Spesialitetskomiteen for arbeidsmedisin

Vedr. høring om Forskrift om spesialistutdanning og spesialistgodkjenning for leger og tannleger (Spesialistforskriften) Dato: 21.06.2018 Svartype: Med merknad Helse- og omsorgsdepartementet (HOD) har sendt på høring forslag til tillegg og endringer i forskrift om spesialistutdanning og spesialistgodkjenning for leger og tannleger. Høringen inneholder hovedsakelig forslag til regulering av de såkalte ASA- spesialitetene. Spesialitetskomiteen i arbeidsmedisin avgir herved sin høringsuttalelse. Vi kommenterer kun det som angår arbeidsmedisin.   Spesialitetskomiteen i arbeidsmedisin støtter grunnprinsippet i forslaget om en organisering og regulering av spesialistutdanningene i arbeidsmedisin, samfunnsmedisin og arbeidsmedisin (ASA) tilpasset særtrekkene ved disse utdanningene, men mest mulig likt de øvrige spesialitetene. Generelt vil vi imidlertid si at spesialiteten arbeidsmedisin har fått liten plass i høringsnotatet og i forslag til forskriftsendring. Det vises for eksempel til Kapittel 2 (Roller og ansvar i spesialistutdanningen for leger), som omfatter §§ 3-7. Der beskrives de ulike aktørers rolle i spesialistutdanningen. Det står imidlertid intet om de andre registrerte utdanningsvirksomhetenes rolle, ref punkt 6.4.2 i høringsnotatet. Det finnes andre registrerte utdanningsvirksomheter enn kommunene, og en vesentlig del av spesialistutdanningen i arbeidsmedisin vil skje i slike virksomheter. Deres rolle og ansvar må derfor beskrives overordnet i forskriftens kapittel 2, jfr også § 23. Slike virksomheter inkluderer først og fremst en rekke private og offentlige bedriftshelsetjenester, men også andre offentlige virksomheter som Arbeidstilsynet og Flymedisinsk institutt. Det vises også til punkt 6.5.1 i høringsnotatet. Her er ikke arbeidsmedisin nevnt, noe som ville vært naturlig. Det ville her også være naturlig å omtale bedriftshelsetjenesten kort. Det vises dessuten til punkt 8.3 i notatet, siste setning side 45. Her heter det bl.a. at finansieringen i privat sektor vil bekostes av virksomheten. Finansiering skal vi komme tilbake til, men her er tydelig skilt mellom sykehusene på den ene siden og «privat sektor» på den andre siden. Dette er direkte feil. Eksempelvis er flere bedriftshelsetjenester offentlige, det samme er de før nevnte virksomhetene som Arbeidstilsynet og Flymedisinsk institutt. Endelig vises det til § 4, siste ledd. Også her er arbeidsmedisin glemt. Det er viktig at helseforetakenes forpliktelse til å ta imot kandidater i arbeidsmedisin er tydelig. Nevnte paragraf må derfor inkludere arbeidsmedisin og hete «De regionale helseforetakene skal også legge til rette for at leger i spesialisering i allmennmedisin og arbeidsmedisin kan få nødvendig praktisk tjeneste i spesialisthelsetjenesten» .   I det hele tatt vitner forslaget om generelt liten kunnskap om arbeidsmedisin og de spesielle forholdene rundt denne spesialiteten. Et viktig særtrekk er at vi har to hovedtyper tjeneste: Bedriftshelsetjeneste og de arbeidsmedisinske sykehusavdelinger (som også inkluderer arbeidsmedisinsk poliklinikk ved Statens arbeidsmiljøinstitutt, administrativt underlagt Arbeids- og sosialdepartementet). Flere steder i forslaget omtales det nærmest som om man kan velge mellom disse to typer tjeneste for å bli spesialist. Se for eksempel § 2, 6.ledd siste punktum. Her heter det at den vesentlige delen av spesialistutdanningen i arbeidsmedisin skal gjennomføres ved godkjente utdanningsvirksomheter eller tilknyttet registrerte utdanningsvirksomheter. Tilnærmet det samme står i høringsnotatets punkt 8.3 første setning (hvor det dessuten feilaktig er lagt til «i privat sektor», jfr tidligere). Det er av største viktighet at det kommer fram av forskriften at det også i fortsettelsen må kreves tjeneste både i godkjent utdanningsvirksomhet og i registrert utdanningsvirksomhet. Vi har derfor forslag om følgende tillegg til forskriften:   Det er en forutsetning for å oppnå alle læringsmål at kandidaten har minimum ett års tjeneste i godkjent utdanningsvirksomhet og minimum ett års tjeneste i godkjent bedriftshelsetjeneste.   Med «godkjent bedriftshelsetjeneste» menes her bedriftshelsetjenester godkjent av Arbeidstilsynets godkjenningsenhet i henhold til kapittel 2 i Forskrift om administrative ordninger på arbeidsmiljøområdet. Vi mener det er nødvendig å innføre et slikt krav, da dette sikrer at bedriftshelsetjenesten har et minimum av kompetanse innen alle nødvendige fagdisipliner. Begrepet «godkjent bedriftshelsetjeneste» bør inn i spesialistforskriften, og kun de godkjente bedriftshelsetjenestene bør kunne registrere seg som utdanningsvirksomhet.   Spesialitetskomiteen i arbeidsmedisin støtter departementets vurdering om at den praktiske tjenesten for ASA-spesialitetene, slik som for de øvrige spesialitetene, bør gjennomføres under veiledning. Felles for ASA-spesialitetene er at leger i spesialisering (LIS) jobber mye selvstendig. Veiledning og supervisjon vurderes som en sentral og viktig del av utdanningene. Som for allmennmedisin bør det derfor også forskriftsfestes et minimumsomfang av individuell veiledning for utdanningene i arbeidsmedisin og samfunnsmedisin. Spesialitetskomiteen i arbeidsmedisin mener derfor at kravet til veiledning i Spesialistforskriftens § 2, tredje ledd, andre punktum også må omfatte spesialistutdanningen i arbeidsmedisin.   Departementet ber spesielt om høringsinstansenes syn på om det er gjennomførbart å innføre et krav om at individuell veileder for ASA-spesialitetene skal være spesialist allerede fra tidspunktet det tas sikte på at endringene i spesialistutdanningen for ASA-spesialitetene skal innføres, eller om kravet heller bør innføres på sikt når det er utdannet flere spesialister. Spesialitetskomiteen i arbeidsmedisin mener at den som veileder selv skal være spesialist. Vi mener at antallet tilgjengelige spesialister ikke er noen begrensing for veiledning, men at kravet kan ivaretas ved avtaler mellom ulike bedriftshelsetjenester og eventuelle andre aktører.   Det er i § 37 beskrevet særskilte overgangsregler for arbeidsmedisin. Spesialitetskomiteen i arbeidsmedisin mener at det ikke er ønskelig. Det er lite hensiktsmessig at det er to parallelle ordninger i lengre tid. Det er likevel bekymring knyttet til om utdanningsstilling på sykehusene kan være en flaskehals, og det må sikres ordninger for å sikre at dette er gjennomførbart i praksis.   Det foreslås i høringen at opplegget for og finansieringen av spesialiseringen i arbeidsmedisin ved de registrerte utdanningsvirksomhetene skal bekostes av virksomheten. Kursvirksomhet skal fortsatt finansieres over utdanningsfondene. Mange bedriftshelsetjenester er små bedrifter og vil ved denne ordningen ha betydelige utgifter ved å ansette lege som trenger individuell veileder. Videre er bedriftshelsetjenesten i dag et svært konkurranseutsatt marked der de økonomiske motivene styrer. Ved økte kostnader knyttet til individuell veiledning er det en bekymring for at de private virksomhetene vil vegre seg for å ansette utdanningskandidater, men heller ønsker å ansette leger som ikke er i et utdanningsløp. Dette er en svært uønsket utvikling, og vi ønsker en forskriftsfesting av at slike ansettelser ikke blir mulig. Dette kan gjøres i § 8 i Spesialistforskriften, men det må ledsages av en tilsvarende endring av kapittel 2 i Forskrift om administrative ordninger på arbeidsmiljøområdet, med krav om spesialist eller LIS i arbeidsmedisin til de legestillingene som er lovpålagt i godkjent BHT. På lik linje med kommunal refusjon av veiledningsutgifter i spesialistutdanningen i allmennmedisin er det fundamentalt at også bedriftshelsetjenestenes utgifter til individuell veiledning av arbeidsmedisinere får finansieringsstøtte, da nivået på en slik utgift vil være langt høyere enn hva man kan forvente at en kommersiell aktør er villig til. Individuell veiledning krever mye arbeidstid, men også reisevirksomhet. Noe kan foretas ved hjelp av telefon/skype/e-post, men det forutsettes at mye av dette foregår face-to-face. En mulig finansieringsløsning kan være en omdisponering av visse IA-midler, for eksempel til Arbeidslivssentrene.   Vi ser store utfordringer ved å få på plass gode systemer for sentrale elementer som må på plass i den nye ordningen. Dette gjelder bl.a. prosessen rundt registrering av (registrerte) utdanningsvirksomheter, et område som er utydelig beskrevet. Herunder ligger det utfordringer knyttet til utvikling og koordinering av utdanningsplaner. Det er forutsatt at Helsedirektoratet skal ha en viktig rolle her (jfr § 3), men vi er redde for at deres kjennskap til det arbeidsmedisinske fagfelt er mangelfullt. Systemene knyttet til individuell veiledning må også på plass. I tidligere diskusjoner har man vært inne på at instanser som f.eks. Statens arbeidsmiljøinstitutt eller Arbeidstilsynets Godkjenningsenhet kan bli tildelt oppgaver her. En koordinerende instans vil også få oppgaver knyttet til å få til en balanse mellom tallet på gjennomløpsstillinger på de arbeidsmedisinske avdelingene og antallet spesialistkandidater i BHT, jfr tidligere nevnte flaskehals.   Det kan forøvrig synes som om de arbeidsmedisinske sykehusavdelingene tildels har blitt «glemt» i den herværende prosessen. Dette gjelder både koordinering av de obligatoriske kursene og prosessen med å søke om å bli godkjent utdanningsvirksomhet. Hittil har koordineringskontoret for de obligatoriske kursene i arbeidsmedisin ligget til UNN. De ulike kurskomiteene som har arrangert kursene er stort sett knyttet opp mot våre sykehusavdelinger, men noen er også arrangert utenfor sykehus. I den nye strukturen hersker det noe forvirring rundt ansvarsforholdene. Vi har fått høre at koordineringen nå skal ligge til Legeforeningen, på samme måte som for samfunnsmedisin og allmennmedisin. Men vi har også forstått at det er flere i Legeforeningen som mener at de ikke skal arrangere disse kursene. Jfr også § 6, der formuleringen er vag og bidrar til uklarhet om ansvarsforholdene: «Legeforeningen kan ivareta læringsaktiviteter i tråd med læringsmålene for spesialistutdanningen i allmennmedisin, samfunnsmedisin og arbeidsmedisin». Dessuten mener helseforetakene/de regionale utdanningssentrene at de ikke skal ha noe med kurs i ASA-fagene å gjøre. Det er et behov for avklaring her, og det må igjen påpekes at det i arbeidsmedisin er utdanningsavdelinger i sykehus. Disse er og må fortsatt være godkjente utdanningsvirksomheter. Deres rolle må videreføres i ny struktur.   På «Seminar for spesialistutdanningen for leger» på Soria Moria den 3. mai ble det sagt fra representant fra Regionalt utdanningssenter Helse Sør-Øst at ASA-spesialitetene var definert vekk fra deres ansvarsområde – bl.a. når det gjelder administrering av kurs. Tilsvarende har enkelte arbeidsmedisinske avdelinger fått høre at spesialisthelsetjenesten ikke har ansvar for ASA-spesialitetene, og dermed fått forståelse av at de ikke skal søke om å bli godkjent utdanningsvirksomhet. Dette synes å være en åpenbar feil, og det er svært bekymringsfullt og alvorlig at noe slikt har kunnet skje. Det er viktig at det ryddes opp i dette slik at det rettes opp i det som har skjedd og ansvarsforholdene klargjøres.   Noen av våre viktigste innvendinger kan oppsummeres i nedenstående punkter:   Det er en forutsetning for å oppnå alle læringsmål at kandidaten har minimum ett års tjeneste i godkjent utdanningsvirksomhet og minimum ett års tjeneste i godkjent bedriftshelsetjeneste (registrert utdanningsvirksomhet). Dette må gå klart frem av forskriften. Utgifter til individuell veiledning kan ikke dekkes av arbeidsgiver alene. En slik økonomisk belastning vil stimulere til å ansette kandidater som ikke tar sikte på spesialisering. Ansvaret for de obligatoriske kursene og koordineringen av disse er uklart.     Med vennlig hilsen   Hans Magne Gravseth for spesialitetskomiteen i arbeidsmedisin Helse- og omsorgsdepartementet Til høringen Til toppen <div class="page-survey" data-page-survey="133" data-page-survey-api="/api/survey/SubmitPageSurveyAnswer" data-text-hidden-title="Tilbakemeldingsskjema" data-text-question="Fant du det du lette etter?"