Senter for kvalitet og sikkerhet i helsetjenesten (SHARE), Det helsevitenskapelige fakultet, Universitetet i Stavanger

Fagmiljøet i SHARE er gjennomgående negative til at Helsetilsynet og UKOM slås sammen og at UKOM-loven avvikles. Å ha en uavhengig og sanksjonsfri tilnærming til undersøkelser av alvorlige hendelser er helt nødvendig for å skape tillit og trygghet for å få frem informasjon og kunnskap som danner grunnlag for læring. Denne ordningen har Norge i dag gjennom UKOM og vi erfarer at mange land ser til Norge for å lære. Det er vesentlig å ha et kompetent og faglig sterkt Helsetilsyn, men hovedoppgaven må være å etterse regelverksetterlevelse og ha myndighet til å iverksette sanksjoner på individ- og systemnivå). Det pekes på at ny ordning ikke blir sanksjonsfri – noe som er meget problematisk med tanke på pasientsikkerhet og læring. Helsetilsynet har sanksjonsmuligheter som er svært alvorlige for helsepersonell og kan ikke fremstilles som et organ som er «tilnærmet sanksjonsfritt». Norge trenger både et Helsetilsyn med sanksjonsmyndighet, samt en faglig sterk og uavhengig undersøkelseskommisjon som utelukkende har fokus på læring.

UKOM sine undersøkelser bygger på prinsipper om tverrfaglighet, flernivåanalyser, systemperspektiv og involvering av alle relevante aktører. UKOM har dermed hele helsesystemet som sitt undersøkelsesfelt, noe man mister dersom organene slås sammen.

Det er problematisk at UKOM nedlegges uten at det er gjennomført en ekstern evaluering av deres praksis, metodikk, måloppnåelse og nytteverdi. Varselutvalget sin rapport kan ikke anses som en evaluering og UKOM har vært i drift i en relativt kort periode. Det er problematisk at en ordning som er utredet og opprettet legges ned uten at det foreligger et kunnskapsbasert grunnlag for beslutningen. Det fremstår dermed som at beslutningen er politisk basert fremfor kunnskapsbasert. Vår anbefaling er at det gjennomføres en ekstern og uavhengig evaluering av UKOM før man vurderer lovendring.

Et alternativ til nedleggelse av UKOM med tilhørende lovendring er å utrede en sammenslåing av organer med samme uavhengige tilnærming til undersøkelser, læring og forbedring. En sammenslåing av UKOM og Statens havarikommisjon er en naturlig tilnærming for å skape et robust fagmiljø innen læring og metodeutvikling. Dette vil bygge et tverrfaglige fagmiljø innen uavhengige sikkerhetsundersøkelser med større grad av felles metodikk og opplæring.

Høringsnotatet foreslår å utrede en ordning for et nasjonalt register for alvorlige hendelser, noe som støttes av fagmiljøet i SHARE. Et land som ønsker å være verdensledende på pasientsikkerhet bør ha oversikt over hendelser, typer, alvorlighetsgrad, tid og sted. Dette er et viktig informasjonsgrunnlag for å forstå trender, analysere og iverksette tiltak for å redusere pasientskader og bidra til læring.

Siri Wiig, Senterleder i SHARE og Professor i kvalitet og sikkerhet i helsesystemer, SHARE, UiS

Cecilie Haraldseid-Driftland, Førsteamanuensis i helsevitenskap, SHARE, UiS

Karina Aase, Professor i sikkerhet, SHARE, UiS