Høringssvar på Tvangsbegrensningsutvalgets NOU fra Klinikk for psykisk helsevern og rus, Helse Nord-Trøndelag HF.
Klinikk for psykisk helsevern og rus er en gjennomgående klinikk i Helse Nord-Trøndelag HF. Opptaksområdet er på omtrent 130.000 personer. Klinikkens virksomhet er fordelt på fire hoved lokalisasjoner, med DPS Stjørdal, DPS Levanger, DPS Namsos, DPS Kolvereid og Sykehusene Namsos og Levanger. Klinikken har to akuttpsykiatriske sengeposter og to psykoseposter. TSB er organisert som en egen avdeling underlagt klinikken ved Helse Nord-Trøndelag HF. Habiliteringstjeneste for voksne (HAVO) er også organisert i vår klinikk.
Klinikkens høringssvar omhandler i all hovedsak de deler av loven som retter seg mot bruk av tvang innenfor dagens Lov om psykisk helsevern.
Utvalgets sammensetning mangler, etter det vi kan se, representanter fra voksenpsykiatrisk sykehuspsykiatri, og kanskje i særdeleshet fra det som utvalget flere ganger omtaler som «siste skanse» - sykehusenes akuttpsykiatriske avdelinger. Det er tross alt der, som utvalget selv påpeker, flesteparten av vedtakene om tvang skjer, og der behovet for tvangsbruk for å sikre pasientens og ansattes sikkerhet er størst. Slik vi ser det medfører dette en skjevhet med tiltak som ikke i tilstrekkelig grad, ivaretar de enheter hvor det er høyest risiko for utagering og vold.
Klinikken anbefaler å kalle loven noe annet enn «tvangsbegrensningsloven». Lovens hovedformål er å sikre forsvarlig helsehjelp og omsorg, til pasienter og brukere som ikke kan ivareta egne interesser grunnet manglende beslutningskompetanse. Dette bør komme fram av navnet på loven.
Det samme gjenspeiles i lovens formålsparagraf 1-1, ledd 1. Lovens hovedformål må være å sikre gode helse- og omsorgstjenester til pasienter med sterkt behandlingsbehov, som ikke kan ivareta dette selv. Vi foreslår at dagens ledd 1 kan flyttes til ledd 2. Det bør også spesifiseres i en formålsparagraf som åpner opp for bruk av tvang, at målet er å fjerne unødig bruk av tvang og å sikre riktig bruk av tvang.
Som det framgår av utvalgets pkt. 9.2.2, er det også med dagens lovverk stor variasjon i bruk av tvang. Utvalget kommer selv inn på at det å endre lovverk ikke nødvendigvis vil føre til redusert bruk av tvang. Det er en utfordring med utvalgets NOU at dette ikke problematiseres i større grad. I tillegg er det problematisk, at det flere ganger benyttes eksempler på reduksjon av tvang i Helseforetak hvor samlet tvangsbruk har vært svært høy. Det er alltid enklere å redusere tvangsbruk når man har mye og unødvendig bruk av tvang, enn når man har lite og riktig bruk av tvang. Bruken av Lovisenberg sykehus som eksempel flere steder i utvalgets NOU framstår derfor kun som et argument for å ha bedre kontroll med dagens lovverk, heller enn at det i hele landet er riktig med redusert bruk av tvang. Det er en fare for at de som bruker tvang riktig i dag, vil bruke mindre enn nødvendig, og at de som bruker mye i dag, fortsatt vil bruke mer enn nødvendig. Bekymringen for dette vekkes også av at det i NOUens lovutkast legges opp til unødig store rom for tolkning flere steder (se negative endringer pkt. 10 under).
Ved Helse Nord-Trøndelag HF har vi ved en av våre akuttpsykiatriske sengeposter hatt markant reduksjon i antall beltelegginger og bruk av korttidsvirkende legemidler de to siste årene. (Antall vedtak på bruk av korttidsvirkende legemidler var 5 i 2018, og 1 fram til 1. juni 2019. Dette med et opptaksområde på over 100 000 innbyggere. Landsgjennomsnittet var på 17 vedtak om bruk av korttidsvirkende legemidler per 100 000. Antall vedtak om bruk av mekaniske tvangsmidler var 9 i 2018, og 7 fram til 1. juni 2019, mot 22 vedtak per 100.000 i landsgjennomsnitt.)
Relativt lite bruk av tvang handler i hovedsak om en erfaren og høyt kompetent miljøterapeutgruppe, med stabilitet over tid, samt fokus på riktig bruk av tvang fra ledelsen. Reduksjonen hos oss har imidlertid også ført til mer utrygghet blant erfarne ansatte og til at 3 til 4 erfarne miljøterapeuter har oppgitt økende utrygghet som årsak til at de har sluttet. Det har i samme perioder vært en økning i antall skademeldinger grunnet alvorlige trusler. I tillegg til dette har fysisk hærverk og ødeleggelser i posten økt.
Klinikken er, bekymret for at utvalget ikke i større grad ser på viktigheten av bruk av tvangsmidler for å sikre pasientsikkerhet og sikkerhet for ansatte. Dette er i størst grad eksemplifisert ved reduksjon i nødrettslignende tiltak i forbindelse med bruk av dagens kapittel § 4-8 i psykisk helsevernloven. Vi vil anføre følgende forhold som særlig problematiske:
1) Det ikke å ha mulighet for å benytte beltelegging vil gjøre det svært utrygt å jobbe på akuttpsykiatriske avdelinger, og det kan i verste fall tvinge fram nødvendigheten av å benytte mer sikkerhetspersonell som vi allerede ser på noen avdelinger ved andre foretak i dag.
2) Å ikke kunne benytte mekaniske tvangsmidler ved materiell skade og ødelagt inventar, som ofte er opptakten til mer alvorlig fysisk utagering, vil kunne føre til mer alvorlig skade på pasienten, medpasienter og ansatte gjennom at ødelagt inventar kan benyttes som våpen mot personell. Dette har vi sett flere eksempler på allerede, når vi ikke rekker å gripe inn raskt nok. Vi er redde for at dette vil føre til mindre terapeutiske arealer for psykisk lidende pasienter. Vi ønsker bygg som inviterer til normalitet og tilfriskning, men dette vanskeliggjøres hvis pasienter skal få bedrive hærverk uten at vi kan gripe inn. Dette har vi hatt flere eksempler på det siste året.
3) Det å ha mekaniske tvangsmidler plassert unna der det er bruk for dem, vil gjøre situasjonen mer utrygg for den ansatte. Utrygge ansatte vet vi at fører til at pasienten blir mer utrygg. Utrygge pasienter blir ofte redde og kan derfor utagere. Vi frykter at man i verste fall får mer bruk av tvang, enn når man vet at mekanisk tvangsmidler er lagret nært arealet hvo det skal benyttes.
4) Som arbeidsgiver til ansatte ved akuttpsykiatriske sengeposter, kan vi ikke forvente at arbeidstakere eller medpasienter må bli angrepet før de ansatte kan forsvare seg. Dette er ikke samsvarende med verken arbeidsmiljøloven eller våre plikter til å tilby et forsvarlig og trygt behandlingstilbud til alle pasienter, jfr. spesialisthelsetjenesteloven.
Klinikken savner et fokus på at det ikke alltid er redusert bruk av tvang som er målet, men riktig bruk av tvang.
Hva vi vurderer som positivt med endringen i lovverk
1. Felles lovverk med felles saksbehandlingsregler
2. Endring fra samtykkekompetanse til beslutningskompetanse
3. Fokus på alternativer til tvang i lovgivningen.
4. Å omdefinere tvang til motstandstilfeller.
5. En skreven intensjon om å benytte kontrollorganene på de alvorligste sakene. (Se også pkt. 3 negative vurderinger).
6. Mulighet for frivillig behandling med og uten samtykke.
7. Endring av beviskrav for alle vilkår, også samtykkekompetanse, til overveiende sannsynlig for midlertidige vedtak.
8. Felles inntaksregler som gjør at også rustvang behandles av spesialisthelsetjenesten.
9. Overgang fra «behandlingskriteriet» til «vesentlig funksjonstap» med mål om å øke livskvalitet heller enn ensidig fokus på symptomlindring.
10. Fylkesmann kan oppnevne vergefunksjon der det ikke finnes, eller er åpenbare interessekonflikter med nærmeste pårørende.
11. Endring av inngangskriterium til «sterkt behov for behandling» kan føre til at det er lettere å tilby hjelp på tvang til de som åpenbart trenger det, men som i dag på grunn av diagnostikk ikke er like lette å argumentere for bruk av tvang på. (se også pkt. 2 om negative vurderinger). Vi vurderer det som hensiktsmessig at sterkt suicidale kan fanges opp uavhengig av diagnostikk.
12. Økt fokus på ikke-medikamentelle tiltak.
13. Adgang til å fastsette husordensregler som skal innfris.
14. Alle saker behandles av tvangsbegrensningsnemda innen 30 dager etter klage (se også pkt om negative vurderinger).
15. Nødrett og nødverge forsvinner som mulighet og reguleres av lov med vedtak (beslutning) og klageadgang.
16. Lettere adgang for ECT for de alvorlig deprimerte som ikke er beslutningskompetente, men som ikke motsetter seg tiltaket.
17. Det er bra at loven ikke endres for sikkerhetspsykiatri.
18. Det er bra at reservasjon mot bruk av ECT og antipsykotiske legemidler skal vurderes at tvangsbegrensningsnemdene.
19. Det er bra at utvalget har endt opp med at det fortsatt skal være mulig å gi pasienter med manglende beslutningskompetanse og psykoselidelse antipsykotisk medikamentell behandling mot sin vilje.
Hva vi vurderer som negativt med endring av lovverk
1. Ordet pasient byttes ut med person. Vi mener det bør forsettes å bruke begrepene «pasient og bruker». Når man er innlagt på sykehus så er man der i en definert rolle, selv om man fortsatt er en person. I likhet med at man fortsatt er en person, selv om man omtales som tiltalt eller fornærmet i straffeloven.
2. Overgang fra behandlingskriteriet til vesentlig funksjonstap kan føre til at psykotiske pasienter med betydelig lidelse ikke kan få behandling mot sin vilje, hvis de mangler beslutningskompetanse. (Se også pkt. 9 i positive vurderinger).
3. Intensjonen om å behandle de alvorligste sakene kan forsvinne når tvangsbegrensningsnemdene også skal en gjennomgang med «høring» på alle saker innen 30 dager. Dette kan føre til at fokuset igjen blir på mindre alvorlige saker i stedet for de alvorligste sakene som det var tenkt. (Se også pkt. 5 positive vurderinger).
4. Å endre inngangskriterium til «sterkt behov for behandling» i stedet for å ha diagnosenære kategorier kan føre til forventning fra samfunnet om økt bruk av tvang på pasientgrupper som ikke har godt av det (se også pkt. 11 i positive vurderinger). Eksempelvis pasienter med alvorlige personlighetsforstyrrelser.
5. I kapittelet om økonomiske konsekvenser er det store mangler knyttet til utvalgets beregninger av hvilke konsekvenser dette kan ha. Det er mye synsing og nesten ikke tall. Utvalget problematiserer ikke det som for oss synes som åpenbart kostnadsdrivende faktorer som eksempelvis:
a. høyere personellfaktor knyttet til mindre bruk av medikamentell behandling
b. mer bruk av sengeplasser grunnet lengre observasjonstid og medikamentfrie tilbud
c. bemanning mer lik sikkerhetsposter i akuttposter, grunnet manglende mulighet til å benytte mekaniske tvangsmidler
d. I tillegg vil flere psykotiske mennesker utenfor sykehus og i kommunene sannsynligvis føre til økte utgifter utenfor institusjoner. Vi anmoder om at det ses på kostnadsbildet knyttet til dette, og at det iallfall må følges opp med mer ressurser (som også utvalget selv kommenterer enkelte steder).
6. Reservasjonsrett mot ECT og antipsykotika vil sannsynligvis være verst for de dårligste pasientene, siden virkningsfulle behandlingstiltak ikke kan benyttes.
7. Det å fjerne mulighet for «innskrenkning i kontakt med omverdenen» for velferdsmessige hensyn og hensyn til nærstående pasienter, vil være svært uhensiktsmessig. Det er flere pasienter som både ringer nødetater og pårørende i så stor grad gjennom døgnet, at alternativet vil være at politiet må komme inn på avdelingen og ta fra dem telefonen. Dette synes særdeles lite hensiktsmessig. Det blir også ofte spørsmål fra pårørende og nødetater om hvorfor vi ikke kan begrense dette i større grad (noe vi i dag ikke kan på pasienter innlagt i medhold av §§ 2-1 og 3-2 i psykisk helsevernloven).
8. Øke observasjonstid før bruk av antipsykotika med ytterligere 2 dager vil forlenge lidelsen for pasienter som trenger vedtak om behandling uten eget samtykke. For de hvor det er usikkert, så kan vi også i dag velge å vente lengre.
9. Skjermingsvedtak med behandlingsmessige formål kan kun fattes for 72 timer, med 24 timers pause. Her må man i større grad enn utvalget har lagt opp til se på hva skjerming innebærer. Som utvalget selv påpeker er det mye klinisk erfaring som tilsier at bruk av skjerming er hensiktsmessig og øker pasientens tilfriskning. Dette er også et ikke-medikamentelt tiltak, som utført på en god måte er svært gunstig for pasientene. Skjerming er erfaring åpenbart et tvangsmiddel som kan begrense annen mer overgripende tvangsbruk, som vedtak etter § 4-8.
10. Det er flere steder i lovverket løse formulering som gir store rom for tolkning. Stort rom for tolkning kan føre til enda større variasjon i bruk av tvang. Enheter som i dag bruker mye tvang benyttes, vil sannsynligvis fortsette å benytte mye tvang. Eksempler på løse og uklare formuleringer er:
a. § 1-3 «som går ut over det som er vanlig akseptert samhandling mellom mennesker»
b. § 1-5 «kan det vektlegges hvordan personer med beslutningskompetansen intakt og i en sammenlignbar situasjon antas å ville stille seg»
c. § 5-2 «sannsynlig at vedkommende vil forsøke å forlate institusjonen i løpet av 10 dager uten å få lov til det». Hvem avgjør hva en pasient får lov til? Med tilleggs punkter: Vil det være lovbrudd dersom personen skriver seg ut og tar sitt eget liv?
d. § 5-4 «ta utgangspunkt i hva som er alminnelig akseptert i klinisk praksis.»
e. § 5-6 3. punkt «Tiltaket må ikke være urimelig overfor kvinnen.»
f. § 5-8 « nødvendig avlastning for pårørende»
g. § 6-22 «Et tiltak basert på samtykke kan ikke gjennomføres med bruk av tvang.»
h. § 6-25 «Ved tildeling av plass i institusjon basert på eget samtykke, kan det stilles vilkår som er saklige og forholdsmessige ut fra personens helsetilstand, formålet med oppholdet og forholdene for øvrig.» Hvem bestemmer hva som er forholdsmessig?
Klinikk for psykisk helsevern og rus er en gjennomgående klinikk i Helse Nord-Trøndelag HF. Opptaksområdet er på omtrent 130.000 personer. Klinikkens virksomhet er fordelt på fire hoved lokalisasjoner, med DPS Stjørdal, DPS Levanger, DPS Namsos, DPS Kolvereid og Sykehusene Namsos og Levanger. Klinikken har to akuttpsykiatriske sengeposter og to psykoseposter. TSB er organisert som en egen avdeling underlagt klinikken ved Helse Nord-Trøndelag HF. Habiliteringstjeneste for voksne (HAVO) er også organisert i vår klinikk.
Klinikkens høringssvar omhandler i all hovedsak de deler av loven som retter seg mot bruk av tvang innenfor dagens Lov om psykisk helsevern.
Utvalgets sammensetning mangler, etter det vi kan se, representanter fra voksenpsykiatrisk sykehuspsykiatri, og kanskje i særdeleshet fra det som utvalget flere ganger omtaler som «siste skanse» - sykehusenes akuttpsykiatriske avdelinger. Det er tross alt der, som utvalget selv påpeker, flesteparten av vedtakene om tvang skjer, og der behovet for tvangsbruk for å sikre pasientens og ansattes sikkerhet er størst. Slik vi ser det medfører dette en skjevhet med tiltak som ikke i tilstrekkelig grad, ivaretar de enheter hvor det er høyest risiko for utagering og vold.
Klinikken anbefaler å kalle loven noe annet enn «tvangsbegrensningsloven». Lovens hovedformål er å sikre forsvarlig helsehjelp og omsorg, til pasienter og brukere som ikke kan ivareta egne interesser grunnet manglende beslutningskompetanse. Dette bør komme fram av navnet på loven.
Det samme gjenspeiles i lovens formålsparagraf 1-1, ledd 1. Lovens hovedformål må være å sikre gode helse- og omsorgstjenester til pasienter med sterkt behandlingsbehov, som ikke kan ivareta dette selv. Vi foreslår at dagens ledd 1 kan flyttes til ledd 2. Det bør også spesifiseres i en formålsparagraf som åpner opp for bruk av tvang, at målet er å fjerne unødig bruk av tvang og å sikre riktig bruk av tvang.
Som det framgår av utvalgets pkt. 9.2.2, er det også med dagens lovverk stor variasjon i bruk av tvang. Utvalget kommer selv inn på at det å endre lovverk ikke nødvendigvis vil føre til redusert bruk av tvang. Det er en utfordring med utvalgets NOU at dette ikke problematiseres i større grad. I tillegg er det problematisk, at det flere ganger benyttes eksempler på reduksjon av tvang i Helseforetak hvor samlet tvangsbruk har vært svært høy. Det er alltid enklere å redusere tvangsbruk når man har mye og unødvendig bruk av tvang, enn når man har lite og riktig bruk av tvang. Bruken av Lovisenberg sykehus som eksempel flere steder i utvalgets NOU framstår derfor kun som et argument for å ha bedre kontroll med dagens lovverk, heller enn at det i hele landet er riktig med redusert bruk av tvang. Det er en fare for at de som bruker tvang riktig i dag, vil bruke mindre enn nødvendig, og at de som bruker mye i dag, fortsatt vil bruke mer enn nødvendig. Bekymringen for dette vekkes også av at det i NOUens lovutkast legges opp til unødig store rom for tolkning flere steder (se negative endringer pkt. 10 under).
Ved Helse Nord-Trøndelag HF har vi ved en av våre akuttpsykiatriske sengeposter hatt markant reduksjon i antall beltelegginger og bruk av korttidsvirkende legemidler de to siste årene. (Antall vedtak på bruk av korttidsvirkende legemidler var 5 i 2018, og 1 fram til 1. juni 2019. Dette med et opptaksområde på over 100 000 innbyggere. Landsgjennomsnittet var på 17 vedtak om bruk av korttidsvirkende legemidler per 100 000. Antall vedtak om bruk av mekaniske tvangsmidler var 9 i 2018, og 7 fram til 1. juni 2019, mot 22 vedtak per 100.000 i landsgjennomsnitt.)
Relativt lite bruk av tvang handler i hovedsak om en erfaren og høyt kompetent miljøterapeutgruppe, med stabilitet over tid, samt fokus på riktig bruk av tvang fra ledelsen. Reduksjonen hos oss har imidlertid også ført til mer utrygghet blant erfarne ansatte og til at 3 til 4 erfarne miljøterapeuter har oppgitt økende utrygghet som årsak til at de har sluttet. Det har i samme perioder vært en økning i antall skademeldinger grunnet alvorlige trusler. I tillegg til dette har fysisk hærverk og ødeleggelser i posten økt.
Klinikken er, bekymret for at utvalget ikke i større grad ser på viktigheten av bruk av tvangsmidler for å sikre pasientsikkerhet og sikkerhet for ansatte. Dette er i størst grad eksemplifisert ved reduksjon i nødrettslignende tiltak i forbindelse med bruk av dagens kapittel § 4-8 i psykisk helsevernloven. Vi vil anføre følgende forhold som særlig problematiske:
1) Det ikke å ha mulighet for å benytte beltelegging vil gjøre det svært utrygt å jobbe på akuttpsykiatriske avdelinger, og det kan i verste fall tvinge fram nødvendigheten av å benytte mer sikkerhetspersonell som vi allerede ser på noen avdelinger ved andre foretak i dag.
2) Å ikke kunne benytte mekaniske tvangsmidler ved materiell skade og ødelagt inventar, som ofte er opptakten til mer alvorlig fysisk utagering, vil kunne føre til mer alvorlig skade på pasienten, medpasienter og ansatte gjennom at ødelagt inventar kan benyttes som våpen mot personell. Dette har vi sett flere eksempler på allerede, når vi ikke rekker å gripe inn raskt nok. Vi er redde for at dette vil føre til mindre terapeutiske arealer for psykisk lidende pasienter. Vi ønsker bygg som inviterer til normalitet og tilfriskning, men dette vanskeliggjøres hvis pasienter skal få bedrive hærverk uten at vi kan gripe inn. Dette har vi hatt flere eksempler på det siste året.
3) Det å ha mekaniske tvangsmidler plassert unna der det er bruk for dem, vil gjøre situasjonen mer utrygg for den ansatte. Utrygge ansatte vet vi at fører til at pasienten blir mer utrygg. Utrygge pasienter blir ofte redde og kan derfor utagere. Vi frykter at man i verste fall får mer bruk av tvang, enn når man vet at mekanisk tvangsmidler er lagret nært arealet hvo det skal benyttes.
4) Som arbeidsgiver til ansatte ved akuttpsykiatriske sengeposter, kan vi ikke forvente at arbeidstakere eller medpasienter må bli angrepet før de ansatte kan forsvare seg. Dette er ikke samsvarende med verken arbeidsmiljøloven eller våre plikter til å tilby et forsvarlig og trygt behandlingstilbud til alle pasienter, jfr. spesialisthelsetjenesteloven.
Klinikken savner et fokus på at det ikke alltid er redusert bruk av tvang som er målet, men riktig bruk av tvang.
Hva vi vurderer som positivt med endringen i lovverk
1. Felles lovverk med felles saksbehandlingsregler
2. Endring fra samtykkekompetanse til beslutningskompetanse
3. Fokus på alternativer til tvang i lovgivningen.
4. Å omdefinere tvang til motstandstilfeller.
5. En skreven intensjon om å benytte kontrollorganene på de alvorligste sakene. (Se også pkt. 3 negative vurderinger).
6. Mulighet for frivillig behandling med og uten samtykke.
7. Endring av beviskrav for alle vilkår, også samtykkekompetanse, til overveiende sannsynlig for midlertidige vedtak.
8. Felles inntaksregler som gjør at også rustvang behandles av spesialisthelsetjenesten.
9. Overgang fra «behandlingskriteriet» til «vesentlig funksjonstap» med mål om å øke livskvalitet heller enn ensidig fokus på symptomlindring.
10. Fylkesmann kan oppnevne vergefunksjon der det ikke finnes, eller er åpenbare interessekonflikter med nærmeste pårørende.
11. Endring av inngangskriterium til «sterkt behov for behandling» kan føre til at det er lettere å tilby hjelp på tvang til de som åpenbart trenger det, men som i dag på grunn av diagnostikk ikke er like lette å argumentere for bruk av tvang på. (se også pkt. 2 om negative vurderinger). Vi vurderer det som hensiktsmessig at sterkt suicidale kan fanges opp uavhengig av diagnostikk.
12. Økt fokus på ikke-medikamentelle tiltak.
13. Adgang til å fastsette husordensregler som skal innfris.
14. Alle saker behandles av tvangsbegrensningsnemda innen 30 dager etter klage (se også pkt om negative vurderinger).
15. Nødrett og nødverge forsvinner som mulighet og reguleres av lov med vedtak (beslutning) og klageadgang.
16. Lettere adgang for ECT for de alvorlig deprimerte som ikke er beslutningskompetente, men som ikke motsetter seg tiltaket.
17. Det er bra at loven ikke endres for sikkerhetspsykiatri.
18. Det er bra at reservasjon mot bruk av ECT og antipsykotiske legemidler skal vurderes at tvangsbegrensningsnemdene.
19. Det er bra at utvalget har endt opp med at det fortsatt skal være mulig å gi pasienter med manglende beslutningskompetanse og psykoselidelse antipsykotisk medikamentell behandling mot sin vilje.
Hva vi vurderer som negativt med endring av lovverk
1. Ordet pasient byttes ut med person. Vi mener det bør forsettes å bruke begrepene «pasient og bruker». Når man er innlagt på sykehus så er man der i en definert rolle, selv om man fortsatt er en person. I likhet med at man fortsatt er en person, selv om man omtales som tiltalt eller fornærmet i straffeloven.
2. Overgang fra behandlingskriteriet til vesentlig funksjonstap kan føre til at psykotiske pasienter med betydelig lidelse ikke kan få behandling mot sin vilje, hvis de mangler beslutningskompetanse. (Se også pkt. 9 i positive vurderinger).
3. Intensjonen om å behandle de alvorligste sakene kan forsvinne når tvangsbegrensningsnemdene også skal en gjennomgang med «høring» på alle saker innen 30 dager. Dette kan føre til at fokuset igjen blir på mindre alvorlige saker i stedet for de alvorligste sakene som det var tenkt. (Se også pkt. 5 positive vurderinger).
4. Å endre inngangskriterium til «sterkt behov for behandling» i stedet for å ha diagnosenære kategorier kan føre til forventning fra samfunnet om økt bruk av tvang på pasientgrupper som ikke har godt av det (se også pkt. 11 i positive vurderinger). Eksempelvis pasienter med alvorlige personlighetsforstyrrelser.
5. I kapittelet om økonomiske konsekvenser er det store mangler knyttet til utvalgets beregninger av hvilke konsekvenser dette kan ha. Det er mye synsing og nesten ikke tall. Utvalget problematiserer ikke det som for oss synes som åpenbart kostnadsdrivende faktorer som eksempelvis:
a. høyere personellfaktor knyttet til mindre bruk av medikamentell behandling
b. mer bruk av sengeplasser grunnet lengre observasjonstid og medikamentfrie tilbud
c. bemanning mer lik sikkerhetsposter i akuttposter, grunnet manglende mulighet til å benytte mekaniske tvangsmidler
d. I tillegg vil flere psykotiske mennesker utenfor sykehus og i kommunene sannsynligvis føre til økte utgifter utenfor institusjoner. Vi anmoder om at det ses på kostnadsbildet knyttet til dette, og at det iallfall må følges opp med mer ressurser (som også utvalget selv kommenterer enkelte steder).
6. Reservasjonsrett mot ECT og antipsykotika vil sannsynligvis være verst for de dårligste pasientene, siden virkningsfulle behandlingstiltak ikke kan benyttes.
7. Det å fjerne mulighet for «innskrenkning i kontakt med omverdenen» for velferdsmessige hensyn og hensyn til nærstående pasienter, vil være svært uhensiktsmessig. Det er flere pasienter som både ringer nødetater og pårørende i så stor grad gjennom døgnet, at alternativet vil være at politiet må komme inn på avdelingen og ta fra dem telefonen. Dette synes særdeles lite hensiktsmessig. Det blir også ofte spørsmål fra pårørende og nødetater om hvorfor vi ikke kan begrense dette i større grad (noe vi i dag ikke kan på pasienter innlagt i medhold av §§ 2-1 og 3-2 i psykisk helsevernloven).
8. Øke observasjonstid før bruk av antipsykotika med ytterligere 2 dager vil forlenge lidelsen for pasienter som trenger vedtak om behandling uten eget samtykke. For de hvor det er usikkert, så kan vi også i dag velge å vente lengre.
9. Skjermingsvedtak med behandlingsmessige formål kan kun fattes for 72 timer, med 24 timers pause. Her må man i større grad enn utvalget har lagt opp til se på hva skjerming innebærer. Som utvalget selv påpeker er det mye klinisk erfaring som tilsier at bruk av skjerming er hensiktsmessig og øker pasientens tilfriskning. Dette er også et ikke-medikamentelt tiltak, som utført på en god måte er svært gunstig for pasientene. Skjerming er erfaring åpenbart et tvangsmiddel som kan begrense annen mer overgripende tvangsbruk, som vedtak etter § 4-8.
10. Det er flere steder i lovverket løse formulering som gir store rom for tolkning. Stort rom for tolkning kan føre til enda større variasjon i bruk av tvang. Enheter som i dag bruker mye tvang benyttes, vil sannsynligvis fortsette å benytte mye tvang. Eksempler på løse og uklare formuleringer er:
a. § 1-3 «som går ut over det som er vanlig akseptert samhandling mellom mennesker»
b. § 1-5 «kan det vektlegges hvordan personer med beslutningskompetansen intakt og i en sammenlignbar situasjon antas å ville stille seg»
c. § 5-2 «sannsynlig at vedkommende vil forsøke å forlate institusjonen i løpet av 10 dager uten å få lov til det». Hvem avgjør hva en pasient får lov til? Med tilleggs punkter: Vil det være lovbrudd dersom personen skriver seg ut og tar sitt eget liv?
d. § 5-4 «ta utgangspunkt i hva som er alminnelig akseptert i klinisk praksis.»
e. § 5-6 3. punkt «Tiltaket må ikke være urimelig overfor kvinnen.»
f. § 5-8 « nødvendig avlastning for pårørende»
g. § 6-22 «Et tiltak basert på samtykke kan ikke gjennomføres med bruk av tvang.»
h. § 6-25 «Ved tildeling av plass i institusjon basert på eget samtykke, kan det stilles vilkår som er saklige og forholdsmessige ut fra personens helsetilstand, formålet med oppholdet og forholdene for øvrig.» Hvem bestemmer hva som er forholdsmessig?