Innledning
Kunnskapen vi har om å vokse opp i familier med dårlig økonomi og de konsekvensene det har for barns helse både på kort og lang sikt ligger til grunn for Helsedirektoratets vurderinger av noen av anbefalingene i NOU 2017:6. I tillegg ser det ut til at samfunn med små inntektsforskjeller gjør det bedre enn land med stor ulikhet på så godt som alle områder som er viktige for befolkningens helse og livskvalitet (Wilkinson og Pickett 2009). Det kan derfor være gunstig for befolkningens helse å ha en politikk som bidrar til å redusere slike ulikheter.
Sosiale ulikheter i helse er systematiske forskjeller i helsetilstand som følger sosiale og økonomiske kategorier (særlig yrke, inntekt og utdanning). Sosiale ulikheter i helse danner en gradient gjennom hele befolkningen; litt bedre sosioøkonomisk status gir (statistisk sett) litt bedre helse (jf. Gradientutfordringen 2005). Det er ikke bare de fattigste som har dårlig helse, men det er slik at de rikeste har litt bedre helse enn de nest rikeste. I 2014 fikk vi en norsk kunnskapsoversikt om sosial ulikhet i helse (E. Dahl m.fl. 2014) og de skriver følgende om dette:
«Fokus på gradienten, og dermed på en politikk som omfatter hele befolkningen snarere enn kun de vanskeligstilte, følger av tvillingmålet i norsk folkehelsepolitikk: At helseforskjellene skal reduseres samtidig som folkehelsen skal bedres (St. meld. 20 (2006-2007), St.meld. 34 2012-2013)). Det gjøres mest effektivt ved å styre innsatsen mot alle trinn i hierarkiet, ikke bare mot bunnen. Dette eksemplet illustrerer at for å nå målet om utjevning av helse må alle sosiale lag være dekket av en velferdsordning. Samtidig må innsatsen differensieres etter ulike sosiale gruppers behov. Hvordan det skal gjøres i praksis er selvsagt en utfordring. En slik differensiert tilnærming vil et stykke på vei løse det oppslutningsproblemet som en målretting mot de fattige og vanskeligstilte skaper, siden også middelklassen tilgodeses i et slikt utmålingssystem. (… det er) gode argumenter for å unngå behovsprøving av kontantytelser, og for å ha et trygdesystem som bygger på fortjeneste og opptjening av rettigheter. En slik differensiert tilnærming er derfor best egnet når det gjelder fordeling av tjenester.» (side 31)
Universelle velferdsordninger bidrar med andre ord til å utjevne sosiale helseforskjeller. Gratis skole, makspris på barnehage og gratis helsetjenester for barn er eksempler på slike velferdstjenester. Samtidig kan det også være behov for å kombinere dette med mer målrettet innsats mot spesielt utsatte grupper.
Å vokse opp i familier med relativ fattigdom har store konsekvenser for barn og ungdom, selv i et rikt land som Norge. I en rapport for Helsedirektoratet har Tormod Bøe ved RKBU Vest, Uni Research Helse (2015, IS-2412) sett på sammenhengen mellom sosioøkonomisk status og barn og unges psykologiske utvikling. Foreldrene og familiemiljøet fremheves som de viktigste medierende variablene, og det foreligger to dominerende perspektiver:
For å motvirke noe av disse negative effektene for barn og unge trekkes barnehage fram som et virksomt tiltak. I tillegg fremhever Bøe at man trenger helhetlige tiltak som både innebærer økonomiske støtteordninger, intervensjoner som retter seg mot foreldrene psykiske vansker og oppdragerstrategier, samt tiltak som gjør det enklere å balansere arbeids- og familielivet i en situasjon der den økonomiske situasjonen er utfordrende.
Sosiale ulikheter i helse er systematiske forskjeller i helsetilstand som følger sosiale og økonomiske kategorier (særlig yrke, inntekt og utdanning). Sosiale ulikheter i helse danner en gradient gjennom hele befolkningen; litt bedre sosioøkonomisk status gir (statistisk sett) litt bedre helse (jf. Gradientutfordringen 2005). Det er ikke bare de fattigste som har dårlig helse, men det er slik at de rikeste har litt bedre helse enn de nest rikeste. I 2014 fikk vi en norsk kunnskapsoversikt om sosial ulikhet i helse (E. Dahl m.fl. 2014) og de skriver følgende om dette:
«Fokus på gradienten, og dermed på en politikk som omfatter hele befolkningen snarere enn kun de vanskeligstilte, følger av tvillingmålet i norsk folkehelsepolitikk: At helseforskjellene skal reduseres samtidig som folkehelsen skal bedres (St. meld. 20 (2006-2007), St.meld. 34 2012-2013)). Det gjøres mest effektivt ved å styre innsatsen mot alle trinn i hierarkiet, ikke bare mot bunnen. Dette eksemplet illustrerer at for å nå målet om utjevning av helse må alle sosiale lag være dekket av en velferdsordning. Samtidig må innsatsen differensieres etter ulike sosiale gruppers behov. Hvordan det skal gjøres i praksis er selvsagt en utfordring. En slik differensiert tilnærming vil et stykke på vei løse det oppslutningsproblemet som en målretting mot de fattige og vanskeligstilte skaper, siden også middelklassen tilgodeses i et slikt utmålingssystem. (… det er) gode argumenter for å unngå behovsprøving av kontantytelser, og for å ha et trygdesystem som bygger på fortjeneste og opptjening av rettigheter. En slik differensiert tilnærming er derfor best egnet når det gjelder fordeling av tjenester.» (side 31)
Universelle velferdsordninger bidrar med andre ord til å utjevne sosiale helseforskjeller. Gratis skole, makspris på barnehage og gratis helsetjenester for barn er eksempler på slike velferdstjenester. Samtidig kan det også være behov for å kombinere dette med mer målrettet innsats mot spesielt utsatte grupper.
Å vokse opp i familier med relativ fattigdom har store konsekvenser for barn og ungdom, selv i et rikt land som Norge. I en rapport for Helsedirektoratet har Tormod Bøe ved RKBU Vest, Uni Research Helse (2015, IS-2412) sett på sammenhengen mellom sosioøkonomisk status og barn og unges psykologiske utvikling. Foreldrene og familiemiljøet fremheves som de viktigste medierende variablene, og det foreligger to dominerende perspektiver:
For å motvirke noe av disse negative effektene for barn og unge trekkes barnehage fram som et virksomt tiltak. I tillegg fremhever Bøe at man trenger helhetlige tiltak som både innebærer økonomiske støtteordninger, intervensjoner som retter seg mot foreldrene psykiske vansker og oppdragerstrategier, samt tiltak som gjør det enklere å balansere arbeids- og familielivet i en situasjon der den økonomiske situasjonen er utfordrende.
Til kapittel 15.3.2 Foreldrepenger og engangsstønad ved fødsel og adopsjon
Anbefalingen til utvalget innebærer at engangsstønaden avvikles og erstattes av løpende foreldrepenger, som da gjøres uavhengig av tidligere yrkesaktivitet, men hvor høy ytelsen blir, vil avhenge av tidligere inntekt. Utvalget foreslår videre at minsteytelsen må være høyere enn dagens engangsstønad.
Det er yngre mødre med svak arbeidstilknytning som mottar engangsstønad, og i økende grad er mødre med innvandrerbakgrunn overrepresentert. En økning i kontantytelser vil kunne bidra til å redusere barnefattigdom i disse familiene, og en utbetaling som spres over de 49 ukene som stønadsperioden varer vil sikre en jevn tilgang til ytelsen. Innføring av rett til foreldrepenger for alle foreldre uavhengig av tidligere yrkesaktivitet og det at foreldrene gis individuelle rettigheter til opptjening av foreldrepenger vil også bidra til å likestille foreldrene, noe som i seg selv er en positiv framgang.
Helsedirektoratets hovedråd om amming er å fullamme i 6 måneder og fortsette ammingen første leveår sammen med gradvis introduksjon av fast føde. For de barna som trenger det bør fast føde gis fra 4 måneders alder sammen med fortsatt amming. De norske anbefalingene bygger på råd fra blant annet Verdens helseorganisasjon (WHO). I følge Nasjonal kompetansetjeneste for amming ved OUS/Rikshospitalet er det ideelle at de mødre som ønsker det skal ha mulighet for permisjon i åtte måneder, for å kunne oppfylle både anbefalingen om fullamming i 6 måneder og en gradvis overgang til fast føde.
Utvalget legger til grunn at dagens ammemønster skal være utgangspunkt for hvordan foreldrepermisjonen deles. De skriver videre at de fleste har avviklet fullamming ved 5 måneders alder. Selv om dette er riktig, er dette et utgangspunkt som ikke er i tråd med å fremme større oppslutning om Helsedirektoratets anbefalinger.
Regjeringen la i mars 2017 fram Nasjonal handlingsplan for bedre kosthold (2017-2021) Sunt kosthold, måltidsglede og god helse for alle!, der amming og spedbarnsernæring er omtalt, se https://www.regjeringen.no/contentassets/fab53cd681b247bfa8c03a3767c75e66/handlingsplan_kosthold_2017-2021.pdf.
Planen inkluderer mål fram til 2021 om å øke andelen barn som fullammes ved henholdsvis 4 måneders alder til 60 % (per i dag er dette 44 %) og ved 6 måneders alder til 25 % (mot 17 % i dag - ikke 3 % som utvalget skriver), samt andelen som ammer fram til 12 måneders alder fra 35 % i dag til 50 %.
Dagens gode ordninger med foreldrepenger er en viktig grunn til at Norge har god oppslutning om amming. Likevel er altså situasjonen langt unna å generelt oppfylle Helsedirektoratets anbefalinger og handlingsplanens målsettinger. Tvert imot har det den siste tiårsperioden vært en nedgang i andelen av barn som får morsmelk i andre levehalvår. Dette har trolig sammenheng med redusert permisjonstid for mor i denne perioden.
Morsmelk er den beste ernæringen barna kan få, og amming har en rekke helsefordeler for både barn og mor. Barn som får morsmelk holder seg friskere enn andre og kan få helsefordeler som varer livet ut. Det anerkjente medisinske tidsskriftet The Lancet har oppsummert forskningen om morsmelkens helseeffekter: Morsmelk styrker immunforsvaret, reduserer risikoen for infeksjoner, overvekt og diabetes. Det er den beste maten for spedbarn og gunstig for hjernens utvikling. Amming er også viktig for mors helse. Amming reduserer risikoen for brystkreft og trolig også eggstokk-kreft hos mor. Svangerskapet i seg selv gir økt risiko for hjerte- og karsykdom, samt diabetes. Denne risikoen reduseres dersom hun ammer (Victora et al. The Lancet 2016; 387: 475–90).
De positive helseeffektene av amming er større jo mer morsmelk barnet får. Både lengden av fullammingsperioden og den totale ammeperioden er av stor betydning. Fullamming krever hyppig amming og kan vanskelig kombineres med arbeid utenfor hjemmet.
Innskrenkning av mødres mulighet for permisjon vil kunne føre til at færre fullammer det første levehalvåret og at flere slutter å amme helt tidligere.
Det offentlige bør i størst mulig grad unngå å ha regler og råd som er i motstrid med hverandre. Økt forekomst av fullamming fram til 6 måneder og gradvis tilvenning til fast føde er et viktig mål i ernæringsarbeidet både nasjonalt og internasjonalt. Regelverket for foreldrepenger bør derfor støtte opp under mulighetene for amming.
Det er yngre mødre med svak arbeidstilknytning som mottar engangsstønad, og i økende grad er mødre med innvandrerbakgrunn overrepresentert. En økning i kontantytelser vil kunne bidra til å redusere barnefattigdom i disse familiene, og en utbetaling som spres over de 49 ukene som stønadsperioden varer vil sikre en jevn tilgang til ytelsen. Innføring av rett til foreldrepenger for alle foreldre uavhengig av tidligere yrkesaktivitet og det at foreldrene gis individuelle rettigheter til opptjening av foreldrepenger vil også bidra til å likestille foreldrene, noe som i seg selv er en positiv framgang.
Helsedirektoratets hovedråd om amming er å fullamme i 6 måneder og fortsette ammingen første leveår sammen med gradvis introduksjon av fast føde. For de barna som trenger det bør fast føde gis fra 4 måneders alder sammen med fortsatt amming. De norske anbefalingene bygger på råd fra blant annet Verdens helseorganisasjon (WHO). I følge Nasjonal kompetansetjeneste for amming ved OUS/Rikshospitalet er det ideelle at de mødre som ønsker det skal ha mulighet for permisjon i åtte måneder, for å kunne oppfylle både anbefalingen om fullamming i 6 måneder og en gradvis overgang til fast føde.
Utvalget legger til grunn at dagens ammemønster skal være utgangspunkt for hvordan foreldrepermisjonen deles. De skriver videre at de fleste har avviklet fullamming ved 5 måneders alder. Selv om dette er riktig, er dette et utgangspunkt som ikke er i tråd med å fremme større oppslutning om Helsedirektoratets anbefalinger.
Regjeringen la i mars 2017 fram Nasjonal handlingsplan for bedre kosthold (2017-2021) Sunt kosthold, måltidsglede og god helse for alle!, der amming og spedbarnsernæring er omtalt, se https://www.regjeringen.no/contentassets/fab53cd681b247bfa8c03a3767c75e66/handlingsplan_kosthold_2017-2021.pdf.
Planen inkluderer mål fram til 2021 om å øke andelen barn som fullammes ved henholdsvis 4 måneders alder til 60 % (per i dag er dette 44 %) og ved 6 måneders alder til 25 % (mot 17 % i dag - ikke 3 % som utvalget skriver), samt andelen som ammer fram til 12 måneders alder fra 35 % i dag til 50 %.
Dagens gode ordninger med foreldrepenger er en viktig grunn til at Norge har god oppslutning om amming. Likevel er altså situasjonen langt unna å generelt oppfylle Helsedirektoratets anbefalinger og handlingsplanens målsettinger. Tvert imot har det den siste tiårsperioden vært en nedgang i andelen av barn som får morsmelk i andre levehalvår. Dette har trolig sammenheng med redusert permisjonstid for mor i denne perioden.
Morsmelk er den beste ernæringen barna kan få, og amming har en rekke helsefordeler for både barn og mor. Barn som får morsmelk holder seg friskere enn andre og kan få helsefordeler som varer livet ut. Det anerkjente medisinske tidsskriftet The Lancet har oppsummert forskningen om morsmelkens helseeffekter: Morsmelk styrker immunforsvaret, reduserer risikoen for infeksjoner, overvekt og diabetes. Det er den beste maten for spedbarn og gunstig for hjernens utvikling. Amming er også viktig for mors helse. Amming reduserer risikoen for brystkreft og trolig også eggstokk-kreft hos mor. Svangerskapet i seg selv gir økt risiko for hjerte- og karsykdom, samt diabetes. Denne risikoen reduseres dersom hun ammer (Victora et al. The Lancet 2016; 387: 475–90).
De positive helseeffektene av amming er større jo mer morsmelk barnet får. Både lengden av fullammingsperioden og den totale ammeperioden er av stor betydning. Fullamming krever hyppig amming og kan vanskelig kombineres med arbeid utenfor hjemmet.
Innskrenkning av mødres mulighet for permisjon vil kunne føre til at færre fullammer det første levehalvåret og at flere slutter å amme helt tidligere.
Det offentlige bør i størst mulig grad unngå å ha regler og råd som er i motstrid med hverandre. Økt forekomst av fullamming fram til 6 måneder og gradvis tilvenning til fast føde er et viktig mål i ernæringsarbeidet både nasjonalt og internasjonalt. Regelverket for foreldrepenger bør derfor støtte opp under mulighetene for amming.
Til kapittel 15.3.4 Barnehage
Helsedirektoratet mener det er viktig med tiltak som vil medføre økt bruk av barnehage. Dette er begrunnet ut fra kunnskapen vi har om at barnehager fremmer god helse og at de kan ha en utjevnende effekt på sosiale helseforskjeller.
Det er god dokumentasjon på at barnehager av høy kvalitet kan fremme god helse («Bedre føre var… Psykisk helse: Helsefremmende og forebyggende tiltak og anbefalinger», FHI-rapport 2011:1). Kvalitet refererer til forhold som utdanningsnivå blant personalet, antall barn per voksen, stabilitet i personalet, innholdet i det pedagogiske tilbudet og relasjonen voksen-barn. Barn som går i barnehage med høy kvalitet, har oftere bedre språk og bedre sosial tilpasning enn barn som er hjemme eller i et annet barnepasstilbud. Barnehagen har en gunstig effekt på psykisk helse og språkutvikling hos barn med lav sosioøkonomisk bakgrunn og barn med innvandrerbakgrunn, og kan bidra til å utjevne sosiale helseforskjeller på både kort og lang sikt. Gode barnehager kan kompensere for og beskytte mot familiebasert risiko som fattigdom, rusmiddelmisbruk, depresjon hos mor, parkonflikter og familieoppløsning. [1]
Når det gjelder barnehagens utjevnende potensial fremheves dette blant annet av Fordelingsutvalget i NOU 2009:10:
«Utvalget vil fremheve at empiriske studier klart peker i retning av at barn fra ressurssvake familier har store fordeler av å gå i barnehage. Blant annet har barn som går i barnehage bedre språkutvikling. Dette gjelder spesielt barn med lavt utdannede mødre, minoritetsspråklige barn og barn fra lavinntektsfamilier (Schjølberg m.fl. 2008, nærmere omtalt i kapittel 9)3. Det er også vist store positive langtidseffekter på utdanning og yrkesdeltakelse av barnehage (Havnes og Mogstad, 2009)4, og disse effektene er klart størst for barn som kommer fra hjem der utdanningsnivået er lavt.» (side 287)
Det har vært en stor økning i deltakelse i barnehage fra 1997 og frem til i dag og dekningsgraden for 1-5 åringer var i 2015 i overkant av 90 prosent. Som fordelingsutvalget påpekte i NOU 2009:10 bør en ytterligere økning av barnehagedekningen fokusere på «(…) å inkludere barn fra lavinntektshusholdninger i barnehagen. Dersom disse gruppene får økt barnehagedekning, mener fordelingsutvalget at det vil bedre barnas læring i skolen, øke andelen som fullfører videregående skole, og øke andelen som tar høyere utdanning.» (NOU 2009:10, side 288) Utvalget legger her til grunn at egenbetalingen i barnehagene er en medvirkende årsak til den lavere bruken av barnehager blant lavinntektsfamilier (i tillegg til kontantstøtten), og at det er prinsipielt viktig å fjerne en slik økonomisk barriere.
Det er god dokumentasjon på at barnehager av høy kvalitet kan fremme god helse («Bedre føre var… Psykisk helse: Helsefremmende og forebyggende tiltak og anbefalinger», FHI-rapport 2011:1). Kvalitet refererer til forhold som utdanningsnivå blant personalet, antall barn per voksen, stabilitet i personalet, innholdet i det pedagogiske tilbudet og relasjonen voksen-barn. Barn som går i barnehage med høy kvalitet, har oftere bedre språk og bedre sosial tilpasning enn barn som er hjemme eller i et annet barnepasstilbud. Barnehagen har en gunstig effekt på psykisk helse og språkutvikling hos barn med lav sosioøkonomisk bakgrunn og barn med innvandrerbakgrunn, og kan bidra til å utjevne sosiale helseforskjeller på både kort og lang sikt. Gode barnehager kan kompensere for og beskytte mot familiebasert risiko som fattigdom, rusmiddelmisbruk, depresjon hos mor, parkonflikter og familieoppløsning. [1]
Når det gjelder barnehagens utjevnende potensial fremheves dette blant annet av Fordelingsutvalget i NOU 2009:10:
«Utvalget vil fremheve at empiriske studier klart peker i retning av at barn fra ressurssvake familier har store fordeler av å gå i barnehage. Blant annet har barn som går i barnehage bedre språkutvikling. Dette gjelder spesielt barn med lavt utdannede mødre, minoritetsspråklige barn og barn fra lavinntektsfamilier (Schjølberg m.fl. 2008, nærmere omtalt i kapittel 9)3. Det er også vist store positive langtidseffekter på utdanning og yrkesdeltakelse av barnehage (Havnes og Mogstad, 2009)4, og disse effektene er klart størst for barn som kommer fra hjem der utdanningsnivået er lavt.» (side 287)
Det har vært en stor økning i deltakelse i barnehage fra 1997 og frem til i dag og dekningsgraden for 1-5 åringer var i 2015 i overkant av 90 prosent. Som fordelingsutvalget påpekte i NOU 2009:10 bør en ytterligere økning av barnehagedekningen fokusere på «(…) å inkludere barn fra lavinntektshusholdninger i barnehagen. Dersom disse gruppene får økt barnehagedekning, mener fordelingsutvalget at det vil bedre barnas læring i skolen, øke andelen som fullfører videregående skole, og øke andelen som tar høyere utdanning.» (NOU 2009:10, side 288) Utvalget legger her til grunn at egenbetalingen i barnehagene er en medvirkende årsak til den lavere bruken av barnehager blant lavinntektsfamilier (i tillegg til kontantstøtten), og at det er prinsipielt viktig å fjerne en slik økonomisk barriere.