Høringssvar fra Fylkesmannen i Agder
Det vises til brev av 20. juni 2019 fra Helse- og omsorgsdepartementet med vedlagt høring: NOU 2019:14.
Fylkesmannen i Agder er positiv til en felles tvangsbegrensningslov for helse- og omsorgstjenesten. Det er foreslått en svært omfangsrik lov, og vi ser at dette kan bli en utfordring for implementering og bruken av loven i de ulike tjenestene. Vår erfaring er at opplæringsbehovet, særlig i kommunene, er stort selv om det er over ti år siden pasient- og brukerrettighetslovens kapittel 4A trådte i kraft.
De som skal forvalte ny lov er stort sett fagpersoner innen sine områder som ikke har juridisk kompetanse. En så omfattende lov med mange krysshenvisninger og en vanskelig tilgjengelig lovstruktur, kan i verste fall svekke rettsikkerheten istedenfor å styrke den. Implementering av loven vil kreve mye opplæring, samt at tjenestene materielt og kompetansemessig må settes i stand til å oppfylle lovens formål.
Lovens tittel og formålsbestemmelse er tydelig på utvalgets fokus om å forebygge og begrense tvang og sikre rettsikkerheten for personer i en veldig utsatt situasjon.
Det er særlig viktig at det nye lovutkastet presiserer at frivillighet skal være forsøkt. Det er viktig at pasienter får en reell rett til frivillig behandling, og at dette også innebærer rett til andre typer forsvarlig behandling enn det som er behandlerens førstevalg.
For å nå dette målet må de tjenestene som har ansvar for de pasientgruppene som utredningen omhandler settes materielt i stand til å utføre oppgavene på flere alternative måter enn det som er situasjonen i dag. Dette forutsetter mer allsidig kompetanse, tverrfaglighet, lokaliteter som er tilpasset brukerne og en endring i tilnærming. I tillegg til medisinsk kompetanse, vil det være nødvendig med kompetanse innenfor eksempelvis psykologi og traumefokusert behandling, sosialt arbeid, terapiretninger innen musikk og estetiske uttrykk, aktivitet knyttet til fysisk aktivitet, naturopplevelser m.m.
Det vil også kreve mer samarbeid mellom første- og andrelinjetjenesten enn i dag, slik at alternative tiltak kan prioriteres så langt mulig.
Vilkår for bruk av tvang
Fylkesmannen slutter seg til at tvangsbegrepet innsnevres, og at personer gis større selvbestemmelsesrett- også når de objektivt sett har behov for helsehjelp. At tvangen knyttes til motstandstilfellene vil også føre til at det blir lettere å få hjelp for personer som ikke motsetter seg hjelpen, men ikke er beslutningskompetente.
Lovforslaget legger opp til at begrepet «alvorlig sinnslidelse» skal fjernes som hovedvilkår ved behandling med tvang i psykisk helsevern. Det skal erstattes med vilkår om «særlig behov» for hjelp og manglende beslutningskompetanse. Fylkesmannen er enig i at det med bakgrunn i internasjonale forpliktelser er viktig at loven blir diagnoseuavhengig, men vi er bekymret for at vilkårene kan innebære at innslagspunktet for bruk av tvang kan bli mere uklart og diffust. Dette kan etter vår vurdering igjen åpne for mer uhjemlet tvang.
Fylkesmannen er av den oppfatning at tvang i noen tilfeller er nødvendig og riktig. Det er kjent at kjernesymptomer ved de alvorligste psykiske lidelsene er vrangforestillinger og nedsatt eller manglende sykdomsfølelse og sykdomsinnsikt. Pasienten kan i noen tilfeller verken erkjenne eller føle at vedkommende har en psykisk lidelse. Utsettelse av å gi behandling om, kan i noen tilfeller skade pasienten selv eller utsette andre i omgivelsene for fare. Utsettelse av å gi riktig hjelp til riktig tid kan også i noen tilfeller, særlig hos unge pasienter, gi sykdommen en dårligere prognose enn dersom man kom tidlig til med behandling. Vi viser da til forskningen publisert av TIPS-miljøet i Rogaland hvor det er funnet en sammenheng mellom varighet av ubehandlet psykose (VUP) og prognose. Jo lenger VUP-tid, jo dårligere prognose.
Målet om å begrense tvang må avveies mot den enkelte persons juridiske rett til nødvendige helse- og omsorgstjenester til rett tid og behovet for å hindre alvorlig helseskade på den enkelte og på andre. En markant nedgang i tvangsbruken innebærer etter vår vurdering, til tross for andre adekvate tiltak, også en aksept for at samfunnet må tåle flere alvorlige hendelser med fatale utfall. Lovutkastet begrenser det behandlingsalternativet tvang innebærer. En konsekvens kan være at de alvorligst syke ikke får den hjelpen de trenger når de har behov for det. Resultatet kan på noen områder da bli andre typer tvang og at pårørende får en tyngre belastning.
Mye forskning viser at det for mange er nødvendig å bli medisinert med tvang, og at for strenge vilkår for å igangsette tvang kan dermed føre til at pasienten ikke får oppfylt sin «rett til nødvendig helsehjelp.»
I boken «tvang i rusfeltet» fra 2014 drøftes det mange negative aspekter ved dagens lovgivning, men ikke at det brukes for mye tvang. Overfor pasienter til tverrfaglig spesialisert rusbehandling betyr innsnevring av tvangsbegrepet at brukere som er beslutningskompetente, men svært forkomne og utsetter seg selv for stor fare gjennom ukritisk og vedvarende rusing, ikke lenger kan innlegges ved tvang. Hittil i år har det ved Sørlandet sykehus HF vært 24 vedtak på helse- og omsorgtjenesteloven kap. 10, og dette antallet vil da reduseres, og frykten er at mange som har behov for behandling på grunn av stor ambivalens og manglende motivasjon ikke lenger får det.
All den tid vi erkjenner at tvang kan være nødvendig og riktig, men at tvang må reguleres på en hensiktsmessig måte, kunne et bedre kortnavn på loven for eksempel være tvangsreguleringsloven. Da blir det tydeligere at målet er å fjerne unødig tvang og sikre riktig bruk av tvang.
Kommentarer til noen utvalgte punkt i lovforslaget
Obligatorisk kontroll innen 30 dager sikrer at det de alvorligste sakene vil bli uavhengig kontrollert selv om de ikke påklages. Dette er en viktig rettsikkerhetsgaranti, særlig for de brukerne som nå omfattes av pasient- og brukerrettighetsloven kap.4A.
Tvangsmedisinering er et av de alvorligste inngrep som loven omhandler, så ved første øyekast synes det noe underlig at disse sakene ikke skal undergis obligatorisk kontroll. Utvalget begrunner dette med at virkninger/bivirkninger ofte ikke viser seg så raskt som i løpet av 30 dager, samt at det for disse sakene er gitt en mulighet for avhengig, psykiatrifaglig overprøving, jf. utkastet § 12-10. Denne muligheten er imidlertid avhengig av at pasienten selv fremsetter krav om overprøving. Fylkesmannen vurderer det som viktig at vedtak om tvangsmedisinering som ikke påklages også gis en obligatorisk kontroll etter en periode.
Det er intensjonen at kontrollinstansene skal behandle de alvorligste sakene, og når nesten alle saker skal på obligatorisk kontroll, så kan det føre til at fokuset blir mindre på de alvorligste sakene.
Reservasjonsordning som godkjennes av tvangsbegrensningsnemnda: En person som tidligere er behandlet med psykofarmaka, i en periode der vedkommende er beslutningskompetent, skal kunne reservere seg mot å bli tvangsbehandlet med psykofarmaka i framtida. Unntak gjelder for nødsituasjoner. Reservasjonsretten er særlig aktuell for «svingdørspasienter» og kan ha positiv effekt for en del pasienter og sikre pasienters rettsikkerhet og selvbestemmelsesrett. Reservasjonsretten kan imidlertid også føre til at en del pasienter blir så syke at det blir svært vanskelig for de som yter helse- og omsorgstjenester, både i spesialist- og kommunehelsetjenesten, å komme i behandlingsposisjon. Fylkesmannen finner imidlertid at en persons integritet og selvbestemmelse må veie tungt når behandlingsalternativet er psykofarmaka.
Fylkesmannen er positiv til at virksomheter i psykisk helsevern som skal kunne godkjennes for tvangsmedisinering også må vise til at de har tilstrekkelig kompetanse i ikke-medikamentelle behandlingsformer. Utredningens opplisting over alternative behandlingsformer er god. Samtidig kunne det være nyttig dersom denne kompetansen som virksomheter også må vise til, også kunne omfatte en type sertifiseringsordning eller en dokumentasjon av tilstrekkelige tverrfaglige/tverretatlige ferdigheter. I svært mange av de pasientforløp som Fylkesmannen blir kjent med gjennom tvangsmedisineringsklager og andre klagesaker, ser vi at det er et forbedringspotensiale når det gjelder det tverrfaglige / tverretatlige arbeidet.
Fylkesmannen vurderer at utfasing av mekaniske tvangsmidler kan føre til økt bruk av andre tvangsmidler som for eksempel korttidsvirkende legemidler og låste dører. Noen pasienter roer seg ikke ved kortvarig fastholding, og opplever fastholding som skremmende og krenkende med fare for ytterligere utagering.
Det er positivt at nødrett lovreguleres. Vår erfaring i forbindelse med tvungen helsehjelp er f. eks at der kapittel 4A ikke gir tilstrekkelig hjemmel, f.eks. av hensyn til andre beboere på institusjonen, blir det brukt nødrett, evt. nødverge. Dette er svært uheldig, da slike situasjoner ikke alltid nedtegnes i pasientens journal. I motsetning til vedtak etter kapittel 4A skal ikke Fylkesmannen informeres slik at tvangen kan vurderes, pårørende informeres ikke og det er ikke klageadgang.
En konsekvens av lovforslaget er at rettsikkerheten ved avlastningsopphold i kommunale helse- og omsorgtjenester ved dette lovforslaget styrkes for pasienten. Når en pasient i dag gis et midlertidig opphold på sykehjem av hensyn til pårørende, kan det bli gjort uten pasientens samtykke med hjemmel i kapittel 4A. Dette har vært en tvilsom praksis, da kapittel 4A kun kan benyttes overfor pasienten selv. Vårt inntrykk er at det blir konstruert begrunnelser som viser til hensynet til pasientens behov for helsehjelp, mens det i realiteten er hensynet til pårørende.
Utvalgets forslag bidrar til at barns rettsikkerhet på dette området styrkes i tråd med utviklingen av barns rettigheter på de fleste andre rettsområder. Behov for samtykke fra foreldre svekkes når tiltaket er særlig inngripende og barnet viser motstand og er modent nok til å ta egne avgjørelser. At barn nå i særlov gis regler i tråd med barnekonvensjonen, vil på en helt annen måte enn i dag sikre at barn høres og får ta egne valg,- også der situasjonen er så alvorlig at det vurderes å bruke tvang.
At vedtaksmyndigheten for tvangsinnleggelse i tverrfaglig spesialisert behandling legges til lege/psykolog i spesialisthelsetjenesten, jfr § 9-1 2.ledd, representerer en vesentlig endring ved at kommunene mister adgangen til å fremme saker for fylkesnemnda og fatte akuttvedtak. Kommunens nåværende adgang til å fremme denne typen saker for fylkesnemnda har representert en mulighet til å få vurdert saken i sin helhet uavhengig av spesialisthelsetjenestens vurdering. En slik mulighet har ikke de andre tjenesteområder som dette forslaget omfatter nå hatt, og Fylkesmannen støtter at vedtakskompetansen for tvangsinnleggelse i spesialisert rusbehandling på tilsvarende måte som for de andre tjenesteområdene som utkastet omfatter, knyttes til fagkompetansen. Fylkesnemnda får altså ikke lenger noen rolle på dette området.
Kontrollinstanser og organisatoriske forhold
Tvangsbegrensningsnemnder
Fylkesmannen i Agder har i dag ikke utfordringer med å rekruttere kvalifiserte ledere og medlemmer til kontrollkommisjonene. Lovutkastet legger opp til langt omfattende oppgaver for nemndene enn for dagens kontrollkommisjoner, og dette vil innebære at det må oppnevnes langt flere nemnder enn det som nå er antall kontrollkommisjoner.
For å konkretisere noe av oppgavene som nå vil flyttes fra Fylkesmannen til nemndene viser vi til at Fylkesmannen i Agder hittil i 2019 har kontrollert 259 vedtak etter pasient- og brukarrettighetsloven kapittel 4A. Vi har behandlet 96 tvangsmedisineringsklager, og i forbindelse med tvangsmedisineringsvedtak besøker vi tjenestene og snakker med pasienten innen 2-3 dager. Når det gjelder vedtak etter helse- og omsorgstjenesteloven kapittel 9 så har vi hittil i 2019 overprøvd vi ca. 170 vedtak, og ved nye vedtak og etter risikovurdering så har vi i år vært på ca. 30 stedlige tilsyn hvor vi også tilbyr tjenestemottaker/pårørende samtale. I tillegg vil nemndene ha langt flere oppgaver enn det kontrollkommisjonene i dag har, og det er presisert at hver nemnd ikke skal bli spesialister på et tjenesteområde, men behandle alle typer saker.
Dette vil bety at for mange nemndmedlemmer blir dette en fulltidsjobb, og å rekruttere leger til fulltidsoppdrag for 4 år for denne type oppgave kan bli utfordrende og utkastet gir heller ingen signaler på om dette skal reguleres som et ansettelsesforhold, og hvilke rettigheter og plikter dette eventuelt gir.
Det kan stilles spørsmål til utvalgets forslag med lege i nemndene når det gjelder tvangstiltak overfor utviklingshemmede. Til vanlig bor utviklingshemmede i egen bolig og får omsorgstjenester fra høgskuleutdannet personell og annet personell. I klagesaksbehandling og ved obligatorisk prøving i alvorlige saker innen 30 dager, er det viktig at helsepersonellet i nemndene har inngående kjennskap til tjenesten.
Fylkesmannens oppgaver
Det vil bli et omfattende arbeid å ta imot og holde oversikt (dokumentkontroll) over vedtak etter loven, avgjørelser om tiltak i nødsituasjoner, forhåndssamtykke, samtykke og reservasjoner. Fylkesmannen skal også behandle klage over beslutninger som er gjort forut for en nødsituasjon Det er i skilles mellom beslutninger og vedtak, og Fylkesmannen er klageorgan for beslutninger, og utvalget peker på at rettssikkerhetsgarantiene må organiseres på en annen måte i slike situasjoner enn ved tradisjonelle forvaltningsvedtak.
I tillegg skal fylkesmannen holde oversikt over omfanget av tvangsbruken, føre tilsyn og ha det administrative ansvaret for nemndene. I realiteten blir også fylkesmannen arkiv for nemndene.
Det er vanskelig å se rekkevidden av de oppgavene som er foreslått lagt til fylkesmannen og hvordan dette kan bli organisert. Fylkesmannen skal prioritere mellom de oppgavene som ligger til embetene. Oppgaver knyttet til tvang skal ha høy prioritet, og de oppgavene utvalget ønsker å legge til fylkesmannen er av et slik omfang og av en slik karakter at det vil være er nødvendig med mer personell og teknisk utstyr for å håndtere betydelige mengder dokumenter.
Konsekvensene av utvalget sine forslag må etter fylkesmannens vurdering utløse betydelige ressurser, ikke bare i en overgangsperiode.
Det vises til brev av 20. juni 2019 fra Helse- og omsorgsdepartementet med vedlagt høring: NOU 2019:14.
Fylkesmannen i Agder er positiv til en felles tvangsbegrensningslov for helse- og omsorgstjenesten. Det er foreslått en svært omfangsrik lov, og vi ser at dette kan bli en utfordring for implementering og bruken av loven i de ulike tjenestene. Vår erfaring er at opplæringsbehovet, særlig i kommunene, er stort selv om det er over ti år siden pasient- og brukerrettighetslovens kapittel 4A trådte i kraft.
De som skal forvalte ny lov er stort sett fagpersoner innen sine områder som ikke har juridisk kompetanse. En så omfattende lov med mange krysshenvisninger og en vanskelig tilgjengelig lovstruktur, kan i verste fall svekke rettsikkerheten istedenfor å styrke den. Implementering av loven vil kreve mye opplæring, samt at tjenestene materielt og kompetansemessig må settes i stand til å oppfylle lovens formål.
Lovens tittel og formålsbestemmelse er tydelig på utvalgets fokus om å forebygge og begrense tvang og sikre rettsikkerheten for personer i en veldig utsatt situasjon.
Det er særlig viktig at det nye lovutkastet presiserer at frivillighet skal være forsøkt. Det er viktig at pasienter får en reell rett til frivillig behandling, og at dette også innebærer rett til andre typer forsvarlig behandling enn det som er behandlerens førstevalg.
For å nå dette målet må de tjenestene som har ansvar for de pasientgruppene som utredningen omhandler settes materielt i stand til å utføre oppgavene på flere alternative måter enn det som er situasjonen i dag. Dette forutsetter mer allsidig kompetanse, tverrfaglighet, lokaliteter som er tilpasset brukerne og en endring i tilnærming. I tillegg til medisinsk kompetanse, vil det være nødvendig med kompetanse innenfor eksempelvis psykologi og traumefokusert behandling, sosialt arbeid, terapiretninger innen musikk og estetiske uttrykk, aktivitet knyttet til fysisk aktivitet, naturopplevelser m.m.
Det vil også kreve mer samarbeid mellom første- og andrelinjetjenesten enn i dag, slik at alternative tiltak kan prioriteres så langt mulig.
Vilkår for bruk av tvang
Fylkesmannen slutter seg til at tvangsbegrepet innsnevres, og at personer gis større selvbestemmelsesrett- også når de objektivt sett har behov for helsehjelp. At tvangen knyttes til motstandstilfellene vil også føre til at det blir lettere å få hjelp for personer som ikke motsetter seg hjelpen, men ikke er beslutningskompetente.
Lovforslaget legger opp til at begrepet «alvorlig sinnslidelse» skal fjernes som hovedvilkår ved behandling med tvang i psykisk helsevern. Det skal erstattes med vilkår om «særlig behov» for hjelp og manglende beslutningskompetanse. Fylkesmannen er enig i at det med bakgrunn i internasjonale forpliktelser er viktig at loven blir diagnoseuavhengig, men vi er bekymret for at vilkårene kan innebære at innslagspunktet for bruk av tvang kan bli mere uklart og diffust. Dette kan etter vår vurdering igjen åpne for mer uhjemlet tvang.
Fylkesmannen er av den oppfatning at tvang i noen tilfeller er nødvendig og riktig. Det er kjent at kjernesymptomer ved de alvorligste psykiske lidelsene er vrangforestillinger og nedsatt eller manglende sykdomsfølelse og sykdomsinnsikt. Pasienten kan i noen tilfeller verken erkjenne eller føle at vedkommende har en psykisk lidelse. Utsettelse av å gi behandling om, kan i noen tilfeller skade pasienten selv eller utsette andre i omgivelsene for fare. Utsettelse av å gi riktig hjelp til riktig tid kan også i noen tilfeller, særlig hos unge pasienter, gi sykdommen en dårligere prognose enn dersom man kom tidlig til med behandling. Vi viser da til forskningen publisert av TIPS-miljøet i Rogaland hvor det er funnet en sammenheng mellom varighet av ubehandlet psykose (VUP) og prognose. Jo lenger VUP-tid, jo dårligere prognose.
Målet om å begrense tvang må avveies mot den enkelte persons juridiske rett til nødvendige helse- og omsorgstjenester til rett tid og behovet for å hindre alvorlig helseskade på den enkelte og på andre. En markant nedgang i tvangsbruken innebærer etter vår vurdering, til tross for andre adekvate tiltak, også en aksept for at samfunnet må tåle flere alvorlige hendelser med fatale utfall. Lovutkastet begrenser det behandlingsalternativet tvang innebærer. En konsekvens kan være at de alvorligst syke ikke får den hjelpen de trenger når de har behov for det. Resultatet kan på noen områder da bli andre typer tvang og at pårørende får en tyngre belastning.
Mye forskning viser at det for mange er nødvendig å bli medisinert med tvang, og at for strenge vilkår for å igangsette tvang kan dermed føre til at pasienten ikke får oppfylt sin «rett til nødvendig helsehjelp.»
I boken «tvang i rusfeltet» fra 2014 drøftes det mange negative aspekter ved dagens lovgivning, men ikke at det brukes for mye tvang. Overfor pasienter til tverrfaglig spesialisert rusbehandling betyr innsnevring av tvangsbegrepet at brukere som er beslutningskompetente, men svært forkomne og utsetter seg selv for stor fare gjennom ukritisk og vedvarende rusing, ikke lenger kan innlegges ved tvang. Hittil i år har det ved Sørlandet sykehus HF vært 24 vedtak på helse- og omsorgtjenesteloven kap. 10, og dette antallet vil da reduseres, og frykten er at mange som har behov for behandling på grunn av stor ambivalens og manglende motivasjon ikke lenger får det.
All den tid vi erkjenner at tvang kan være nødvendig og riktig, men at tvang må reguleres på en hensiktsmessig måte, kunne et bedre kortnavn på loven for eksempel være tvangsreguleringsloven. Da blir det tydeligere at målet er å fjerne unødig tvang og sikre riktig bruk av tvang.
Kommentarer til noen utvalgte punkt i lovforslaget
Obligatorisk kontroll innen 30 dager sikrer at det de alvorligste sakene vil bli uavhengig kontrollert selv om de ikke påklages. Dette er en viktig rettsikkerhetsgaranti, særlig for de brukerne som nå omfattes av pasient- og brukerrettighetsloven kap.4A.
Tvangsmedisinering er et av de alvorligste inngrep som loven omhandler, så ved første øyekast synes det noe underlig at disse sakene ikke skal undergis obligatorisk kontroll. Utvalget begrunner dette med at virkninger/bivirkninger ofte ikke viser seg så raskt som i løpet av 30 dager, samt at det for disse sakene er gitt en mulighet for avhengig, psykiatrifaglig overprøving, jf. utkastet § 12-10. Denne muligheten er imidlertid avhengig av at pasienten selv fremsetter krav om overprøving. Fylkesmannen vurderer det som viktig at vedtak om tvangsmedisinering som ikke påklages også gis en obligatorisk kontroll etter en periode.
Det er intensjonen at kontrollinstansene skal behandle de alvorligste sakene, og når nesten alle saker skal på obligatorisk kontroll, så kan det føre til at fokuset blir mindre på de alvorligste sakene.
Reservasjonsordning som godkjennes av tvangsbegrensningsnemnda: En person som tidligere er behandlet med psykofarmaka, i en periode der vedkommende er beslutningskompetent, skal kunne reservere seg mot å bli tvangsbehandlet med psykofarmaka i framtida. Unntak gjelder for nødsituasjoner. Reservasjonsretten er særlig aktuell for «svingdørspasienter» og kan ha positiv effekt for en del pasienter og sikre pasienters rettsikkerhet og selvbestemmelsesrett. Reservasjonsretten kan imidlertid også føre til at en del pasienter blir så syke at det blir svært vanskelig for de som yter helse- og omsorgstjenester, både i spesialist- og kommunehelsetjenesten, å komme i behandlingsposisjon. Fylkesmannen finner imidlertid at en persons integritet og selvbestemmelse må veie tungt når behandlingsalternativet er psykofarmaka.
Fylkesmannen er positiv til at virksomheter i psykisk helsevern som skal kunne godkjennes for tvangsmedisinering også må vise til at de har tilstrekkelig kompetanse i ikke-medikamentelle behandlingsformer. Utredningens opplisting over alternative behandlingsformer er god. Samtidig kunne det være nyttig dersom denne kompetansen som virksomheter også må vise til, også kunne omfatte en type sertifiseringsordning eller en dokumentasjon av tilstrekkelige tverrfaglige/tverretatlige ferdigheter. I svært mange av de pasientforløp som Fylkesmannen blir kjent med gjennom tvangsmedisineringsklager og andre klagesaker, ser vi at det er et forbedringspotensiale når det gjelder det tverrfaglige / tverretatlige arbeidet.
Fylkesmannen vurderer at utfasing av mekaniske tvangsmidler kan føre til økt bruk av andre tvangsmidler som for eksempel korttidsvirkende legemidler og låste dører. Noen pasienter roer seg ikke ved kortvarig fastholding, og opplever fastholding som skremmende og krenkende med fare for ytterligere utagering.
Det er positivt at nødrett lovreguleres. Vår erfaring i forbindelse med tvungen helsehjelp er f. eks at der kapittel 4A ikke gir tilstrekkelig hjemmel, f.eks. av hensyn til andre beboere på institusjonen, blir det brukt nødrett, evt. nødverge. Dette er svært uheldig, da slike situasjoner ikke alltid nedtegnes i pasientens journal. I motsetning til vedtak etter kapittel 4A skal ikke Fylkesmannen informeres slik at tvangen kan vurderes, pårørende informeres ikke og det er ikke klageadgang.
En konsekvens av lovforslaget er at rettsikkerheten ved avlastningsopphold i kommunale helse- og omsorgtjenester ved dette lovforslaget styrkes for pasienten. Når en pasient i dag gis et midlertidig opphold på sykehjem av hensyn til pårørende, kan det bli gjort uten pasientens samtykke med hjemmel i kapittel 4A. Dette har vært en tvilsom praksis, da kapittel 4A kun kan benyttes overfor pasienten selv. Vårt inntrykk er at det blir konstruert begrunnelser som viser til hensynet til pasientens behov for helsehjelp, mens det i realiteten er hensynet til pårørende.
Utvalgets forslag bidrar til at barns rettsikkerhet på dette området styrkes i tråd med utviklingen av barns rettigheter på de fleste andre rettsområder. Behov for samtykke fra foreldre svekkes når tiltaket er særlig inngripende og barnet viser motstand og er modent nok til å ta egne avgjørelser. At barn nå i særlov gis regler i tråd med barnekonvensjonen, vil på en helt annen måte enn i dag sikre at barn høres og får ta egne valg,- også der situasjonen er så alvorlig at det vurderes å bruke tvang.
At vedtaksmyndigheten for tvangsinnleggelse i tverrfaglig spesialisert behandling legges til lege/psykolog i spesialisthelsetjenesten, jfr § 9-1 2.ledd, representerer en vesentlig endring ved at kommunene mister adgangen til å fremme saker for fylkesnemnda og fatte akuttvedtak. Kommunens nåværende adgang til å fremme denne typen saker for fylkesnemnda har representert en mulighet til å få vurdert saken i sin helhet uavhengig av spesialisthelsetjenestens vurdering. En slik mulighet har ikke de andre tjenesteområder som dette forslaget omfatter nå hatt, og Fylkesmannen støtter at vedtakskompetansen for tvangsinnleggelse i spesialisert rusbehandling på tilsvarende måte som for de andre tjenesteområdene som utkastet omfatter, knyttes til fagkompetansen. Fylkesnemnda får altså ikke lenger noen rolle på dette området.
Kontrollinstanser og organisatoriske forhold
Tvangsbegrensningsnemnder
Fylkesmannen i Agder har i dag ikke utfordringer med å rekruttere kvalifiserte ledere og medlemmer til kontrollkommisjonene. Lovutkastet legger opp til langt omfattende oppgaver for nemndene enn for dagens kontrollkommisjoner, og dette vil innebære at det må oppnevnes langt flere nemnder enn det som nå er antall kontrollkommisjoner.
For å konkretisere noe av oppgavene som nå vil flyttes fra Fylkesmannen til nemndene viser vi til at Fylkesmannen i Agder hittil i 2019 har kontrollert 259 vedtak etter pasient- og brukarrettighetsloven kapittel 4A. Vi har behandlet 96 tvangsmedisineringsklager, og i forbindelse med tvangsmedisineringsvedtak besøker vi tjenestene og snakker med pasienten innen 2-3 dager. Når det gjelder vedtak etter helse- og omsorgstjenesteloven kapittel 9 så har vi hittil i 2019 overprøvd vi ca. 170 vedtak, og ved nye vedtak og etter risikovurdering så har vi i år vært på ca. 30 stedlige tilsyn hvor vi også tilbyr tjenestemottaker/pårørende samtale. I tillegg vil nemndene ha langt flere oppgaver enn det kontrollkommisjonene i dag har, og det er presisert at hver nemnd ikke skal bli spesialister på et tjenesteområde, men behandle alle typer saker.
Dette vil bety at for mange nemndmedlemmer blir dette en fulltidsjobb, og å rekruttere leger til fulltidsoppdrag for 4 år for denne type oppgave kan bli utfordrende og utkastet gir heller ingen signaler på om dette skal reguleres som et ansettelsesforhold, og hvilke rettigheter og plikter dette eventuelt gir.
Det kan stilles spørsmål til utvalgets forslag med lege i nemndene når det gjelder tvangstiltak overfor utviklingshemmede. Til vanlig bor utviklingshemmede i egen bolig og får omsorgstjenester fra høgskuleutdannet personell og annet personell. I klagesaksbehandling og ved obligatorisk prøving i alvorlige saker innen 30 dager, er det viktig at helsepersonellet i nemndene har inngående kjennskap til tjenesten.
Fylkesmannens oppgaver
Det vil bli et omfattende arbeid å ta imot og holde oversikt (dokumentkontroll) over vedtak etter loven, avgjørelser om tiltak i nødsituasjoner, forhåndssamtykke, samtykke og reservasjoner. Fylkesmannen skal også behandle klage over beslutninger som er gjort forut for en nødsituasjon Det er i skilles mellom beslutninger og vedtak, og Fylkesmannen er klageorgan for beslutninger, og utvalget peker på at rettssikkerhetsgarantiene må organiseres på en annen måte i slike situasjoner enn ved tradisjonelle forvaltningsvedtak.
I tillegg skal fylkesmannen holde oversikt over omfanget av tvangsbruken, føre tilsyn og ha det administrative ansvaret for nemndene. I realiteten blir også fylkesmannen arkiv for nemndene.
Det er vanskelig å se rekkevidden av de oppgavene som er foreslått lagt til fylkesmannen og hvordan dette kan bli organisert. Fylkesmannen skal prioritere mellom de oppgavene som ligger til embetene. Oppgaver knyttet til tvang skal ha høy prioritet, og de oppgavene utvalget ønsker å legge til fylkesmannen er av et slik omfang og av en slik karakter at det vil være er nødvendig med mer personell og teknisk utstyr for å håndtere betydelige mengder dokumenter.
Konsekvensene av utvalget sine forslag må etter fylkesmannens vurdering utløse betydelige ressurser, ikke bare i en overgangsperiode.