Dato: 20.01.2025 Svartype: Med merknad Generelt om forslag til ny meldeordning og sammenslåing av Ukom og Helsetilsynet Personskadeforbundet opplever at de mange forskjellige ordninger og aktører som pasienter og deres pårørende må forholde seg til etter uønskete hendelser alvorlige hendelser og pasientskader er forvirrende og vanskelig å forholde seg til. Det var også grunnen til at forbundet støttet Ariansonsutvalgets flertall og ikke støttet en opprettelse av ytterligere et organ, men tok til orde for at man heller burte tilpasse allerede eksisterende ordninger. Vi er positive til å omtale ny ordning som «meldeordning» i stedet for «varselordning» og er enig med utvalget at dette bedre korresponderer med ordningens formål og at dette vil kunne redusere terskelen for virksomheter og helsepersonell å melde om alvorlige uønskete hendelser og hendelser som kunne ha ført til alvorlig skade eller død, men som tilfeldigvis ikke gjorde det. Personskadeforbundet stiller seg bak varselutvalgets forslag og mener det er hensiktsmessig med en sammenslåing av Ukom og Helsetilsynet slik at man maksimalt og på best mulig måte får utnyttet et meget viktig fagmiljø og unngår unødvendig dobbeltarbeid. Vi understreker at det er viktig at funksjonen som i dag blir ivaretatt av Ukom blir videreført i ny organisasjon. Vi er enig i at den nye meldeordningen som forslaget legger opp til vil bidra til mer kunnskap og læring, forbedring og ikke minst forebygging av alvorlige hendelser i helse- og omsorgstjenesten. Forbundet mener forslaget i innebærer en betydelig forenkling av rettighetene for pasienter, brukere og pårørende ved hendelser som gir grunn til klager og/eller kontakt med tilsynsorgan. Videre mener vi forslaget legger til rette for en styrking av pasienten, brukeren og pårørende sin stemme og for bedre ivaretakelse av disse sine interesser og behov. Nesten-alvorlige hendelser Lovforslaget følger ikke opp varselutvalgets anbefaling om at også hendelser som kunne ha medført alvorlig skade eller død skal meldes. Vi mener dette er uheldig da det vil redusere mulighetene for å dra lærdom av hendelser som kunne ha fått alvorlig resultat, men som tilfeldigvis, eller av spesielle grunner likevel gikk bra. Dette anerkjennes i forslaget som et viktig bidrag til ut fra et pasient- og brukersikkerhetsperspektiv og det blir forespeilet at også nesten-hendelsene skal registreres i et fremtidig nasjonalt register. Vi mener det vil være en fordel at nesten-hendelsene omfattes av meldeplikten i ny lov, også dersom det vil ta noe tid før et nasjonalt register er på plass. Det vil understreke virksomhetenes ansvar for å internt følge opp, utrede og dokumentere slike hendelser. På den måte vil lærdom av hendelser i dag kunne bli kilde for å forebygge og forhindre alvorlige hendelser i fremtiden. «Påregnelig risiko» eller «som kunne ha vært unngått» Personskadeforbundet støtter alternativ 2, «hendelsen kunne ha vært unngått». Varselutvalget har i sitt forslag gjort rede for grunnlaget for denne anbefaling og forbundet stiller seg helt og fullt bak denne. Sanksjonsfrihet Personskadeforbundet mener på lik linje med utvalget at meldeordningen vil være tjent med formelt å defineres som sanksjonsfri. Eventuelle sanksjoner er ikke ment å være et formål med meldeordningen og vi er enig i at rapport til statsforvalter i seg selv ikke skal gi grunnlag for sanksjoner mot enkelte helsepersonell. En meldt hendelse vil likevel kunne avdekke forhold som etter utredninger fra andre tilsynsmyndigheter er så graverende at det kan tenkes å lede til reaksjoner, sanksjoner og i noen tilfeller straff. Vi for så vidt enig i at meldeordningen i praksis ikke vil være en garantist for absolutt sanksjonsfrihet, men det er på den andre side heller ikke dagens varselordning. Etter hva vi erfarer er det heller ikke uroen for sanksjoner som i noen tilfeller kan tenkes å være hinder for å melde om uønsket hendelse, men redsel for administrative reaksjoner fra egen virksomhet og/eller tap av prestisje og status i denne. Departementet fremhever at det skal være et virksomhetsperspektiv i ny meldeordning og at det er ledelsen sitt ansvar som er av primær interesse. Dette fremheves i forslaget gjennom av omtale i ny § 1 samt i nytt 1. ledd i Helsetilsynsloven §6. Vi er enig i at dette tydeliggjør at formålet med ordningen ikke er å utrede eller forfølge enkelte helsepersonell, men å lære, forbedre og forebygge. Likevel mener vi at selve meldeordningen bør defineres som sanksjonsfri. Virksomhetsbegrepet og situasjoner der flere virksomheter er involvert og flere «mindre» uønskete og unngåelige hendelser leder til alvorlige hendelsesforløp, alvorlig skade eller død Personskadeforbundet er kjent med tilfeller der feilvurderinger og svikt i overganger og flyttinger av pasienter i akutt behandlingskjede har ledet til alvorlige skader og unødvendig funksjonstap. Derfor var også dette et aspekt som ble tatt opp og lagt stor vekt ved av vår representant i utvalget og som et samlet utvalg stilte seg enig i. Det er viktig at slike hendelser også omfattes av og meldes i ny meldeordning. Det er urimelig dersom pasienter som opplever at flere «mindre» uønskete og unngåelige hendelser som sammen leder til alvorlig hendelse skal stenges ute fra ordningen kun fordi at man ikke kan peke på en klar alvorlig hendelse. Å ikke omtale og inkludere slike situasjoner i meldeordningen mener vi vil øke risikoen for ansvarspulverisering mellom virksomheter som er involvert i f. eks akuttmedisinske og traumatologiske behandlingskjeder, noe som vi mener vil være i strid med formålet med meldeordningen og med pasient-, bruker- og pårørendehensynet. Det er viktig at virksomhetsbegrepet i meldeordningen blir klarere definert enn hva som er tilfelle i dag og at det ikke overlates til å «finne løsning i praksis». Varslingsplikten i dagens bestemmelser utløses først når en virksomhet blir kjent med en alvorlig hendelse og ikke når de blir kjent med en rekke «mindre» feil/feilvurderinger hos flere involverte virksomheter som sammen leder til alvorlig skade eller død. Vi mener at virksomhetsbegrepet og hvilken virksomhet som har meldeplikt når det avdekkes flere feil i en behandlingskjede som involverer flere virksomheter og det leder til alvorlige hendelser og død bør tydeliggjøres i lov og/eller forskrift. Plikt om rapport Personskadeforbundet støtter departementets forslag om lovfesting av virksomhetens plikt å oversende rapport til statsforvalteren om alvorlig hendelse, inneholdende gjennomgang av mulige årsaker og iverksatte tiltak. Helse- og omsorgsdepartementet Til høringen Til toppen <div class="page-survey" data-page-survey="133" data-page-survey-api="/api/survey/SubmitPageSurveyAnswer" data-text-hidden-title="Tilbakemeldingsskjema" data-text-question="Fant du det du lette etter?"
