Fylkesmannen i Troms viser til høringsbrev av 22.12.15 med høringsfrist den 21.03.16.
Fylkesmannen i Troms støtter utvalgets vurdering i at legevakten er et svakt punkt i den akuttmedisinske kjeden, og støtter forslaget om nasjonale krav til styrkning og dimensjonering av legevakttjenesten.
Dagens organisering av akuttmedisinske tjenester med ansvarsfordeling mellom to forvaltningsnivåer er utfordrende og medfører uavklarte ansvarsforhold. Nedskalering i ambulansetjenesten og sentralisering av akuttkirurgifunksjonen i lokalsykehus fra helseforetaket side, samtidig som kommunene organiserer sine legevakt- og legevaktsentraltjenester i interkommunale sentra kan slå uheldig ut for det prehospitale akuttmedisintilbudet til befolkningen. Kanskje spesielt i distriktet. Forslaget om revitalisering og utvikling av samarbeidsavtaler mellom kommuner og helseforetak, og felles forpliktende planlegging er et skritt i riktig retning, men vil etter fylkesmannens vurdering i for liten grad endre dagens utfordringsbilde.
Stykkprisfinansiering på legevakt som hovedinntektskilde for legevaktsleger bidrar til at det foreligger et økonomisk incentiv for legen mange konsultasjoner, og dermed uhensiktsmessig bruk av legevakttjenesten. Pasienter som burde ha vært henvist til fastlege tar opp kapasitet på legevakt. For lav fastlegekapasitet i kommunene bidrar til lange ventetider på ordinær legetime hos fastlegen ytterligere. Fast lønn for legevaktsleger og bedre fastlegekapasitet ville bidra til at de som trenger øyeblikkelig hjelp i større grad får tilgang til dette, og legevaktpersonellet får tid til samtrening, og dermed sikre at legevakten blir en reell beredskapsaktør. Gode rammebetingelser i forhold til arbeid på legevakt vil også bidra til økt rekruttering og stabilisering av leger i kommunehelsetjenesten. Fylkesmannen i Troms finner at disse problemstillingene i noen grad er vurdert i utvalgets forslag til NOU, og støtter disse.
I forskrift om krav til og organisering av kommunal legevaktsordning, ambulansetjeneste, medisinsk nødmeldetjeneste mv. stilles det kompetansekrav både til personell i legevakt og ambulansetjenesten. Fylkesmannen er positiv til at utvalget har konkludert med at det er behov for et nasjonalt løft for å øke kapasitet, kompetanse og kvalitet i akuttkjeden. Fylkesmannen i Troms er imidlertid bekymret for at hverken helseforetak eller kommuner er i stand til å oppfylle lovgivers krav til kompetanse i løpet av den overgangstiden som er gitt. Fylkesmannen finner ingen forslag fra utvalget på hvilken ressursbruk og hvilke virkemidler som er nødvendig for at man på nasjonalt nivå skal oppnå målet om ønsket kompetanse.
Utvalget har ikke kommet til at det er hensiktsmessig med forskriftsfestede responstider for ambulansetjenesten, men at det skal etableres et helhetlig kvalitetsindikatorsett for de prehospitale tjenestene i helsenorge.no. Fylkesmannen i Troms vurderer likevel at absolutte responstider, slik de ble foreslått i St.meld 43(1999-2000) Om akutt medisinsk beredskap , er viktige kvalitetsindikatorer for tjenesteyter. Ambulansetjenesten bør lokaliseres og organiseres slik at responstiden minimaliseres, og at Stortingets politikk om likeverdige helsetjenester til befolkningen i størst mulig grad etterleves. Fylkesmannen i Troms er innforstått med at det nasjonalt vil være store ulikheter i responstid, men et forskriftsfestet krav vil bidra til større likhet og være et signal fra sentrale helsemyndigheter ovenfor helseforetaket om hva som forventes. Godt organisert prehospital akuttilbud med kvalitetskrav på responstid vil bl.a. bidra til at kvalitetsmål innen hjerne- og hjerteinfarktbehandling lettere oppnås.
Utvalget har lagt til grunn at det bør innføres nasjonale krav til reisetid for befolkningen i et legevaktsdistrikt. Forslaget som foreligger er at 90 % av befolkningen i legevaktdistrikt skal ha maksimalt 40 minutters reisetid og 95 % skal ha maksimalt 60 minutters reisetid til nærmeste legevakt. Utvalget har redegjort for at en utfordring med prehospital akuttmedisinske tjenester er at de er organisert i en to nivås forvaltningsmodell der kommunene og helseforetaket har hvert sitt ansvarsområde. Prehospitale akuttmedisinske tjenester er avhengig av en gjensidig ressurstilgang fra begge forvaltningsnivåer. Dersom det forskriftsfestes reisetid for befolkningen til legevakt, bør det også forskriftsfestes klare krav til responstid for helseforetaket. Da vil det foreligge en gjensidig forpliktelse. Klare krav til tjeneste i forskrift vil også gjøre det lettere for tilsynsmyndigheten å etterprøve at helsetjenesten leverer forsvarlige tjenester til befolkningen.
Fylkesmannen i Troms finner at utfordringer knyttet opp mot IKT er sentrale problemstillinger og også nevnt flere plasser i utredningen. Dagens helsetjeneste preges av IKT systemer som er fragmentert og kjennetegnes ved lite rasjonell informasjonsutveksling. Helsetjenesten ville vært mer tjent med hensiktsmessig informasjonsdeling. Vaktsystemene i kommune- og spesialisthelsetjenesten bør få enklere tilgang til nødvendig pasientinformasjon, noe som vil bidra betydelig til pasientsikkerheten, og også bidra i beslutningsprosessen slik at personellet lettere kan velge riktig omsorgsnivå for pasienten. Ansvaret for en slik ønsket utvikling innen IKT bør etter Fylkesmannens vurdering påligge nasjonale myndigheter. Fylkesmannen i Troms finner at disse problemstillingene i langt større grad bør adresseres i en NOU da de er avgjørende for nødvendig rasjonalisering av et fremtidig helsetjenestetilbud, også innen prehospitale akuttmedisinske tjenester.
Fylkesmannen i Troms er tilfreds med at dette utvalget på en god måte har satt på dagsorden hvor viktig en god og kompetent ledelse i kommune og helseforetak er for å oppnå ønsket kvalitet i tjenesten. Fylkesmannen i Troms har erfaring fra dagens kommunestruktur med mange små kommuner som er svært sårbare i forhold til ledelse og organisering. En klar bevissthet fra ledere i kommune og helseforetak i forhold til ledelsesstrategi er nødvendig for å utvikle kompetanse hos medarbeidere, ta i bruk moderne teknologi og være pådrivere for utvikling av kunnskapsbasert praksis.
Samlokalisering mellom legevakt, akuttmedisinske team, felles helsevaktsentral og KAD senger er ressursmessig fornuftig, men krever et nasjonalt løft både bygnings-, IKT - og personellmessig. Fylkesmannen vurderer at utvalget i for liten grad har problematisert behovet for økte personellressurser det vil medføre, for eksempel ved at leger i legevakt oftere skal ut i sykebesøk, legevaktslege skal betjene legevaktsbil, arbeide kurativt på legevakt, være tilgjengelig for telefonkonsultasjoner og ha det medisinske ansvaret for syke KAD pasienter. Dagens organisering av kommunehelsetjenesten er i liten grad dimensjonert for dette og et fremtidig løft, som fylkesmannen mener er nødvendig, må planlegges og styres fra et nasjonalt nivå.
Knut-Ivar Berglund
Ass. fylkeslege
Dagens organisering av akuttmedisinske tjenester med ansvarsfordeling mellom to forvaltningsnivåer er utfordrende og medfører uavklarte ansvarsforhold. Nedskalering i ambulansetjenesten og sentralisering av akuttkirurgifunksjonen i lokalsykehus fra helseforetaket side, samtidig som kommunene organiserer sine legevakt- og legevaktsentraltjenester i interkommunale sentra kan slå uheldig ut for det prehospitale akuttmedisintilbudet til befolkningen. Kanskje spesielt i distriktet. Forslaget om revitalisering og utvikling av samarbeidsavtaler mellom kommuner og helseforetak, og felles forpliktende planlegging er et skritt i riktig retning, men vil etter fylkesmannens vurdering i for liten grad endre dagens utfordringsbilde.
Stykkprisfinansiering på legevakt som hovedinntektskilde for legevaktsleger bidrar til at det foreligger et økonomisk incentiv for legen mange konsultasjoner, og dermed uhensiktsmessig bruk av legevakttjenesten. Pasienter som burde ha vært henvist til fastlege tar opp kapasitet på legevakt. For lav fastlegekapasitet i kommunene bidrar til lange ventetider på ordinær legetime hos fastlegen ytterligere. Fast lønn for legevaktsleger og bedre fastlegekapasitet ville bidra til at de som trenger øyeblikkelig hjelp i større grad får tilgang til dette, og legevaktpersonellet får tid til samtrening, og dermed sikre at legevakten blir en reell beredskapsaktør. Gode rammebetingelser i forhold til arbeid på legevakt vil også bidra til økt rekruttering og stabilisering av leger i kommunehelsetjenesten. Fylkesmannen i Troms finner at disse problemstillingene i noen grad er vurdert i utvalgets forslag til NOU, og støtter disse.
I forskrift om krav til og organisering av kommunal legevaktsordning, ambulansetjeneste, medisinsk nødmeldetjeneste mv. stilles det kompetansekrav både til personell i legevakt og ambulansetjenesten. Fylkesmannen er positiv til at utvalget har konkludert med at det er behov for et nasjonalt løft for å øke kapasitet, kompetanse og kvalitet i akuttkjeden. Fylkesmannen i Troms er imidlertid bekymret for at hverken helseforetak eller kommuner er i stand til å oppfylle lovgivers krav til kompetanse i løpet av den overgangstiden som er gitt. Fylkesmannen finner ingen forslag fra utvalget på hvilken ressursbruk og hvilke virkemidler som er nødvendig for at man på nasjonalt nivå skal oppnå målet om ønsket kompetanse.
Utvalget har ikke kommet til at det er hensiktsmessig med forskriftsfestede responstider for ambulansetjenesten, men at det skal etableres et helhetlig kvalitetsindikatorsett for de prehospitale tjenestene i helsenorge.no. Fylkesmannen i Troms vurderer likevel at absolutte responstider, slik de ble foreslått i St.meld 43(1999-2000) Om akutt medisinsk beredskap , er viktige kvalitetsindikatorer for tjenesteyter. Ambulansetjenesten bør lokaliseres og organiseres slik at responstiden minimaliseres, og at Stortingets politikk om likeverdige helsetjenester til befolkningen i størst mulig grad etterleves. Fylkesmannen i Troms er innforstått med at det nasjonalt vil være store ulikheter i responstid, men et forskriftsfestet krav vil bidra til større likhet og være et signal fra sentrale helsemyndigheter ovenfor helseforetaket om hva som forventes. Godt organisert prehospital akuttilbud med kvalitetskrav på responstid vil bl.a. bidra til at kvalitetsmål innen hjerne- og hjerteinfarktbehandling lettere oppnås.
Utvalget har lagt til grunn at det bør innføres nasjonale krav til reisetid for befolkningen i et legevaktsdistrikt. Forslaget som foreligger er at 90 % av befolkningen i legevaktdistrikt skal ha maksimalt 40 minutters reisetid og 95 % skal ha maksimalt 60 minutters reisetid til nærmeste legevakt. Utvalget har redegjort for at en utfordring med prehospital akuttmedisinske tjenester er at de er organisert i en to nivås forvaltningsmodell der kommunene og helseforetaket har hvert sitt ansvarsområde. Prehospitale akuttmedisinske tjenester er avhengig av en gjensidig ressurstilgang fra begge forvaltningsnivåer. Dersom det forskriftsfestes reisetid for befolkningen til legevakt, bør det også forskriftsfestes klare krav til responstid for helseforetaket. Da vil det foreligge en gjensidig forpliktelse. Klare krav til tjeneste i forskrift vil også gjøre det lettere for tilsynsmyndigheten å etterprøve at helsetjenesten leverer forsvarlige tjenester til befolkningen.
Fylkesmannen i Troms finner at utfordringer knyttet opp mot IKT er sentrale problemstillinger og også nevnt flere plasser i utredningen. Dagens helsetjeneste preges av IKT systemer som er fragmentert og kjennetegnes ved lite rasjonell informasjonsutveksling. Helsetjenesten ville vært mer tjent med hensiktsmessig informasjonsdeling. Vaktsystemene i kommune- og spesialisthelsetjenesten bør få enklere tilgang til nødvendig pasientinformasjon, noe som vil bidra betydelig til pasientsikkerheten, og også bidra i beslutningsprosessen slik at personellet lettere kan velge riktig omsorgsnivå for pasienten. Ansvaret for en slik ønsket utvikling innen IKT bør etter Fylkesmannens vurdering påligge nasjonale myndigheter. Fylkesmannen i Troms finner at disse problemstillingene i langt større grad bør adresseres i en NOU da de er avgjørende for nødvendig rasjonalisering av et fremtidig helsetjenestetilbud, også innen prehospitale akuttmedisinske tjenester.
Fylkesmannen i Troms er tilfreds med at dette utvalget på en god måte har satt på dagsorden hvor viktig en god og kompetent ledelse i kommune og helseforetak er for å oppnå ønsket kvalitet i tjenesten. Fylkesmannen i Troms har erfaring fra dagens kommunestruktur med mange små kommuner som er svært sårbare i forhold til ledelse og organisering. En klar bevissthet fra ledere i kommune og helseforetak i forhold til ledelsesstrategi er nødvendig for å utvikle kompetanse hos medarbeidere, ta i bruk moderne teknologi og være pådrivere for utvikling av kunnskapsbasert praksis.
Samlokalisering mellom legevakt, akuttmedisinske team, felles helsevaktsentral og KAD senger er ressursmessig fornuftig, men krever et nasjonalt løft både bygnings-, IKT - og personellmessig. Fylkesmannen vurderer at utvalget i for liten grad har problematisert behovet for økte personellressurser det vil medføre, for eksempel ved at leger i legevakt oftere skal ut i sykebesøk, legevaktslege skal betjene legevaktsbil, arbeide kurativt på legevakt, være tilgjengelig for telefonkonsultasjoner og ha det medisinske ansvaret for syke KAD pasienter. Dagens organisering av kommunehelsetjenesten er i liten grad dimensjonert for dette og et fremtidig løft, som fylkesmannen mener er nødvendig, må planlegges og styres fra et nasjonalt nivå.
Knut-Ivar Berglund
Ass. fylkeslege