Dato: 17.09.2018 Svartype: Med merknad Innledning Vi ønsker å berømme rapporten som gir en god fremstilling av dagens utfordringer når det gjelder pasientforløp, ventetider og rettigheter knyttet til dette. Bl.a. regelverket og registreringer er oversiktlig og systematisk presentert, rapporten er velskrevet. Det er gode og relevante drøftinger som presenterer pro- og kontra-argumenter på en god måte, og inndelingen i hovedtiltak, og derav resulterende modeller, og understøttende tiltak er nyttig. Vi vil først presentere det vi anser som hovedpunkter for det videre arbeidet. Deretter kommenterer vi de 5 prinsipielle hovedtiltakene som er foreslått, og ut fra dette konkluderer vi og begrunner kort hvorfor vi mener at modell C er best egnet til å løse utfordringene. Til slutt følger noen innspill til de foreslåtte understøttende tiltakene, samt en nærmere utdypning av vårt hovedpunkt 3. Viktigste innspill fra Sunnaas sykehus Sunnaas sykehus vil fremheve følgende hovedpunkter som etter vårt syn er vesentlige å forfølge videre for å få til best mulige pasientforløp og sikre at prioriteringer i størst mulig grad er basert på pasientenes behov: Mindre fokus på rettigheter, mer fokus på faglighet Selv om intensjonen med rettigheter er god, medfører rettighetsfokusering en rekke betydelige utfordringer, f.eks.: Helsetilbudet er i sin vesen kompleks samtidig som et rettighetssystem må forenkle – og dermed er vridningseffekter uunngåelig. Ressurser brukes på håndtering av rettighetssystemet istedenfor på pasienttilbud. Informasjonen om rettigheter er ofte vanskelig å forstå. I sum fører formelle juridiske rettigheter ofte ikke til en bedring av tilbudet. I tillegg til fokus på start helsehjelp, også mer fokus på hele forløpet Som drøftet i rapporten er denne problemstillingen en erkjent utfordring. Som rehabiliteringssykehus er vi i kontakt med mange pasienter med behov for langvarige og mer komplekse tilbud i spesialisthelsetjenesten, og opplever at det er et klart forbedringspotensial når det gjelder å sikre gode hele forløp. Dette gjelder f.eks. lengre behandlings- og rehabiliteringsløp og kronikere som gjentatte ganger har behov for tilbud fra spesialisthelsetjenesten. Forbedringer her er viktig både i et medisinsk perspektiv, et bruker- og serviceperspektiv og med tanke på effektive tjenester og ressursutnyttelse. Fokus på kvalitet og kompetanse rundt rettighetsvurdering: Vi mener at kvaliteten av rettighetsvurderinger bør økes, og at det er nødvendig med strukturelle og kompetansetiltak. Dette uavhengig av om rettighetsvurderingen kun innebefatter å gi / ikke gi rett til helsehjelp, eller også å sette frister (samtidig som kompetansearbeid er viktigere jo mer rettighetsvurderingen innebærer). Dette kan inkludere ulike tiltak, f.eks. sentralisert henvisningsvurdering, opplæring og/eller sertifisering av de som vurderer rettigheter, samarbeid om henvisningsvurdering på tvers av avdelinger eller foretak mm. Vi har gode erfaringer med slike tiltak som bør vurderes utvidet til andre områder av medisinen. Prinsipielle hovedtiltak og valg av modell: Rapportens forslag om å beholde en periode med frist på 10 virkedager for vurdering av rett til helsehjelp i spesialisthelsetjenesten (og direkte timebooking) støttes. Det samme gjelder å oppheve det rettighetsmessige skillet mellom frist til utredning og frist til behandling. Når det gjelder spørsmålet om rettigheter knyttet til frister, mener vi at andre tiltak for å regulere pasientforløpet enn bindende frister er den rette veien å gå nå, etter en periode med sterk fokus på fristrettigheter, og vi støtter derfor modell C. Sunnaas sykehus er siden 2005 akkreditert av CARF (Commission on the Accreditation of Rehabilitation Facilities). CARF er en non-profit organisasjon som akkrediterer rehabiliteringsinstitusjoner, ut fra standarder som er laget av fagmiljøer under vesentlig involvering av pasientrepresentanter. Standardene er knyttet til ulike rehabiliteringsprogrammer og oppdateres regelmessig. Mange av standardene er knyttet til informasjon, forutsigbarhet og gode forløp. Et vesentlig prinsipp er kontinuerlig kvalitetsforbedring der institusjonen skal sette mål for sin virksomhet på mange ulike områder, samle data fra egen drift og fra interessenter, analysere dataene og deretter lage tiltaksplaner og ev. justere målene. Vi har meget positive erfaringer med denne måten å jobbe på, og anbefaler at lignende arbeidsmåter brukes i større grad i norsk helsevesen. Gjennom en slik økt fokus på kvalitet og faglighet forbedres pasientforløpene og tilbudene. Fokuset for kvalitetsforbedring blir gjennom en slik arbeidsmåte mer rettet mot de faktorene som er mest vesentlig for den enkelte institusjonen og det enkelte tilbudet. Mange av de foreslåtte understøttende tiltak vil kunne bidra inn i en slik modell. Understøttende tiltak: Vi er i utgangspunktet enige i alle understøttende tiltak som rapporten foreslår (inkludert at et par forslag som er drøftet, frarådes), men ønsker å komme med noen innspill til enkelte punkter: Tilbakemelding til pasient innen 10 virkedager etter mottak av henvisning foreslås nå også ved henvisning fra spesialisthelsetjeneste til spesialisthelsetjeneste. Skal dette også gjelde pasienter som er innlagt i sykehus? Når det gjelder f.eks. henvisning fra akuttavdeling til rehabilitering, er det selvfølgelig fullt mulig med vurderingsfrister (som da kanskje bør være kortere enn 10 dager?), men «direktebooking» der pasienten får beskjed om time sammen med svar på rettighetsvurdering er ikke mulig å gjennomføre ved uklar medisinsk tilstand Serviceerklæring Vi stiller oss bak innføringen av et slikt dokument, men stiller spørsmålstegn ved begrepet «serviceerklæring». Det er en fare for at begrepet kan oppfattes primært å gjelde ikke-medisinske forhold (fasiliteter, åpningstider, mat o.l.), og anbefaler at man prøver å finne et begrep som i større grad avspeiler at dokumentet også gjelder medisinske forhold Serviceerklæring vs. Plan for det videre forløp (forløpsplan) Slik disse to dokumentene er beskrevet i rapporten kan innholdet oppfattes å være delvis overlappende. Vi anbefaler et tydeligere skille mellom disse to, og vil foreslå at det skilles mellom et dokument som gjelder gruppenivået (dvs. grupper av pasienter, definert ut fra f.eks. diagnose, funksjonsnivå eller hvilken helsehjelp de får), og et dokument som gjelder individnivået. Forbedret koordinering av logistikk i det enkelte pasientforløp og mellom foretak Det bør være et forsterket fokus på kompetanse på koordinering. Det er riktig med økende fokus på koordinering av tjenester, men det er for lite oppmerksomhet rundt at koordinering er et eget kompetansefelt. Det kan ikke forventes at helsepersonell har kompetanse på å koordinere når dette ikke er tema i utdanningene. Det er heller ikke sikkert at all helsepersonell bør få som oppgave å koordinere, men mulig bør noen med ekstra kompetanse ha dette som sitt arbeidsfelt. Det vises i denne sammenheng også til at det i noen land finnes egne profesjoner som har koordinering, planlegging og fasilitering som sine hovedoppgaver (f.eks. «case manager»). Innføring av utskrivningsattest Også her stiller vi oss bak forslaget, men vil stille spørsmålstegn ved begrepet, og lurer på om det blir riktig å kalle et slikt dokument for «attest». Vi ønsker for øvrig å understreke at det er vesentlig med gode dataløsninger som er tilpasset regelverket og som understøtter effektive arbeidsprosesser, et område der det er betydelig rom for forbedringer. Formuleringen «Det er en risiko for at registreringen i de pasientadministrative systemene ikke er intuitivt tilrettelagt» (s. 45) er en klar underdrivelse i så måte. Fokus på kvalitet og kompetanse rundt rettighetsvurdering Innen rehabiliteringsfeltet er det etablert regionale vurderingsenheter for hvert av de fire regionale helseforetakene med ansvar for å rettighetsvurdere henvisninger til private rehabiliteringsinstitusjoner. I Helse Sør-Øst RHF er det Regional Koordinerende enhet (RKE), organisert under Sunnaas Sykehus HF, som innehar dette ansvaret. RKE rettighetsvurderer i overkant av 13.000 henvisninger per år og har en nettside med oversikt over henvisningsrutiner, tilbud i helseforetak og i de private rehabiliteringsinstitusjonene med RHF avtale og andre tjenesteleverandører under ordningen med fritt behandlingsvalg. I tillegg driver RKE en telefontjeneste med om lag 8.000 henvendelser per år fra henvisere, pasienter og pårørende. På landsbasis finnes om lag 50 slike private rehabiliteringsinstitusjoner som har avtale med de regionale helseforetakene. Vurderingsenhetene rettighetsvurderer nasjonalt ca. 30.000 henvisninger fra fastleger, avtalespesialister og annet helsepersonell årlig. De regionale vurderingsenhetene har lang erfaring med å håndtere alle sider ved rettighetsvurderingene som logistikk, systemer for anmodninger om ny vurdering, klager til fylkesmannen og dialogen med både fastleger, via praksiskoordinatornettverk, og med brukerorganisasjoner. Avslagsprosenten var i 2017 på 35,4 % i Helse Sør-Øst. At avslagsprosenten i de 4 regionene kun varierer mellom 35,3 og 36,7 %, indikerer lik praksis i rettighetsvurderingen. Dette kan skyldes at det regelmessig gjennomføres en rekke kompetanse- og kvalitetstiltak. Et eksempel er individuell og gruppeundervisning av rettighetsvurderende leger. Et annet er møter der henvisningsvurderende leger møtes og diskuterer utfordrende vurderinger, saker som har blitt påklaget og vurdert av Fylkesmannen o.l. Slike møter gjennomføres regionalt i Helse Sør-Øst 3 ganger i året. Med mål om mest mulig lik vurdering av henvisninger til rehabilitering, uavhengig av pasientens bosted, møtes i tillegg de fire regionale vurderingsenhetene årlig for å diskutere caser, samt enes om forvaltningsmessige prinsipper. Dette skjer i tett dialog med oppdragsgiver (RHFene), og ved behov med nasjonale helsemyndigheter. Vår erfaring er at tjenesten bidrar til økt grad av likeverdige helsetjenester og bedre kapasitetsutnyttelse. Sentraliseringen av rettighetsvurderingen er etter vår oppfatning svært betydningsfull for utviklingen av både de faglige og forvaltningsmessige sidene ved rettighetsvurderingene. Sentrale enheter for henvisningsvurdering kan dessuten redusere muligheter for parallelle henvisningsstrømmer (dvs. at pasienten henvises flere steder samtidig for samme problemstilling), noe som i hvert fall innen rehabilitering er en utfordring. Man kan også tenke seg at slike enheter bemannes med legespesialist som kan gi henvisere svar «der og da» og at man på denne måten kan skape muligheter for en bedre kommunikasjon mellom henviser og spesialisthelsetjenesten. Vi vil tro at sentraliserte regionale vurderingsenheter også kan være hensiktsmessige innen andre fagområder. Med vennlig hilsen Frank Becker Klinikkoverlege Helse- og omsorgsdepartementet Til høringen Til toppen
Med vennlig hilsen