvor langt plikten går for spesialisthelsetjenesten til å komme i kontakt med den som skal vurderes.
Forholdet mellom kommune og spesialisthelsetjenesten på rusområdet
Lovutkastet vil medføre en dreining av myndighet fra kommune til spesialisthelsetjeneste. Kommunen vil ikke være part i saker der rusavhengige tvangsinnlegges og vil ikke lenger ha myndighet til å fremme begjæring om tvangsopphold. Kommunen vil ha varslingsplikt dersom det fremstår klart at en person har behov for tiltak.
Kommunen mister virkemiddel i oppfølgingen av rusavhengige men har samtidig et overordnet ansvar for innbyggerne som bor i kommunen.
Lovutkastet medfører at spesialisthelsetjenesten både skal vurdere om kriterier for tvang er oppfylt og ha ansvar for gjennomføring av opphold. Bergen kommune mener dette blir «bukken og havresekken», og at det er fare for at ressurssituasjon vil påvirke vurdering av sakene. I vurdering av henvisninger til frivillig tverrfaglig spesialisert rusbehandling (TSB) er kost og nytte del av vurderingskriteriene. Bergen kommune har erfart at rusavhengige som har prøvd mye behandling ikke får rett til døgnbehandling da de ikke vurderes å ha nytte av spesialisert behandling. Det har vært tilfeller der andre avdelinger i TSB i etterkant har meldt bekymring rundt brukere og bedt kommunen vurdere tvang.
I dagens lovverk har TSB anledning til å skrive ut pasienter som er tvangsinnlagt. Det har vært flere saker der pasienter har atferd knyttet til trusler og vold og der institusjonen ikke er faglig og materielt i stand til å ivareta vedkommende. I noen tilfeller har institusjonen valgt å skrive ut pasienter selv om Bergen kommune har oppretthold sitt tvangsvedtak. Bergen kommune mener at kommunens vedtaksmyndighet, i disse sakene, har bidratt til å forplikte spesialisthelsetjenesten. Kommunen er bekymret for at forslag til ny lov kan medføre at flere brukere skrives for raskt ut fra spesialisthelsetjenesten.
Rusavhengige med flere samtidige lidelser
Bergen kommune mener lovutkastet vil få størst negative konsekvenser for personer med dårligst funksjonsnivå som selv uttrykker at de ikke ønsker hjelp men som hjelpeapparatet vurderer åpenbart har et stort hjelpebehov.
Helhetstenkning om individet og tilrettelegging for samhandling i tjenestene fremheves som sentrale bærebjelker i lovutkastet. Hvordan tilbakeholdelse og gjennomføring av opphold skal skje for rusavhengige med samtidige lidelser som for eksempel samtidig rus- og psykiske problem (ROP), lettere psykisk utviklingshemming, kognitive vansker og demens er ikke omtalt spesifikt i NOU-en. Dette er brukere som ofte ikke passer inn i eksiterende tilbud; hverken i institusjon i TSB eller i institusjon i Psykisk helsevern. Bergen kommune mener lovutkastet må tydeliggjøre spesialisthelsetjenestens ansvar for integrert behandling for pasienter med flere lidelser samtidig. Bergen kommune er bekymret for at denne brukergruppen, med det nye lovutkastet, fremdeles vil havne «mellom alle stoler».
Det er også bekymring knyttet til at «manglende innpass» i eksisterende tilbud for denne brukergruppen også vil legges til grunn i vurderingen av kriteriet «sterkt behov for behandling» i lovutkastets § 5-4, punkt 2. Det kan få den konsekvens at det i mindre grad vil fattes tvangsvedtak for denne gruppen. De vil være overrepresentert blant de personene som ikke får nødvendig hjelp til å ikke gå til grunne.
Ruspolitisk råd i Bergen kommune har gitt innspill til kommunens høringssak.
Ruspolitisk råd mener på generell basis at det er den beslutningskompetente bruker sin stemme som skal veie tyngst dialogene mellom personer med rusavhengighetslidelser og offentlige instanser som gir lovpålagte bistands- og behandlingstjenester.
Rådet vil understreke at i det øyeblikk en bruker er beslutningskompetent skal bruker være en likeverdig partner i den lovpålagte avtalen som skal regulere samarbeid og planlegging av brukerens videre tjenestetilbud etter tvangsoppholdet.
Bergen kommune er enig i at det ikke skal forekomme tvang overfor beslutningskompetent bruker. De innvendinger kommunen har til vilkåret er knyttet til at vurderingen av om bruker er beslutningskompetent er krevende, se ovenfor. Når det gjelder det frivillige tjenestetilbudet etter oppholdet følger kommunen Ruspolitisk råd på nødvendigheten av brukermedvirkning og myndiggjøring. Det er ikke utelukket at den lovpålagte avtalen kan utformes som en trepartsavtale, og kommunen oppfordrer til at det ses nærmere på det i det videre arbeidet med love
Byrådet i Bergen behandlet saken 21.11.19 i sak 448/19 og innstiller til bystyret å fatte følgende vedtak: Bergen kommune avgir høringsuttalelse til NOU: 2019:14 Tvangsbegrensningsloven slik den fremkommer av byrådets forslag.
Utvalg for helse og sosial behandlet saken i møtet 04.12.2019 sak 15/19 og avga innstilling som byrådets forslag med et tillegg til kapittelet om barn og unge. Vedtaket er vedlagt.
Bystyret vil behandle saken 18.12.19. Endelig vedtak, og eventuelt endelig uttalelse blir ettersendt dersom det avviker fra byrådets innstilling.
Byrådets forslag til høringsuttalelse
Bergen kommune er positiv til forslaget om en felles lov for tvangsbegrensning. Kommunen slutter seg til hovedtrekkene i forslaget. Vi har likevel noen merknader.
Oppgaven har vært omfattende, og utvalget har lagt ned et stort arbeid. Det er imidlertid langt fra ferdig. Også lengden på utredningen og kompleksiteten i de faglige overveielsene bak lovutkastet gjør det nødvendig med flere runder med høringsinstansene før det fremmes et forslag for avstemning.
Barnets forsterkede rett er viet mye plass i utredningen, men når lovutkastet gjennomgås med et barneperspektiv ser vi at forsterkningen ikke er fulgt opp i tilstrekkelig grad i ordlyden. Helsetjenester og barneverntjenester er to sider av samme sak, nærmere bestemt av samme barn. Barn i barneverntjenesten kan være både pasient og pårørende. Blant annet er rus en hyppig årsak til omsorgsovertakelse, og sammenhengen mellom alvorlige atferdsvansker og psykiske lidelser hos barn er godt dokumentert. Ulik rettslig regulering gjør at barn blir skjøvet mellom tjenestene, eller faller «mellom to stoler». Bergen kommune slutter seg til Tvangslovutvalget støtte til Barnevernlovutvalgets forslag om en barnevernhelsereform i NOU 2016 :16 29. september 2016.
Når utredingen og forslaget gjennomgås med kommuneperspektiv ser vi at maktbalanse mellom kommune og stat ikke er belyst og tatt høyde for. Utredningen preges av at kommunesektoren var underrepresentert i utvalget. Vi frykter at ressurssituasjonen i spesialisthelsetjenesten kan gi insentiv til å benytte de mekanismene utkastet uintendert byr på til å skyve personer ut og tilbake til kommunen, med den konsekvens at personer ikke får den hjelpen de trenger. Se også under avsnittet om tjenester til rusavhengige om dette.
Bergen kommune er bekymret for at det utilsiktet kan bli vanskeligere å få hjelp for de som trenger det slik utkastet er utformet. Utredningen preges av at helsepersonell som faktisk møter pasienter som motsetter seg helsehjelp, var underrepresentert i utvalget, herunder at helsepersonell fra kommunesektoren som møter disse pasientene ikke var representert.
Vurderingen av beslutningskompetanse er vanskelig, og et punkt som må vies større oppmerksomhet både ved utvikling av metoder for vurdering og i vurderingssituasjonen med pasienten. Personers rett til å bli ansett beslutningskompetente med mindre det er hevet over tvil at de ikke er det, vil føre til at flere pasienter vil lide nød fordi de får mulighet til å velge bort helsehjelpen. Når det vanskeliggjøres å gi livsnødvendig helsehjelp med tvang, må vi tåle at et større antall pasienter mister livet når det ikke er praktisk mulig å lovlig gi dem beskyttelse og hjelp for å forhindre dette.
Sterkt behov for behandling er også en vurdering som krever tid, mer tid enn i undersøkelsessituasjonen der pasienten kan mobilisere og framstå både beslutningskompetent og friskere enn han er for en kort stund.
For strengt krav om at institusjonen må være "faglig og materielt i stand" til å behandle personen har potensialet i seg for at personer «faller mellom stoler» når en innleggelse kunne forhindret skade. «Sterkt behov» og "faglig og materielt i stand" må kunne slås fast uavhengig av hverandre, (det er uansett kumulative vilkår) før man gjør en vurdering av hvilken annen institusjon som kan tilby noe som kan avhjelpe fare for vesentlig helseskade.
Ressurssituasjonen i spesialisthelsetjenesten kan gi et sterkt insitament til å benytte de muligheter loven gir til å ikke legge pasienten inn, eller til å skrive pasienten ut. I verste fall kan det skje at man konkluderer for tidlig med at det ikke lar seg dokumentere at pasienten ikke er beslutningskompetent eller ikke har sterkt behandlingsbehov, eller med institusjonen som «ikke faglig og materielt i stand» til å behandle pasienten, istedenfor å anstrenge seg mer for å opplyse saken eller finne noe av det institusjonen kan tilby, eventuelt i samarbeide med andre avdelinger, som pasienten kan profitere på.
Bergen kommune mener at risikoen for at personer ikke får nødvendig helsehjelp kan minskes uten å senke terskelen for inngrep ved å legge vekt på grundig opplysning av saken og ved aktiv bruk av midlertidig vedtak.
Det må da legges en sterkere oppfordring i bestemmelsene til å bruke tilstrekkelig tid på vurderingen av beslutningskompetansen og behandlingsbehovet til at man får hentet inn opplysninger som gir et riktig bilde. Dette gjelder både ved inntak og ved utskriving. Pasienten må vurderes på bakgrunn av opplysninger fra over et lenger tidsrom. Saken bør alltid forelegges fastlege, som kan være «annet kvalifisert helsepersonell». Det må kunne brukes tid på å innhente komparentopplysninger. Pårørende bør få anledning til å uttale seg, det må også kommunale tjenester som kjenner pasienten, for eksempel ved sosialrapport fra kommunen.
Hjemmel for midlertidig vedtak ved tvangsinnleggelse og tvungent tilbakehold (utkastets § 9-14) må gjøres synligere i loven slik at det framgår en tydelig oppfordring til å bruke hjemmelen aktivt for å opplyse saker tilstrekkelig, utrede beslutningskompetanse og behandlingsbehov for å sikre at personen får nødvendig helsehjelp.
Offentlig myndighet, for eksempel kommunen, som har framsatt krav etter § 9-3, andre ledd bør omfattes av de som får underretning om vedtaket etter § 9-18 eller helst få anledning til en faktasjekk før vedtak treffes.
Bergen kommune forstår utvalgets intensjon med detaljerte krav til vedtaket i utkastets § 9-6. Kommunen er imidlertid usikker på om utkastets regelutforming tjener måloppnåelsen, og frykter at det istedenfor å virke tvangsbegrensende kan motivere til å ikke formalisere deler av tvangsbruken. Kommunen vil sterkt oppfordre til at man arbeider videre med saksbehandlingskravene for å komme fram til et nivå som sikrer nødvendig rettssikkerhet med en mindre ressurskrevende framgangsmåte. Man må se nærmere på om det er mulig å oppnå de ønskede forbedringene på forsvarlig måte med mer begrensede krav. En mulighet som helsepersonell vil være mer fortrolig med er dokumentasjonsplikt i journalen, som så legges ved vedtaket.
Bergen kommune støtter utvalget i forslaget om at hensynet til barns særlige rettigheter og behov -og faglig og etisk forsvarlighet i tjenestene skal stå i formålsbestemmelsen § 1-1 Lovens formå l for å markere at det er viktig at disse hensynene ivaretas ved tolkning og praktisering av loven. Når kommunen leser loven i et barneperspektiv ser vi imidlertid at formålet må følges opp med at det på flere punkter enn i utkastet lovfestes virkemidler for å sikre barns trygghet i tvangsforebygging og gjennomføring av tvang.
Barn har en (for)sterk(et) rett til helsetjenester, noe som må gjenspeile seg i organiseringen av tjenestene, skriver utvalget i punkt 17.5.5.2. Dette følger av barnekonvensjonens artikkel 4, første punktum: "Partene skal treffe alle egnede lovgivningsmessige, administrative og andre tiltak for å gjennomføre de rettigheter som anerkjennes i denne konvensjon." Bergen kommune mener utvalgets forslag ikke går langt nok i å foreslå presiseringer av barns rettigheter og behov på viktige punkter.
1. likestille faktiske omsorgspersoner (steforeldre, fosterforeldre m.m.) med foreldre i bestemmelser som skal styrke ivaretakelsen av barnet i samarbeidet med tjenestene (pårørenderettigheter, ivaretakelse av barnets pårørenderettigheter) og i omsorgssituasjonen (tilbud om veiledning)
2. ivaretakelse av barnet som pårørende med informasjon og trygging om hvordan en mor eller far i behandling har det og ivaretas. Mange barn av psykisk syke foreldre og foreldre med rusproblemer kan ha et sterkt behov for å vite dette det for å mestre egen hverdag
3. ivareta barn som pasient og brukers behov for trygghet i informasjon, medvirkning, forebygging, gjennomføring, evaluering, kontroll og overprøving, forslag om trygghetsperson
4. understreke tydeligere krav til både prosess om at barnets mening blir hørt og dokumentasjon av den og at den er blir hørt
5. krav om kompetanse på barn og krav om personlig egnethet hos personell som skal trygge barn og hos personell som skal gjøre vurderinger i alle ledd av saksbehandlingen, også klage og domstolsbehandling
6. krav til institusjoner som skal behandle barn om ivaretakelse av barnets rett til varme, trygghet og utviklingsstøttende omsorg. Dette er på en gang et systemkrav, et kompetansekrav og krav om personlig egnethet hos personell.
7. understreke/konkretisere krav som følger av barnekonvensjonen for barns opphold i institusjon
8. Krav om at behandling skal være tilgjengelig og institusjon må finnes i fysisk nærhet til barnets hjem og miljø. (Dette må også være et krav til organiseringen av tjenesten)
9. krav om at klage- og kontrollordningene er barnesensitive og tilgjengelige for barnet til å si sin mening, melde fra om det de er uenige i og gi all informasjon barnet måtte ønske for å opplyse saken. Alle barn, pasient eller pårørende, må få tilpasset informasjon om og tilpasset tilgang til kontroll- og klageorganene.
10. Barnets (for)sterke(de) rettigheter må framheves i form av vekt på hensynet til barn som pårørende ved vurdering av behandling, for eksempel i om tvunget psykisk helsevern for mor eller far skal skje med eller uten døgnopphold i institusjon
11. understreke behovet for særlig ivaretakelse av barn som pårørende til person under dom på tvungent psykisk helsevern etter vold mot barnet eller nær omsorgsperson
a. informasjon til barnet og omsorgspersoner, og innhenting av barnets mening,
b. rett til oppdatert informasjon om hvor en volds- eller drapsmann befinner seg.
Barn er sårbare, ikke minst for utrygghet. Barn som trenger helsehjelp er i en sårbar situasjon, og barn som kommer i situasjoner som begrunner tvang er enda mer sårbare. Trygghet og varme i helsehjelpssituasjonen forebygger tvang, og trygghet og varme i gjennomføring av helsehjelp ved tvang reduserer risikoen for traumatisering. Barn har et særlig behov for trygghet enn voksne for at barnehjernen, som er i utvikling, skal utvikle seg riktig. Både forhold som leder til inngrepet og inngrepet selv kan skape utrygghet som kan være skadelig for denne utviklingen.
I NOU 2016 :16 Ny barnevernlov (…) er det lovutkastets § 79 foreslått en bestemmelse om trygghetsperson for barn. Utkastet i NOU 2016:16 § 79 hitsettes:
§ 79 Trygghetsperson for barn
Ved begjæring om tiltak etter § 95 skal barnevernstjenesten sørge for at barnet får oppnevnt en trygghetsperson. Dersom barnets behov tilsier det kan barnevernstjenesten sørge for at barnet får oppnevnt en trygghetsperson også tidligere.
Barnet kan ha med seg trygghetspersonen i møter med barnevernstjenesten. Trygghetspersonen kan formidle barnets syn i saker som behandles av fylkesnemnd eller domstol. Trygghetspersonen skal også føre tilsyn med barn i fosterhjem.
Fylkesmannen oppnevner trygghetspersonen. Departementet kan gi forskrift om trygghetspersonen.
Bergen kommune mener tilsvarende behov gjøre seg gjeldende for barn i tiltak etter loven her og foreslår at tilsvarende bestemmelse for tiltak etter tvangsbegrensningsloven tas inn som § 3-6 i kapittel 3 med unntak av tredje ledd, annet punktum da tilsyn i fosterhjem ikke har en parallell i helse- og omsorgstjenestene. (Noe annet er at det kanskje kunne være på sin plass i barne- og avlastningsboliger.) Istedenfor barneverntjenesten skal helsetjenesten sørge for oppnevning.
Trygghetspersonen skal ha en rolle i informasjon- og medvirkningssituasjoner, beslutningsstøtte, tilstedeværelse ved gjennomføring av tvang, evaluering og bistå barnet i kontroll- og klageprosesser.
Om man ikke skulle finne å lovfeste rett til trygghetsperson, må bestemmelsene om ovennevnte situasjoner forsterkes for barn med krav om tilstedeværelse og bistand fra egnet person som barnet er trygg på med nødvendig kompetanse.
Et felles regelverk imøteses positivt for sykehjemmene der det er pasienter med demens, alvorlig psykiske lidelser, rusrelatert historie og lidelser og utviklingshemming
Det foreslås høyere terskel for skjermingstiltak, noe som bør få tydelige presiseringer.
Skjerming i ulike grader kan være et godt tiltak eksempelvis ved ulike demenstilstander. I sykehjem kan problemstillingen være at en mangler gode skjermingsmuligheter grunnet areal og utforming på den enkelte avdeling.
Forslaget vektlegger bruk av tillitsskapende tiltak og at frivillighet alltid skal forsøkes. Dette er en god tilnærming på et komplisert felt. Dette er samtidig et område som krever en utvidet kompetanse hos helsearbeideren og det vil derfor være behov for systematiske kompetansehevingsprogram for å sikre en kvalitet på dette feltet.
En klargjøring av regler for bruk av tvang i nødsituasjoner er positivt. Vi ser at en i sykehjem av usikkerhet kan gå for raskt inn i situasjoner eller en kan vente for lenge slik at det oppstår fare for medbeboere og personell.
Bergen kommune ser i utgangspunktet positivt på lavere terskel for å gi hjelp som pasienten ikke motsetter seg. Grensen for at reglene om tvang skal komme til anvendelse i utkastets § 1-3, siste ledd «store formidlingsvansker» er imidlertid lagt svært høyt. Også overfor den høflige, spake pasienten, som det er mange av sykehjem uten at de kan sies å ha «store formidlingsvansker», vil den senkede terskelen for å gi hjelp medføre en klar risiko for å overkjøre pasienter med inngripende tiltak.
For sykehjemssektoren vil de foreslåtte saksbehandlingskravene innebære behov for strukturelle endringer i linjen med nye stillinger og kompetanseheving i bredden i organisasjonen. Kommunen må dermed splitte ressursene på to av forslagets utpekte innsatsområder: større vekt på tillitsskapende arbeid og styrkingen av saksbehandlingen.
Personer med psykiske lidelser
Bergen kommune har de siste årene erfart en uheldig gradvis forskyvning av ansvar for enkeltpersoner med omfattende psykiske helseproblemer og tilknyttede store atferdsmessige utfordringer, fra spesialisthelsetjenesten til kommunen. Denne utviklingen er trolig en konsekvens av at spesialisthelsetjenesten har avviklet en rekke døgnplasser de siste årene, i tråd med St.meld. nr. 47 Samhandlingsreformen. Dette har medført en utvikling av gråsoner for utøvelse av tvang mot psykisk syke innen helse- og omsorgstjenestene i kommunene. Denne utviklingen har Bergen kommune ved flere anledninger drøftet med Fylkesmannen i Hordaland, Helsedirektoratet og Tvangslovutvalgets leder.
Bergen kommune er fornøyd med at utvalget understreker viktigheten av at spesialisthelsetjenesten i større grad bør ta ansvar for enkeltpersoner med omfattende psykiske helseproblemer og tilknyttede store atferdsmessig utfordringer og at det i lovutkastets § 5.4 nummer 2 er spesifisert at behandlingsopphold for psykiske helseproblemer må skje i institusjon for psykisk helsevern (bokstav a). Faren ved å samle tvangslovene i en lov, er at det kan føre til en uønsket utglidning i bruken av tvang generelt, og spesielt i kommunen. Bergen kommune ønsker derfor en enda tydeligere avgrensning i bruken av tvang mellom kommunale helse- og omsorgstjeneste og psykisk helsevern.
I utvalgets lovutkast § 1-4 forslås det at departementet kan i forskrift gi nærmere bestemmelser om hva som etter loven her skal regnes som institusjon, helseinstitusjon og bolig særskilt tilrettelagt for heldøgns helse- og omsorgstjenester. Bergen kommune yter i dag helse- og omsorgstjenester i institusjon etter HOL 3-2.6c og helsetjenester i hjemmet etter HOL 3-2.6a til mennesker med alvorlig helseproblematikk. I utvalgets lovutkast § 7-3 er det foreslått at det i institusjon kan treffes vedtak om og gjennomføres undersøkelse av rom, eiendeler, post eller pakker, samt kroppsvisitasjon, uten personens samtykke. I merknadene til de enkelte bestemmelsene i lovutkastet er det redegjort for at bestemmelsene i § 7-3 i stor grad viderefører psykisk helsevernloven § 4-6 og forskrift om rettigheter og tvang i rusinstitusjon § 8, men er generell og ikke formelt begrenset til slike arenaer.
Bergen kommune mener det er uheldig at denne paragrafen ikke er begrenset til å gjelde institusjoner i spesialisthelsetjenesten, og frykter den vil åpne opp for en utglidning i bruken av tvang i kommunene. Bergen kommune er opptatt av frivillighet og recoveryorienterte helse- og omsorgstjenester til mennesker med psykisk helseproblematikk, og er av den oppfatning av at mennesker som mottar tjenester i institusjon etter HOL 3-2.6c eller heldøgns helse- og omsorgstjenester etter HOL 3-2.6a, skal kunne ha tilgang på lovlige rusmidler, sine egne legemidler og skarpe gjenstander som f.eks. en brødkniv. Dersom ikke, bør ikke tjenestemottakeren regnes som utskrivningsklar fra psykisk helsevern.
Personer med utviklingshemming
Felles tvangslovgivning
Bergen kommune ser fordeler med en diagnoseuavhengig tvangslovgivning innen tjenester til utviklingshemmede. I tjenesten har man hatt erfaringer med å gi tjenester til personer uten diagnosen utviklingshemming, men der man på faglig grunnlag så et behov for å benytte tvang, men ikke hatt hjemmel.
I §8-3 står det «Ved bruk av tvang i form av kroppslige inngrep, herunder fastholding, skal det alltid være minst to personell til stede under gjennomføringen, med mindre dette er klart til ugunst for vedkommende. Minst en må være autorisert helsepersonell etter helsepersonelloven § 48.»
Etter rundskriv IS- 10/2015 har kompetansekrav for skadeavvergende tiltak i gjentatte nødsituasjoner vært at den ene av de to tjenesteyterne minst skal ha bestått utdanning i helse-, sosial- eller pedagogiske fag på høyskolenivå. Bergen kommune mener at kompetansekravet beskrevet i §8-3 ikke må begrenses til utdanningsgruppen autorisert helsepersonell etter helsepersonelloven § 48. Innen tjenester til utviklingshemmede vurderer man at medarbeidere med sosial eller pedagogisk utdanning på høyskolenivå er godt kvalifisert til å ta faglige vurderinger om bruk av tvang og til å gjennomføre tvangstiltak. Den faglige tilnærmingen i tjenesten styrkes ved at medarbeidere også har sosial eller pedagogisk bakgrunn, i tillegg til medarbeidere i tjenesten med helsefaglig bakgrunn. Dersom kompetansekravet endres til å ikke inkludere ansatte med sosial eller pedagogiske fag på høyskolenivå vil tjenesten miste nyttig tverrfaglighet. Rent umiddelbart vil det medføre at en betydelig andel av medarbeidere i tjenesten ikke lenger oppfyller kompetansekravet etter §8-3.
Bergen kommune støtter behovet for en detaljering i forskrift vedrørende kompetansebehov. Bergen kommune tilråder at kompetansekravet beskrevet i rundskriv IS- 10/2015 videreføres, og at den ene av de to tjenesteyterne minst skal ha bestått utdanning i helse-, sosial- eller pedagogiske fag på høyskolenivå.
Opplæring- ny tvangslovgivning
I utredningen påpekes det at et nytt regelverk som i stor grad skal anvendes av ikke-jurister, vil gi særlige likhetsutfordringer i en overgangsfase. Bergen kommune støtter at det vil bli nødvendig med en særlig ressursinnsats for å gi opplæring på alle nivåer.
Terskel for hjelp pasienten ikke motsetter seg
Se under punktet om pasienter i sykehjem om at grensen for at reglene om tvang skal komme til anvendelse i utkastets § 1-3, siste ledd «store formidlingsvansker» er lagt svært høyt. En særlig risiko ved utviklingshemmede er at noen kan være så vant til tvang at de underkaster seg den uten motstand, uten at de kan sies å ha «store formidlingsvansker». Også overfor disse vil det være en klar risiko for å overkjøre pasienter med inngripende tiltak. Bergen kommune ber om at det ses nærmere på om grensen kan legges lavere enn det som følger av kravet «store formidlingsvansker».
Beslutningskompetanse
Et vilkår for bruk av tvang, der personen ikke utgjør en fare for andre, knyttes til manglende beslutningskompetanse. Innen tjenester til utviklingshemmede er ikke manglende beslutningskompetanse et vilkår for bruk av tvang, men en persons beslutningskompetanse er et moment i avveiningen av om et tiltak skal iverksettes. Dette gjelder særlig for tiltak som gjelder ivaretakelse av personens grunnleggende behov utenfor nødsituasjoner (§ 9-5 tredje ledd bokstav c). Dersom personen motsetter seg et slikt tiltak, og vurderes til å være beslutningskompetent i det aktuelle spørsmålet, tillegges dette vesentlig vekt i spørsmålet om tiltaket er forholdsmessig og etisk forsvarlig. Det er utfordringer knyttet til vurderingen av beslutningskompetanse. Loven operer med et skarpt skille mellom kompetent og ikke- kompetent, men det vil være glidende overganger, og tjenesteyterne opplever den konkrete vurderingen som svært krevende.
Bergen kommune mener det vil være behov for retningslinjer for de faglige vurderingene av beslutningskompetanse, og imøteser også opplæringsopplegg tilpasset personell som jobber i tjenester til personer med psykisk utviklingshemming.
Hjemling av tvangstiltak under Helse og omsorgstjenesteloven §9-5 c.
I Helse og omsorgstjenesteloven § 9-5 er det presisert nærmere hvilke situasjoner tvang og makt kan anvendes i. I § 9-5 c var følgende situasjoner beskrevet:
c. tiltak for å dekke tjenestemottakerens grunnleggende behov for mat og drikke, påkledning, hvile, søvn, hygiene og personlig trygghet, herunder opplærings- og treningstiltak.
I nytt lovutkast fremstår det som om terskel for bruk av tvang er høynet, og det er uklart om vi etter nytt lovutkast har hjemmel til å benytte tvang slik vi har hjemmel for i dag etter Helse og omsorgstjenesteloven § 9-5 c.
Det er spesielt i ulike pleie- og omsorgssituasjoner det i dag benyttes tvang etter § 9-5 c.
Vi nevner ulike problemstillinger, der vi etter nytt lovutkast er usikker på hvor tvangsbruken kan hjemles.
1) Personer med utviklingshemming som bruker bleier kan motsette seg skifte av bleie. Dette forsøkes løst med tillitsskapende tiltak og alternativer til tvang skal være prøvd. I noen tilfeller skiftes bleier der det er motstand. Å gå med bleie som bør skiftes, kan være fornedrende, men vi er usikker på om et eventuelt tvangstiltak om å skifte bleie kan hjemles i §4-1- andre ledd. Alternativt må et slikt tvangstiltak hjemles etter § 6-5 hvor et vilkår er at det skal foreligge «en nærliggende og alvorlig fare for personens eget liv eller for at vedkommende skal bli påført vesentlig helseskade.» I ytterste konsekvens kan det å gå med bleie som bør skiftes gi utslett/sår/infeksjoner, men vi er usikker på om det representerer en «vesentlig helseskade». Vi er dermed usikker på hvor vi skal hjemle slik tvangsbruk i nytt lovutkast.
2) I noen tilfeller utvikler personer med utviklingshemming fedme og livsstilssykdommer knyttet til overvekt. I særlige tilfeller begrenses tilgang til matvarer. Dette kan gjøres ved at personen har tilgang til dagens måltider i eget kjøleskap, mens resten av matvarene ikke er tilgjengelig. En slik begrensning i tilgang til mat har vært hjemlet i Helse og omsorgstjenesteloven § 9-5 c. Ved fedme og risiko for livsstilsykdommer er vi usikker på om § 6-5 kan gjøre seg gjeldende, og om det i slike tilfeller kan foreligge en «nærliggende og alvorlig fare for personens eget liv eller for at vedkommende skal bli påført vesentlig helseskade». Vi er usikker på om nytt lovutkast ikke åpner opp for slik tvangsbruk.
Kontinuerlig observasjon utenfor helseinstitusjon ved fare for andre:
Det vises til § 6-9 som omhandler kontinuerlig observasjon utenfor helseinstitusjon ved fare for andre. Med kontinuerlig observasjon menes i utgangspunktet at personen fotfølges. Formålet er at personell fra helse- og omsorgstjenesten skal kunne gripe inn for å unngå at nødvergesituasjoner oppstår. Terskelen for inngrep er der det foreligger «nærliggende og alvorlig fare for andres liv eller helse». I lovteksten står følgende vilkår: «Det vil være en åpenbar forsømmelse av samfunnets plikt til å yte nødvendig omsorg ikke å gripe inn vurdert ut fra de konsekvenser dette kan ha for personen og vedkommendes forståelse av situasjonen.»
I merknadene til lovteksten står det: «Uansett må det foretas en konkret og individuell vurdering av om det er i personens interesse at det fattes vedtak om kontinuerlig observasjon etter lovutkastet. Alternativet kan i noen tilfeller være å overlate problemstillingen til politiet. Utvalget vurderer at «åpenbar forsømmelse»-vilkåret vil legge grunnlaget for viktig refleksjon i fagmiljøene om det faglige og etiske grunnlaget for at helse- og omsorgstjenesten skal gripe inn for å ivareta andres interesser.» Fotfølge skal også kunne kombineres med inngripende varslingssystem, for eksempel døralarm, som en del av tiltaket.
I merknader til lovteksten står det at det er «særlig ved uttalt kognitiv svikt tiltaket er aktuelt noe uttrykksmåten «forståelse av situasjonen» er ment å referere til. Det er også i disse tilfellene hjelpebehovet- ut fra en tradisjonell tenkning- vil framstå klarest og det derfor lettest vil utgjøre en «åpenbar forsømmelse» ikke å gripe inn.»
Personer med utviklingshemming kan av ulike grunner ha behov for tett oppfølging. En årsak til behovet for tett oppfølging kan være et lavt funksjonsnivå kombinert med utagerende adferd. I slike tilfeller vil personen ha behov for tett oppfølging i ulike situasjoner, og ansatte vil følge tjenestemottaker når han/hun oppholder seg i det offentlige rom. Ansatte kan dermed avverge adferd som kan være til fare for andre. I slike tilfeller støttes det å gi hjemmel for kontinuerlig observasjon med det formål at personell fra helse- og omsorgstjenesten skal kunne gripe inn for å unngå at nødvergesituasjoner oppstår, eventuelt treffe tiltak om det ikke lykkes å forebygge.
Bergen kommune mener det bør presiseres tydeligere for hvilket målgruppe/funksjonsnivå § 6-9 gjelder. Selv om det i merknadsteksten beskrives at det særlig er ved uttalt kognitiv svikt tiltaket er aktuelt, vil man kunne få en forventning om fotfølging også for personer med et høyere funksjonsnivå. Det tilrådes at man i selve lovteksten presiserer nærmere hvilken målgruppe/funksjonsnivå § 6-9 skal omhandle. Dersom målgruppen er personer med uttalt kognitiv svikt bør dette presiseres i lovteksten.
Dersom målgruppen ikke presiseres tydeligere kan det bli en forventning om at tjenesten skal fotfølge personer med et høyere funksjonsnivå. I noen tilfeller er det personer med utviklingshemming med høyere funksjonsnivå, som i særlige situasjoner kan representere en fare for andre. Dersom andre virkemidler ikke har effekt, vil ansatte varsle politiet for å hindre at den straffbare handlingen skjer. Denne plikten gjelder så lenge det fortsatt er mulig å avverge den straffbare handlingen, og der det fremstår som sikkert eller mest sannsynlig at den straffbare handlingen vil bli begått. Med § 9-6 kan det bli en forventning om at helse- og omsorgstjenesten skal fotfølge personer med utviklingshemming i særlige tilfeller. Dette vil gjelde et fåtall tjenestemottakere. For enkelte tjenestemottakere vil dette kunne representere en innskrenkning i bevegelsesfriheten. Det vil være krevende å vurdere når det er i «personens interesse at det fattes vedtak om kontinuerlig observasjon etter lovutkastet» eller når man bør overlate problemstillingen til politiet. Erfaring tilsier også at det er utfordrende å gjennomføre en slik fotfølging i praksis, når tjenestemottaker motsetter seg dette og at slik fotfølging er ressurskrevende. Dersom det blir en forventning om at medarbeidere skal fotfølge personer som kan være til fare for andre, vil det kunne medføre at medarbeidere også havner i miljø som kan representere en trussel mot medarbeider. Bergen kommune mener det bør presiseres tydeligere for hvilket målgruppe/funksjonsnivå § 6-9 gjelder.
Bruk av velferdsteknologi:
I lovutkastet § 6-3 beskrives vilkår for å bruke inngripende tekniske innretninger for varsling, deriblant døralarmer. Etter § 6-3 er et vilkår at tiltaket må være egnet til og nødvendig for å hindre eller begrense fare for personens eget liv eller for at personen skal bli påført helseskade. Innen tjenester til utviklingshemmede er det flere beboere som har døralarmer for å ivareta omsorgsbehov. Et eksempel på dette er at beboere kan ha installert døralarmer til soverom. Dersom beboer våkner om natten og vandrer i leiligheten, vil døralarmen varsle ansatte om dette. Årsaken til at beboer har våknet kan i slike tilfeller være behov for å skifte bleie, eller at personen har redusert døgnrytme eller opplever uro/angst uten at tjenestemottaker kontakter ansatte. Et alternativ til tvang, vil i slike tilfeller være å jevnlig kontrollere om beboer sover, men dette kan virke inngripende og forstyrrende på beboer. Således kan en døralarm vurderes som et mindre inngripende alternativ.
Vi er usikker på om vilkåret for bruk av døralarm etter nytt lovverk er oppfylt, når intensjonen er å ivareta omsorgsbehov. Døralarm benyttes i flere tilfeller for at medarbeidere raskt varsles og kan trygge og hjelpe beboer, men ikke for å «hindre eller begrense fare for personens eget liv eller for at personen skal bli påført helseskade» slik det står beskrevet i §6-3.
I lovutkastet § 6-3 beskrives at et vilkår for å benytte sporingsteknologi er at tiltaket må være «egnet til og nødvendig for å hindre eller begrense fare for personens eget liv eller for at personene skal bli påført helseskade». Med nytt lovverk er vi usikker på om vi kan benytte GPS i opplæringsøyemed. Dette kan gjelde personer med utviklingshemming der det kan være krevende å vurdere samtykkekompetanse, og der personen ønsker å være mer selvstendig og f.eks. reise til/fra aktiviteter. I slike tilfeller vil man øve på å oppsøke aktiviteter sammen med medarbeidere, og i en overgangsfase kunne det vært aktuelt å benytte GPS som en ekstra trygghet for personen det gjelder. I slike tilfeller er vi usikker på om vilkåret for å benytte sporingsteknologi innebærer at vi ikke kan benytte GPS fordi tiltaket ikke vil være «egnet til og nødvendig for å hindre eller begrense fare for personens eget liv eller for at personene skal bli påført helseskade.»
Personer med rusproblemer
Bergen kommune har vurdert hvilke konsekvenser lov som foreslått kan få for tjenester til rusavhengige.
I utredningen er det løftet frem at felles tvangsbegrensningslov kan bidra til å fremme helhetstenkning om individet og tilrettelegging for samhandling i tjenestene. Bergen kommune ser klart behovet for å styrke samhandling i tjenestene og mener at felles lovverk kan bidra til dette.
Bergen kommune mener det er bra at loven gir styrket adgang til å forhåndssamtykke til tvang jfr. lovutkastet § 5-3.
Innspill til lovutkast
Kapittel 1 Formål, virkeområde, definisjon, mim
Lovutkastet § 1-1 Lovens formål , punkt 1 lyder: forebygge og begrense bruk av tvang i helse- og omsorgstjenesten
· Bergen kommune mener det ikke nødvendigvis er en målsetting å redusere antall tvangsinnleggelser på rusområdet. Det viktigste formålet, pkt.1, burde være punkt 2: «hindre vesentlig helseskade» Det er bra at forslaget løfter frem brukernes rett til frivillig helsehjelp jfr. § 2-2 (rett til tilrettelagt tjenestetilbud uten bruk av tvang) På rusområdet er det imidlertid, både nasjonalt og lokalt, svært få saker etter HOL kap. 10 i løpet av et år og de fleste sakene vurderes av Fylkesnemnda å være «overkvalifisert». Bergen kommune har fått medhold i alle saker vi har fremmet siste tre år.
Lovutkastet § 1-6 Varslingsplikt for offentlig myndighet, 1. ledd lyder: Dersom det fremstår som klart at en person har behov for tiltak etter loven her, har offentlig myndighet plikt til å varsle helse- og omsorgstjenesten
· Bergen kommune mener ordlyden, sitat: «klart» har behov for tiltak medfører en for høy terskel for å varsle. I NOU-en vises det til at dette er en innstramming av Lov om Psykisk helsevern § 3-6 som benytter ordlyden, sitat: «må antas».
· Høyere terskel kan føre til negative konsekvenser for de brukerne som har stort hjelpebehov, ikke klarer å nyttiggjøre seg frivillige tiltak og der tvang også kan vurderes å være aktuelt. Når terskelen for varsling legges så høyt kan også taushetsplikt og ansattes grad av kompetanse være et hinder for samarbeid mellom kommune og spesialisthelsetjeneste. I ytterste konsekvens kan dette medføre at saker ikke varsles eller varsles for sent. Erfaringene med bistandsteam er så langt er at det er viktig at saker meldes til bistandsteamet så snart bekymring foreligger da en da i større grad lykkes med å finne gode frivillige løsninger for bruker og bidra til å oppfylle lovens formål.
Kapittel 2 Plikt til forebygging og rett til et tilrettelagt tjenestetilbud uten bruk av tvang m.m.
Lovutkastets § 2-2.. Rett til et tilrettelagt tjenestetilbud uten bruk av tvang
· Bergen kommune mener det er bra at både rett til nødvending hjelp fra kommunens helse- og omsorgstjeneste og rett til nødvendig helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten er løftet frem og synliggjort for å forebygge og begrense bruk av tvang. Plikten til å forebygge tvang må ikke bli kommunens ansvar alene der spesialisthelsetjenesten forventer at kommunen iverksetter helsetjenester langt utover det som vurderes å være nødvendig og forsvarlig helsehjelp. Da vil tjenestemodellen bli en modell der spesialisthelsetjenesten bestiller og stiller krav om tjenester fra kommunen, for eksempel døgnbemannede helse- og omsorgstjenester.
· Bergen kommune mener at bistandsteam, der alternative løsninger til tvang kan drøftes, også fremover bør ha en viktig funksjon for å kunne tilrettelegge tjenestetilbud uten bruk av tvang.
Kapittel 4: tiltak i nødsituasjoner
Lovutkastet § 4-1...Inngrep i nødssituasjoner av hensyn til personene selv (nødrett)
I lovutkastet § 4-1, 2. ledd utvides kretsen av vernede interesser med begrunnelse i å sikre respekten for vedkommendes menneskeverd. I NOU-en presiseres det i andre ledd at det ikke omfatter rusbruk.
· Bergen kommune mener at bestemmelsen også bør omfatte personer som er ruspåvirket og som har en atferd som er sterkt/ekstremt selvfornedrende.
Kapittel 5 Innleggelse og tilbakehold i helseinstitusjon m.m.
Lovutkastet § 5-3 Forhåndssamtykke til tvungent tilbakehold i helseinstitusjon, 3. ledd lyder: Et forhåndssamtykke kan avgis før eller under oppholdet …
· Bergen kommune mener det er bra at et forhåndssamtykke til tilbakehold også kan gis under et opphold og ikke må være gitt før opphold starter.
Lovutkastet § 5-4 Alminnelige vilkår for innleggelse og tilbakehold som personen motsetter seg
§ 5-4 punkt 2: Personen har et sterkt behov for behandling…
· Bergen kommune mener koplingen mellom brukers behov for behandling og tjenestenes mulighet til å imøtekomme brukers behov fremstår uklar. I NOU-en står det at sterkt behov for opphold skal vurderes utfra en kopling mellom personenes individuelle behov og det tjenestene har å tilby; det er ikke bare personens objektive behov som skal vurderes, men dette sett opp mot det som faktisk tilbys av hjelp
· Bergen kommune mener det vil bli svært utfordrende å vurdere dette for brukere som åpenbart har behov for behandling men som har hatt mange og hyppige innleggelser. For brukere som har atferd knyttet til trusler og vold og som «ikke passer noen sted» kan konsekvensen bli at kriteriet «stekt behov» for behandling konkluderes som ikke oppfylt selv om det vurderes som åpenbart at bruker har hjelpebehov.
§ 5-4 punkt 4…Personen er ikke beslutningskompetent, jf. Pasient- og brukerrettighetsloven § 4-3 andre ledd.
· Bergen kommune mener at vurdering av beslutningskompetanse hos rusavhengige er vesensforskjellig fra andre pasientgrupper.
· Det anføres i NOU at det ofte er gjennomføringsevnen som svikter for rusavhengige, og at gjennomføringsevne ikke er et spørsmål om manglende beslutningskompetanse. Bergen kommune mener årsaken til at gjennomføringsevnen svikter er kompleks. Langvarig og omfattende rusmiddelmisbruk eventuelt i kombinasjon med alvorlige psykiske lidelser og abstinens påvirker:
o Evnen til å forstå informasjon som er relevant for beslutning om helsehjelp. Evne til abstrakt tenking, tidligere erfaringer, konsentrere seg om å få med seg den informasjonen som blir gitt.
o Evnen til å anerkjenne informasjonen i sin egen situasjon i sin egen situasjon, spesielt knyttet til egen lidelse og mulige konsekvenser av de ulike behandlingsalternativene.
o Evnen til å resonnere relevant informasjon i en avveining av de ulike behandlingsalternativene. Å veie informasjonen og se ulike sider av egen sak og reflektere rundt det.
Oppsummert vil det være utfordrende å vurdere om en rusavhengig har beslutningskompetanse fordi:
· De ulike rusmidlene har forskjellig virkning på personers kognitive funksjon
· Langvarig bruk av rusmidler påvirker spesielt kognitiv funksjon
· Abstinens og russug vil i stor grad påvirke brukerens beslutninger knyttet til behandling, og personer kan fremstå beslutningskompetent imens det egentlig er «rusen som snakker»
· Kombinasjon rus og psykiske lidelser (ROP) vil komplisere vurderingen
· Bergen kommune mener vurdering av beslutningskompetanse for rusavhengige bør vurderes over noe tid og ikke kun utfra vurdering her- og nå, i akutte situasjoner. Bergen kommune mener derfor at adgangen i Lovutkastets § 9-14 Midlertidige vedtak ved tvangsinnleggelse og tvungent tilbakehold særlig bør benyttes i vurdering av beslutningskompetanse hos rusavhengige. Begrunnelsen for dette er ansattes erfaring med at brukere ofte klarer å «ta seg sammen» ved å si det «rette» og kan fremstå samtykkekompetent i en enkelt vurderingssamtale der tvangsinnleggelse etter Lov om psykisk helsevern vurderes. Dette gjelder spesielt personer med ROP-pasienter som aktivt bruker rusmidler.
· Bergen kommune mener at manglende beslutningskompetanse som kriterium vil føre til at rusavhengige i større grad blir svingdørspasienter der innleggelse kun skal avverge akutte situasjoner. Lovutkastet vil ikke gi mulighet for planlagte tvangsinnleggelser for de som ikke ønsker og forhåndssamtykker til innleggelse.
· Erfaringene med dagens lovverk er at planlagte tvangsinnleggelser i inntil tre måneder gir rusavhengige tid og rom for stabilisering og en reell mulighet til å ta stilling til videre frivillig behandling og endring i eget liv. Erfaringene er at mange trenger denne tiden. Viser til at tidsaspektet er sentralt ved utredning av psykisk helse og at det sterkt anbefales rusfrihet i 3 måneder for å kunne stille eventuell diagnose både når det gjelder psykoseproblematikk og ADHD.
§ 5-4 punkt 9: … Personen er undersøkt av lege. Ved spørsmål om innleggelse eller tilbakehold i institusjon for psykisk helsevern eller tverrfaglig spesialisert behandling for rusmiddelavhengighet, skal personen være undersøkt av to leger.
· Bergen kommune mener det ikke er tilstrekkelig at vurdering kun skal gjøres av to leger i spesialisthelsetjeneste. De kommunale helse- og omsorgstjenestene kjenner brukerne slik de lever livene sine i lokalsamfunnet og har ofte god kjennskap og viktige opplysninger om bruker. Det må sikres at vurderende leger har komparent opplysning fra kommunen om pasientenes funksjonsnivå der sosialfaglig vurdering også inngår.
§ 5-4 punkt 10.. For tvangsinnleggelse og tvungent tilbakehold i institusjon for tverrfaglig spesialisert behandling for rusmiddelavhengighet, er det i tillegg et vilkår at det er inngått en avtale mellom oppholdskommunen og spesialisthelsetjenesten om samarbeid og planlegging av personens tjenestetilbud før, under og etter oppholdet.
· Bergen kommune mener det er bra med forpliktende avtaler om oppfølging før, under og etter institusjonsopphold rundt den enkelte bruker, men det kan bli utfordrende å imøtekomme det som et absolutt krav i akutte situasjoner. Bergen kommune mener at avtalen må omhandle samarbeid mellom kommune og spesialisthelsetjeneste og beskrive aktuelle planer og løsninger i hele behandlingsforløpet. Avtalen kan ikke binde og forplikte kommunen til konkrete tjenester etter et behandlingsopphold. Bistandstemaet kan være aktuelt fora for utarbeidelse av avtaler. Generelt bør bistandsteam som rådgivende organ løftes frem.
Lovutkastet § 5-6 Innleggelse og tilbakehold av gravide ved fare for det ufødte barnet
· Bergen kommune mener det er bra at dagens regler for tilbakehold av gravide rusavhengige videreføres ut fra hensyn til det ufødte barn. I lovutkastet er det kun tilbakehold i institusjon som er omtalt.
· Bergen kommune mener at ansvar for frivillig oppfølging av gravide rusavhengige i kommunen bør konkretiseres da denne oppfølgingen er sentral (råd og veiledning og urinprøvekontroll) utenfor institusjon og skal være prøvd før eventuelle tvangstiltak iverksettes. Dette følger av den generelle bestemmelsen i lovutkastet § 5-4, punkt 1, men det er ingen særlige bestemmelser om tilretteleggelse for frivillighet for gravide rusmisbrukere. Det er foreslått en særlig bestemmelse for gruppen i utkastets § 5-6 med andre vilkår. Frivillige tiltak og oppfølging av gravide rusavhengige henger tett sammen med mulige tvangstiltak, og kommunen finner det derfor hensiktsmessig at nærmere bestemmelser om dette tas inn i § 5-6. Samarbeidsavtale mellom kommune og spesialisthelsetjeneste vil være viktig i disse sakene og ansvar og praksis rundt dette må konkretiseres. Håndtering av akutte saker bør konkretiseres spesifikt. Også frivillige tiltak må, liksom institusjonen jamfør første ledd, nummer 4, være tilrettelagt for at kvinnen skal bli i stand til å ta vare på barnet. Kvinnen må også aktivt tilbys å involvere far i tiltakene når det planlegges at han skal bli en del av barnets liv, eventuelt andre hun planlegger at skal bli omsorgspersoner.
Kap. 9 Saksbehandlingen i første instans
Lovutkastets § 9-4, andre ledd lyder: Den vedtaks- eller beslutningsansvarlige skal alltid ha møtt personen og skal der dette følger av krav til faglig forsvarlig praksis, ha gjennomført en personlig undersøkelse av vedkommende
· Innføring av tjenestemodell på rusfeltet vil forenkle saksbehandlingen i fasen før eventuell innleggelse. Bergen kommuner mener dette vil fordre at spesialisthelsetjenesten må være fleksibel for å få til møtepunkt med personer som kan ha problemer med å møte/ikke ønsker å møte. Det er bekymring knyttet til de som i størst grad unndrar seg kontakt og som det er vanskelig å få fremstilt for vurdering. Det er ikke tydelig hvor langt plikten går for spesialisthelsetjenesten til å komme i kontakt med den som skal vurderes.
Forholdet mellom kommune og spesialisthelsetjenesten på rusområdet
Lovutkastet vil medføre en dreining av myndighet fra kommune til spesialisthelsetjeneste. Kommunen vil ikke være part i saker der rusavhengige tvangsinnlegges og vil ikke lenger ha myndighet til å fremme begjæring om tvangsopphold. Kommunen vil ha varslingsplikt dersom det fremstår klart at en person har behov for tiltak.
Kommunen mister virkemiddel i oppfølgingen av rusavhengige men har samtidig et overordnet ansvar for innbyggerne som bor i kommunen.
Lovutkastet medfører at spesialisthelsetjenesten både skal vurdere om kriterier for tvang er oppfylt og ha ansvar for gjennomføring av opphold. Bergen kommune mener dette blir «bukken og havresekken», og at det er fare for at ressurssituasjon vil påvirke vurdering av sakene. I vurdering av henvisninger til frivillig tverrfaglig spesialisert rusbehandling (TSB) er kost og nytte del av vurderingskriteriene. Bergen kommune har erfart at rusavhengige som har prøvd mye behandling ikke får rett til døgnbehandling da de ikke vurderes å ha nytte av spesialisert behandling. Det har vært tilfeller der andre avdelinger i TSB i etterkant har meldt bekymring rundt brukere og bedt kommunen vurdere tvang.
I dagens lovverk har TSB anledning til å skrive ut pasienter som er tvangsinnlagt. Det har vært flere saker der pasienter har atferd knyttet til trusler og vold og der institusjonen ikke er faglig og materielt i stand til å ivareta vedkommende. I noen tilfeller har institusjonen valgt å skrive ut pasienter selv om Bergen kommune har oppretthold sitt tvangsvedtak. Bergen kommune mener at kommunens vedtaksmyndighet, i disse sakene, har bidratt til å forplikte spesialisthelsetjenesten. Kommunen er bekymret for at forslag til ny lov kan medføre at flere brukere skrives for raskt ut fra spesialisthelsetjenesten.
Rusavhengige med flere samtidige lidelser
Bergen kommune mener lovutkastet vil få størst negative konsekvenser for personer med dårligst funksjonsnivå som selv uttrykker at de ikke ønsker hjelp men som hjelpeapparatet vurderer åpenbart har et stort hjelpebehov.
Helhetstenkning om individet og tilrettelegging for samhandling i tjenestene fremheves som sentrale bærebjelker i lovutkastet. Hvordan tilbakeholdelse og gjennomføring av opphold skal skje for rusavhengige med samtidige lidelser som for eksempel samtidig rus- og psykiske problem (ROP), lettere psykisk utviklingshemming, kognitive vansker og demens er ikke omtalt spesifikt i NOU-en. Dette er brukere som ofte ikke passer inn i eksiterende tilbud; hverken i institusjon i TSB eller i institusjon i Psykisk helsevern. Bergen kommune mener lovutkastet må tydeliggjøre spesialisthelsetjenestens ansvar for integrert behandling for pasienter med flere lidelser samtidig. Bergen kommune er bekymret for at denne brukergruppen, med det nye lovutkastet, fremdeles vil havne «mellom alle stoler».
Det er også bekymring knyttet til at «manglende innpass» i eksisterende tilbud for denne brukergruppen også vil legges til grunn i vurderingen av kriteriet «sterkt behov for behandling» i lovutkastets § 5-4, punkt 2. Det kan få den konsekvens at det i mindre grad vil fattes tvangsvedtak for denne gruppen. De vil være overrepresentert blant de personene som ikke får nødvendig hjelp til å ikke gå til grunne.
Ruspolitisk råd i Bergen kommune har gitt innspill til kommunens høringssak.
Ruspolitisk råd mener på generell basis at det er den beslutningskompetente bruker sin stemme som skal veie tyngst dialogene mellom personer med rusavhengighetslidelser og offentlige instanser som gir lovpålagte bistands- og behandlingstjenester.
Rådet vil understreke at i det øyeblikk en bruker er beslutningskompetent skal bruker være en likeverdig partner i den lovpålagte avtalen som skal regulere samarbeid og planlegging av brukerens videre tjenestetilbud etter tvangsoppholdet.
Bergen kommune er enig i at det ikke skal forekomme tvang overfor beslutningskompetent bruker. De innvendinger kommunen har til vilkåret er knyttet til at vurderingen av om bruker er beslutningskompetent er krevende, se ovenfor. Når det gjelder det frivillige tjenestetilbudet etter oppholdet følger kommunen Ruspolitisk råd på nødvendigheten av brukermedvirkning og myndiggjøring. Det er ikke utelukket at den lovpålagte avtalen kan utformes som en trepartsavtale, og kommunen oppfordrer til at det ses nærmere på det i det videre arbeidet med love
Utvalg for helse og sosial behandlet saken i møtet 04.12.2019 sak 15/19 og avga innstilling som byrådets forslag med et tillegg til kapittelet om barn og unge. Vedtaket er vedlagt.
Bystyret vil behandle saken 18.12.19. Endelig vedtak, og eventuelt endelig uttalelse blir ettersendt dersom det avviker fra byrådets innstilling.
Byrådets forslag til høringsuttalelse
Bergen kommune er positiv til forslaget om en felles lov for tvangsbegrensning. Kommunen slutter seg til hovedtrekkene i forslaget. Vi har likevel noen merknader.
Oppgaven har vært omfattende, og utvalget har lagt ned et stort arbeid. Det er imidlertid langt fra ferdig. Også lengden på utredningen og kompleksiteten i de faglige overveielsene bak lovutkastet gjør det nødvendig med flere runder med høringsinstansene før det fremmes et forslag for avstemning.
Barnets forsterkede rett er viet mye plass i utredningen, men når lovutkastet gjennomgås med et barneperspektiv ser vi at forsterkningen ikke er fulgt opp i tilstrekkelig grad i ordlyden. Helsetjenester og barneverntjenester er to sider av samme sak, nærmere bestemt av samme barn. Barn i barneverntjenesten kan være både pasient og pårørende. Blant annet er rus en hyppig årsak til omsorgsovertakelse, og sammenhengen mellom alvorlige atferdsvansker og psykiske lidelser hos barn er godt dokumentert. Ulik rettslig regulering gjør at barn blir skjøvet mellom tjenestene, eller faller «mellom to stoler». Bergen kommune slutter seg til Tvangslovutvalget støtte til Barnevernlovutvalgets forslag om en barnevernhelsereform i NOU 2016 :16 29. september 2016.
Når utredingen og forslaget gjennomgås med kommuneperspektiv ser vi at maktbalanse mellom kommune og stat ikke er belyst og tatt høyde for. Utredningen preges av at kommunesektoren var underrepresentert i utvalget. Vi frykter at ressurssituasjonen i spesialisthelsetjenesten kan gi insentiv til å benytte de mekanismene utkastet uintendert byr på til å skyve personer ut og tilbake til kommunen, med den konsekvens at personer ikke får den hjelpen de trenger. Se også under avsnittet om tjenester til rusavhengige om dette.
Bergen kommune er bekymret for at det utilsiktet kan bli vanskeligere å få hjelp for de som trenger det slik utkastet er utformet. Utredningen preges av at helsepersonell som faktisk møter pasienter som motsetter seg helsehjelp, var underrepresentert i utvalget, herunder at helsepersonell fra kommunesektoren som møter disse pasientene ikke var representert.
Vurderingen av beslutningskompetanse er vanskelig, og et punkt som må vies større oppmerksomhet både ved utvikling av metoder for vurdering og i vurderingssituasjonen med pasienten. Personers rett til å bli ansett beslutningskompetente med mindre det er hevet over tvil at de ikke er det, vil føre til at flere pasienter vil lide nød fordi de får mulighet til å velge bort helsehjelpen. Når det vanskeliggjøres å gi livsnødvendig helsehjelp med tvang, må vi tåle at et større antall pasienter mister livet når det ikke er praktisk mulig å lovlig gi dem beskyttelse og hjelp for å forhindre dette.
Sterkt behov for behandling er også en vurdering som krever tid, mer tid enn i undersøkelsessituasjonen der pasienten kan mobilisere og framstå både beslutningskompetent og friskere enn han er for en kort stund.
For strengt krav om at institusjonen må være "faglig og materielt i stand" til å behandle personen har potensialet i seg for at personer «faller mellom stoler» når en innleggelse kunne forhindret skade. «Sterkt behov» og "faglig og materielt i stand" må kunne slås fast uavhengig av hverandre, (det er uansett kumulative vilkår) før man gjør en vurdering av hvilken annen institusjon som kan tilby noe som kan avhjelpe fare for vesentlig helseskade.
Ressurssituasjonen i spesialisthelsetjenesten kan gi et sterkt insitament til å benytte de muligheter loven gir til å ikke legge pasienten inn, eller til å skrive pasienten ut. I verste fall kan det skje at man konkluderer for tidlig med at det ikke lar seg dokumentere at pasienten ikke er beslutningskompetent eller ikke har sterkt behandlingsbehov, eller med institusjonen som «ikke faglig og materielt i stand» til å behandle pasienten, istedenfor å anstrenge seg mer for å opplyse saken eller finne noe av det institusjonen kan tilby, eventuelt i samarbeide med andre avdelinger, som pasienten kan profitere på.
Bergen kommune mener at risikoen for at personer ikke får nødvendig helsehjelp kan minskes uten å senke terskelen for inngrep ved å legge vekt på grundig opplysning av saken og ved aktiv bruk av midlertidig vedtak.
Det må da legges en sterkere oppfordring i bestemmelsene til å bruke tilstrekkelig tid på vurderingen av beslutningskompetansen og behandlingsbehovet til at man får hentet inn opplysninger som gir et riktig bilde. Dette gjelder både ved inntak og ved utskriving. Pasienten må vurderes på bakgrunn av opplysninger fra over et lenger tidsrom. Saken bør alltid forelegges fastlege, som kan være «annet kvalifisert helsepersonell». Det må kunne brukes tid på å innhente komparentopplysninger. Pårørende bør få anledning til å uttale seg, det må også kommunale tjenester som kjenner pasienten, for eksempel ved sosialrapport fra kommunen.
Hjemmel for midlertidig vedtak ved tvangsinnleggelse og tvungent tilbakehold (utkastets § 9-14) må gjøres synligere i loven slik at det framgår en tydelig oppfordring til å bruke hjemmelen aktivt for å opplyse saker tilstrekkelig, utrede beslutningskompetanse og behandlingsbehov for å sikre at personen får nødvendig helsehjelp.
Offentlig myndighet, for eksempel kommunen, som har framsatt krav etter § 9-3, andre ledd bør omfattes av de som får underretning om vedtaket etter § 9-18 eller helst få anledning til en faktasjekk før vedtak treffes.
Bergen kommune forstår utvalgets intensjon med detaljerte krav til vedtaket i utkastets § 9-6. Kommunen er imidlertid usikker på om utkastets regelutforming tjener måloppnåelsen, og frykter at det istedenfor å virke tvangsbegrensende kan motivere til å ikke formalisere deler av tvangsbruken. Kommunen vil sterkt oppfordre til at man arbeider videre med saksbehandlingskravene for å komme fram til et nivå som sikrer nødvendig rettssikkerhet med en mindre ressurskrevende framgangsmåte. Man må se nærmere på om det er mulig å oppnå de ønskede forbedringene på forsvarlig måte med mer begrensede krav. En mulighet som helsepersonell vil være mer fortrolig med er dokumentasjonsplikt i journalen, som så legges ved vedtaket.
Bergen kommune støtter utvalget i forslaget om at hensynet til barns særlige rettigheter og behov -og faglig og etisk forsvarlighet i tjenestene skal stå i formålsbestemmelsen § 1-1 Lovens formå l for å markere at det er viktig at disse hensynene ivaretas ved tolkning og praktisering av loven. Når kommunen leser loven i et barneperspektiv ser vi imidlertid at formålet må følges opp med at det på flere punkter enn i utkastet lovfestes virkemidler for å sikre barns trygghet i tvangsforebygging og gjennomføring av tvang.
Barn har en (for)sterk(et) rett til helsetjenester, noe som må gjenspeile seg i organiseringen av tjenestene, skriver utvalget i punkt 17.5.5.2. Dette følger av barnekonvensjonens artikkel 4, første punktum: "Partene skal treffe alle egnede lovgivningsmessige, administrative og andre tiltak for å gjennomføre de rettigheter som anerkjennes i denne konvensjon." Bergen kommune mener utvalgets forslag ikke går langt nok i å foreslå presiseringer av barns rettigheter og behov på viktige punkter.
1. likestille faktiske omsorgspersoner (steforeldre, fosterforeldre m.m.) med foreldre i bestemmelser som skal styrke ivaretakelsen av barnet i samarbeidet med tjenestene (pårørenderettigheter, ivaretakelse av barnets pårørenderettigheter) og i omsorgssituasjonen (tilbud om veiledning)
2. ivaretakelse av barnet som pårørende med informasjon og trygging om hvordan en mor eller far i behandling har det og ivaretas. Mange barn av psykisk syke foreldre og foreldre med rusproblemer kan ha et sterkt behov for å vite dette det for å mestre egen hverdag
3. ivareta barn som pasient og brukers behov for trygghet i informasjon, medvirkning, forebygging, gjennomføring, evaluering, kontroll og overprøving, forslag om trygghetsperson
4. understreke tydeligere krav til både prosess om at barnets mening blir hørt og dokumentasjon av den og at den er blir hørt
5. krav om kompetanse på barn og krav om personlig egnethet hos personell som skal trygge barn og hos personell som skal gjøre vurderinger i alle ledd av saksbehandlingen, også klage og domstolsbehandling
6. krav til institusjoner som skal behandle barn om ivaretakelse av barnets rett til varme, trygghet og utviklingsstøttende omsorg. Dette er på en gang et systemkrav, et kompetansekrav og krav om personlig egnethet hos personell.
7. understreke/konkretisere krav som følger av barnekonvensjonen for barns opphold i institusjon
8. Krav om at behandling skal være tilgjengelig og institusjon må finnes i fysisk nærhet til barnets hjem og miljø. (Dette må også være et krav til organiseringen av tjenesten)
9. krav om at klage- og kontrollordningene er barnesensitive og tilgjengelige for barnet til å si sin mening, melde fra om det de er uenige i og gi all informasjon barnet måtte ønske for å opplyse saken. Alle barn, pasient eller pårørende, må få tilpasset informasjon om og tilpasset tilgang til kontroll- og klageorganene.
10. Barnets (for)sterke(de) rettigheter må framheves i form av vekt på hensynet til barn som pårørende ved vurdering av behandling, for eksempel i om tvunget psykisk helsevern for mor eller far skal skje med eller uten døgnopphold i institusjon
11. understreke behovet for særlig ivaretakelse av barn som pårørende til person under dom på tvungent psykisk helsevern etter vold mot barnet eller nær omsorgsperson
a. informasjon til barnet og omsorgspersoner, og innhenting av barnets mening,
b. rett til oppdatert informasjon om hvor en volds- eller drapsmann befinner seg.
Barn er sårbare, ikke minst for utrygghet. Barn som trenger helsehjelp er i en sårbar situasjon, og barn som kommer i situasjoner som begrunner tvang er enda mer sårbare. Trygghet og varme i helsehjelpssituasjonen forebygger tvang, og trygghet og varme i gjennomføring av helsehjelp ved tvang reduserer risikoen for traumatisering. Barn har et særlig behov for trygghet enn voksne for at barnehjernen, som er i utvikling, skal utvikle seg riktig. Både forhold som leder til inngrepet og inngrepet selv kan skape utrygghet som kan være skadelig for denne utviklingen.
I NOU 2016 :16 Ny barnevernlov (…) er det lovutkastets § 79 foreslått en bestemmelse om trygghetsperson for barn. Utkastet i NOU 2016:16 § 79 hitsettes:
§ 79 Trygghetsperson for barn
Ved begjæring om tiltak etter § 95 skal barnevernstjenesten sørge for at barnet får oppnevnt en trygghetsperson. Dersom barnets behov tilsier det kan barnevernstjenesten sørge for at barnet får oppnevnt en trygghetsperson også tidligere.
Barnet kan ha med seg trygghetspersonen i møter med barnevernstjenesten. Trygghetspersonen kan formidle barnets syn i saker som behandles av fylkesnemnd eller domstol. Trygghetspersonen skal også føre tilsyn med barn i fosterhjem.
Fylkesmannen oppnevner trygghetspersonen. Departementet kan gi forskrift om trygghetspersonen.
Bergen kommune mener tilsvarende behov gjøre seg gjeldende for barn i tiltak etter loven her og foreslår at tilsvarende bestemmelse for tiltak etter tvangsbegrensningsloven tas inn som § 3-6 i kapittel 3 med unntak av tredje ledd, annet punktum da tilsyn i fosterhjem ikke har en parallell i helse- og omsorgstjenestene. (Noe annet er at det kanskje kunne være på sin plass i barne- og avlastningsboliger.) Istedenfor barneverntjenesten skal helsetjenesten sørge for oppnevning.
Trygghetspersonen skal ha en rolle i informasjon- og medvirkningssituasjoner, beslutningsstøtte, tilstedeværelse ved gjennomføring av tvang, evaluering og bistå barnet i kontroll- og klageprosesser.
Om man ikke skulle finne å lovfeste rett til trygghetsperson, må bestemmelsene om ovennevnte situasjoner forsterkes for barn med krav om tilstedeværelse og bistand fra egnet person som barnet er trygg på med nødvendig kompetanse.
Et felles regelverk imøteses positivt for sykehjemmene der det er pasienter med demens, alvorlig psykiske lidelser, rusrelatert historie og lidelser og utviklingshemming
Det foreslås høyere terskel for skjermingstiltak, noe som bør få tydelige presiseringer.
Skjerming i ulike grader kan være et godt tiltak eksempelvis ved ulike demenstilstander. I sykehjem kan problemstillingen være at en mangler gode skjermingsmuligheter grunnet areal og utforming på den enkelte avdeling.
Forslaget vektlegger bruk av tillitsskapende tiltak og at frivillighet alltid skal forsøkes. Dette er en god tilnærming på et komplisert felt. Dette er samtidig et område som krever en utvidet kompetanse hos helsearbeideren og det vil derfor være behov for systematiske kompetansehevingsprogram for å sikre en kvalitet på dette feltet.
En klargjøring av regler for bruk av tvang i nødsituasjoner er positivt. Vi ser at en i sykehjem av usikkerhet kan gå for raskt inn i situasjoner eller en kan vente for lenge slik at det oppstår fare for medbeboere og personell.
Bergen kommune ser i utgangspunktet positivt på lavere terskel for å gi hjelp som pasienten ikke motsetter seg. Grensen for at reglene om tvang skal komme til anvendelse i utkastets § 1-3, siste ledd «store formidlingsvansker» er imidlertid lagt svært høyt. Også overfor den høflige, spake pasienten, som det er mange av sykehjem uten at de kan sies å ha «store formidlingsvansker», vil den senkede terskelen for å gi hjelp medføre en klar risiko for å overkjøre pasienter med inngripende tiltak.
For sykehjemssektoren vil de foreslåtte saksbehandlingskravene innebære behov for strukturelle endringer i linjen med nye stillinger og kompetanseheving i bredden i organisasjonen. Kommunen må dermed splitte ressursene på to av forslagets utpekte innsatsområder: større vekt på tillitsskapende arbeid og styrkingen av saksbehandlingen.
Personer med psykiske lidelser
Bergen kommune har de siste årene erfart en uheldig gradvis forskyvning av ansvar for enkeltpersoner med omfattende psykiske helseproblemer og tilknyttede store atferdsmessige utfordringer, fra spesialisthelsetjenesten til kommunen. Denne utviklingen er trolig en konsekvens av at spesialisthelsetjenesten har avviklet en rekke døgnplasser de siste årene, i tråd med St.meld. nr. 47 Samhandlingsreformen. Dette har medført en utvikling av gråsoner for utøvelse av tvang mot psykisk syke innen helse- og omsorgstjenestene i kommunene. Denne utviklingen har Bergen kommune ved flere anledninger drøftet med Fylkesmannen i Hordaland, Helsedirektoratet og Tvangslovutvalgets leder.
Bergen kommune er fornøyd med at utvalget understreker viktigheten av at spesialisthelsetjenesten i større grad bør ta ansvar for enkeltpersoner med omfattende psykiske helseproblemer og tilknyttede store atferdsmessig utfordringer og at det i lovutkastets § 5.4 nummer 2 er spesifisert at behandlingsopphold for psykiske helseproblemer må skje i institusjon for psykisk helsevern (bokstav a). Faren ved å samle tvangslovene i en lov, er at det kan føre til en uønsket utglidning i bruken av tvang generelt, og spesielt i kommunen. Bergen kommune ønsker derfor en enda tydeligere avgrensning i bruken av tvang mellom kommunale helse- og omsorgstjeneste og psykisk helsevern.
I utvalgets lovutkast § 1-4 forslås det at departementet kan i forskrift gi nærmere bestemmelser om hva som etter loven her skal regnes som institusjon, helseinstitusjon og bolig særskilt tilrettelagt for heldøgns helse- og omsorgstjenester. Bergen kommune yter i dag helse- og omsorgstjenester i institusjon etter HOL 3-2.6c og helsetjenester i hjemmet etter HOL 3-2.6a til mennesker med alvorlig helseproblematikk. I utvalgets lovutkast § 7-3 er det foreslått at det i institusjon kan treffes vedtak om og gjennomføres undersøkelse av rom, eiendeler, post eller pakker, samt kroppsvisitasjon, uten personens samtykke. I merknadene til de enkelte bestemmelsene i lovutkastet er det redegjort for at bestemmelsene i § 7-3 i stor grad viderefører psykisk helsevernloven § 4-6 og forskrift om rettigheter og tvang i rusinstitusjon § 8, men er generell og ikke formelt begrenset til slike arenaer.
Bergen kommune mener det er uheldig at denne paragrafen ikke er begrenset til å gjelde institusjoner i spesialisthelsetjenesten, og frykter den vil åpne opp for en utglidning i bruken av tvang i kommunene. Bergen kommune er opptatt av frivillighet og recoveryorienterte helse- og omsorgstjenester til mennesker med psykisk helseproblematikk, og er av den oppfatning av at mennesker som mottar tjenester i institusjon etter HOL 3-2.6c eller heldøgns helse- og omsorgstjenester etter HOL 3-2.6a, skal kunne ha tilgang på lovlige rusmidler, sine egne legemidler og skarpe gjenstander som f.eks. en brødkniv. Dersom ikke, bør ikke tjenestemottakeren regnes som utskrivningsklar fra psykisk helsevern.
Personer med utviklingshemming
Felles tvangslovgivning
Bergen kommune ser fordeler med en diagnoseuavhengig tvangslovgivning innen tjenester til utviklingshemmede. I tjenesten har man hatt erfaringer med å gi tjenester til personer uten diagnosen utviklingshemming, men der man på faglig grunnlag så et behov for å benytte tvang, men ikke hatt hjemmel.
I §8-3 står det «Ved bruk av tvang i form av kroppslige inngrep, herunder fastholding, skal det alltid være minst to personell til stede under gjennomføringen, med mindre dette er klart til ugunst for vedkommende. Minst en må være autorisert helsepersonell etter helsepersonelloven § 48.»
Etter rundskriv IS- 10/2015 har kompetansekrav for skadeavvergende tiltak i gjentatte nødsituasjoner vært at den ene av de to tjenesteyterne minst skal ha bestått utdanning i helse-, sosial- eller pedagogiske fag på høyskolenivå. Bergen kommune mener at kompetansekravet beskrevet i §8-3 ikke må begrenses til utdanningsgruppen autorisert helsepersonell etter helsepersonelloven § 48. Innen tjenester til utviklingshemmede vurderer man at medarbeidere med sosial eller pedagogisk utdanning på høyskolenivå er godt kvalifisert til å ta faglige vurderinger om bruk av tvang og til å gjennomføre tvangstiltak. Den faglige tilnærmingen i tjenesten styrkes ved at medarbeidere også har sosial eller pedagogisk bakgrunn, i tillegg til medarbeidere i tjenesten med helsefaglig bakgrunn. Dersom kompetansekravet endres til å ikke inkludere ansatte med sosial eller pedagogiske fag på høyskolenivå vil tjenesten miste nyttig tverrfaglighet. Rent umiddelbart vil det medføre at en betydelig andel av medarbeidere i tjenesten ikke lenger oppfyller kompetansekravet etter §8-3.
Bergen kommune støtter behovet for en detaljering i forskrift vedrørende kompetansebehov. Bergen kommune tilråder at kompetansekravet beskrevet i rundskriv IS- 10/2015 videreføres, og at den ene av de to tjenesteyterne minst skal ha bestått utdanning i helse-, sosial- eller pedagogiske fag på høyskolenivå.
Opplæring- ny tvangslovgivning
I utredningen påpekes det at et nytt regelverk som i stor grad skal anvendes av ikke-jurister, vil gi særlige likhetsutfordringer i en overgangsfase. Bergen kommune støtter at det vil bli nødvendig med en særlig ressursinnsats for å gi opplæring på alle nivåer.
Terskel for hjelp pasienten ikke motsetter seg
Se under punktet om pasienter i sykehjem om at grensen for at reglene om tvang skal komme til anvendelse i utkastets § 1-3, siste ledd «store formidlingsvansker» er lagt svært høyt. En særlig risiko ved utviklingshemmede er at noen kan være så vant til tvang at de underkaster seg den uten motstand, uten at de kan sies å ha «store formidlingsvansker». Også overfor disse vil det være en klar risiko for å overkjøre pasienter med inngripende tiltak. Bergen kommune ber om at det ses nærmere på om grensen kan legges lavere enn det som følger av kravet «store formidlingsvansker».
Beslutningskompetanse
Et vilkår for bruk av tvang, der personen ikke utgjør en fare for andre, knyttes til manglende beslutningskompetanse. Innen tjenester til utviklingshemmede er ikke manglende beslutningskompetanse et vilkår for bruk av tvang, men en persons beslutningskompetanse er et moment i avveiningen av om et tiltak skal iverksettes. Dette gjelder særlig for tiltak som gjelder ivaretakelse av personens grunnleggende behov utenfor nødsituasjoner (§ 9-5 tredje ledd bokstav c). Dersom personen motsetter seg et slikt tiltak, og vurderes til å være beslutningskompetent i det aktuelle spørsmålet, tillegges dette vesentlig vekt i spørsmålet om tiltaket er forholdsmessig og etisk forsvarlig. Det er utfordringer knyttet til vurderingen av beslutningskompetanse. Loven operer med et skarpt skille mellom kompetent og ikke- kompetent, men det vil være glidende overganger, og tjenesteyterne opplever den konkrete vurderingen som svært krevende.
Bergen kommune mener det vil være behov for retningslinjer for de faglige vurderingene av beslutningskompetanse, og imøteser også opplæringsopplegg tilpasset personell som jobber i tjenester til personer med psykisk utviklingshemming.
Hjemling av tvangstiltak under Helse og omsorgstjenesteloven §9-5 c.
I Helse og omsorgstjenesteloven § 9-5 er det presisert nærmere hvilke situasjoner tvang og makt kan anvendes i. I § 9-5 c var følgende situasjoner beskrevet:
c. tiltak for å dekke tjenestemottakerens grunnleggende behov for mat og drikke, påkledning, hvile, søvn, hygiene og personlig trygghet, herunder opplærings- og treningstiltak.
I nytt lovutkast fremstår det som om terskel for bruk av tvang er høynet, og det er uklart om vi etter nytt lovutkast har hjemmel til å benytte tvang slik vi har hjemmel for i dag etter Helse og omsorgstjenesteloven § 9-5 c.
Det er spesielt i ulike pleie- og omsorgssituasjoner det i dag benyttes tvang etter § 9-5 c.
Vi nevner ulike problemstillinger, der vi etter nytt lovutkast er usikker på hvor tvangsbruken kan hjemles.
1) Personer med utviklingshemming som bruker bleier kan motsette seg skifte av bleie. Dette forsøkes løst med tillitsskapende tiltak og alternativer til tvang skal være prøvd. I noen tilfeller skiftes bleier der det er motstand. Å gå med bleie som bør skiftes, kan være fornedrende, men vi er usikker på om et eventuelt tvangstiltak om å skifte bleie kan hjemles i §4-1- andre ledd. Alternativt må et slikt tvangstiltak hjemles etter § 6-5 hvor et vilkår er at det skal foreligge «en nærliggende og alvorlig fare for personens eget liv eller for at vedkommende skal bli påført vesentlig helseskade.» I ytterste konsekvens kan det å gå med bleie som bør skiftes gi utslett/sår/infeksjoner, men vi er usikker på om det representerer en «vesentlig helseskade». Vi er dermed usikker på hvor vi skal hjemle slik tvangsbruk i nytt lovutkast.
2) I noen tilfeller utvikler personer med utviklingshemming fedme og livsstilssykdommer knyttet til overvekt. I særlige tilfeller begrenses tilgang til matvarer. Dette kan gjøres ved at personen har tilgang til dagens måltider i eget kjøleskap, mens resten av matvarene ikke er tilgjengelig. En slik begrensning i tilgang til mat har vært hjemlet i Helse og omsorgstjenesteloven § 9-5 c. Ved fedme og risiko for livsstilsykdommer er vi usikker på om § 6-5 kan gjøre seg gjeldende, og om det i slike tilfeller kan foreligge en «nærliggende og alvorlig fare for personens eget liv eller for at vedkommende skal bli påført vesentlig helseskade». Vi er usikker på om nytt lovutkast ikke åpner opp for slik tvangsbruk.
Kontinuerlig observasjon utenfor helseinstitusjon ved fare for andre:
Det vises til § 6-9 som omhandler kontinuerlig observasjon utenfor helseinstitusjon ved fare for andre. Med kontinuerlig observasjon menes i utgangspunktet at personen fotfølges. Formålet er at personell fra helse- og omsorgstjenesten skal kunne gripe inn for å unngå at nødvergesituasjoner oppstår. Terskelen for inngrep er der det foreligger «nærliggende og alvorlig fare for andres liv eller helse». I lovteksten står følgende vilkår: «Det vil være en åpenbar forsømmelse av samfunnets plikt til å yte nødvendig omsorg ikke å gripe inn vurdert ut fra de konsekvenser dette kan ha for personen og vedkommendes forståelse av situasjonen.»
I merknadene til lovteksten står det: «Uansett må det foretas en konkret og individuell vurdering av om det er i personens interesse at det fattes vedtak om kontinuerlig observasjon etter lovutkastet. Alternativet kan i noen tilfeller være å overlate problemstillingen til politiet. Utvalget vurderer at «åpenbar forsømmelse»-vilkåret vil legge grunnlaget for viktig refleksjon i fagmiljøene om det faglige og etiske grunnlaget for at helse- og omsorgstjenesten skal gripe inn for å ivareta andres interesser.» Fotfølge skal også kunne kombineres med inngripende varslingssystem, for eksempel døralarm, som en del av tiltaket.
I merknader til lovteksten står det at det er «særlig ved uttalt kognitiv svikt tiltaket er aktuelt noe uttrykksmåten «forståelse av situasjonen» er ment å referere til. Det er også i disse tilfellene hjelpebehovet- ut fra en tradisjonell tenkning- vil framstå klarest og det derfor lettest vil utgjøre en «åpenbar forsømmelse» ikke å gripe inn.»
Personer med utviklingshemming kan av ulike grunner ha behov for tett oppfølging. En årsak til behovet for tett oppfølging kan være et lavt funksjonsnivå kombinert med utagerende adferd. I slike tilfeller vil personen ha behov for tett oppfølging i ulike situasjoner, og ansatte vil følge tjenestemottaker når han/hun oppholder seg i det offentlige rom. Ansatte kan dermed avverge adferd som kan være til fare for andre. I slike tilfeller støttes det å gi hjemmel for kontinuerlig observasjon med det formål at personell fra helse- og omsorgstjenesten skal kunne gripe inn for å unngå at nødvergesituasjoner oppstår, eventuelt treffe tiltak om det ikke lykkes å forebygge.
Bergen kommune mener det bør presiseres tydeligere for hvilket målgruppe/funksjonsnivå § 6-9 gjelder. Selv om det i merknadsteksten beskrives at det særlig er ved uttalt kognitiv svikt tiltaket er aktuelt, vil man kunne få en forventning om fotfølging også for personer med et høyere funksjonsnivå. Det tilrådes at man i selve lovteksten presiserer nærmere hvilken målgruppe/funksjonsnivå § 6-9 skal omhandle. Dersom målgruppen er personer med uttalt kognitiv svikt bør dette presiseres i lovteksten.
Dersom målgruppen ikke presiseres tydeligere kan det bli en forventning om at tjenesten skal fotfølge personer med et høyere funksjonsnivå. I noen tilfeller er det personer med utviklingshemming med høyere funksjonsnivå, som i særlige situasjoner kan representere en fare for andre. Dersom andre virkemidler ikke har effekt, vil ansatte varsle politiet for å hindre at den straffbare handlingen skjer. Denne plikten gjelder så lenge det fortsatt er mulig å avverge den straffbare handlingen, og der det fremstår som sikkert eller mest sannsynlig at den straffbare handlingen vil bli begått. Med § 9-6 kan det bli en forventning om at helse- og omsorgstjenesten skal fotfølge personer med utviklingshemming i særlige tilfeller. Dette vil gjelde et fåtall tjenestemottakere. For enkelte tjenestemottakere vil dette kunne representere en innskrenkning i bevegelsesfriheten. Det vil være krevende å vurdere når det er i «personens interesse at det fattes vedtak om kontinuerlig observasjon etter lovutkastet» eller når man bør overlate problemstillingen til politiet. Erfaring tilsier også at det er utfordrende å gjennomføre en slik fotfølging i praksis, når tjenestemottaker motsetter seg dette og at slik fotfølging er ressurskrevende. Dersom det blir en forventning om at medarbeidere skal fotfølge personer som kan være til fare for andre, vil det kunne medføre at medarbeidere også havner i miljø som kan representere en trussel mot medarbeider. Bergen kommune mener det bør presiseres tydeligere for hvilket målgruppe/funksjonsnivå § 6-9 gjelder.
Bruk av velferdsteknologi:
I lovutkastet § 6-3 beskrives vilkår for å bruke inngripende tekniske innretninger for varsling, deriblant døralarmer. Etter § 6-3 er et vilkår at tiltaket må være egnet til og nødvendig for å hindre eller begrense fare for personens eget liv eller for at personen skal bli påført helseskade. Innen tjenester til utviklingshemmede er det flere beboere som har døralarmer for å ivareta omsorgsbehov. Et eksempel på dette er at beboere kan ha installert døralarmer til soverom. Dersom beboer våkner om natten og vandrer i leiligheten, vil døralarmen varsle ansatte om dette. Årsaken til at beboer har våknet kan i slike tilfeller være behov for å skifte bleie, eller at personen har redusert døgnrytme eller opplever uro/angst uten at tjenestemottaker kontakter ansatte. Et alternativ til tvang, vil i slike tilfeller være å jevnlig kontrollere om beboer sover, men dette kan virke inngripende og forstyrrende på beboer. Således kan en døralarm vurderes som et mindre inngripende alternativ.
Vi er usikker på om vilkåret for bruk av døralarm etter nytt lovverk er oppfylt, når intensjonen er å ivareta omsorgsbehov. Døralarm benyttes i flere tilfeller for at medarbeidere raskt varsles og kan trygge og hjelpe beboer, men ikke for å «hindre eller begrense fare for personens eget liv eller for at personen skal bli påført helseskade» slik det står beskrevet i §6-3.
I lovutkastet § 6-3 beskrives at et vilkår for å benytte sporingsteknologi er at tiltaket må være «egnet til og nødvendig for å hindre eller begrense fare for personens eget liv eller for at personene skal bli påført helseskade». Med nytt lovverk er vi usikker på om vi kan benytte GPS i opplæringsøyemed. Dette kan gjelde personer med utviklingshemming der det kan være krevende å vurdere samtykkekompetanse, og der personen ønsker å være mer selvstendig og f.eks. reise til/fra aktiviteter. I slike tilfeller vil man øve på å oppsøke aktiviteter sammen med medarbeidere, og i en overgangsfase kunne det vært aktuelt å benytte GPS som en ekstra trygghet for personen det gjelder. I slike tilfeller er vi usikker på om vilkåret for å benytte sporingsteknologi innebærer at vi ikke kan benytte GPS fordi tiltaket ikke vil være «egnet til og nødvendig for å hindre eller begrense fare for personens eget liv eller for at personene skal bli påført helseskade.»
Personer med rusproblemer
Bergen kommune har vurdert hvilke konsekvenser lov som foreslått kan få for tjenester til rusavhengige.
I utredningen er det løftet frem at felles tvangsbegrensningslov kan bidra til å fremme helhetstenkning om individet og tilrettelegging for samhandling i tjenestene. Bergen kommune ser klart behovet for å styrke samhandling i tjenestene og mener at felles lovverk kan bidra til dette.
Bergen kommune mener det er bra at loven gir styrket adgang til å forhåndssamtykke til tvang jfr. lovutkastet § 5-3.
Innspill til lovutkast
Kapittel 1 Formål, virkeområde, definisjon, mim
Lovutkastet § 1-1 Lovens formål , punkt 1 lyder: forebygge og begrense bruk av tvang i helse- og omsorgstjenesten
· Bergen kommune mener det ikke nødvendigvis er en målsetting å redusere antall tvangsinnleggelser på rusområdet. Det viktigste formålet, pkt.1, burde være punkt 2: «hindre vesentlig helseskade» Det er bra at forslaget løfter frem brukernes rett til frivillig helsehjelp jfr. § 2-2 (rett til tilrettelagt tjenestetilbud uten bruk av tvang) På rusområdet er det imidlertid, både nasjonalt og lokalt, svært få saker etter HOL kap. 10 i løpet av et år og de fleste sakene vurderes av Fylkesnemnda å være «overkvalifisert». Bergen kommune har fått medhold i alle saker vi har fremmet siste tre år.
Lovutkastet § 1-6 Varslingsplikt for offentlig myndighet, 1. ledd lyder: Dersom det fremstår som klart at en person har behov for tiltak etter loven her, har offentlig myndighet plikt til å varsle helse- og omsorgstjenesten
· Bergen kommune mener ordlyden, sitat: «klart» har behov for tiltak medfører en for høy terskel for å varsle. I NOU-en vises det til at dette er en innstramming av Lov om Psykisk helsevern § 3-6 som benytter ordlyden, sitat: «må antas».
· Høyere terskel kan føre til negative konsekvenser for de brukerne som har stort hjelpebehov, ikke klarer å nyttiggjøre seg frivillige tiltak og der tvang også kan vurderes å være aktuelt. Når terskelen for varsling legges så høyt kan også taushetsplikt og ansattes grad av kompetanse være et hinder for samarbeid mellom kommune og spesialisthelsetjeneste. I ytterste konsekvens kan dette medføre at saker ikke varsles eller varsles for sent. Erfaringene med bistandsteam er så langt er at det er viktig at saker meldes til bistandsteamet så snart bekymring foreligger da en da i større grad lykkes med å finne gode frivillige løsninger for bruker og bidra til å oppfylle lovens formål.
Kapittel 2 Plikt til forebygging og rett til et tilrettelagt tjenestetilbud uten bruk av tvang m.m.
Lovutkastets § 2-2.. Rett til et tilrettelagt tjenestetilbud uten bruk av tvang
· Bergen kommune mener det er bra at både rett til nødvending hjelp fra kommunens helse- og omsorgstjeneste og rett til nødvendig helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten er løftet frem og synliggjort for å forebygge og begrense bruk av tvang. Plikten til å forebygge tvang må ikke bli kommunens ansvar alene der spesialisthelsetjenesten forventer at kommunen iverksetter helsetjenester langt utover det som vurderes å være nødvendig og forsvarlig helsehjelp. Da vil tjenestemodellen bli en modell der spesialisthelsetjenesten bestiller og stiller krav om tjenester fra kommunen, for eksempel døgnbemannede helse- og omsorgstjenester.
· Bergen kommune mener at bistandsteam, der alternative løsninger til tvang kan drøftes, også fremover bør ha en viktig funksjon for å kunne tilrettelegge tjenestetilbud uten bruk av tvang.
Kapittel 4: tiltak i nødsituasjoner
Lovutkastet § 4-1...Inngrep i nødssituasjoner av hensyn til personene selv (nødrett)
I lovutkastet § 4-1, 2. ledd utvides kretsen av vernede interesser med begrunnelse i å sikre respekten for vedkommendes menneskeverd. I NOU-en presiseres det i andre ledd at det ikke omfatter rusbruk.
· Bergen kommune mener at bestemmelsen også bør omfatte personer som er ruspåvirket og som har en atferd som er sterkt/ekstremt selvfornedrende.
Kapittel 5 Innleggelse og tilbakehold i helseinstitusjon m.m.
Lovutkastet § 5-3 Forhåndssamtykke til tvungent tilbakehold i helseinstitusjon, 3. ledd lyder: Et forhåndssamtykke kan avgis før eller under oppholdet …
· Bergen kommune mener det er bra at et forhåndssamtykke til tilbakehold også kan gis under et opphold og ikke må være gitt før opphold starter.
Lovutkastet § 5-4 Alminnelige vilkår for innleggelse og tilbakehold som personen motsetter seg
§ 5-4 punkt 2: Personen har et sterkt behov for behandling…
· Bergen kommune mener koplingen mellom brukers behov for behandling og tjenestenes mulighet til å imøtekomme brukers behov fremstår uklar. I NOU-en står det at sterkt behov for opphold skal vurderes utfra en kopling mellom personenes individuelle behov og det tjenestene har å tilby; det er ikke bare personens objektive behov som skal vurderes, men dette sett opp mot det som faktisk tilbys av hjelp
· Bergen kommune mener det vil bli svært utfordrende å vurdere dette for brukere som åpenbart har behov for behandling men som har hatt mange og hyppige innleggelser. For brukere som har atferd knyttet til trusler og vold og som «ikke passer noen sted» kan konsekvensen bli at kriteriet «stekt behov» for behandling konkluderes som ikke oppfylt selv om det vurderes som åpenbart at bruker har hjelpebehov.
§ 5-4 punkt 4…Personen er ikke beslutningskompetent, jf. Pasient- og brukerrettighetsloven § 4-3 andre ledd.
· Bergen kommune mener at vurdering av beslutningskompetanse hos rusavhengige er vesensforskjellig fra andre pasientgrupper.
· Det anføres i NOU at det ofte er gjennomføringsevnen som svikter for rusavhengige, og at gjennomføringsevne ikke er et spørsmål om manglende beslutningskompetanse. Bergen kommune mener årsaken til at gjennomføringsevnen svikter er kompleks. Langvarig og omfattende rusmiddelmisbruk eventuelt i kombinasjon med alvorlige psykiske lidelser og abstinens påvirker:
o Evnen til å forstå informasjon som er relevant for beslutning om helsehjelp. Evne til abstrakt tenking, tidligere erfaringer, konsentrere seg om å få med seg den informasjonen som blir gitt.
o Evnen til å anerkjenne informasjonen i sin egen situasjon i sin egen situasjon, spesielt knyttet til egen lidelse og mulige konsekvenser av de ulike behandlingsalternativene.
o Evnen til å resonnere relevant informasjon i en avveining av de ulike behandlingsalternativene. Å veie informasjonen og se ulike sider av egen sak og reflektere rundt det.
Oppsummert vil det være utfordrende å vurdere om en rusavhengig har beslutningskompetanse fordi:
· De ulike rusmidlene har forskjellig virkning på personers kognitive funksjon
· Langvarig bruk av rusmidler påvirker spesielt kognitiv funksjon
· Abstinens og russug vil i stor grad påvirke brukerens beslutninger knyttet til behandling, og personer kan fremstå beslutningskompetent imens det egentlig er «rusen som snakker»
· Kombinasjon rus og psykiske lidelser (ROP) vil komplisere vurderingen
· Bergen kommune mener vurdering av beslutningskompetanse for rusavhengige bør vurderes over noe tid og ikke kun utfra vurdering her- og nå, i akutte situasjoner. Bergen kommune mener derfor at adgangen i Lovutkastets § 9-14 Midlertidige vedtak ved tvangsinnleggelse og tvungent tilbakehold særlig bør benyttes i vurdering av beslutningskompetanse hos rusavhengige. Begrunnelsen for dette er ansattes erfaring med at brukere ofte klarer å «ta seg sammen» ved å si det «rette» og kan fremstå samtykkekompetent i en enkelt vurderingssamtale der tvangsinnleggelse etter Lov om psykisk helsevern vurderes. Dette gjelder spesielt personer med ROP-pasienter som aktivt bruker rusmidler.
· Bergen kommune mener at manglende beslutningskompetanse som kriterium vil føre til at rusavhengige i større grad blir svingdørspasienter der innleggelse kun skal avverge akutte situasjoner. Lovutkastet vil ikke gi mulighet for planlagte tvangsinnleggelser for de som ikke ønsker og forhåndssamtykker til innleggelse.
· Erfaringene med dagens lovverk er at planlagte tvangsinnleggelser i inntil tre måneder gir rusavhengige tid og rom for stabilisering og en reell mulighet til å ta stilling til videre frivillig behandling og endring i eget liv. Erfaringene er at mange trenger denne tiden. Viser til at tidsaspektet er sentralt ved utredning av psykisk helse og at det sterkt anbefales rusfrihet i 3 måneder for å kunne stille eventuell diagnose både når det gjelder psykoseproblematikk og ADHD.
§ 5-4 punkt 9: … Personen er undersøkt av lege. Ved spørsmål om innleggelse eller tilbakehold i institusjon for psykisk helsevern eller tverrfaglig spesialisert behandling for rusmiddelavhengighet, skal personen være undersøkt av to leger.
· Bergen kommune mener det ikke er tilstrekkelig at vurdering kun skal gjøres av to leger i spesialisthelsetjeneste. De kommunale helse- og omsorgstjenestene kjenner brukerne slik de lever livene sine i lokalsamfunnet og har ofte god kjennskap og viktige opplysninger om bruker. Det må sikres at vurderende leger har komparent opplysning fra kommunen om pasientenes funksjonsnivå der sosialfaglig vurdering også inngår.
§ 5-4 punkt 10.. For tvangsinnleggelse og tvungent tilbakehold i institusjon for tverrfaglig spesialisert behandling for rusmiddelavhengighet, er det i tillegg et vilkår at det er inngått en avtale mellom oppholdskommunen og spesialisthelsetjenesten om samarbeid og planlegging av personens tjenestetilbud før, under og etter oppholdet.
· Bergen kommune mener det er bra med forpliktende avtaler om oppfølging før, under og etter institusjonsopphold rundt den enkelte bruker, men det kan bli utfordrende å imøtekomme det som et absolutt krav i akutte situasjoner. Bergen kommune mener at avtalen må omhandle samarbeid mellom kommune og spesialisthelsetjeneste og beskrive aktuelle planer og løsninger i hele behandlingsforløpet. Avtalen kan ikke binde og forplikte kommunen til konkrete tjenester etter et behandlingsopphold. Bistandstemaet kan være aktuelt fora for utarbeidelse av avtaler. Generelt bør bistandsteam som rådgivende organ løftes frem.
Lovutkastet § 5-6 Innleggelse og tilbakehold av gravide ved fare for det ufødte barnet
· Bergen kommune mener det er bra at dagens regler for tilbakehold av gravide rusavhengige videreføres ut fra hensyn til det ufødte barn. I lovutkastet er det kun tilbakehold i institusjon som er omtalt.
· Bergen kommune mener at ansvar for frivillig oppfølging av gravide rusavhengige i kommunen bør konkretiseres da denne oppfølgingen er sentral (råd og veiledning og urinprøvekontroll) utenfor institusjon og skal være prøvd før eventuelle tvangstiltak iverksettes. Dette følger av den generelle bestemmelsen i lovutkastet § 5-4, punkt 1, men det er ingen særlige bestemmelser om tilretteleggelse for frivillighet for gravide rusmisbrukere. Det er foreslått en særlig bestemmelse for gruppen i utkastets § 5-6 med andre vilkår. Frivillige tiltak og oppfølging av gravide rusavhengige henger tett sammen med mulige tvangstiltak, og kommunen finner det derfor hensiktsmessig at nærmere bestemmelser om dette tas inn i § 5-6. Samarbeidsavtale mellom kommune og spesialisthelsetjeneste vil være viktig i disse sakene og ansvar og praksis rundt dette må konkretiseres. Håndtering av akutte saker bør konkretiseres spesifikt. Også frivillige tiltak må, liksom institusjonen jamfør første ledd, nummer 4, være tilrettelagt for at kvinnen skal bli i stand til å ta vare på barnet. Kvinnen må også aktivt tilbys å involvere far i tiltakene når det planlegges at han skal bli en del av barnets liv, eventuelt andre hun planlegger at skal bli omsorgspersoner.
Kap. 9 Saksbehandlingen i første instans
Lovutkastets § 9-4, andre ledd lyder: Den vedtaks- eller beslutningsansvarlige skal alltid ha møtt personen og skal der dette følger av krav til faglig forsvarlig praksis, ha gjennomført en personlig undersøkelse av vedkommende
· Innføring av tjenestemodell på rusfeltet vil forenkle saksbehandlingen i fasen før eventuell innleggelse. Bergen kommuner mener dette vil fordre at spesialisthelsetjenesten må være fleksibel for å få til møtepunkt med personer som kan ha problemer med å møte/ikke ønsker å møte. Det er bekymring knyttet til de som i størst grad unndrar seg kontakt og som det er vanskelig å få fremstilt for vurdering. Det er ikke tydelig hvor langt plikten går for spesialisthelsetjenesten til å komme i kontakt med den som skal vurderes.
Forholdet mellom kommune og spesialisthelsetjenesten på rusområdet
Lovutkastet vil medføre en dreining av myndighet fra kommune til spesialisthelsetjeneste. Kommunen vil ikke være part i saker der rusavhengige tvangsinnlegges og vil ikke lenger ha myndighet til å fremme begjæring om tvangsopphold. Kommunen vil ha varslingsplikt dersom det fremstår klart at en person har behov for tiltak.
Kommunen mister virkemiddel i oppfølgingen av rusavhengige men har samtidig et overordnet ansvar for innbyggerne som bor i kommunen.
Lovutkastet medfører at spesialisthelsetjenesten både skal vurdere om kriterier for tvang er oppfylt og ha ansvar for gjennomføring av opphold. Bergen kommune mener dette blir «bukken og havresekken», og at det er fare for at ressurssituasjon vil påvirke vurdering av sakene. I vurdering av henvisninger til frivillig tverrfaglig spesialisert rusbehandling (TSB) er kost og nytte del av vurderingskriteriene. Bergen kommune har erfart at rusavhengige som har prøvd mye behandling ikke får rett til døgnbehandling da de ikke vurderes å ha nytte av spesialisert behandling. Det har vært tilfeller der andre avdelinger i TSB i etterkant har meldt bekymring rundt brukere og bedt kommunen vurdere tvang.
I dagens lovverk har TSB anledning til å skrive ut pasienter som er tvangsinnlagt. Det har vært flere saker der pasienter har atferd knyttet til trusler og vold og der institusjonen ikke er faglig og materielt i stand til å ivareta vedkommende. I noen tilfeller har institusjonen valgt å skrive ut pasienter selv om Bergen kommune har oppretthold sitt tvangsvedtak. Bergen kommune mener at kommunens vedtaksmyndighet, i disse sakene, har bidratt til å forplikte spesialisthelsetjenesten. Kommunen er bekymret for at forslag til ny lov kan medføre at flere brukere skrives for raskt ut fra spesialisthelsetjenesten.
Rusavhengige med flere samtidige lidelser
Bergen kommune mener lovutkastet vil få størst negative konsekvenser for personer med dårligst funksjonsnivå som selv uttrykker at de ikke ønsker hjelp men som hjelpeapparatet vurderer åpenbart har et stort hjelpebehov.
Helhetstenkning om individet og tilrettelegging for samhandling i tjenestene fremheves som sentrale bærebjelker i lovutkastet. Hvordan tilbakeholdelse og gjennomføring av opphold skal skje for rusavhengige med samtidige lidelser som for eksempel samtidig rus- og psykiske problem (ROP), lettere psykisk utviklingshemming, kognitive vansker og demens er ikke omtalt spesifikt i NOU-en. Dette er brukere som ofte ikke passer inn i eksiterende tilbud; hverken i institusjon i TSB eller i institusjon i Psykisk helsevern. Bergen kommune mener lovutkastet må tydeliggjøre spesialisthelsetjenestens ansvar for integrert behandling for pasienter med flere lidelser samtidig. Bergen kommune er bekymret for at denne brukergruppen, med det nye lovutkastet, fremdeles vil havne «mellom alle stoler».
Det er også bekymring knyttet til at «manglende innpass» i eksisterende tilbud for denne brukergruppen også vil legges til grunn i vurderingen av kriteriet «sterkt behov for behandling» i lovutkastets § 5-4, punkt 2. Det kan få den konsekvens at det i mindre grad vil fattes tvangsvedtak for denne gruppen. De vil være overrepresentert blant de personene som ikke får nødvendig hjelp til å ikke gå til grunne.
Ruspolitisk råd i Bergen kommune har gitt innspill til kommunens høringssak.
Ruspolitisk råd mener på generell basis at det er den beslutningskompetente bruker sin stemme som skal veie tyngst dialogene mellom personer med rusavhengighetslidelser og offentlige instanser som gir lovpålagte bistands- og behandlingstjenester.
Rådet vil understreke at i det øyeblikk en bruker er beslutningskompetent skal bruker være en likeverdig partner i den lovpålagte avtalen som skal regulere samarbeid og planlegging av brukerens videre tjenestetilbud etter tvangsoppholdet.
Bergen kommune er enig i at det ikke skal forekomme tvang overfor beslutningskompetent bruker. De innvendinger kommunen har til vilkåret er knyttet til at vurderingen av om bruker er beslutningskompetent er krevende, se ovenfor. Når det gjelder det frivillige tjenestetilbudet etter oppholdet følger kommunen Ruspolitisk råd på nødvendigheten av brukermedvirkning og myndiggjøring. Det er ikke utelukket at den lovpålagte avtalen kan utformes som en trepartsavtale, og kommunen oppfordrer til at det ses nærmere på det i det videre arbeidet med love
Byrådet i Bergen behandlet saken 21.11.19 i sak 448/19 og innstiller til bystyret å fatte følgende vedtak: Bergen kommune avgir høringsuttalelse til NOU: 2019:14 Tvangsbegrensningsloven slik den fremkommer av byrådets forslag.
Utvalg for helse og sosial behandlet saken i møtet 04.12.2019 sak 15/19 og avga innstilling som byrådets forslag med et tillegg til kapittelet om barn og unge. Vedtaket er vedlagt.
Bystyret vil behandle saken 18.12.19. Endelig vedtak, og eventuelt endelig uttalelse blir ettersendt dersom det avviker fra byrådets innstilling.
Byrådets forslag til høringsuttalelse
Bergen kommune er positiv til forslaget om en felles lov for tvangsbegrensning. Kommunen slutter seg til hovedtrekkene i forslaget. Vi har likevel noen merknader.
Oppgaven har vært omfattende, og utvalget har lagt ned et stort arbeid. Det er imidlertid langt fra ferdig. Også lengden på utredningen og kompleksiteten i de faglige overveielsene bak lovutkastet gjør det nødvendig med flere runder med høringsinstansene før det fremmes et forslag for avstemning.
Barnets forsterkede rett er viet mye plass i utredningen, men når lovutkastet gjennomgås med et barneperspektiv ser vi at forsterkningen ikke er fulgt opp i tilstrekkelig grad i ordlyden. Helsetjenester og barneverntjenester er to sider av samme sak, nærmere bestemt av samme barn. Barn i barneverntjenesten kan være både pasient og pårørende. Blant annet er rus en hyppig årsak til omsorgsovertakelse, og sammenhengen mellom alvorlige atferdsvansker og psykiske lidelser hos barn er godt dokumentert. Ulik rettslig regulering gjør at barn blir skjøvet mellom tjenestene, eller faller «mellom to stoler». Bergen kommune slutter seg til Tvangslovutvalget støtte til Barnevernlovutvalgets forslag om en barnevernhelsereform i NOU 2016 :16 29. september 2016.
Når utredingen og forslaget gjennomgås med kommuneperspektiv ser vi at maktbalanse mellom kommune og stat ikke er belyst og tatt høyde for. Utredningen preges av at kommunesektoren var underrepresentert i utvalget. Vi frykter at ressurssituasjonen i spesialisthelsetjenesten kan gi insentiv til å benytte de mekanismene utkastet uintendert byr på til å skyve personer ut og tilbake til kommunen, med den konsekvens at personer ikke får den hjelpen de trenger. Se også under avsnittet om tjenester til rusavhengige om dette.
Bergen kommune er bekymret for at det utilsiktet kan bli vanskeligere å få hjelp for de som trenger det slik utkastet er utformet. Utredningen preges av at helsepersonell som faktisk møter pasienter som motsetter seg helsehjelp, var underrepresentert i utvalget, herunder at helsepersonell fra kommunesektoren som møter disse pasientene ikke var representert.
Vurderingen av beslutningskompetanse er vanskelig, og et punkt som må vies større oppmerksomhet både ved utvikling av metoder for vurdering og i vurderingssituasjonen med pasienten. Personers rett til å bli ansett beslutningskompetente med mindre det er hevet over tvil at de ikke er det, vil føre til at flere pasienter vil lide nød fordi de får mulighet til å velge bort helsehjelpen. Når det vanskeliggjøres å gi livsnødvendig helsehjelp med tvang, må vi tåle at et større antall pasienter mister livet når det ikke er praktisk mulig å lovlig gi dem beskyttelse og hjelp for å forhindre dette.
Sterkt behov for behandling er også en vurdering som krever tid, mer tid enn i undersøkelsessituasjonen der pasienten kan mobilisere og framstå både beslutningskompetent og friskere enn han er for en kort stund.
For strengt krav om at institusjonen må være "faglig og materielt i stand" til å behandle personen har potensialet i seg for at personer «faller mellom stoler» når en innleggelse kunne forhindret skade. «Sterkt behov» og "faglig og materielt i stand" må kunne slås fast uavhengig av hverandre, (det er uansett kumulative vilkår) før man gjør en vurdering av hvilken annen institusjon som kan tilby noe som kan avhjelpe fare for vesentlig helseskade.
Ressurssituasjonen i spesialisthelsetjenesten kan gi et sterkt insitament til å benytte de muligheter loven gir til å ikke legge pasienten inn, eller til å skrive pasienten ut. I verste fall kan det skje at man konkluderer for tidlig med at det ikke lar seg dokumentere at pasienten ikke er beslutningskompetent eller ikke har sterkt behandlingsbehov, eller med institusjonen som «ikke faglig og materielt i stand» til å behandle pasienten, istedenfor å anstrenge seg mer for å opplyse saken eller finne noe av det institusjonen kan tilby, eventuelt i samarbeide med andre avdelinger, som pasienten kan profitere på.
Bergen kommune mener at risikoen for at personer ikke får nødvendig helsehjelp kan minskes uten å senke terskelen for inngrep ved å legge vekt på grundig opplysning av saken og ved aktiv bruk av midlertidig vedtak.
Det må da legges en sterkere oppfordring i bestemmelsene til å bruke tilstrekkelig tid på vurderingen av beslutningskompetansen og behandlingsbehovet til at man får hentet inn opplysninger som gir et riktig bilde. Dette gjelder både ved inntak og ved utskriving. Pasienten må vurderes på bakgrunn av opplysninger fra over et lenger tidsrom. Saken bør alltid forelegges fastlege, som kan være «annet kvalifisert helsepersonell». Det må kunne brukes tid på å innhente komparentopplysninger. Pårørende bør få anledning til å uttale seg, det må også kommunale tjenester som kjenner pasienten, for eksempel ved sosialrapport fra kommunen.
Hjemmel for midlertidig vedtak ved tvangsinnleggelse og tvungent tilbakehold (utkastets § 9-14) må gjøres synligere i loven slik at det framgår en tydelig oppfordring til å bruke hjemmelen aktivt for å opplyse saker tilstrekkelig, utrede beslutningskompetanse og behandlingsbehov for å sikre at personen får nødvendig helsehjelp.
Offentlig myndighet, for eksempel kommunen, som har framsatt krav etter § 9-3, andre ledd bør omfattes av de som får underretning om vedtaket etter § 9-18 eller helst få anledning til en faktasjekk før vedtak treffes.
Bergen kommune forstår utvalgets intensjon med detaljerte krav til vedtaket i utkastets § 9-6. Kommunen er imidlertid usikker på om utkastets regelutforming tjener måloppnåelsen, og frykter at det istedenfor å virke tvangsbegrensende kan motivere til å ikke formalisere deler av tvangsbruken. Kommunen vil sterkt oppfordre til at man arbeider videre med saksbehandlingskravene for å komme fram til et nivå som sikrer nødvendig rettssikkerhet med en mindre ressurskrevende framgangsmåte. Man må se nærmere på om det er mulig å oppnå de ønskede forbedringene på forsvarlig måte med mer begrensede krav. En mulighet som helsepersonell vil være mer fortrolig med er dokumentasjonsplikt i journalen, som så legges ved vedtaket.
Bergen kommune støtter utvalget i forslaget om at hensynet til barns særlige rettigheter og behov -og faglig og etisk forsvarlighet i tjenestene skal stå i formålsbestemmelsen § 1-1 Lovens formå l for å markere at det er viktig at disse hensynene ivaretas ved tolkning og praktisering av loven. Når kommunen leser loven i et barneperspektiv ser vi imidlertid at formålet må følges opp med at det på flere punkter enn i utkastet lovfestes virkemidler for å sikre barns trygghet i tvangsforebygging og gjennomføring av tvang.
Barn har en (for)sterk(et) rett til helsetjenester, noe som må gjenspeile seg i organiseringen av tjenestene, skriver utvalget i punkt 17.5.5.2. Dette følger av barnekonvensjonens artikkel 4, første punktum: "Partene skal treffe alle egnede lovgivningsmessige, administrative og andre tiltak for å gjennomføre de rettigheter som anerkjennes i denne konvensjon." Bergen kommune mener utvalgets forslag ikke går langt nok i å foreslå presiseringer av barns rettigheter og behov på viktige punkter.
1. likestille faktiske omsorgspersoner (steforeldre, fosterforeldre m.m.) med foreldre i bestemmelser som skal styrke ivaretakelsen av barnet i samarbeidet med tjenestene (pårørenderettigheter, ivaretakelse av barnets pårørenderettigheter) og i omsorgssituasjonen (tilbud om veiledning)
2. ivaretakelse av barnet som pårørende med informasjon og trygging om hvordan en mor eller far i behandling har det og ivaretas. Mange barn av psykisk syke foreldre og foreldre med rusproblemer kan ha et sterkt behov for å vite dette det for å mestre egen hverdag
3. ivareta barn som pasient og brukers behov for trygghet i informasjon, medvirkning, forebygging, gjennomføring, evaluering, kontroll og overprøving, forslag om trygghetsperson
4. understreke tydeligere krav til både prosess om at barnets mening blir hørt og dokumentasjon av den og at den er blir hørt
5. krav om kompetanse på barn og krav om personlig egnethet hos personell som skal trygge barn og hos personell som skal gjøre vurderinger i alle ledd av saksbehandlingen, også klage og domstolsbehandling
6. krav til institusjoner som skal behandle barn om ivaretakelse av barnets rett til varme, trygghet og utviklingsstøttende omsorg. Dette er på en gang et systemkrav, et kompetansekrav og krav om personlig egnethet hos personell.
7. understreke/konkretisere krav som følger av barnekonvensjonen for barns opphold i institusjon
8. Krav om at behandling skal være tilgjengelig og institusjon må finnes i fysisk nærhet til barnets hjem og miljø. (Dette må også være et krav til organiseringen av tjenesten)
9. krav om at klage- og kontrollordningene er barnesensitive og tilgjengelige for barnet til å si sin mening, melde fra om det de er uenige i og gi all informasjon barnet måtte ønske for å opplyse saken. Alle barn, pasient eller pårørende, må få tilpasset informasjon om og tilpasset tilgang til kontroll- og klageorganene.
10. Barnets (for)sterke(de) rettigheter må framheves i form av vekt på hensynet til barn som pårørende ved vurdering av behandling, for eksempel i om tvunget psykisk helsevern for mor eller far skal skje med eller uten døgnopphold i institusjon
11. understreke behovet for særlig ivaretakelse av barn som pårørende til person under dom på tvungent psykisk helsevern etter vold mot barnet eller nær omsorgsperson
a. informasjon til barnet og omsorgspersoner, og innhenting av barnets mening,
b. rett til oppdatert informasjon om hvor en volds- eller drapsmann befinner seg.
Barn er sårbare, ikke minst for utrygghet. Barn som trenger helsehjelp er i en sårbar situasjon, og barn som kommer i situasjoner som begrunner tvang er enda mer sårbare. Trygghet og varme i helsehjelpssituasjonen forebygger tvang, og trygghet og varme i gjennomføring av helsehjelp ved tvang reduserer risikoen for traumatisering. Barn har et særlig behov for trygghet enn voksne for at barnehjernen, som er i utvikling, skal utvikle seg riktig. Både forhold som leder til inngrepet og inngrepet selv kan skape utrygghet som kan være skadelig for denne utviklingen.
I NOU 2016 :16 Ny barnevernlov (…) er det lovutkastets § 79 foreslått en bestemmelse om trygghetsperson for barn. Utkastet i NOU 2016:16 § 79 hitsettes:
§ 79 Trygghetsperson for barn
Ved begjæring om tiltak etter § 95 skal barnevernstjenesten sørge for at barnet får oppnevnt en trygghetsperson. Dersom barnets behov tilsier det kan barnevernstjenesten sørge for at barnet får oppnevnt en trygghetsperson også tidligere.
Barnet kan ha med seg trygghetspersonen i møter med barnevernstjenesten. Trygghetspersonen kan formidle barnets syn i saker som behandles av fylkesnemnd eller domstol. Trygghetspersonen skal også føre tilsyn med barn i fosterhjem.
Fylkesmannen oppnevner trygghetspersonen. Departementet kan gi forskrift om trygghetspersonen.
Bergen kommune mener tilsvarende behov gjøre seg gjeldende for barn i tiltak etter loven her og foreslår at tilsvarende bestemmelse for tiltak etter tvangsbegrensningsloven tas inn som § 3-6 i kapittel 3 med unntak av tredje ledd, annet punktum da tilsyn i fosterhjem ikke har en parallell i helse- og omsorgstjenestene. (Noe annet er at det kanskje kunne være på sin plass i barne- og avlastningsboliger.) Istedenfor barneverntjenesten skal helsetjenesten sørge for oppnevning.
Trygghetspersonen skal ha en rolle i informasjon- og medvirkningssituasjoner, beslutningsstøtte, tilstedeværelse ved gjennomføring av tvang, evaluering og bistå barnet i kontroll- og klageprosesser.
Om man ikke skulle finne å lovfeste rett til trygghetsperson, må bestemmelsene om ovennevnte situasjoner forsterkes for barn med krav om tilstedeværelse og bistand fra egnet person som barnet er trygg på med nødvendig kompetanse.
Et felles regelverk imøteses positivt for sykehjemmene der det er pasienter med demens, alvorlig psykiske lidelser, rusrelatert historie og lidelser og utviklingshemming
Det foreslås høyere terskel for skjermingstiltak, noe som bør få tydelige presiseringer.
Skjerming i ulike grader kan være et godt tiltak eksempelvis ved ulike demenstilstander. I sykehjem kan problemstillingen være at en mangler gode skjermingsmuligheter grunnet areal og utforming på den enkelte avdeling.
Forslaget vektlegger bruk av tillitsskapende tiltak og at frivillighet alltid skal forsøkes. Dette er en god tilnærming på et komplisert felt. Dette er samtidig et område som krever en utvidet kompetanse hos helsearbeideren og det vil derfor være behov for systematiske kompetansehevingsprogram for å sikre en kvalitet på dette feltet.
En klargjøring av regler for bruk av tvang i nødsituasjoner er positivt. Vi ser at en i sykehjem av usikkerhet kan gå for raskt inn i situasjoner eller en kan vente for lenge slik at det oppstår fare for medbeboere og personell.
Bergen kommune ser i utgangspunktet positivt på lavere terskel for å gi hjelp som pasienten ikke motsetter seg. Grensen for at reglene om tvang skal komme til anvendelse i utkastets § 1-3, siste ledd «store formidlingsvansker» er imidlertid lagt svært høyt. Også overfor den høflige, spake pasienten, som det er mange av sykehjem uten at de kan sies å ha «store formidlingsvansker», vil den senkede terskelen for å gi hjelp medføre en klar risiko for å overkjøre pasienter med inngripende tiltak.
For sykehjemssektoren vil de foreslåtte saksbehandlingskravene innebære behov for strukturelle endringer i linjen med nye stillinger og kompetanseheving i bredden i organisasjonen. Kommunen må dermed splitte ressursene på to av forslagets utpekte innsatsområder: større vekt på tillitsskapende arbeid og styrkingen av saksbehandlingen.
Personer med psykiske lidelser
Bergen kommune har de siste årene erfart en uheldig gradvis forskyvning av ansvar for enkeltpersoner med omfattende psykiske helseproblemer og tilknyttede store atferdsmessige utfordringer, fra spesialisthelsetjenesten til kommunen. Denne utviklingen er trolig en konsekvens av at spesialisthelsetjenesten har avviklet en rekke døgnplasser de siste årene, i tråd med St.meld. nr. 47 Samhandlingsreformen. Dette har medført en utvikling av gråsoner for utøvelse av tvang mot psykisk syke innen helse- og omsorgstjenestene i kommunene. Denne utviklingen har Bergen kommune ved flere anledninger drøftet med Fylkesmannen i Hordaland, Helsedirektoratet og Tvangslovutvalgets leder.
Bergen kommune er fornøyd med at utvalget understreker viktigheten av at spesialisthelsetjenesten i større grad bør ta ansvar for enkeltpersoner med omfattende psykiske helseproblemer og tilknyttede store atferdsmessig utfordringer og at det i lovutkastets § 5.4 nummer 2 er spesifisert at behandlingsopphold for psykiske helseproblemer må skje i institusjon for psykisk helsevern (bokstav a). Faren ved å samle tvangslovene i en lov, er at det kan føre til en uønsket utglidning i bruken av tvang generelt, og spesielt i kommunen. Bergen kommune ønsker derfor en enda tydeligere avgrensning i bruken av tvang mellom kommunale helse- og omsorgstjeneste og psykisk helsevern.
I utvalgets lovutkast § 1-4 forslås det at departementet kan i forskrift gi nærmere bestemmelser om hva som etter loven her skal regnes som institusjon, helseinstitusjon og bolig særskilt tilrettelagt for heldøgns helse- og omsorgstjenester. Bergen kommune yter i dag helse- og omsorgstjenester i institusjon etter HOL 3-2.6c og helsetjenester i hjemmet etter HOL 3-2.6a til mennesker med alvorlig helseproblematikk. I utvalgets lovutkast § 7-3 er det foreslått at det i institusjon kan treffes vedtak om og gjennomføres undersøkelse av rom, eiendeler, post eller pakker, samt kroppsvisitasjon, uten personens samtykke. I merknadene til de enkelte bestemmelsene i lovutkastet er det redegjort for at bestemmelsene i § 7-3 i stor grad viderefører psykisk helsevernloven § 4-6 og forskrift om rettigheter og tvang i rusinstitusjon § 8, men er generell og ikke formelt begrenset til slike arenaer.
Bergen kommune mener det er uheldig at denne paragrafen ikke er begrenset til å gjelde institusjoner i spesialisthelsetjenesten, og frykter den vil åpne opp for en utglidning i bruken av tvang i kommunene. Bergen kommune er opptatt av frivillighet og recoveryorienterte helse- og omsorgstjenester til mennesker med psykisk helseproblematikk, og er av den oppfatning av at mennesker som mottar tjenester i institusjon etter HOL 3-2.6c eller heldøgns helse- og omsorgstjenester etter HOL 3-2.6a, skal kunne ha tilgang på lovlige rusmidler, sine egne legemidler og skarpe gjenstander som f.eks. en brødkniv. Dersom ikke, bør ikke tjenestemottakeren regnes som utskrivningsklar fra psykisk helsevern.
Personer med utviklingshemming
Felles tvangslovgivning
Bergen kommune ser fordeler med en diagnoseuavhengig tvangslovgivning innen tjenester til utviklingshemmede. I tjenesten har man hatt erfaringer med å gi tjenester til personer uten diagnosen utviklingshemming, men der man på faglig grunnlag så et behov for å benytte tvang, men ikke hatt hjemmel.
I §8-3 står det «Ved bruk av tvang i form av kroppslige inngrep, herunder fastholding, skal det alltid være minst to personell til stede under gjennomføringen, med mindre dette er klart til ugunst for vedkommende. Minst en må være autorisert helsepersonell etter helsepersonelloven § 48.»
Etter rundskriv IS- 10/2015 har kompetansekrav for skadeavvergende tiltak i gjentatte nødsituasjoner vært at den ene av de to tjenesteyterne minst skal ha bestått utdanning i helse-, sosial- eller pedagogiske fag på høyskolenivå. Bergen kommune mener at kompetansekravet beskrevet i §8-3 ikke må begrenses til utdanningsgruppen autorisert helsepersonell etter helsepersonelloven § 48. Innen tjenester til utviklingshemmede vurderer man at medarbeidere med sosial eller pedagogisk utdanning på høyskolenivå er godt kvalifisert til å ta faglige vurderinger om bruk av tvang og til å gjennomføre tvangstiltak. Den faglige tilnærmingen i tjenesten styrkes ved at medarbeidere også har sosial eller pedagogisk bakgrunn, i tillegg til medarbeidere i tjenesten med helsefaglig bakgrunn. Dersom kompetansekravet endres til å ikke inkludere ansatte med sosial eller pedagogiske fag på høyskolenivå vil tjenesten miste nyttig tverrfaglighet. Rent umiddelbart vil det medføre at en betydelig andel av medarbeidere i tjenesten ikke lenger oppfyller kompetansekravet etter §8-3.
Bergen kommune støtter behovet for en detaljering i forskrift vedrørende kompetansebehov. Bergen kommune tilråder at kompetansekravet beskrevet i rundskriv IS- 10/2015 videreføres, og at den ene av de to tjenesteyterne minst skal ha bestått utdanning i helse-, sosial- eller pedagogiske fag på høyskolenivå.
Opplæring- ny tvangslovgivning
I utredningen påpekes det at et nytt regelverk som i stor grad skal anvendes av ikke-jurister, vil gi særlige likhetsutfordringer i en overgangsfase. Bergen kommune støtter at det vil bli nødvendig med en særlig ressursinnsats for å gi opplæring på alle nivåer.
Terskel for hjelp pasienten ikke motsetter seg
Se under punktet om pasienter i sykehjem om at grensen for at reglene om tvang skal komme til anvendelse i utkastets § 1-3, siste ledd «store formidlingsvansker» er lagt svært høyt. En særlig risiko ved utviklingshemmede er at noen kan være så vant til tvang at de underkaster seg den uten motstand, uten at de kan sies å ha «store formidlingsvansker». Også overfor disse vil det være en klar risiko for å overkjøre pasienter med inngripende tiltak. Bergen kommune ber om at det ses nærmere på om grensen kan legges lavere enn det som følger av kravet «store formidlingsvansker».
Beslutningskompetanse
Et vilkår for bruk av tvang, der personen ikke utgjør en fare for andre, knyttes til manglende beslutningskompetanse. Innen tjenester til utviklingshemmede er ikke manglende beslutningskompetanse et vilkår for bruk av tvang, men en persons beslutningskompetanse er et moment i avveiningen av om et tiltak skal iverksettes. Dette gjelder særlig for tiltak som gjelder ivaretakelse av personens grunnleggende behov utenfor nødsituasjoner (§ 9-5 tredje ledd bokstav c). Dersom personen motsetter seg et slikt tiltak, og vurderes til å være beslutningskompetent i det aktuelle spørsmålet, tillegges dette vesentlig vekt i spørsmålet om tiltaket er forholdsmessig og etisk forsvarlig. Det er utfordringer knyttet til vurderingen av beslutningskompetanse. Loven operer med et skarpt skille mellom kompetent og ikke- kompetent, men det vil være glidende overganger, og tjenesteyterne opplever den konkrete vurderingen som svært krevende.
Bergen kommune mener det vil være behov for retningslinjer for de faglige vurderingene av beslutningskompetanse, og imøteser også opplæringsopplegg tilpasset personell som jobber i tjenester til personer med psykisk utviklingshemming.
Hjemling av tvangstiltak under Helse og omsorgstjenesteloven §9-5 c.
I Helse og omsorgstjenesteloven § 9-5 er det presisert nærmere hvilke situasjoner tvang og makt kan anvendes i. I § 9-5 c var følgende situasjoner beskrevet:
c. tiltak for å dekke tjenestemottakerens grunnleggende behov for mat og drikke, påkledning, hvile, søvn, hygiene og personlig trygghet, herunder opplærings- og treningstiltak.
I nytt lovutkast fremstår det som om terskel for bruk av tvang er høynet, og det er uklart om vi etter nytt lovutkast har hjemmel til å benytte tvang slik vi har hjemmel for i dag etter Helse og omsorgstjenesteloven § 9-5 c.
Det er spesielt i ulike pleie- og omsorgssituasjoner det i dag benyttes tvang etter § 9-5 c.
Vi nevner ulike problemstillinger, der vi etter nytt lovutkast er usikker på hvor tvangsbruken kan hjemles.
1) Personer med utviklingshemming som bruker bleier kan motsette seg skifte av bleie. Dette forsøkes løst med tillitsskapende tiltak og alternativer til tvang skal være prøvd. I noen tilfeller skiftes bleier der det er motstand. Å gå med bleie som bør skiftes, kan være fornedrende, men vi er usikker på om et eventuelt tvangstiltak om å skifte bleie kan hjemles i §4-1- andre ledd. Alternativt må et slikt tvangstiltak hjemles etter § 6-5 hvor et vilkår er at det skal foreligge «en nærliggende og alvorlig fare for personens eget liv eller for at vedkommende skal bli påført vesentlig helseskade.» I ytterste konsekvens kan det å gå med bleie som bør skiftes gi utslett/sår/infeksjoner, men vi er usikker på om det representerer en «vesentlig helseskade». Vi er dermed usikker på hvor vi skal hjemle slik tvangsbruk i nytt lovutkast.
2) I noen tilfeller utvikler personer med utviklingshemming fedme og livsstilssykdommer knyttet til overvekt. I særlige tilfeller begrenses tilgang til matvarer. Dette kan gjøres ved at personen har tilgang til dagens måltider i eget kjøleskap, mens resten av matvarene ikke er tilgjengelig. En slik begrensning i tilgang til mat har vært hjemlet i Helse og omsorgstjenesteloven § 9-5 c. Ved fedme og risiko for livsstilsykdommer er vi usikker på om § 6-5 kan gjøre seg gjeldende, og om det i slike tilfeller kan foreligge en «nærliggende og alvorlig fare for personens eget liv eller for at vedkommende skal bli påført vesentlig helseskade». Vi er usikker på om nytt lovutkast ikke åpner opp for slik tvangsbruk.
Kontinuerlig observasjon utenfor helseinstitusjon ved fare for andre:
Det vises til § 6-9 som omhandler kontinuerlig observasjon utenfor helseinstitusjon ved fare for andre. Med kontinuerlig observasjon menes i utgangspunktet at personen fotfølges. Formålet er at personell fra helse- og omsorgstjenesten skal kunne gripe inn for å unngå at nødvergesituasjoner oppstår. Terskelen for inngrep er der det foreligger «nærliggende og alvorlig fare for andres liv eller helse». I lovteksten står følgende vilkår: «Det vil være en åpenbar forsømmelse av samfunnets plikt til å yte nødvendig omsorg ikke å gripe inn vurdert ut fra de konsekvenser dette kan ha for personen og vedkommendes forståelse av situasjonen.»
I merknadene til lovteksten står det: «Uansett må det foretas en konkret og individuell vurdering av om det er i personens interesse at det fattes vedtak om kontinuerlig observasjon etter lovutkastet. Alternativet kan i noen tilfeller være å overlate problemstillingen til politiet. Utvalget vurderer at «åpenbar forsømmelse»-vilkåret vil legge grunnlaget for viktig refleksjon i fagmiljøene om det faglige og etiske grunnlaget for at helse- og omsorgstjenesten skal gripe inn for å ivareta andres interesser.» Fotfølge skal også kunne kombineres med inngripende varslingssystem, for eksempel døralarm, som en del av tiltaket.
I merknader til lovteksten står det at det er «særlig ved uttalt kognitiv svikt tiltaket er aktuelt noe uttrykksmåten «forståelse av situasjonen» er ment å referere til. Det er også i disse tilfellene hjelpebehovet- ut fra en tradisjonell tenkning- vil framstå klarest og det derfor lettest vil utgjøre en «åpenbar forsømmelse» ikke å gripe inn.»
Personer med utviklingshemming kan av ulike grunner ha behov for tett oppfølging. En årsak til behovet for tett oppfølging kan være et lavt funksjonsnivå kombinert med utagerende adferd. I slike tilfeller vil personen ha behov for tett oppfølging i ulike situasjoner, og ansatte vil følge tjenestemottaker når han/hun oppholder seg i det offentlige rom. Ansatte kan dermed avverge adferd som kan være til fare for andre. I slike tilfeller støttes det å gi hjemmel for kontinuerlig observasjon med det formål at personell fra helse- og omsorgstjenesten skal kunne gripe inn for å unngå at nødvergesituasjoner oppstår, eventuelt treffe tiltak om det ikke lykkes å forebygge.
Bergen kommune mener det bør presiseres tydeligere for hvilket målgruppe/funksjonsnivå § 6-9 gjelder. Selv om det i merknadsteksten beskrives at det særlig er ved uttalt kognitiv svikt tiltaket er aktuelt, vil man kunne få en forventning om fotfølging også for personer med et høyere funksjonsnivå. Det tilrådes at man i selve lovteksten presiserer nærmere hvilken målgruppe/funksjonsnivå § 6-9 skal omhandle. Dersom målgruppen er personer med uttalt kognitiv svikt bør dette presiseres i lovteksten.
Dersom målgruppen ikke presiseres tydeligere kan det bli en forventning om at tjenesten skal fotfølge personer med et høyere funksjonsnivå. I noen tilfeller er det personer med utviklingshemming med høyere funksjonsnivå, som i særlige situasjoner kan representere en fare for andre. Dersom andre virkemidler ikke har effekt, vil ansatte varsle politiet for å hindre at den straffbare handlingen skjer. Denne plikten gjelder så lenge det fortsatt er mulig å avverge den straffbare handlingen, og der det fremstår som sikkert eller mest sannsynlig at den straffbare handlingen vil bli begått. Med § 9-6 kan det bli en forventning om at helse- og omsorgstjenesten skal fotfølge personer med utviklingshemming i særlige tilfeller. Dette vil gjelde et fåtall tjenestemottakere. For enkelte tjenestemottakere vil dette kunne representere en innskrenkning i bevegelsesfriheten. Det vil være krevende å vurdere når det er i «personens interesse at det fattes vedtak om kontinuerlig observasjon etter lovutkastet» eller når man bør overlate problemstillingen til politiet. Erfaring tilsier også at det er utfordrende å gjennomføre en slik fotfølging i praksis, når tjenestemottaker motsetter seg dette og at slik fotfølging er ressurskrevende. Dersom det blir en forventning om at medarbeidere skal fotfølge personer som kan være til fare for andre, vil det kunne medføre at medarbeidere også havner i miljø som kan representere en trussel mot medarbeider. Bergen kommune mener det bør presiseres tydeligere for hvilket målgruppe/funksjonsnivå § 6-9 gjelder.
Bruk av velferdsteknologi:
I lovutkastet § 6-3 beskrives vilkår for å bruke inngripende tekniske innretninger for varsling, deriblant døralarmer. Etter § 6-3 er et vilkår at tiltaket må være egnet til og nødvendig for å hindre eller begrense fare for personens eget liv eller for at personen skal bli påført helseskade. Innen tjenester til utviklingshemmede er det flere beboere som har døralarmer for å ivareta omsorgsbehov. Et eksempel på dette er at beboere kan ha installert døralarmer til soverom. Dersom beboer våkner om natten og vandrer i leiligheten, vil døralarmen varsle ansatte om dette. Årsaken til at beboer har våknet kan i slike tilfeller være behov for å skifte bleie, eller at personen har redusert døgnrytme eller opplever uro/angst uten at tjenestemottaker kontakter ansatte. Et alternativ til tvang, vil i slike tilfeller være å jevnlig kontrollere om beboer sover, men dette kan virke inngripende og forstyrrende på beboer. Således kan en døralarm vurderes som et mindre inngripende alternativ.
Vi er usikker på om vilkåret for bruk av døralarm etter nytt lovverk er oppfylt, når intensjonen er å ivareta omsorgsbehov. Døralarm benyttes i flere tilfeller for at medarbeidere raskt varsles og kan trygge og hjelpe beboer, men ikke for å «hindre eller begrense fare for personens eget liv eller for at personen skal bli påført helseskade» slik det står beskrevet i §6-3.
I lovutkastet § 6-3 beskrives at et vilkår for å benytte sporingsteknologi er at tiltaket må være «egnet til og nødvendig for å hindre eller begrense fare for personens eget liv eller for at personene skal bli påført helseskade». Med nytt lovverk er vi usikker på om vi kan benytte GPS i opplæringsøyemed. Dette kan gjelde personer med utviklingshemming der det kan være krevende å vurdere samtykkekompetanse, og der personen ønsker å være mer selvstendig og f.eks. reise til/fra aktiviteter. I slike tilfeller vil man øve på å oppsøke aktiviteter sammen med medarbeidere, og i en overgangsfase kunne det vært aktuelt å benytte GPS som en ekstra trygghet for personen det gjelder. I slike tilfeller er vi usikker på om vilkåret for å benytte sporingsteknologi innebærer at vi ikke kan benytte GPS fordi tiltaket ikke vil være «egnet til og nødvendig for å hindre eller begrense fare for personens eget liv eller for at personene skal bli påført helseskade.»
Personer med rusproblemer
Bergen kommune har vurdert hvilke konsekvenser lov som foreslått kan få for tjenester til rusavhengige.
I utredningen er det løftet frem at felles tvangsbegrensningslov kan bidra til å fremme helhetstenkning om individet og tilrettelegging for samhandling i tjenestene. Bergen kommune ser klart behovet for å styrke samhandling i tjenestene og mener at felles lovverk kan bidra til dette.
Bergen kommune mener det er bra at loven gir styrket adgang til å forhåndssamtykke til tvang jfr. lovutkastet § 5-3.
Innspill til lovutkast
Kapittel 1 Formål, virkeområde, definisjon, mim
Lovutkastet § 1-1 Lovens formål , punkt 1 lyder: forebygge og begrense bruk av tvang i helse- og omsorgstjenesten
· Bergen kommune mener det ikke nødvendigvis er en målsetting å redusere antall tvangsinnleggelser på rusområdet. Det viktigste formålet, pkt.1, burde være punkt 2: «hindre vesentlig helseskade» Det er bra at forslaget løfter frem brukernes rett til frivillig helsehjelp jfr. § 2-2 (rett til tilrettelagt tjenestetilbud uten bruk av tvang) På rusområdet er det imidlertid, både nasjonalt og lokalt, svært få saker etter HOL kap. 10 i løpet av et år og de fleste sakene vurderes av Fylkesnemnda å være «overkvalifisert». Bergen kommune har fått medhold i alle saker vi har fremmet siste tre år.
Lovutkastet § 1-6 Varslingsplikt for offentlig myndighet, 1. ledd lyder: Dersom det fremstår som klart at en person har behov for tiltak etter loven her, har offentlig myndighet plikt til å varsle helse- og omsorgstjenesten
· Bergen kommune mener ordlyden, sitat: «klart» har behov for tiltak medfører en for høy terskel for å varsle. I NOU-en vises det til at dette er en innstramming av Lov om Psykisk helsevern § 3-6 som benytter ordlyden, sitat: «må antas».
· Høyere terskel kan føre til negative konsekvenser for de brukerne som har stort hjelpebehov, ikke klarer å nyttiggjøre seg frivillige tiltak og der tvang også kan vurderes å være aktuelt. Når terskelen for varsling legges så høyt kan også taushetsplikt og ansattes grad av kompetanse være et hinder for samarbeid mellom kommune og spesialisthelsetjeneste. I ytterste konsekvens kan dette medføre at saker ikke varsles eller varsles for sent. Erfaringene med bistandsteam er så langt er at det er viktig at saker meldes til bistandsteamet så snart bekymring foreligger da en da i større grad lykkes med å finne gode frivillige løsninger for bruker og bidra til å oppfylle lovens formål.
Kapittel 2 Plikt til forebygging og rett til et tilrettelagt tjenestetilbud uten bruk av tvang m.m.
Lovutkastets § 2-2.. Rett til et tilrettelagt tjenestetilbud uten bruk av tvang
· Bergen kommune mener det er bra at både rett til nødvending hjelp fra kommunens helse- og omsorgstjeneste og rett til nødvendig helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten er løftet frem og synliggjort for å forebygge og begrense bruk av tvang. Plikten til å forebygge tvang må ikke bli kommunens ansvar alene der spesialisthelsetjenesten forventer at kommunen iverksetter helsetjenester langt utover det som vurderes å være nødvendig og forsvarlig helsehjelp. Da vil tjenestemodellen bli en modell der spesialisthelsetjenesten bestiller og stiller krav om tjenester fra kommunen, for eksempel døgnbemannede helse- og omsorgstjenester.
· Bergen kommune mener at bistandsteam, der alternative løsninger til tvang kan drøftes, også fremover bør ha en viktig funksjon for å kunne tilrettelegge tjenestetilbud uten bruk av tvang.
Kapittel 4: tiltak i nødsituasjoner
Lovutkastet § 4-1...Inngrep i nødssituasjoner av hensyn til personene selv (nødrett)
I lovutkastet § 4-1, 2. ledd utvides kretsen av vernede interesser med begrunnelse i å sikre respekten for vedkommendes menneskeverd. I NOU-en presiseres det i andre ledd at det ikke omfatter rusbruk.
· Bergen kommune mener at bestemmelsen også bør omfatte personer som er ruspåvirket og som har en atferd som er sterkt/ekstremt selvfornedrende.
Kapittel 5 Innleggelse og tilbakehold i helseinstitusjon m.m.
Lovutkastet § 5-3 Forhåndssamtykke til tvungent tilbakehold i helseinstitusjon, 3. ledd lyder: Et forhåndssamtykke kan avgis før eller under oppholdet …
· Bergen kommune mener det er bra at et forhåndssamtykke til tilbakehold også kan gis under et opphold og ikke må være gitt før opphold starter.
Lovutkastet § 5-4 Alminnelige vilkår for innleggelse og tilbakehold som personen motsetter seg
§ 5-4 punkt 2: Personen har et sterkt behov for behandling…
· Bergen kommune mener koplingen mellom brukers behov for behandling og tjenestenes mulighet til å imøtekomme brukers behov fremstår uklar. I NOU-en står det at sterkt behov for opphold skal vurderes utfra en kopling mellom personenes individuelle behov og det tjenestene har å tilby; det er ikke bare personens objektive behov som skal vurderes, men dette sett opp mot det som faktisk tilbys av hjelp
· Bergen kommune mener det vil bli svært utfordrende å vurdere dette for brukere som åpenbart har behov for behandling men som har hatt mange og hyppige innleggelser. For brukere som har atferd knyttet til trusler og vold og som «ikke passer noen sted» kan konsekvensen bli at kriteriet «stekt behov» for behandling konkluderes som ikke oppfylt selv om det vurderes som åpenbart at bruker har hjelpebehov.
§ 5-4 punkt 4…Personen er ikke beslutningskompetent, jf. Pasient- og brukerrettighetsloven § 4-3 andre ledd.
· Bergen kommune mener at vurdering av beslutningskompetanse hos rusavhengige er vesensforskjellig fra andre pasientgrupper.
· Det anføres i NOU at det ofte er gjennomføringsevnen som svikter for rusavhengige, og at gjennomføringsevne ikke er et spørsmål om manglende beslutningskompetanse. Bergen kommune mener årsaken til at gjennomføringsevnen svikter er kompleks. Langvarig og omfattende rusmiddelmisbruk eventuelt i kombinasjon med alvorlige psykiske lidelser og abstinens påvirker:
o Evnen til å forstå informasjon som er relevant for beslutning om helsehjelp. Evne til abstrakt tenking, tidligere erfaringer, konsentrere seg om å få med seg den informasjonen som blir gitt.
o Evnen til å anerkjenne informasjonen i sin egen situasjon i sin egen situasjon, spesielt knyttet til egen lidelse og mulige konsekvenser av de ulike behandlingsalternativene.
o Evnen til å resonnere relevant informasjon i en avveining av de ulike behandlingsalternativene. Å veie informasjonen og se ulike sider av egen sak og reflektere rundt det.
Oppsummert vil det være utfordrende å vurdere om en rusavhengig har beslutningskompetanse fordi:
· De ulike rusmidlene har forskjellig virkning på personers kognitive funksjon
· Langvarig bruk av rusmidler påvirker spesielt kognitiv funksjon
· Abstinens og russug vil i stor grad påvirke brukerens beslutninger knyttet til behandling, og personer kan fremstå beslutningskompetent imens det egentlig er «rusen som snakker»
· Kombinasjon rus og psykiske lidelser (ROP) vil komplisere vurderingen
· Bergen kommune mener vurdering av beslutningskompetanse for rusavhengige bør vurderes over noe tid og ikke kun utfra vurdering her- og nå, i akutte situasjoner. Bergen kommune mener derfor at adgangen i Lovutkastets § 9-14 Midlertidige vedtak ved tvangsinnleggelse og tvungent tilbakehold særlig bør benyttes i vurdering av beslutningskompetanse hos rusavhengige. Begrunnelsen for dette er ansattes erfaring med at brukere ofte klarer å «ta seg sammen» ved å si det «rette» og kan fremstå samtykkekompetent i en enkelt vurderingssamtale der tvangsinnleggelse etter Lov om psykisk helsevern vurderes. Dette gjelder spesielt personer med ROP-pasienter som aktivt bruker rusmidler.
· Bergen kommune mener at manglende beslutningskompetanse som kriterium vil føre til at rusavhengige i større grad blir svingdørspasienter der innleggelse kun skal avverge akutte situasjoner. Lovutkastet vil ikke gi mulighet for planlagte tvangsinnleggelser for de som ikke ønsker og forhåndssamtykker til innleggelse.
· Erfaringene med dagens lovverk er at planlagte tvangsinnleggelser i inntil tre måneder gir rusavhengige tid og rom for stabilisering og en reell mulighet til å ta stilling til videre frivillig behandling og endring i eget liv. Erfaringene er at mange trenger denne tiden. Viser til at tidsaspektet er sentralt ved utredning av psykisk helse og at det sterkt anbefales rusfrihet i 3 måneder for å kunne stille eventuell diagnose både når det gjelder psykoseproblematikk og ADHD.
§ 5-4 punkt 9: … Personen er undersøkt av lege. Ved spørsmål om innleggelse eller tilbakehold i institusjon for psykisk helsevern eller tverrfaglig spesialisert behandling for rusmiddelavhengighet, skal personen være undersøkt av to leger.
· Bergen kommune mener det ikke er tilstrekkelig at vurdering kun skal gjøres av to leger i spesialisthelsetjeneste. De kommunale helse- og omsorgstjenestene kjenner brukerne slik de lever livene sine i lokalsamfunnet og har ofte god kjennskap og viktige opplysninger om bruker. Det må sikres at vurderende leger har komparent opplysning fra kommunen om pasientenes funksjonsnivå der sosialfaglig vurdering også inngår.
§ 5-4 punkt 10.. For tvangsinnleggelse og tvungent tilbakehold i institusjon for tverrfaglig spesialisert behandling for rusmiddelavhengighet, er det i tillegg et vilkår at det er inngått en avtale mellom oppholdskommunen og spesialisthelsetjenesten om samarbeid og planlegging av personens tjenestetilbud før, under og etter oppholdet.
· Bergen kommune mener det er bra med forpliktende avtaler om oppfølging før, under og etter institusjonsopphold rundt den enkelte bruker, men det kan bli utfordrende å imøtekomme det som et absolutt krav i akutte situasjoner. Bergen kommune mener at avtalen må omhandle samarbeid mellom kommune og spesialisthelsetjeneste og beskrive aktuelle planer og løsninger i hele behandlingsforløpet. Avtalen kan ikke binde og forplikte kommunen til konkrete tjenester etter et behandlingsopphold. Bistandstemaet kan være aktuelt fora for utarbeidelse av avtaler. Generelt bør bistandsteam som rådgivende organ løftes frem.
Lovutkastet § 5-6 Innleggelse og tilbakehold av gravide ved fare for det ufødte barnet
· Bergen kommune mener det er bra at dagens regler for tilbakehold av gravide rusavhengige videreføres ut fra hensyn til det ufødte barn. I lovutkastet er det kun tilbakehold i institusjon som er omtalt.
· Bergen kommune mener at ansvar for frivillig oppfølging av gravide rusavhengige i kommunen bør konkretiseres da denne oppfølgingen er sentral (råd og veiledning og urinprøvekontroll) utenfor institusjon og skal være prøvd før eventuelle tvangstiltak iverksettes. Dette følger av den generelle bestemmelsen i lovutkastet § 5-4, punkt 1, men det er ingen særlige bestemmelser om tilretteleggelse for frivillighet for gravide rusmisbrukere. Det er foreslått en særlig bestemmelse for gruppen i utkastets § 5-6 med andre vilkår. Frivillige tiltak og oppfølging av gravide rusavhengige henger tett sammen med mulige tvangstiltak, og kommunen finner det derfor hensiktsmessig at nærmere bestemmelser om dette tas inn i § 5-6. Samarbeidsavtale mellom kommune og spesialisthelsetjeneste vil være viktig i disse sakene og ansvar og praksis rundt dette må konkretiseres. Håndtering av akutte saker bør konkretiseres spesifikt. Også frivillige tiltak må, liksom institusjonen jamfør første ledd, nummer 4, være tilrettelagt for at kvinnen skal bli i stand til å ta vare på barnet. Kvinnen må også aktivt tilbys å involvere far i tiltakene når det planlegges at han skal bli en del av barnets liv, eventuelt andre hun planlegger at skal bli omsorgspersoner.
Kap. 9 Saksbehandlingen i første instans
Lovutkastets § 9-4, andre ledd lyder: Den vedtaks- eller beslutningsansvarlige skal alltid ha møtt personen og skal der dette følger av krav til faglig forsvarlig praksis, ha gjennomført en personlig undersøkelse av vedkommende
· Innføring av tjenestemodell på rusfeltet vil forenkle saksbehandlingen i fasen før eventuell innleggelse. Bergen kommuner mener dette vil fordre at spesialisthelsetjenesten må være fleksibel for å få til møtepunkt med personer som kan ha problemer med å møte/ikke ønsker å møte. Det er bekymring knyttet til de som i størst grad unndrar seg kontakt og som det er vanskelig å få fremstilt for vurdering. Det er ikke tydelig hvor langt plikten går for spesialisthelsetjenesten til å komme i kontakt med den som skal vurderes.
Forholdet mellom kommune og spesialisthelsetjenesten på rusområdet
Lovutkastet vil medføre en dreining av myndighet fra kommune til spesialisthelsetjeneste. Kommunen vil ikke være part i saker der rusavhengige tvangsinnlegges og vil ikke lenger ha myndighet til å fremme begjæring om tvangsopphold. Kommunen vil ha varslingsplikt dersom det fremstår klart at en person har behov for tiltak.
Kommunen mister virkemiddel i oppfølgingen av rusavhengige men har samtidig et overordnet ansvar for innbyggerne som bor i kommunen.
Lovutkastet medfører at spesialisthelsetjenesten både skal vurdere om kriterier for tvang er oppfylt og ha ansvar for gjennomføring av opphold. Bergen kommune mener dette blir «bukken og havresekken», og at det er fare for at ressurssituasjon vil påvirke vurdering av sakene. I vurdering av henvisninger til frivillig tverrfaglig spesialisert rusbehandling (TSB) er kost og nytte del av vurderingskriteriene. Bergen kommune har erfart at rusavhengige som har prøvd mye behandling ikke får rett til døgnbehandling da de ikke vurderes å ha nytte av spesialisert behandling. Det har vært tilfeller der andre avdelinger i TSB i etterkant har meldt bekymring rundt brukere og bedt kommunen vurdere tvang.
I dagens lovverk har TSB anledning til å skrive ut pasienter som er tvangsinnlagt. Det har vært flere saker der pasienter har atferd knyttet til trusler og vold og der institusjonen ikke er faglig og materielt i stand til å ivareta vedkommende. I noen tilfeller har institusjonen valgt å skrive ut pasienter selv om Bergen kommune har oppretthold sitt tvangsvedtak. Bergen kommune mener at kommunens vedtaksmyndighet, i disse sakene, har bidratt til å forplikte spesialisthelsetjenesten. Kommunen er bekymret for at forslag til ny lov kan medføre at flere brukere skrives for raskt ut fra spesialisthelsetjenesten.
Rusavhengige med flere samtidige lidelser
Bergen kommune mener lovutkastet vil få størst negative konsekvenser for personer med dårligst funksjonsnivå som selv uttrykker at de ikke ønsker hjelp men som hjelpeapparatet vurderer åpenbart har et stort hjelpebehov.
Helhetstenkning om individet og tilrettelegging for samhandling i tjenestene fremheves som sentrale bærebjelker i lovutkastet. Hvordan tilbakeholdelse og gjennomføring av opphold skal skje for rusavhengige med samtidige lidelser som for eksempel samtidig rus- og psykiske problem (ROP), lettere psykisk utviklingshemming, kognitive vansker og demens er ikke omtalt spesifikt i NOU-en. Dette er brukere som ofte ikke passer inn i eksiterende tilbud; hverken i institusjon i TSB eller i institusjon i Psykisk helsevern. Bergen kommune mener lovutkastet må tydeliggjøre spesialisthelsetjenestens ansvar for integrert behandling for pasienter med flere lidelser samtidig. Bergen kommune er bekymret for at denne brukergruppen, med det nye lovutkastet, fremdeles vil havne «mellom alle stoler».
Det er også bekymring knyttet til at «manglende innpass» i eksisterende tilbud for denne brukergruppen også vil legges til grunn i vurderingen av kriteriet «sterkt behov for behandling» i lovutkastets § 5-4, punkt 2. Det kan få den konsekvens at det i mindre grad vil fattes tvangsvedtak for denne gruppen. De vil være overrepresentert blant de personene som ikke får nødvendig hjelp til å ikke gå til grunne.
Ruspolitisk råd i Bergen kommune har gitt innspill til kommunens høringssak.
Ruspolitisk råd mener på generell basis at det er den beslutningskompetente bruker sin stemme som skal veie tyngst dialogene mellom personer med rusavhengighetslidelser og offentlige instanser som gir lovpålagte bistands- og behandlingstjenester.
Rådet vil understreke at i det øyeblikk en bruker er beslutningskompetent skal bruker være en likeverdig partner i den lovpålagte avtalen som skal regulere samarbeid og planlegging av brukerens videre tjenestetilbud etter tvangsoppholdet.
Bergen kommune er enig i at det ikke skal forekomme tvang overfor beslutningskompetent bruker. De innvendinger kommunen har til vilkåret er knyttet til at vurderingen av om bruker er beslutningskompetent er krevende, se ovenfor. Når det gjelder det frivillige tjenestetilbudet etter oppholdet følger kommunen Ruspolitisk råd på nødvendigheten av brukermedvirkning og myndiggjøring. Det er ikke utelukket at den lovpålagte avtalen kan utformes som en trepartsavtale, og kommunen oppfordrer til at det ses nærmere på det i det videre arbeidet med love