«Vedrørende endringer i forskrift om kommunal betaling for utskrivingsklare pasienter:
Ålesund kommune finner det naturlig at forskriften om kommunal betaling for utskrivingsklare pasienter etter hvert omfatter alle pasientgrupper. Utfordringen med dette er først og fremst knyttet til hvordan lov- og forskrift skal understøtte at alle pasienter får forsvarlig helsehjelp. Ulike former for «drivere» som vrir innsats trenger ikke nødvendigvis å fremme forsvarlighet og god pasienthelse. Med utgangspunkt i at mange pasienter skal ha samtidig behandling fra begge helsetjenestenivåene etter utskriving fra døgnopphold, er det viktig å etablere krav som forsterker at de gode løsningene som regel oppstår gjennom god samhandling mellom pasient, spesialisthelsetjeneste og kommunehelsetjeneste. Det kan ikke underslås at forskriften om kommunal betaling for utskrivingsklare pasienter ikke alltid fremmer samhandling med pasienten, verken i spesialisthelsetjenesten eller i kommunehelsetjenesten. Frykten for bøter kan gjøre pasienten til et objekt som skal sikres en eller annen plass eller tilbud, bort fra det ene nivået og over til det andre. Dette er ikke alltid det beste utgangspunktet for en «hva er viktig for deg?»-dialog. Etter vår mening er dette enda mer kritisk for de pasientgruppene som nå skal omfattes av forskriften.
Ålesund kommune er glad for at forsvarlighetsprinsippet understrekes i høringsnotatet. Det at pasienten skal sikres forsvarlig helsehjelp til enhver tid nødvendiggjør kontakt mellom helsetjenestenivåene. For pasienter innen psykisk helsevern og TSB vil det være vanskelig for kommunehelsetjenesten å etablere et forsvarlig tjenestetilbud uten å ha god innsikt i pasientens tilstand, og uten å ha kontakt med pasienten for å få avklart pasientens ønsker og behov. Tilsvarende vil det være vanskelig for spesialisthelsetjenesten å melde en slik pasient utskrivingsklar uten å ha kunnskap om hvilke muligheter som finnes for fortsatt forsvarlig behandling.
Om de konkrete endringsforslagene:
Til § 2, Virkeområde:Vi er enige i utvidelsen av virkeområde, jf det som står innledningsvis i vår uttalelse.
Til § 7, Vurdering av en pasient som legges inn på døgnopphold i helseinstitusjon som omfattes av spesialisthelsetjenesteloven: Vi er enige i denne endringen av begrepsbruk, der sykehus erstattes med helseinstitusjon , og det presiseres at forskriften gjelder når pasient legges inn på døgnopphold i helseinstitusjon som omfattes av spesialisthelsetjenesteloven .
Til §8, Varsling til kommunen om innlagt pasient: Den vesentlige endringen i denne paragrafen er setningen « Forventer helseinstitusjonen at pasienten vil stå uten egnet bolig etter utskrivingen skal varselet opplyse om dette». Her er vi midt i kjernen av det som kan være vanskelig når det gjelder forsvarlig helsetilbud til pasienter i psykisk helsevern eller tverrfaglig spesialisert rusbehandling. Dersom spørsmålet om bolig kun er et spørsmål om å ha et sted å bo, og pasienten har boevne og enten kan oppsøke sitt behandlingstilbud selv eller får oppsøkende behandling, er dette knapt et forhold som skal vurderes i medhold av helse- og omsorgstjenesteloven. Da gjelder det et konkret og avgrenset spørsmål om en leilighet å bo i, og det kan stilles spørsmål om hvorvidt det er riktig å blande dette inn i forskriften. I de tilfeller det trengs bolig med stedlige tjenester/bemanning og pasienten ikke har et slikt tilbud før innleggelse i døgninstitusjon, er dette som regel noe som trenger lang tid til forberedelse i kommunen. Høringsnotatets drøfting om behovet for karensdager må ses i sammenheng med dette. Det kan helt klart være avlastende for kommunen å ha tre betalingsfrie dager når det skal skaffes en bolig som sådan. Men når det skal etableres en bolig med stedlig miljø- og/eller behandlingstilbud, ansettes kompetent personale og bygges opp et forsvarlig tilbud til en svært syk og kompleks pasient, snakker vi om helt andre behov på kommunens side enn tre dager til nødvendige forberedelser.
Dersom innleggelsen i døgninstitusjon varer lenge og pasientens fremtidige behov er åpenbare allerede ved innleggelsen, vil varselet om innlagt pasient kunne være startpunktet for kommunen til å begynne et arbeid med å etablere en bolig med stedlig bemanning og tjenestetilbud. Men dersom pasienten er uavklart til langt ut i sitt opphold i døgninstitusjon, gir ikke nest siste ledd i § 8 kommunen særlig sterke rettigheter i forhold til nødvendig tid til forberedelse: « Dersom det antas å være behov for omfattende eller langvarig behandling i døgnopphold i helseinstitusjon eller det på grunn av pasientens helsetilstand ikke er mulig å foreta vurderingene etter andre ledd innen 24 timer etter innleggelsen, skal vurderingene foretas og kommunen svarsles så snart det lar seg gjøre». Her snakker vi om de sykeste pasientene med mest behov for sammensatte tjenester, og det er her kommunene bør få et sterkere vern i forskriften i form av å være garantert nødvendig tid til etablering av et forsvarlig tilbud. Ålesund kommune foreslår derfor at prosesskravene i §9 blir knyttet sammen med frister i betalingsplikten i § 13. Vi mener at kommunen i de mest komplekse sakene rundt pasienter som ikke har bolig med stedlig bemanning, ikke skal betale bot i inntil 6 måneder etter varsel og møte med spesialisthelsetjenesten når det er enighet om at slikt tilbud må stå klart ved utskriving. Det bør fastsettes plikt til møte mellom helsetjenestenivåene i slike saker, og i dette møtet skal maksimaltid for kommunens etablering av forsvarlig tilbud fastsettes. Det er nødvendig med forståelse og respekt for at kommunen ikke har tilgjengelige ledige kompetente ressurser som på kort varsel kan trekkes inn som bemanning i boliger med svært syke pasienter. Se for øvrig våre kommentarer til § 9 og § 13.
Til § 9, Vilkår for at en pasient er utskrivingsklar: Det er her prosesskravene som vist til i teksten ovenfor er foreslått, og Ålesund kommune anbefaler at teksten i forskriften utformes med utgangspunkt i alternativ 2 slik det er vist på side 14 i høringsnotatet. Ålesund kommune vil imidlertid på det sterkeste fremheve at kravet må være at det er avholdt et møte mellom helsetjenestenivåene. Kravet om at det skal være kalt inn til møte er av liten verdi sett i lys av kommunens behov for kunnskap om pasientens videre behov for tjenester etter utskriving. Vi foreslår derfor at det i alternativ 2 står: «skal ……ved behov, og før pasienten er utskrivingsklar, sammen med relevante samarbeidspartnere ha startet arbeidet med å utarbeide en samlet plan for videre behandling og oppfølging, herunder……» . Formuleringen ved behov kan stå, gitt at den utlegges slik at dette behovet som hovedregel vil være der for de pasientene som vurderes å ha behov for omfattende tjenester, f eks i form av bolig med stedlig bemanning, og som ikke har dette i kommunen fra før. Det samme må gjelde når det er åpenbart at pasientens helsetilstand har endret seg slik at det trengs vesentlig mer omfattende tjenestetilbud etter utskriving, annen behandling/tilnærming til pasienten, eller andre vesentlige forhold som gjør at kommunehelsetjenesten trenger mer innsikt i pasientens behov enn det som vil fremgå av epikrise. De lokale samhandlingsavtalene må detaljere hvilke pasienter dette gjelder.
Til § 13, Betaling for utskrivingsklare pasienter i døgnopphold i helseinstitusjon som omfattes av spesialisthelsetjenesteloven i påvente av et kommunalt tilbud: Her foreslås en midlertidig formulering som unntar pasienter i psykisk helsevern og TSB fra betalingsplikten frem til det tidspunkt det blir bestemt å innlemme dem. Departementet foreslår at den nye formuleringen etter dette ( fra 2018?) blir: «For pasienter i psykisk helsevern og tverrfaglig spesialisert behandling for rusmiddelavhengighet inntrer betalingsplikten fra og med det fjerde døgnet etter at pasienten blir erklært utskrivingsklar og vilkårene i § 8 til § 10 er oppfylt, og kommunen har gitt beskjed om at den ikke kan ta imot pasienten. Betalingsplikten inntrer også dersom kommunen ikke har svart på varselet etter §10 om utskrivingsklar pasient.»
Ålesund kommune mener at dette ikke er tilstrekkelig tilpasning til de særlige utfordringene som kan være knyttet til å få etablert forsvarlig helsetilbud til disse pasientene. Dersom departementets forslag om å særskilt nevne behovet for bolig i §8 blir stående, som en indikasjon på at egnet bolig er en vesentlig bestanddel i et forsvarlig helsetilbud for pasienten, mener vi at dette må følges opp med særskilt frist for unntak fra betalingsbestemmelsen. Dersom behovet for bolig ikke er knyttet til helsetjenestene som skal ytes, har det ingen hensikt å ta dette leddet inn i § 8. Men i de tilfeller pasienten skal etableres i ny, egnet bolig med stedlig bemanning og tjenestetilbud, må betalingsfritaket stå i forhold til den tiden det vil ta å etablere et slikt tjenestetilbud. Vi mener at betalingsfritaket skal avtales skriftlig i møte mellom helsetjenestenivåene på det obligatoriske møtet som skal nevnes i §9. § 13 bør angi en maksimal grense for slikt betalingsfritak, og lengden bør stå i forhold til sakens kompleksitet. Vi foreslår en maksimal grense på 6 mnd. Dette vil gi kommunen en rimelig frist på å klare å rekruttere nødvendig personale til tjenestetilbudet. Vi forutsetter at partene i den lokale samhandlingsavtalen avtaler nærmere kjennetegn for de sakene som skal kunne gi lengre fritak for betaling enn 3 dager.
Ålesund kommune er glad for at forsvarlighetsprinsippet understrekes i høringsnotatet. Det at pasienten skal sikres forsvarlig helsehjelp til enhver tid nødvendiggjør kontakt mellom helsetjenestenivåene. For pasienter innen psykisk helsevern og TSB vil det være vanskelig for kommunehelsetjenesten å etablere et forsvarlig tjenestetilbud uten å ha god innsikt i pasientens tilstand, og uten å ha kontakt med pasienten for å få avklart pasientens ønsker og behov. Tilsvarende vil det være vanskelig for spesialisthelsetjenesten å melde en slik pasient utskrivingsklar uten å ha kunnskap om hvilke muligheter som finnes for fortsatt forsvarlig behandling.
Om de konkrete endringsforslagene:
Til § 2, Virkeområde:Vi er enige i utvidelsen av virkeområde, jf det som står innledningsvis i vår uttalelse.
Til § 7, Vurdering av en pasient som legges inn på døgnopphold i helseinstitusjon som omfattes av spesialisthelsetjenesteloven: Vi er enige i denne endringen av begrepsbruk, der sykehus erstattes med helseinstitusjon , og det presiseres at forskriften gjelder når pasient legges inn på døgnopphold i helseinstitusjon som omfattes av spesialisthelsetjenesteloven .
Til §8, Varsling til kommunen om innlagt pasient: Den vesentlige endringen i denne paragrafen er setningen « Forventer helseinstitusjonen at pasienten vil stå uten egnet bolig etter utskrivingen skal varselet opplyse om dette». Her er vi midt i kjernen av det som kan være vanskelig når det gjelder forsvarlig helsetilbud til pasienter i psykisk helsevern eller tverrfaglig spesialisert rusbehandling. Dersom spørsmålet om bolig kun er et spørsmål om å ha et sted å bo, og pasienten har boevne og enten kan oppsøke sitt behandlingstilbud selv eller får oppsøkende behandling, er dette knapt et forhold som skal vurderes i medhold av helse- og omsorgstjenesteloven. Da gjelder det et konkret og avgrenset spørsmål om en leilighet å bo i, og det kan stilles spørsmål om hvorvidt det er riktig å blande dette inn i forskriften. I de tilfeller det trengs bolig med stedlige tjenester/bemanning og pasienten ikke har et slikt tilbud før innleggelse i døgninstitusjon, er dette som regel noe som trenger lang tid til forberedelse i kommunen. Høringsnotatets drøfting om behovet for karensdager må ses i sammenheng med dette. Det kan helt klart være avlastende for kommunen å ha tre betalingsfrie dager når det skal skaffes en bolig som sådan. Men når det skal etableres en bolig med stedlig miljø- og/eller behandlingstilbud, ansettes kompetent personale og bygges opp et forsvarlig tilbud til en svært syk og kompleks pasient, snakker vi om helt andre behov på kommunens side enn tre dager til nødvendige forberedelser.
Dersom innleggelsen i døgninstitusjon varer lenge og pasientens fremtidige behov er åpenbare allerede ved innleggelsen, vil varselet om innlagt pasient kunne være startpunktet for kommunen til å begynne et arbeid med å etablere en bolig med stedlig bemanning og tjenestetilbud. Men dersom pasienten er uavklart til langt ut i sitt opphold i døgninstitusjon, gir ikke nest siste ledd i § 8 kommunen særlig sterke rettigheter i forhold til nødvendig tid til forberedelse: « Dersom det antas å være behov for omfattende eller langvarig behandling i døgnopphold i helseinstitusjon eller det på grunn av pasientens helsetilstand ikke er mulig å foreta vurderingene etter andre ledd innen 24 timer etter innleggelsen, skal vurderingene foretas og kommunen svarsles så snart det lar seg gjøre». Her snakker vi om de sykeste pasientene med mest behov for sammensatte tjenester, og det er her kommunene bør få et sterkere vern i forskriften i form av å være garantert nødvendig tid til etablering av et forsvarlig tilbud. Ålesund kommune foreslår derfor at prosesskravene i §9 blir knyttet sammen med frister i betalingsplikten i § 13. Vi mener at kommunen i de mest komplekse sakene rundt pasienter som ikke har bolig med stedlig bemanning, ikke skal betale bot i inntil 6 måneder etter varsel og møte med spesialisthelsetjenesten når det er enighet om at slikt tilbud må stå klart ved utskriving. Det bør fastsettes plikt til møte mellom helsetjenestenivåene i slike saker, og i dette møtet skal maksimaltid for kommunens etablering av forsvarlig tilbud fastsettes. Det er nødvendig med forståelse og respekt for at kommunen ikke har tilgjengelige ledige kompetente ressurser som på kort varsel kan trekkes inn som bemanning i boliger med svært syke pasienter. Se for øvrig våre kommentarer til § 9 og § 13.
Til § 9, Vilkår for at en pasient er utskrivingsklar: Det er her prosesskravene som vist til i teksten ovenfor er foreslått, og Ålesund kommune anbefaler at teksten i forskriften utformes med utgangspunkt i alternativ 2 slik det er vist på side 14 i høringsnotatet. Ålesund kommune vil imidlertid på det sterkeste fremheve at kravet må være at det er avholdt et møte mellom helsetjenestenivåene. Kravet om at det skal være kalt inn til møte er av liten verdi sett i lys av kommunens behov for kunnskap om pasientens videre behov for tjenester etter utskriving. Vi foreslår derfor at det i alternativ 2 står: «skal ……ved behov, og før pasienten er utskrivingsklar, sammen med relevante samarbeidspartnere ha startet arbeidet med å utarbeide en samlet plan for videre behandling og oppfølging, herunder……» . Formuleringen ved behov kan stå, gitt at den utlegges slik at dette behovet som hovedregel vil være der for de pasientene som vurderes å ha behov for omfattende tjenester, f eks i form av bolig med stedlig bemanning, og som ikke har dette i kommunen fra før. Det samme må gjelde når det er åpenbart at pasientens helsetilstand har endret seg slik at det trengs vesentlig mer omfattende tjenestetilbud etter utskriving, annen behandling/tilnærming til pasienten, eller andre vesentlige forhold som gjør at kommunehelsetjenesten trenger mer innsikt i pasientens behov enn det som vil fremgå av epikrise. De lokale samhandlingsavtalene må detaljere hvilke pasienter dette gjelder.
Til § 13, Betaling for utskrivingsklare pasienter i døgnopphold i helseinstitusjon som omfattes av spesialisthelsetjenesteloven i påvente av et kommunalt tilbud: Her foreslås en midlertidig formulering som unntar pasienter i psykisk helsevern og TSB fra betalingsplikten frem til det tidspunkt det blir bestemt å innlemme dem. Departementet foreslår at den nye formuleringen etter dette ( fra 2018?) blir: «For pasienter i psykisk helsevern og tverrfaglig spesialisert behandling for rusmiddelavhengighet inntrer betalingsplikten fra og med det fjerde døgnet etter at pasienten blir erklært utskrivingsklar og vilkårene i § 8 til § 10 er oppfylt, og kommunen har gitt beskjed om at den ikke kan ta imot pasienten. Betalingsplikten inntrer også dersom kommunen ikke har svart på varselet etter §10 om utskrivingsklar pasient.»
Ålesund kommune mener at dette ikke er tilstrekkelig tilpasning til de særlige utfordringene som kan være knyttet til å få etablert forsvarlig helsetilbud til disse pasientene. Dersom departementets forslag om å særskilt nevne behovet for bolig i §8 blir stående, som en indikasjon på at egnet bolig er en vesentlig bestanddel i et forsvarlig helsetilbud for pasienten, mener vi at dette må følges opp med særskilt frist for unntak fra betalingsbestemmelsen. Dersom behovet for bolig ikke er knyttet til helsetjenestene som skal ytes, har det ingen hensikt å ta dette leddet inn i § 8. Men i de tilfeller pasienten skal etableres i ny, egnet bolig med stedlig bemanning og tjenestetilbud, må betalingsfritaket stå i forhold til den tiden det vil ta å etablere et slikt tjenestetilbud. Vi mener at betalingsfritaket skal avtales skriftlig i møte mellom helsetjenestenivåene på det obligatoriske møtet som skal nevnes i §9. § 13 bør angi en maksimal grense for slikt betalingsfritak, og lengden bør stå i forhold til sakens kompleksitet. Vi foreslår en maksimal grense på 6 mnd. Dette vil gi kommunen en rimelig frist på å klare å rekruttere nødvendig personale til tjenestetilbudet. Vi forutsetter at partene i den lokale samhandlingsavtalen avtaler nærmere kjennetegn for de sakene som skal kunne gi lengre fritak for betaling enn 3 dager.