Spesialisert habilitering, Nordmøre og Romsdal
Høring av NOU 2019: 14 Tvangsbegrensningsloven - forslag til felles regler om tvang og inngrep uten samtykke i helse- og omsorgstjenesten.
HMR - Spesialisert habilitering, Nordmøre og Romsdal ønsker med dette å gi et innspill til forslaget fra Tvangslovutvalget. Seksjonens utgangspunkt for høringen er våre erfaringer med helse- og omsorgstjenestelovens kapittel 9 om bruk av tvang og makt overfor enkelte personer med psykisk utviklingshemming
Grunnlaget som tvangsutvalget bygger sitt forslag på er positivt. Dette gjelder ikke minst intensjonen med å lage et lovverk hvor det er behov og ikke diagnose som skal være styrende. Videre er det positivt at utvalget vektlegger forebygging og arbeidet med å finne andre løsninger til tvang.
Der er imidlertid bekymringsfullt at lovteksten fremstår som kompleks og uoversiktlig og at en del av de nye begrepene som introduseres gir et stort rom for skjønnsmessige vurderinger. I forsøket på å skulle ivareta personer med ulike utfordringer og behov, på ulike arenaer, blir loven preget av mange unntak og særbestemmelser. Dette kan føre til en utvikling av forskjellige vurderingskulturer, avhengig av hvem som yter tjenester, hvem som veileder/rådgir og hvordan praksis utvikler seg i de ulike nemndene. Erfaringene etter mange år med oppfølging av tvang og makt overfor personer med utviklingshemming, viser fortsatt variasjoner i vurderinger avhengig av hvor du bor i landet. Dette gjelder både hos fylkesmannen, spesialisthelsetjenesten og primærhelsetjenesten. Slik lovforslaget fremstår, er det både lovteknisk og pedagogisk et klart rom for forbedringer.
«Med tvang menes enten overvinnelse av motstand med virkemidler som går ut over det som er vanlig akseptert i samhandling mellom mennesker, eller omgåelse av motstand ved at vesentlig informasjon om tiltaket bevisst blir holdt skjult for personen.» Med motstand i loven her menes at personen som tilbys helse- og omsorgstjenester, framviser en negativ holdning til tilbudet som ikke vil kunne overvinnes uten bruk av tvang. Ved tvil skal det legges til grunn at motstand foreligger.»
Mange vil ikke fremvise en negativ holdning til tilbudet, selv om de ikke er enige. Dette kan skyldes multifunksjonshemminger som gjør kommunikasjonssignalene (kroppsspråk, mimikk, blikk, lyder) så utydelige/svake at de er vanskelig å fange opp. Det kan også skyldes lært passivitet, fordi noen har erfaringer med at det ikke nytter å protestere/de har lært seg å adlyde. Det er nok en optimistisk prognose fra tvangslovutvalget å si at lært passivitet/lydighet skyldes institusjonsskade og at vi nå går lysere tider i møte. Når man er avhengig av andre store deler av døgnet, vil det fortsatt være en betydelig fare for at flere utvikler lært passivitet.
De fleste vi møter i habiliteringssammenheng er avhengig av å ha tjenesteytere rundt seg som kjenner dem godt, har god fagkunnskap og kan vurdere om det foreligger motstand eller ikke. Vi erfarer noen ganger at motstand bagatelliseres/ bortforklares/ ignoreres, fordi tjenesteytere mangler kompetanse og ikke har satt av tilstrekkelig med tid til å bli kjent med den de skal yte bistand til.
«Uansett motstand kommer lovens bestemmelser om tvang tilsvarende til anvendelse når personen har store formidlingsvansker og tiltaket er objektivt betydelig inngripende, med mindre annet framgår av loven her.»
Begrepet store formidlingsvansker kan føre til misforståelser. Du kan ha beslutningskompetanse på alle områder i livet og allikevel ha utfordringer med formidling (motoriske vansker, språkvansker, mm). For enkelte personer med utviklingshemming er det i noen tilfeller ikke opplagt at de har «store formidlingsvansker» da de kan ha et tilsynelatende godt verbalt språk, men de kan allikevel ha omfattende forståelsesvansker (eksempelvis ved autisme). Disse personene er svært sårbare for overvurdering og det oppstår situasjoner der kravene til helsefaglig forståelse blir for store.
Vurdering av hva som er objektivt betydelig inngripende, mindre inngripende og særlig inngripende vil være avhengig av faglig skjønn. Det er forståelig at det ikke er mulig å lage en uttømmende oversikt over hva som hører inn under de ulike kategoriene, men det må være tydelige retningslinjer og faglige vurderinger som legges til grunn og ikke minst personens egen opplevelse av tiltaket. Der en kan oppleve grenser og tilrettelegging som trygt og godt, kan en annen oppleve de samme tiltakene som svært inngripende.
«Mindre inngripende tiltak» skal ikke lenger regnes som tvang. Det innebærer at en kan ta relativt mange avgjørelser på vegne av andre, men kravet om dokumentasjon og åpenhet vil forsvinne. Det kan være vanskelig å definere hvor skillet går mellom tilrettelegging av hverdagen ut fra vedkommendes funksjonsnivå og når det går ut over allment akseptert samhandling. En heving av terskelen for hva som skal regnes som bruk av tvang kan, uten grundig opplæring og veiledning, kan medføre at den enkelte tjenesteyter legger egne normer til grunn i tro om at disse er allmenngyldige; «slik gjør jeg med barna mine og det har fungert greit». Noen ganger kan også omfanget av tilretteleggingstiltak være så stort at det i seg selv må vurderes som tvang.
Begrepet «vesentlig skade» i helse- og omsorgstjenestelovens kap. 9, erstattes med « sterkt behov » og knyttes til helsetjenester. Kap. 9 regulerer også forhold som ligger i randsonen av det som man vanligvis definerer som helse. Den gir mulighet til å iverksette mer systematiske nødrett/nødvergetiltak f.eks. ved sosialt fornedrende adferd, skade på andre personer, materiell skade på andres og egen eiendom. Hvordan helsebegrepet defineres har betydning for ivaretakelse av slike situasjoner, og hvis de ikke blir ivaretatt kan det gi alvorlige konsekvenser for den enkeltes omdømme, livskvalitet og helse over tid.
Fysisk inngripende tiltak skal være sistevalg og når det gjelder personer med medfødte/tidlig ervervede funksjonshemninger er det nødvendig med særlige hensyn/individuell tilrettelegging. Det kan f.eks. være tilstander knyttet til muskel- og skjelett som gjør at en må unngå ulike trykk/belastninger for ikke å påføre personer store smerter. Forståelsesvansker kan forsterke traumatisering og vanskeliggjøre oppfølging i etterkant av tiltaket. Det kreves høy kompetanse for å ivareta dette på en god måte.
Det er betenkelig at «kortvarig fastholding» i forbindelse med nødsituasjoner ikke defineres som særlig inngripende tiltak. Definisjonen på kortvarig er ikke tydelig, og fastholding ligger utenfor normal samhandling mellom mennesker. Videre vil det medføre at slik kortvarig fastholdning ikke er gjenstand for dokumentasjonsplikt og etterprøving hos Fylkesmannen eller tvangsbeslutningsnemdene.
Bruk av mekaniske innretninger foreslås å ha en tidsavgrensning på tre år. Personer med alvorlig former for selvskading er i enkelte tilfeller avhengig av mekaniske tvangsmidler. Vi snakker her om ekstrem atferd som medfører betydelig skade på egen kropp. Dette er personer som vil ha et varig behov for denne type tiltak, bl.a. på grunn av syndrom-relatert atferd. Med denne lovteksten vil alternativet etter 3 år i mange tilfeller resultere i at personen må bli fysisk holdt av tjenesteytere. Dette vurderes som mer inngripende, stigmatiserende og begrensende i forhold til bevegelsesfrihet enn bruk av mekaniske tvangsmidler.
Døralarmer og andre varslingssystem for pleie- og omsorgsformål er avgrenset til å hindre personen i å utøve skade på seg selv. Flere vi møter har vedtak om ulike varslingssystem, der formålet også er å forebygge/hindre at personen går inn i andres hus/leiligheter og utøver skade mot andre personer eller andres eiendeler. Dette gir dem muligheten til å ha sitt privatliv og få være for seg selv når de ønsker det, men også en mulighet for tjenesteytere å fange opp når de forlater sitt bosted og om mulig forebygge slike hendelser. Dersom en må ha et kontinuerlig «vakthold» eller kommer for sent inn i situasjonen kan dette fremprovosere langt mer alvorligere situasjoner med bruk av tvang enn det som ville vært nødvendig i utgangspunktet.
Utgangsbegrensning på natt avgrenset til perioden 23:00 – 06:00. Vi finner det litt underlig at et lovverk gir så spesifikke rammer for utgangsbegrensende tiltak. Folk er forskjellige og «normal døgnrytme» vil være ulikt fra person til person. Vi mener slike begrensninger må gjøres gjennom individuelle vurderinger. I den grad en skal operere med en ramme, bør den utvides og så bør en heller i et vedtak om bruk av et slik tiltak begrunne tidsrammen for den enkelte.
Kompetansekravet er knyttet til gjennomføring av kroppslige inngre p. «Ved bruk av tvang i form av kroppslige inngrep, herunder fastholding, skal det alltid være minst to personell til stede under gjennomføringen, med mindre dette er klart til ugunst for vedkommende. Minst en må være autorisert helsepersonell etter helsepersonelloven § 48».
Dette er en betydelig endring fra kravet til utdanning i dagens bestemmelser i helse- og omsorgstjenesteloven kapittel 9. Her er det krav til utdanning i helse- sosial- eller pedagogiske fag på høgskolenivå ved gjennomføring av planlagte skadeavvergende tiltak i gjentatt nødsituasjoner. Aktuelle utdanninger kan være vernepleier, sykepleier, fysioterapeut, ergoterapeut, barnevernspedagog, sosionom, lærer og førskolelærer. Også ulike fagkombinasjoner innenfor helse-, sosial-, og pedagogiske fag på høyskolenivå vil kunne oppfylle utdanningskravet, forutsatt at utdanningen samlet sett vurderes å gi kompetanse på bachelornivå, og at veiledet praksis inngår som en del av utdanningen. Ved tiltak for å dekke grunnleggende behov er det i helse- og omsorgstjenesteloven kapittel 9 krav til bestått avsluttende eksamen i studieretning for helse- og sosialfag i videregående opplæring.
I lovforslaget er krav til utdanning endret til autorisert helsepersonell etter helsepersonelloven § 48. Dette omfatter blant annet audiografer, helsesekretærer, tannpleiere, m.fl.
Slik vi ser det vil dette være en betydelig endring, og en reduksjon, i krav til utdanning. Kroppslige inngrep vil ut fra dagens bestemmelser i helse- og omsorgstjenesteloven kapittel 9 regnes som et planlagt skadeavvergende tiltak i gjentatte nødsituasjoner, og kravet til utdanning ved gjennomføring av tiltak er i dag utdanning i helse- sosial- eller pedagogiske fag på høgskolenivå. Etter lovforslaget vil kroppslige inngrep kunne gjennomføres av helsepersonell med videregående opplæring som helsefagarbeidere, hjelpepleiere, omsorgsarbeidere.
Kravet til utdanning i helse- og omsorgstjenesteloven kapittel 9 har vært et viktig tiltak for å sikre kompetanse og heve kvaliteten i tjenestene for personer med psykisk utviklingshemming. Andelen dispensasjoner fra utdanningskravet har vært høy. Men utdanningskravet har likevel hatt stor betydning for at kommunene har iverksatt tiltak for å rekruttere personell med helse- sosial- eller pedagogisk utdanning på høyskolenivå eller tilby kompetanseheving til personell uten slik utdanning. Vi er bekymret for at en endring av utdanningskravet til autorisert helsepersonell vil føre til at det ansettes flere helsepersonell med videregående opplæring, og at det ansettes færre med høyskoleutdanning i helse- sosial- og pedagogiske fag i tjenestene til personer med psykisk utviklingshemming. Dette vil svekke kompetansen i tjenestene.
Vi stiller spørsmål ved at personell med utdanning innen sosial- eller pedagogiske fag på høyskolenivå ikke vurderes kvalifisert til å gjennomføre fysiske inngrep. Slik vi vurderer det vil en sosionom ha bedre faglige kvalifikasjoner til å gjennomføre tvangstiltak enn en omsorgsarbeider. Vi støtter ikke utvalgets vurderinger i at «autorisert helsepersonells faglige kvalifikasjoner normalt gir en særlig garanti for kvaliteten ved gjennomføring av tvangstiltak». Vi mener at loven må stille krav til helsepersonell med utdanning på høgskolenivå, og vi mener at personell med sosial- og pedagogisk fag på høyskolenivå også er kvalifisert til å gjennomføre fysiske inngrep i tjenestene til personer med utviklingshemming..
Et annen problemstilling et at kravet til utdanning begrenses til å gjelde gjennomføring av tvangstiltak. Faglig kompetanse er viktig for å kunne forebygge at tvangstiltak blir nødvendig, og for å kunne vurderer når et tvangstiltak eventuelt bør iverksettes. I alle tilfeller hvor det foreligger vedtak om planlagte fysisk inngrep bør det derfor stilles krav til utdanning og faglig kompetanse hos tjenesteyterne generelt for å kunne forebygge bruk av tvang.
Vi stiller også spørsmål ved at kravet til utdanning bare skal gjelde for fysiske inngrep. Omsorgstiltak gjennomført med tvang eller omfattende reguleringer kan også oppleves svært inngripende. Faglig kompetanse er også her viktig for å finne frem til alternativer til tvang.
Vi mener at en endring av lovbestemmelsene om bruk av tvang alene ikke vil føre til redusert bruk av tvang i tjenesten til personer med psykisk utviklingshemming. Faglig kompetanse og holdninger til bruk av tvang i tjenestene har stor betydning for tvangsbruken. Det er paradoksalt at en lov som har som formål å begrense bruken av tvang setter lavere krav til utdanning enn dagens bestemmelser, og at kravet til utdanning knyttes til å gjennomføre tvang fremfor å forebygge den.
Vurdering av beslutningskompetanse blir en stor og viktig utfordring for fagfeltet. «Vedtaksansvarlig for kommunale tiltak som har pleie- og omsorgsformål, skal være den som har det overordnete faglige ansvaret for tjenesten i kommunen.» Vedtaksansvarlig vil dermed være den som formelt tar stilling til manglende beslutningskompetanse. Her vil det bli behov for god opplæring og krav til å innhente nødvendig kompetanse for å gjøre gode vurderinger. Særlig personer med komplekse og sammensatte funksjonsnedsettelser er avhengig av et godt samarbeid med pårørende og kompetente fagpersoner for å bli ivaretatt på en god måte i denne vurderingen. Beslutningsstøtteordninger tilpasset den enkeltes kognitive og fysiske forutsetninger er her sentralt.
«Antatt samtykke » er foreslått å være ett av flere gjennomgående vilkår for bruk av tvang. Det er vanskelig å se hvordan begrepet skal forstås, hva som må til for å sikre lik praksis med forståelsen av «antatt samtykke» og hvordan det kan styrke en persons rettsikkerhet. Formuleringer vedrørende samtykke vil medføre stor grad av skjønn og omfattende variasjon i praktisk anvendelse.
En utfordring som fortsatt er til stede, men som faller utenfor utvalgets mandat, er arenaproblematikken , dette gjelder særlig de som har skoletilbud. Dagens «hybridløsning» er lite tilfredsstillende, der elever med store atferds utfordringer må ha med seg helse- og omsorgspersonell som skal gjennomføre tvangstiltak ved behov. Det er vel dokumentert, gjennom mange år, at det utøves uhjemlet tvang overfor barn og ungdom med utviklingshemming i skolen og et nytt lovverk gir mulighet for å øke rettssikkerheten på dette området.
Spesialisthelsetjenestens ansvar er beskrevet i lovforslaget, «i tiltak med pleie- og omsorgsformål overfor person med store formidlingsproblemer, har spesialisthelsetjenesten plikt til å bistå». Dagens praksis hjemlet i kapittel 9 pålegger kommunale tjenester en plikt til å henvise i saker hvor det vurderes bruk av tvang/makt, denne plikten har falt bort. Vi skal på ingen måte undervurdere den faglige kompetansen til fagpersoner i kommunal helse- og omsorgstjeneste, men spesialisthelsetjenestens bidrag er viktig for å sikre den faglige kvaliteten. Samtidig tverrfaglighet, helhetsperspektiv og kompetanse på konsekvenser av sammensatte og komplekse funksjonsnedsettelser er noen stikkord her.
For ansatte i Spesialisert habilitering, Nordmøre og Romsdal
Høring av NOU 2019: 14 Tvangsbegrensningsloven - forslag til felles regler om tvang og inngrep uten samtykke i helse- og omsorgstjenesten.
HMR - Spesialisert habilitering, Nordmøre og Romsdal ønsker med dette å gi et innspill til forslaget fra Tvangslovutvalget. Seksjonens utgangspunkt for høringen er våre erfaringer med helse- og omsorgstjenestelovens kapittel 9 om bruk av tvang og makt overfor enkelte personer med psykisk utviklingshemming
Grunnlaget som tvangsutvalget bygger sitt forslag på er positivt. Dette gjelder ikke minst intensjonen med å lage et lovverk hvor det er behov og ikke diagnose som skal være styrende. Videre er det positivt at utvalget vektlegger forebygging og arbeidet med å finne andre løsninger til tvang.
Der er imidlertid bekymringsfullt at lovteksten fremstår som kompleks og uoversiktlig og at en del av de nye begrepene som introduseres gir et stort rom for skjønnsmessige vurderinger. I forsøket på å skulle ivareta personer med ulike utfordringer og behov, på ulike arenaer, blir loven preget av mange unntak og særbestemmelser. Dette kan føre til en utvikling av forskjellige vurderingskulturer, avhengig av hvem som yter tjenester, hvem som veileder/rådgir og hvordan praksis utvikler seg i de ulike nemndene. Erfaringene etter mange år med oppfølging av tvang og makt overfor personer med utviklingshemming, viser fortsatt variasjoner i vurderinger avhengig av hvor du bor i landet. Dette gjelder både hos fylkesmannen, spesialisthelsetjenesten og primærhelsetjenesten. Slik lovforslaget fremstår, er det både lovteknisk og pedagogisk et klart rom for forbedringer.
«Med tvang menes enten overvinnelse av motstand med virkemidler som går ut over det som er vanlig akseptert i samhandling mellom mennesker, eller omgåelse av motstand ved at vesentlig informasjon om tiltaket bevisst blir holdt skjult for personen.» Med motstand i loven her menes at personen som tilbys helse- og omsorgstjenester, framviser en negativ holdning til tilbudet som ikke vil kunne overvinnes uten bruk av tvang. Ved tvil skal det legges til grunn at motstand foreligger.»
Mange vil ikke fremvise en negativ holdning til tilbudet, selv om de ikke er enige. Dette kan skyldes multifunksjonshemminger som gjør kommunikasjonssignalene (kroppsspråk, mimikk, blikk, lyder) så utydelige/svake at de er vanskelig å fange opp. Det kan også skyldes lært passivitet, fordi noen har erfaringer med at det ikke nytter å protestere/de har lært seg å adlyde. Det er nok en optimistisk prognose fra tvangslovutvalget å si at lært passivitet/lydighet skyldes institusjonsskade og at vi nå går lysere tider i møte. Når man er avhengig av andre store deler av døgnet, vil det fortsatt være en betydelig fare for at flere utvikler lært passivitet.
De fleste vi møter i habiliteringssammenheng er avhengig av å ha tjenesteytere rundt seg som kjenner dem godt, har god fagkunnskap og kan vurdere om det foreligger motstand eller ikke. Vi erfarer noen ganger at motstand bagatelliseres/ bortforklares/ ignoreres, fordi tjenesteytere mangler kompetanse og ikke har satt av tilstrekkelig med tid til å bli kjent med den de skal yte bistand til.
«Uansett motstand kommer lovens bestemmelser om tvang tilsvarende til anvendelse når personen har store formidlingsvansker og tiltaket er objektivt betydelig inngripende, med mindre annet framgår av loven her.»
Begrepet store formidlingsvansker kan føre til misforståelser. Du kan ha beslutningskompetanse på alle områder i livet og allikevel ha utfordringer med formidling (motoriske vansker, språkvansker, mm). For enkelte personer med utviklingshemming er det i noen tilfeller ikke opplagt at de har «store formidlingsvansker» da de kan ha et tilsynelatende godt verbalt språk, men de kan allikevel ha omfattende forståelsesvansker (eksempelvis ved autisme). Disse personene er svært sårbare for overvurdering og det oppstår situasjoner der kravene til helsefaglig forståelse blir for store.
Vurdering av hva som er objektivt betydelig inngripende, mindre inngripende og særlig inngripende vil være avhengig av faglig skjønn. Det er forståelig at det ikke er mulig å lage en uttømmende oversikt over hva som hører inn under de ulike kategoriene, men det må være tydelige retningslinjer og faglige vurderinger som legges til grunn og ikke minst personens egen opplevelse av tiltaket. Der en kan oppleve grenser og tilrettelegging som trygt og godt, kan en annen oppleve de samme tiltakene som svært inngripende.
«Mindre inngripende tiltak» skal ikke lenger regnes som tvang. Det innebærer at en kan ta relativt mange avgjørelser på vegne av andre, men kravet om dokumentasjon og åpenhet vil forsvinne. Det kan være vanskelig å definere hvor skillet går mellom tilrettelegging av hverdagen ut fra vedkommendes funksjonsnivå og når det går ut over allment akseptert samhandling. En heving av terskelen for hva som skal regnes som bruk av tvang kan, uten grundig opplæring og veiledning, kan medføre at den enkelte tjenesteyter legger egne normer til grunn i tro om at disse er allmenngyldige; «slik gjør jeg med barna mine og det har fungert greit». Noen ganger kan også omfanget av tilretteleggingstiltak være så stort at det i seg selv må vurderes som tvang.
Begrepet «vesentlig skade» i helse- og omsorgstjenestelovens kap. 9, erstattes med « sterkt behov » og knyttes til helsetjenester. Kap. 9 regulerer også forhold som ligger i randsonen av det som man vanligvis definerer som helse. Den gir mulighet til å iverksette mer systematiske nødrett/nødvergetiltak f.eks. ved sosialt fornedrende adferd, skade på andre personer, materiell skade på andres og egen eiendom. Hvordan helsebegrepet defineres har betydning for ivaretakelse av slike situasjoner, og hvis de ikke blir ivaretatt kan det gi alvorlige konsekvenser for den enkeltes omdømme, livskvalitet og helse over tid.
Fysisk inngripende tiltak skal være sistevalg og når det gjelder personer med medfødte/tidlig ervervede funksjonshemninger er det nødvendig med særlige hensyn/individuell tilrettelegging. Det kan f.eks. være tilstander knyttet til muskel- og skjelett som gjør at en må unngå ulike trykk/belastninger for ikke å påføre personer store smerter. Forståelsesvansker kan forsterke traumatisering og vanskeliggjøre oppfølging i etterkant av tiltaket. Det kreves høy kompetanse for å ivareta dette på en god måte.
Det er betenkelig at «kortvarig fastholding» i forbindelse med nødsituasjoner ikke defineres som særlig inngripende tiltak. Definisjonen på kortvarig er ikke tydelig, og fastholding ligger utenfor normal samhandling mellom mennesker. Videre vil det medføre at slik kortvarig fastholdning ikke er gjenstand for dokumentasjonsplikt og etterprøving hos Fylkesmannen eller tvangsbeslutningsnemdene.
Bruk av mekaniske innretninger foreslås å ha en tidsavgrensning på tre år. Personer med alvorlig former for selvskading er i enkelte tilfeller avhengig av mekaniske tvangsmidler. Vi snakker her om ekstrem atferd som medfører betydelig skade på egen kropp. Dette er personer som vil ha et varig behov for denne type tiltak, bl.a. på grunn av syndrom-relatert atferd. Med denne lovteksten vil alternativet etter 3 år i mange tilfeller resultere i at personen må bli fysisk holdt av tjenesteytere. Dette vurderes som mer inngripende, stigmatiserende og begrensende i forhold til bevegelsesfrihet enn bruk av mekaniske tvangsmidler.
Døralarmer og andre varslingssystem for pleie- og omsorgsformål er avgrenset til å hindre personen i å utøve skade på seg selv. Flere vi møter har vedtak om ulike varslingssystem, der formålet også er å forebygge/hindre at personen går inn i andres hus/leiligheter og utøver skade mot andre personer eller andres eiendeler. Dette gir dem muligheten til å ha sitt privatliv og få være for seg selv når de ønsker det, men også en mulighet for tjenesteytere å fange opp når de forlater sitt bosted og om mulig forebygge slike hendelser. Dersom en må ha et kontinuerlig «vakthold» eller kommer for sent inn i situasjonen kan dette fremprovosere langt mer alvorligere situasjoner med bruk av tvang enn det som ville vært nødvendig i utgangspunktet.
Utgangsbegrensning på natt avgrenset til perioden 23:00 – 06:00. Vi finner det litt underlig at et lovverk gir så spesifikke rammer for utgangsbegrensende tiltak. Folk er forskjellige og «normal døgnrytme» vil være ulikt fra person til person. Vi mener slike begrensninger må gjøres gjennom individuelle vurderinger. I den grad en skal operere med en ramme, bør den utvides og så bør en heller i et vedtak om bruk av et slik tiltak begrunne tidsrammen for den enkelte.
Kompetansekravet er knyttet til gjennomføring av kroppslige inngre p. «Ved bruk av tvang i form av kroppslige inngrep, herunder fastholding, skal det alltid være minst to personell til stede under gjennomføringen, med mindre dette er klart til ugunst for vedkommende. Minst en må være autorisert helsepersonell etter helsepersonelloven § 48».
Dette er en betydelig endring fra kravet til utdanning i dagens bestemmelser i helse- og omsorgstjenesteloven kapittel 9. Her er det krav til utdanning i helse- sosial- eller pedagogiske fag på høgskolenivå ved gjennomføring av planlagte skadeavvergende tiltak i gjentatt nødsituasjoner. Aktuelle utdanninger kan være vernepleier, sykepleier, fysioterapeut, ergoterapeut, barnevernspedagog, sosionom, lærer og førskolelærer. Også ulike fagkombinasjoner innenfor helse-, sosial-, og pedagogiske fag på høyskolenivå vil kunne oppfylle utdanningskravet, forutsatt at utdanningen samlet sett vurderes å gi kompetanse på bachelornivå, og at veiledet praksis inngår som en del av utdanningen. Ved tiltak for å dekke grunnleggende behov er det i helse- og omsorgstjenesteloven kapittel 9 krav til bestått avsluttende eksamen i studieretning for helse- og sosialfag i videregående opplæring.
I lovforslaget er krav til utdanning endret til autorisert helsepersonell etter helsepersonelloven § 48. Dette omfatter blant annet audiografer, helsesekretærer, tannpleiere, m.fl.
Slik vi ser det vil dette være en betydelig endring, og en reduksjon, i krav til utdanning. Kroppslige inngrep vil ut fra dagens bestemmelser i helse- og omsorgstjenesteloven kapittel 9 regnes som et planlagt skadeavvergende tiltak i gjentatte nødsituasjoner, og kravet til utdanning ved gjennomføring av tiltak er i dag utdanning i helse- sosial- eller pedagogiske fag på høgskolenivå. Etter lovforslaget vil kroppslige inngrep kunne gjennomføres av helsepersonell med videregående opplæring som helsefagarbeidere, hjelpepleiere, omsorgsarbeidere.
Kravet til utdanning i helse- og omsorgstjenesteloven kapittel 9 har vært et viktig tiltak for å sikre kompetanse og heve kvaliteten i tjenestene for personer med psykisk utviklingshemming. Andelen dispensasjoner fra utdanningskravet har vært høy. Men utdanningskravet har likevel hatt stor betydning for at kommunene har iverksatt tiltak for å rekruttere personell med helse- sosial- eller pedagogisk utdanning på høyskolenivå eller tilby kompetanseheving til personell uten slik utdanning. Vi er bekymret for at en endring av utdanningskravet til autorisert helsepersonell vil føre til at det ansettes flere helsepersonell med videregående opplæring, og at det ansettes færre med høyskoleutdanning i helse- sosial- og pedagogiske fag i tjenestene til personer med psykisk utviklingshemming. Dette vil svekke kompetansen i tjenestene.
Vi stiller spørsmål ved at personell med utdanning innen sosial- eller pedagogiske fag på høyskolenivå ikke vurderes kvalifisert til å gjennomføre fysiske inngrep. Slik vi vurderer det vil en sosionom ha bedre faglige kvalifikasjoner til å gjennomføre tvangstiltak enn en omsorgsarbeider. Vi støtter ikke utvalgets vurderinger i at «autorisert helsepersonells faglige kvalifikasjoner normalt gir en særlig garanti for kvaliteten ved gjennomføring av tvangstiltak». Vi mener at loven må stille krav til helsepersonell med utdanning på høgskolenivå, og vi mener at personell med sosial- og pedagogisk fag på høyskolenivå også er kvalifisert til å gjennomføre fysiske inngrep i tjenestene til personer med utviklingshemming..
Et annen problemstilling et at kravet til utdanning begrenses til å gjelde gjennomføring av tvangstiltak. Faglig kompetanse er viktig for å kunne forebygge at tvangstiltak blir nødvendig, og for å kunne vurderer når et tvangstiltak eventuelt bør iverksettes. I alle tilfeller hvor det foreligger vedtak om planlagte fysisk inngrep bør det derfor stilles krav til utdanning og faglig kompetanse hos tjenesteyterne generelt for å kunne forebygge bruk av tvang.
Vi stiller også spørsmål ved at kravet til utdanning bare skal gjelde for fysiske inngrep. Omsorgstiltak gjennomført med tvang eller omfattende reguleringer kan også oppleves svært inngripende. Faglig kompetanse er også her viktig for å finne frem til alternativer til tvang.
Vi mener at en endring av lovbestemmelsene om bruk av tvang alene ikke vil føre til redusert bruk av tvang i tjenesten til personer med psykisk utviklingshemming. Faglig kompetanse og holdninger til bruk av tvang i tjenestene har stor betydning for tvangsbruken. Det er paradoksalt at en lov som har som formål å begrense bruken av tvang setter lavere krav til utdanning enn dagens bestemmelser, og at kravet til utdanning knyttes til å gjennomføre tvang fremfor å forebygge den.
Vurdering av beslutningskompetanse blir en stor og viktig utfordring for fagfeltet. «Vedtaksansvarlig for kommunale tiltak som har pleie- og omsorgsformål, skal være den som har det overordnete faglige ansvaret for tjenesten i kommunen.» Vedtaksansvarlig vil dermed være den som formelt tar stilling til manglende beslutningskompetanse. Her vil det bli behov for god opplæring og krav til å innhente nødvendig kompetanse for å gjøre gode vurderinger. Særlig personer med komplekse og sammensatte funksjonsnedsettelser er avhengig av et godt samarbeid med pårørende og kompetente fagpersoner for å bli ivaretatt på en god måte i denne vurderingen. Beslutningsstøtteordninger tilpasset den enkeltes kognitive og fysiske forutsetninger er her sentralt.
«Antatt samtykke » er foreslått å være ett av flere gjennomgående vilkår for bruk av tvang. Det er vanskelig å se hvordan begrepet skal forstås, hva som må til for å sikre lik praksis med forståelsen av «antatt samtykke» og hvordan det kan styrke en persons rettsikkerhet. Formuleringer vedrørende samtykke vil medføre stor grad av skjønn og omfattende variasjon i praktisk anvendelse.
En utfordring som fortsatt er til stede, men som faller utenfor utvalgets mandat, er arenaproblematikken , dette gjelder særlig de som har skoletilbud. Dagens «hybridløsning» er lite tilfredsstillende, der elever med store atferds utfordringer må ha med seg helse- og omsorgspersonell som skal gjennomføre tvangstiltak ved behov. Det er vel dokumentert, gjennom mange år, at det utøves uhjemlet tvang overfor barn og ungdom med utviklingshemming i skolen og et nytt lovverk gir mulighet for å øke rettssikkerheten på dette området.
Spesialisthelsetjenestens ansvar er beskrevet i lovforslaget, «i tiltak med pleie- og omsorgsformål overfor person med store formidlingsproblemer, har spesialisthelsetjenesten plikt til å bistå». Dagens praksis hjemlet i kapittel 9 pålegger kommunale tjenester en plikt til å henvise i saker hvor det vurderes bruk av tvang/makt, denne plikten har falt bort. Vi skal på ingen måte undervurdere den faglige kompetansen til fagpersoner i kommunal helse- og omsorgstjeneste, men spesialisthelsetjenestens bidrag er viktig for å sikre den faglige kvaliteten. Samtidig tverrfaglighet, helhetsperspektiv og kompetanse på konsekvenser av sammensatte og komplekse funksjonsnedsettelser er noen stikkord her.
For ansatte i Spesialisert habilitering, Nordmøre og Romsdal