Bakgrunn
Norges veteranforbund for internasjonale operasjoner (NVIO) viser til skriv av 21. juni 2024 hvor Arbeids- og inkluderingsdepartementet (AID) sendte ut forslag til ny yrkessykdomsliste på høring. NVIO takker for muligheten til å komme med innspill og gjør dette ved å koble svar mot spørsmålene som er stilt, i tillegg kommentere på argumentasjon og begrepsbruk i forslaget.
Intensjon i fremtidig ordning
STAMI-rapporten skriver «vi er opptatt av at konkrete yrkessykdomssaker i en fremtidig ordning skal kunne avgjøres raskest mulig, for å begrense en kronifiserende sykerolleutvikling, med negative helse- og rehabiliteringseffekter knyttet til langvarig saksgang. NVIO kunne ikke vært mer enig, men stiller spørsmål om STAMI har sett på saksgangen i noen av sakene veteraner har vært gjennom for å få erstatning for lidelser påført gjennom tjeneste i internasjonale operasjoner? Det er saksforløp som strekker seg over 5-7 år, og fravær av enhver avgjørelse gir negativ helse og rehabiliteringseffekt. Med tanke på en eventuell innføring av psykiske lidelser på listen, er det viktig at saksbehandlerapparatet har gode retningslinjer og kapasitet til å kunne avgjøre søknader og anker innen rimelig tid. Dette er relatert til ordningen Forsvarsdepartementet har for denne gruppen.
Begrepsbruk
Begreper skal sikre felles forståelse og at det ikke blir et for stort tolkningsrom rundt begrepene. NVIO tillater seg å problematisere noen av begrepene, spesielt i lys av psykiske lidelser som er en viktig tematikk for en veteranorganisasjon.
Navnet på listen, yrkessykdomslisten , har ikke god klang når man inkluderer psykisk skade på listen. Mange føler ikke psykiske lidelser som en sykdom, mer som uhelse. Det å kalle psykisk skade for sykdom kan i seg selv ha negativ effekt og hindre at man får et positivt behandlingsløp. En fysisk skade etter en arbeidsulykke er heller ikke en yrkessykdom. Det anbefales at man kaller listen noe annet, eks yrkesskade- og yrkessykdomslisten .
Begrepet yrkesskade er definert i folketrygdloven som personskade, sykdom eller dødsfall som skyldes en arbeidsulykke som skjer mens vedkommende er yrkesskadedekket. Psykiske lidelser kan skyldes en arbeidsulykke, men for soldater skyldes det ofte en handling fra en tredjepart. Også her bør man være mer presis, spesielt hvis man skal sette kriterier for at skaden er påført gjennom yrkesutøvelsen. Å utvide til arbeidsulykker og eksponeringer vil kunne dekke dette.
Så foreslås det å ta inn depresjon etter krigsdeltakelse på listen over yrkessykdommer. I dette avsnittet diskuteres begrepet krigsdeltakelse. Hva er deltakelse i krig? Jfr. folkeretten har ingen nordmenn vært i krig etter andre verdenskrig, per juridisk definisjon. Litt senere brukes begrepet internasjonale operasjoner, et begrep som også har sine begrensninger. En anbefaling er at man snakker om skader/sykdom etter å ha vært i militære operasjoner for Norge.
Et spørsmål som dukker opp hvis man innfører krigsdeltakelse som begrep, er om man må åpne for krigspensjonslovgivningen, som ikke er satt ut av kraft. Lovens paragraf 1 sier; «Denne lov gjelder pensjonering av militærpersoner som har fått mén som følge av skade eller sykdom de er påført under tjenstgjøring i krig.»
Så diskuteres begrepene sikkerhetsventil og sikkerhetsnett . Skal dette brukes må det avgrenses til et av begrepene. NVIO kommenterer begrepet sikkerhetsventilen siden dette er spurt om spesifikt. I diskusjonen er det tatt inn betraktninger om en lukket eller åpen ventil. Dette er en diskusjon NVIOs mener blir lite fruktbar. En ventil kan åpnes og lukkes, men hvis ventilen til enhver tid står i samme posisjon utøver den ikke sin hensikt. Skal man bruke begrepet sikkerhetsventil er det en forutsetning av denne brukes, det vil si at den er åpen – ting går i begge retninger.
Navnet på listen, yrkessykdomslisten , har ikke god klang når man inkluderer psykisk skade på listen. Mange føler ikke psykiske lidelser som en sykdom, mer som uhelse. Det å kalle psykisk skade for sykdom kan i seg selv ha negativ effekt og hindre at man får et positivt behandlingsløp. En fysisk skade etter en arbeidsulykke er heller ikke en yrkessykdom. Det anbefales at man kaller listen noe annet, eks yrkesskade- og yrkessykdomslisten .
Begrepet yrkesskade er definert i folketrygdloven som personskade, sykdom eller dødsfall som skyldes en arbeidsulykke som skjer mens vedkommende er yrkesskadedekket. Psykiske lidelser kan skyldes en arbeidsulykke, men for soldater skyldes det ofte en handling fra en tredjepart. Også her bør man være mer presis, spesielt hvis man skal sette kriterier for at skaden er påført gjennom yrkesutøvelsen. Å utvide til arbeidsulykker og eksponeringer vil kunne dekke dette.
Så foreslås det å ta inn depresjon etter krigsdeltakelse på listen over yrkessykdommer. I dette avsnittet diskuteres begrepet krigsdeltakelse. Hva er deltakelse i krig? Jfr. folkeretten har ingen nordmenn vært i krig etter andre verdenskrig, per juridisk definisjon. Litt senere brukes begrepet internasjonale operasjoner, et begrep som også har sine begrensninger. En anbefaling er at man snakker om skader/sykdom etter å ha vært i militære operasjoner for Norge.
Et spørsmål som dukker opp hvis man innfører krigsdeltakelse som begrep, er om man må åpne for krigspensjonslovgivningen, som ikke er satt ut av kraft. Lovens paragraf 1 sier; «Denne lov gjelder pensjonering av militærpersoner som har fått mén som følge av skade eller sykdom de er påført under tjenstgjøring i krig.»
Så diskuteres begrepene sikkerhetsventil og sikkerhetsnett . Skal dette brukes må det avgrenses til et av begrepene. NVIO kommenterer begrepet sikkerhetsventilen siden dette er spurt om spesifikt. I diskusjonen er det tatt inn betraktninger om en lukket eller åpen ventil. Dette er en diskusjon NVIOs mener blir lite fruktbar. En ventil kan åpnes og lukkes, men hvis ventilen til enhver tid står i samme posisjon utøver den ikke sin hensikt. Skal man bruke begrepet sikkerhetsventil er det en forutsetning av denne brukes, det vil si at den er åpen – ting går i begge retninger.
Spørsmålene i høringsutkastet
I det etterfølgende vil NVIO gi sine innspill de til konkrete spørsmål.
Høringsutkastets pkt. 5.2.2, pkt. 5.1.3 og pkt. 5.3.2
Det er over 60 år siden forrige revisjon, selv om det har vært gjort arbeid med listen gjennom årene. I tillegg har man hatt saker som har gjort at nye skader, sykdommer og lidelser har fått innpass i systemet. Det er imidlertid behov for å få dette i strukturerte former og at man tar inn nasjonal og internasjonal forskning etter hvert som lærdommen rundt sykdommer, skader og belastning blir bedre.
NVIO støtter anbefalingen at det etableres en ordning for regelmessig revisjon av listen. Dette kan gjøres ved å etablere et forum som møtes to ganger i året, hvor forumet har mandat til å se på erfaringer innen praktisering av listen, saker som prinsipielt har falt utenfor listens virkeområde, nyere nasjonal og internasjonal forskning og resultater rundt yrkesskader og -sykdommer og erfaringer fra land Norge kan sammenligne seg med. I og med at en revisjon kan medføre endringer i lov, bør departementene som har ansvaret for de respektive lover være representert. STAMI, NAV og SPK er mulige representanter i forumet. Spørsmålene de skal jobbe ut anbefaling på, er om det finnes nye sykdommer eller skader som bør inn på listen og hvorfor? Anbefalingen gis til forvalter av listen som tar dette videre, avhengig av hvem som har myndighet til å foreta endringer i listen eller lov.
Å lage et regelsett for å ta opp nye sykdommer på listen støttes ikke av NVIO, da dette må være opp til forumet å vurdere og anbefale. Så lenge forumet ser på erfaringer og forskning vil dette kunne danne grunnlag for deres anbefalinger, og at nye skader og sykdommer tas inn på listen.
NVIO mener at forumet blir sikkerhetsventilen det stilles spørsmål om i høringsutkastets pkt. 5.1.3. Det er tydelig at en harmonisering av folketrygdloven og yrkesskadeforsikringsloven opp mot sistnevntes § 11 første ledd bokstav c vil kunne gjøre ting klarere.
Å ramme inn yrkessykdomsordningen, ref. pkt. 5.3.2, på en måte som gir klare avgrensninger og slik hindre at regelverket blir sårbart for stadige utvidelser, er et oppdrag som bør gis forumet. Det kan imidlertid ikke være en målsetting av man skal hindre stadige utvidelser. Holdningen må være at hvis skaden, sykdommen eller traumet hører hjemme på listen, skal det inn.
Kommentarer til nye oppføringer på listen
NVIO vil knytte sine kommentarer til bokstav J – psykiske sykdommer – hvor depresjon med debut i nær tidsmessig sammenheng med eksponering er tatt inn. Eksponeringskriteriet er «krigsdeltakelse som har innebåret traumatiske hendelser og/eller situasjoner av kortere eller lengre varighet av en spesielt truende og katastrofal karakter.» NVIO stiller spørsmål om eksponeringen skal være krigsdeltakelse og viser til innledende kommentarer rundt bruken av begrepet. Ser man på yrker i samfunnet som står i situasjoner som kan være spesielt truende og katastrofal bør utrykningsetatene inkluderes som mulig målgruppe. Forslaget fra NVIO er at eksponeringsbeskrivelsen blir «traumatiske hendelser og/eller situasjoner av kortere eller lengre varighet av en spesielt truende og katastrofal karakter».
PTSD inn på listen støttes av NVIO
NVIO stiller spørsmål om hvorfor det kun er depresjon som er tatt inn? Depresjon er en diagnose som er overrepresentert hos menn, mens angst er diagnosen som er mest representert hos kvinner. Afghanistan 2 undersøkelsen (2020) viser en forekomst på 3,9 % som har angstsymtomer over klinisk grenseverdi i motsetning til depresjon som viser 2,8 %. Når man i tillegg vet at posttraumatisk stresslidelse er definert som en angstlidelse er det litt underlig at man ikke har tatt med angst.
Gitt at psykiske lidelser og at kunnskapen rundt dette er under stadig utvikling kan det synes som at beskrivelsen er noe smal og ikke gir umiddelbart rom for utviklingen rundt kunnskap om tematikken. Tematikk som bør diskuteres er psykiske belastningsskader og hvordan dette skal håndteres. Det er en rekke yrker hvor personellet står i perioder med belastning i situasjoner man ikke vet utfallet av. Det å være deployert til et konfliktområde hvor krigslignende handlinger kan skje gjør at man konstant lever i uvisshet, eller at man gjentatte ganger opplever situasjoner som ikke nødvendigvis blir umiddelbart traumatisk, men den akkumulerte belastningen er det som blir den utløsende faktoren for en psykisk lidelse.
Moral injury er tatt inn på ICD-11. Militært personell stilles ofte i situasjoner der man utfordres på egne etiske og moralske standpunkt. I tillegg er man ofte vitne til hendelser hvor man ikke kan gripe inn av mange årsaker. Dette kan utløse psykiske reaksjoner og kan assosieres med PTSD eller depresjon. Av den grunn bør moral injury inn på listen.
Det er også satt opp at det skal være en nær tidsmessig sammenheng med eksponeringen, og det er satt opp at kriteriene må være oppfylt innen 6 måneder etter traumet. Ser man på veteranfeltet har begrepet «late onset» kommet opp, og erfaringer viser at mange ikke får symptomer på psykiske lidelser før flere år etter hendelsene. Hvis det er et krav om nær tidsmessig sammenheng ser man at tidsangivelsen snevrer inn virkeområdet for denne lidelsen. Gitt erfaringene NVIO sitter med, anbefales det på det sterkeste at en slik tidsangivelse kuttes. Afghanistan 2 undersøkelsen (2020) viser til det er en økning av psykiske plager hos de som sluttet i Forsvaret etter tjenesten. Dette blir understøttet fra undersøkelsen fra 2024 vedrørende problematiske sinne hos Afghanistan veteraner.
mTBI , mild Traumatic Brain Injury bør inn på listen. Dette er en skade som ofte er forårsaket av slag/tilsv mot hodet. Soldater utsettes for støt gjennom røff kjøring i terreng, trykkbølger fra eksplosjoner mm, og dette kan resultere i mTBI.
Landgangssyndrom , Mal de Débarquement-syndrom, er en nevrologisk tilstand som kan utløses etter reiser med ulike transportmidler som båt, fly, bil og tog. Den fører til en vedvarende følelse av ubalanse som varer i minst to døgn, men noen ganger tar det måneder eller til og med år før personen blir frisk igjen. Dette er en tilstand som kan ramme de som jobber på Sjøforsvarets fartøyer, og bør inn på listen.
Overgangsregler for ny liste
NVIO merker seg at AID forslår at overgangsreglene for en ny yrkessykdomsliste baseres på prinsippene om konstateringstidspunkt (skadevirkningsprinsippet). NVIO støtter forslaget.
Det forbundet stiller spørsmål ved er den såkalte gradvise innfasingen av ny liste, med god kontroll over utgiftene. NVIO tar det for gitt at ny liste er gjeldende fra en gitt dato og at det ikke er en gradvis innfasing. Det neste er hva departementet legger i god kontroll med utgiftene. Grunnen til skepsisen på siste del av setningen er at dette ofte betyr at man skal spare penger, og ikke nødvendigvis at det er kontroll i gjennomføring av prosessen.
Høringsutkastets pkt. 5.2.2, pkt. 5.1.3 og pkt. 5.3.2
Det er over 60 år siden forrige revisjon, selv om det har vært gjort arbeid med listen gjennom årene. I tillegg har man hatt saker som har gjort at nye skader, sykdommer og lidelser har fått innpass i systemet. Det er imidlertid behov for å få dette i strukturerte former og at man tar inn nasjonal og internasjonal forskning etter hvert som lærdommen rundt sykdommer, skader og belastning blir bedre.
NVIO støtter anbefalingen at det etableres en ordning for regelmessig revisjon av listen. Dette kan gjøres ved å etablere et forum som møtes to ganger i året, hvor forumet har mandat til å se på erfaringer innen praktisering av listen, saker som prinsipielt har falt utenfor listens virkeområde, nyere nasjonal og internasjonal forskning og resultater rundt yrkesskader og -sykdommer og erfaringer fra land Norge kan sammenligne seg med. I og med at en revisjon kan medføre endringer i lov, bør departementene som har ansvaret for de respektive lover være representert. STAMI, NAV og SPK er mulige representanter i forumet. Spørsmålene de skal jobbe ut anbefaling på, er om det finnes nye sykdommer eller skader som bør inn på listen og hvorfor? Anbefalingen gis til forvalter av listen som tar dette videre, avhengig av hvem som har myndighet til å foreta endringer i listen eller lov.
Å lage et regelsett for å ta opp nye sykdommer på listen støttes ikke av NVIO, da dette må være opp til forumet å vurdere og anbefale. Så lenge forumet ser på erfaringer og forskning vil dette kunne danne grunnlag for deres anbefalinger, og at nye skader og sykdommer tas inn på listen.
NVIO mener at forumet blir sikkerhetsventilen det stilles spørsmål om i høringsutkastets pkt. 5.1.3. Det er tydelig at en harmonisering av folketrygdloven og yrkesskadeforsikringsloven opp mot sistnevntes § 11 første ledd bokstav c vil kunne gjøre ting klarere.
Å ramme inn yrkessykdomsordningen, ref. pkt. 5.3.2, på en måte som gir klare avgrensninger og slik hindre at regelverket blir sårbart for stadige utvidelser, er et oppdrag som bør gis forumet. Det kan imidlertid ikke være en målsetting av man skal hindre stadige utvidelser. Holdningen må være at hvis skaden, sykdommen eller traumet hører hjemme på listen, skal det inn.
Kommentarer til nye oppføringer på listen
NVIO vil knytte sine kommentarer til bokstav J – psykiske sykdommer – hvor depresjon med debut i nær tidsmessig sammenheng med eksponering er tatt inn. Eksponeringskriteriet er «krigsdeltakelse som har innebåret traumatiske hendelser og/eller situasjoner av kortere eller lengre varighet av en spesielt truende og katastrofal karakter.» NVIO stiller spørsmål om eksponeringen skal være krigsdeltakelse og viser til innledende kommentarer rundt bruken av begrepet. Ser man på yrker i samfunnet som står i situasjoner som kan være spesielt truende og katastrofal bør utrykningsetatene inkluderes som mulig målgruppe. Forslaget fra NVIO er at eksponeringsbeskrivelsen blir «traumatiske hendelser og/eller situasjoner av kortere eller lengre varighet av en spesielt truende og katastrofal karakter».
PTSD inn på listen støttes av NVIO
NVIO stiller spørsmål om hvorfor det kun er depresjon som er tatt inn? Depresjon er en diagnose som er overrepresentert hos menn, mens angst er diagnosen som er mest representert hos kvinner. Afghanistan 2 undersøkelsen (2020) viser en forekomst på 3,9 % som har angstsymtomer over klinisk grenseverdi i motsetning til depresjon som viser 2,8 %. Når man i tillegg vet at posttraumatisk stresslidelse er definert som en angstlidelse er det litt underlig at man ikke har tatt med angst.
Gitt at psykiske lidelser og at kunnskapen rundt dette er under stadig utvikling kan det synes som at beskrivelsen er noe smal og ikke gir umiddelbart rom for utviklingen rundt kunnskap om tematikken. Tematikk som bør diskuteres er psykiske belastningsskader og hvordan dette skal håndteres. Det er en rekke yrker hvor personellet står i perioder med belastning i situasjoner man ikke vet utfallet av. Det å være deployert til et konfliktområde hvor krigslignende handlinger kan skje gjør at man konstant lever i uvisshet, eller at man gjentatte ganger opplever situasjoner som ikke nødvendigvis blir umiddelbart traumatisk, men den akkumulerte belastningen er det som blir den utløsende faktoren for en psykisk lidelse.
Moral injury er tatt inn på ICD-11. Militært personell stilles ofte i situasjoner der man utfordres på egne etiske og moralske standpunkt. I tillegg er man ofte vitne til hendelser hvor man ikke kan gripe inn av mange årsaker. Dette kan utløse psykiske reaksjoner og kan assosieres med PTSD eller depresjon. Av den grunn bør moral injury inn på listen.
Det er også satt opp at det skal være en nær tidsmessig sammenheng med eksponeringen, og det er satt opp at kriteriene må være oppfylt innen 6 måneder etter traumet. Ser man på veteranfeltet har begrepet «late onset» kommet opp, og erfaringer viser at mange ikke får symptomer på psykiske lidelser før flere år etter hendelsene. Hvis det er et krav om nær tidsmessig sammenheng ser man at tidsangivelsen snevrer inn virkeområdet for denne lidelsen. Gitt erfaringene NVIO sitter med, anbefales det på det sterkeste at en slik tidsangivelse kuttes. Afghanistan 2 undersøkelsen (2020) viser til det er en økning av psykiske plager hos de som sluttet i Forsvaret etter tjenesten. Dette blir understøttet fra undersøkelsen fra 2024 vedrørende problematiske sinne hos Afghanistan veteraner.
mTBI , mild Traumatic Brain Injury bør inn på listen. Dette er en skade som ofte er forårsaket av slag/tilsv mot hodet. Soldater utsettes for støt gjennom røff kjøring i terreng, trykkbølger fra eksplosjoner mm, og dette kan resultere i mTBI.
Landgangssyndrom , Mal de Débarquement-syndrom, er en nevrologisk tilstand som kan utløses etter reiser med ulike transportmidler som båt, fly, bil og tog. Den fører til en vedvarende følelse av ubalanse som varer i minst to døgn, men noen ganger tar det måneder eller til og med år før personen blir frisk igjen. Dette er en tilstand som kan ramme de som jobber på Sjøforsvarets fartøyer, og bør inn på listen.
Overgangsregler for ny liste
NVIO merker seg at AID forslår at overgangsreglene for en ny yrkessykdomsliste baseres på prinsippene om konstateringstidspunkt (skadevirkningsprinsippet). NVIO støtter forslaget.
Det forbundet stiller spørsmål ved er den såkalte gradvise innfasingen av ny liste, med god kontroll over utgiftene. NVIO tar det for gitt at ny liste er gjeldende fra en gitt dato og at det ikke er en gradvis innfasing. Det neste er hva departementet legger i god kontroll med utgiftene. Grunnen til skepsisen på siste del av setningen er at dette ofte betyr at man skal spare penger, og ikke nødvendigvis at det er kontroll i gjennomføring av prosessen.
Sannsynlig årsakssammenheng
Det er videre skrevet at tidsnær dokumentasjon for plagene er viktig. Fra Forsvaret vet man at det ikke alltid har vært like godt dokumentert hvem som har vært ute på de forskjellige oppdragene og hendelsene. Dette gjør at det kan være vanskelig og tidkrevende å dokumentere den enkeltes deltakelse i hendelser som faller inn under betegnelsen usedvanlig skremmende eller katastrofal. Erfaring fra saker hvor veteraner fra internasjonale operasjoner har søkt om erstatning for psykiske lidelser påført gjennom slik deltakelse viser dette. Ved beskrivelse av kriterier for godkjenning av en yrkesskade eller sykdom er dette et område som må vies stor oppmerksomhet.